関節滑膜切除術

特定の関節疾患に対する保存的治療で効果が得られない場合、損傷した部分または関節包の内側を覆う滑膜全体を除去する手術（滑膜切除術）が行われます。

異常な組織を除去することで症状を軽減し、関節軟骨の破壊を遅らせることができます。[ 1 ]

手順の表示

整形外科手術では、関節の滑膜変化による症状（激しい痛みや障害につながる運動制限など）が、薬物療法や理学療法で10～12ヶ月以上改善しない場合に滑膜切除術が行われます。[ 2 ]

滑膜組織の除去の主な適応症は、放射線学的に確認された以下のものの存在です。

• 関節リウマチ; [ 3 ]
• 反応性関節炎および乾癬性関節炎を含む血清陰性脊椎関節症。
• 化膿性関節炎;
• 感染後または外傷誘発性の単関節炎;
• 滑膜炎（感染性を含む）
• 滑膜腫瘍 - 色素性絨毛結節性（絨毛結節性）滑膜炎;
• 再発性血友病（血友病患者における関節障害の発症）[ 4 ]
• 無菌性滑液包炎の慢性型。

原発性滑膜骨軟骨腫症（滑膜内に骨軟骨小体が形成される）が再発した場合は、部分的な滑膜切除術、場合によっては全滑膜切除術が行われます。

関節リウマチにおける滑膜切除術については、海外の専門家が指摘しているように、膝関節や肘関節の損傷（滑膜炎を伴う）に対する疼痛緩和のためのこの手術は、骨や軟骨の破壊が軽度であれば使用可能です。しかし、軟骨の損傷が重度で、関節の破壊が急速に進行する場合は、滑膜切除術は効果がありません。そのような場合は、人工関節置換術（人工関節置換術）が必要となります。

準備

滑膜切除術の準備として、外科医は患者の病歴と患部の関節の入手可能な画像を調べ、身体検査を実施し、さらに機器による検査（X 線、コンピューター断層撮影 (CT)、MRI スキャン）を処方して、既存の病気を確認し、手術時の関節と関節周囲組織のすべての骨と結合組織構造の詳細な視覚化を行います。

手術前の標準的な臨床検査には、血液凝固検査（血液凝固の程度を調べる血液検査）が含まれます。

技術 シノベクトミー

使用される技術は、滑膜切除術の実施方法によって異なり、方法の選択は、関節の損傷の特異性および程度と、その部位によって決まります。

したがって、上肢（ほとんどの場合、関節炎を伴う）では手首、肘、肩の関節の滑膜切除術が行われ、下肢では足首、膝、股関節（特に寛骨臼）の滑膜切除術が行われます。

クリニックによれば、患者の大多数は膝の滑膜切除術を受けており、肘の滑膜切除術がそれに次ぐ。

滑膜組織を除去する主な方法は、開腹手術（関節切開術）と関節鏡手術の2つであり、どちらも全身麻酔下で行われる。[ 5 ]

開放性滑膜焼灼術では、患部の関節を切開し、関節包を露出・剥離し、炎症を起こした、あるいは病的に変化した滑膜を削り取るか切除し、滑液浸出液を除去します。骨感染症の場合は、関節を消毒します。切開部を縫合し、関節の上に包帯を巻きます。

関節鏡下滑膜切除術では、トロカールを用いて関節周囲に複数の小さな経皮切開（ポータル）を入れ、そこから関節鏡（ライトガイドとビデオカメラを備えた柔軟なチューブ）と小型手術器具を挿入します。滑膜を除去する前に、カニューレを通して関節包に滅菌溶液を注入します。外科医は、関節鏡カメラからモニターに映し出された拡大画像を見ながら、すべての操作を行います。手術終了時には、すべての手術器具が取り外され、切開部に包帯が巻かれます。[ 6 ]

専門家は、関節鏡手術（特に肩関節と膝関節の滑膜切除術）の明らかな利点として、関節周囲組織への外傷が最小限であること、運動感覚障害がないこと、術後疼痛が顕著でない、患者の回復が早いことを指摘しています。[ 7 ]

関節鏡手術は開腹手術よりも侵襲性が低いですが、技術が複雑で手術時間も長くなります。

手順の禁忌

滑膜切除術は実施されない場合

• 変形性関節症および変形性関節症の場合;
• 感染性病因による関節炎の急性期において;
• 放射線学的に高度の関節破壊（軟骨下骨および/または関節軟骨）と診断された進行性関節リウマチがある場合;
• 重度の関節不安定性の場合;
• 強直症の場合。

禁忌のリストには、重度の虚血性心疾患、妊娠、授乳も含まれています。

処置後の結果

標準的な滑膜切除術では、時間の経過とともに関節の滑膜が再生するため（線維芽細胞の成熟中に結合組織が形成されるため）、手術後に最もよく見られる結果は、滑膜炎や軟骨腫症の再発、さらにはそれらの進行であり、再手術が必要になることがあります。[ 8 ]

あるデータによると、股関節の鏡視下滑膜切除術を受けた患者の約15～20%が、手術後2～3年以内に滑膜軟骨腫症の再発を経験します。

処置後の合併症

滑膜切除術後の主な合併症は、麻酔に対する反応、感染症および炎症プロセスの発症、血管および出血の損傷、神経の損傷、関節骨表面の損傷などである。[ 9 ]

臨床経験から、肘関節の滑膜切除術では神経損傷の危険性が高く、肩関節の開放性滑膜切除術では肩と肩甲帯の筋肉の協調が損なわれる可能性があり、足首関節の滑膜切除術後、一部の患者では瘢痕と拘縮のため、足首の肢の可動性が著しく低下することが分かっています。

さらに、関節鏡手術よりも開腹手術による滑膜切除術のほうが、術後の関節の硬直や可動域の減少につながることが多い。

処置後のケア

術後ケアとリハビリテーションは、手術を執刀した外科医の指示と勧告に従って行われます。特に、関節可動域（回旋、伸展・屈曲など）の制限と肢位の最適化については、肘関節は屈曲位で保持し（装具を使用）、膝関節手術後は取り外し可能なギプスで固定し、脚は軽く屈曲位で保持します（そのためには、ボルスターまたは小さな枕を膝の下に置きます）。[ 10 ]

関節が腫れている場合は冷却し、痛みがある場合は鎮痛剤を処方し、血栓を防ぐためにヘパリンを使用し、骨化を防ぐために非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を使用します。

術後リハビリテーションは、関節可動域の拡張と機能回復を目的として、専門家（リハビリテーション専門医または理学療法士）が個々の症例に合わせて決定した一連の運動を、自動運動と受動運動のバランスを考慮しながら実施するものです。理学療法は術後2日目から開始でき、少なくとも2ヶ月、場合によっては3ヶ月間継続する必要があります。[ 11 ]

リハビリテーションの総期間は、患者の状態と関節損傷の程度によって異なります。滑膜切除術後の痛みは平均3週間から3週間半で消失し、腫れは1ヶ月から1ヶ月半で引いて関節可動域が著しく改善します。