関節切除術

関節を露出させて空洞を開く手術が外科的に行われ、整形外科や外傷外科におけるこの操作は関節切開術と定義され、様々な外科的アプローチで行うことができます。[ 1 ]

手順の表示

関節切開術の適応症は、関節の構造へのアクセスを必要とするあらゆる手術の必要性であり、特に患者の既存の問題を外科的に除去するために行われます。

• 関節骨折。骨片を開放的に整復し、正しい位置に内部固定する必要があります。
• 靭帯断裂 - 再建のため
• 炎症性関節疾患における関節包内の膿性滲出液の蓄積。例えば、化膿性関節炎やあらゆる関節の滑膜炎、膝関節、肩関節、肘関節の化膿性滑液包炎では、関節穿刺（関節内穿刺）を行っても改善が見られない場合、関節腔から膿を除去するために関節切開術（ドレナージ）が行われます。

関節への広範囲の外科的アクセスなしには不可能である。

• 骨棘、骨片、軟骨片、関節内嚢胞または腫瘍を除去する場合;
• 滑膜の切除が必要な場合 -関節滑膜切除術。これは、関節リウマチや反応性関節炎、変形性関節症、骨軟骨腫症の場合に行うことができます。
• 関節内固定術の場合 – 関節が変形したり病的な可動性が生じた場合に関節を人工的に固定します。
• 関節形成術において – 強直症または先天性関節欠損患者の関節可動域の回復。
• 関節インプラントの設置が計画されている場合 -関節内人工器官。

準備

関節への外科的介入は原則として計画的に行われるため、患者の抱える問題を特定・確定する段階（関節の臨床診断）で必要な検査をすべて実施し、治療戦略を選択します。薬物療法や理学療法が効果を発揮しない場合、整形外科手術が避けられない場合が多くあります。[ 2 ]

臨床病院で関節切開手術を行う前には、特定の関節の状態を明らかにすることが準備に必ず含まれ、そのためにX線、超音波、CT、MRIなどの術前検査が行われます。

患者はまた、一般的な血液検査、肝炎、RW、HIVの検査、凝固造影検査、滑液の一般的な臨床分析も受けます。

手術の1週間前には、アセチルサリチル酸を含む抗凝固剤の服用を中止し、手術の10～12時間前までに最後の食事を済ませる必要があります。

技術 関節切除術

この外科的操作を行う技術は、具体的な診断、介入の目的、そして骨や靭帯の解剖学的特徴を持つ様々な関節に対する外科医のアクセス方法によって異なります。[ 3 ]

手術中の痛みを軽減するために（手術の量と場所に応じて）、全身麻酔と区域麻酔または局所麻酔の両方が使用されます。

股関節切開術

股関節の化膿性関節炎の外科的ドレナージ、または股関節の滑膜炎の場合の滑膜切除術には、以下の標準的なアプローチが使用されます: スミス・ピーターセン関節切開術 - 前方 (腸骨大腿骨) アプローチ、ワトソン・ジョーンズ前外側アプローチ、ランゲンベック後外側アプローチ - 後上腸骨棘から大転子 (大腿骨上部の結節 - 大転子) までの軟部組織を切開し、T 字型の切開で関節包を開きます。

人工股関節全置換術において、最も一般的なアプローチは、後方アプローチ、直接前方アプローチ、直接外側アプローチです。例えば、直接外側アプローチでは、大転子の中央3分の1に3cm近い位置から切開を開始し、大腿骨の線に沿って結節（結節から数cm手前）まで切開を進めます。大腿筋膜（大腿筋膜）まで皮膚と皮下組織を切開し、大転子の外側突出部前方で大腿筋膜を縦方向に切開します。次に、関節包に到達するために、大転子レベルで鈍的剥離により臀筋（中殿筋と大殿筋）を露出させ、剥離します。

膝関節の関節切開術

診断と外科的介入の目的に応じて、ランゲンベック法、ティーリング法、テキストル法などのさまざまな技術を用いて膝関節切開術を実施できます。[ 4 ]

したがって、テキストル関節切開術は、大腿骨の一方の顆から始まり、反対側の顆、つまり膝蓋骨（膝頭）の下で膝蓋靭帯（内側膝蓋支帯と膝蓋靭帯）の交差点で終わる横方向の弧状の切開を行うことによって実行されます。

Voino-Yasenetsky 法による関節切開術、または外側傍膝蓋骨アプローチによる関節切開術は、膝頭の側面に 2 つの縦方向の切開を入れて実行されます。

半月板断裂の場合、膝蓋骨の切除、そして変形性膝関節症（膝関節症）における全関節形成術では、膝蓋骨へのアクセスに内側傍膝蓋骨切開術が用いられる。この場合、4つの切開を行う。1つは膝蓋骨の両側に前方縦切開2つ、もう1つは外側支持靭帯を貫通する切開、もう1つは膝蓋骨上部の縁から脛骨内側結節の境界の中央まで縦切開する。[ 5 ]

足首関節切開術

外果または内果領域における変位を伴う骨折の外科的固定は、最も適切な外科的治療として認識されており、このような損傷後の足首関節の正常な生体力学を保証します。

足首関節切開術への外科的アプローチ：前方（内側）および前外側、外側および後外側。

前方アプローチでは、脛骨（os tibia）と腓骨（os fibula）に沿って、脚の正中線に沿って関節上部の皮膚と皮下組織を剥離し、指の長伸筋と母趾の腱の間にある脚の腱膜を垂直に剥離します。腓骨神経（皮神経と深神経）の枝、および足背の血管を分離・保護します。切開は、前脛骨筋の腱の内側を外側外転（血管神経束と共に）させます。次に、関節包を切開し、関節を露出させます。

足首関節の外側関節切開術は、下腿の筋肉（第三腓骨筋（腓骨）と長腓骨筋（長腓骨））の間の腓骨の外側縁の前または後ろを切開して行います。

後方アプローチによる関節切開術 - 踵骨（アキレス腱）の後外側縁に沿って踵骨への付着部まで切開します。アキレス腱の両側に縦方向の切開を2つ入れることもできます。この方法を用いることで、外科医は脛骨遠位端、足首後部、距骨後端、および距踵関節にアクセスすることができます。

肩関節の関節切開術

臨床経験によれば、肩関節の化膿性関節炎を治療するには、排液のために関節腔を開くのがより効果的な方法であり、関節切開術は慢性または習慣性の肩関節脱臼の場合にも使用されます。

ランゲンベック法による肩関節前方切開術、または三角筋アプローチは、肩甲骨外側端（肩峰）前面から肩の三角筋中束（三角筋）前縁に沿って約8cm下方に切開し、筋膜（関節腱まで）を剥離し、鈍的剥離によって筋を分割することで行います。筋線維を伸展させ、肩関節を通過する上腕二頭筋長頭の長腱を剥離した後、関節包を露出させます。

肩関節へのアクセスは前外側から行うことができ、その場合も切開は肩峰から開始し、その後上腕二頭筋の内側縁に沿って、つまり内側溝（内側上腕二頭筋溝）に沿って下降します。

肘関節の関節切開術

ランゲンベック肘関節切開術では、関節の背面にある軟部組織を上腕骨の下部 3 分の 1 から前腕の上部 3 分の 1 まで縦方向に切断し、肘頭突起を横方向に切断して上腕骨の内側上顆を切除します。

関節切開は、前腕後部の筋肉、尺側手根伸筋（m. extensor carpi ulnaris）、肘筋の間を切開することで行うことができます。切開は、上腕骨の外側上顆と尺骨の近位3分の1と中3分の1の境界を結ぶ線に沿って行います。切開部を伸ばし、尺側手根伸筋の共通筋膜を切断します。肘筋上部の腱を露出させ、尺側手根伸筋の起始部を外側上顆から切り離し、筋肉を引き戻して関節包の前外側表面を露出させます。切開は、肘関節の橈側側副靭帯（collaterale radiuse）の前縁に沿って、外側上顆から橈骨輪状靭帯まで行います。

手順の禁忌

関節切開術には次のような禁忌があります。

• 発熱を伴う感染症および急性炎症疾患。
• 慢性疾患の悪化;
• 関節周囲の組織の感染症;
• 血小板減少症および血液凝固の低下;
• 重度の心不全および肺不全;
• 深部静脈血栓性静脈炎 - 下肢関節への介入中。

処置後の結果

この操作の結果は次のとおりです。

• 関節包の内側の層の炎症（滑膜炎）の発生。
• 下肢の静脈に血栓が形成されること。
• 手術した関節に隣接する軟部組織に徐々に骨化が起こること。
• 外科的介入部位の血液供給の悪化によって引き起こされる皮膚壊死。
• 筋組織の萎縮;
• 線維性癒着と瘢痕による関節拘縮および可動性制限。

膝関節切開術では、総腓骨神経枝および伏在神経膝窩枝の損傷、ならびに術後腫瘍（神経腫）の発生リスクがあります。さらに、この手術中は、関節包および周囲組織への過度の伸展により、膝蓋腱が脛骨から断裂する可能性もあります。[ 6 ]

処置後の合併症

あらゆる外科手術と同様に、関節切開術後には次のような合併症が発生する可能性があります。

• 炎症過程の進行を伴う手術創の感染。
• 麻酔に対するアレルギー反応;
• 関節の周囲に長時間または継続的に痛みがある。

関節切開術後の合併症としては、関節周囲組織の血腫の形成が挙げられますが、血管（出血を伴う）や神経枝の損傷を伴う場合もあります。例えば、肩関節の露出により、上腕骨回旋後動脈や上肩甲上神経、腋窩神経などの神経が損傷するリスクがあります。[ 7 ]

処置後のケア

関節切開術後のケアは、手術した関節の固定（肩関節や肘関節の手術の場合は固定装具を使用する）、術後縫合糸の消毒、抗菌薬、抗炎症薬、鎮痛薬、血栓溶解薬、抗浮腫薬の投与から構成されます。

固定期間は最初の診断と手術の範囲によって異なります。[ 8 ]

関節切開術後のリハビリテーションは、必須の運動療法と様々な理学療法を伴う、かなり長期にわたるプロセスです。関節可動域の回復度合いは、個々の患者の状態によって異なります。