血清陰性脊椎関節症

血清反応陰性脊椎関節症（PAS）は特発含む関連する、臨床的に重複慢性炎症性リウマチ性疾患の群、構成強直性脊椎炎（最も一般的な形態）、（ライター病を含む）、反応性関節炎、乾癬性関節炎（PSA）及び炎症性疾患に関連する腸関節炎腸。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

疫学

脊椎関節症で苦しむ人は、通常15歳から45歳です。病気の中では、男性が勝つ。明らかになったように、集団における血清陰性脊椎関節症の罹患率は、関節リウマチのそれに近く、0.5〜1.5％である。 

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

血清陰性脊椎関節症の症状

従って、血清陰性脊椎関節症は、これらを慢性関節リウマチと区別する徴候を有し、同様のものであり、すべての疾患に共通する。

• リウマチ因子の欠如;
• 皮下結節の欠如;
• 非対称性関節炎;
• 仙腸炎および/または強直性脊椎炎のX線徴候;
• 臨床的交叉の存在;
• 家族でこれらの病気を蓄積する傾向;
• 組織適合抗原HLA-B27との関連。

血清陰性脊椎関節症のファミリーの最も特徴的な臨床的特徴は、炎症性の背痛である。別の顕著な特徴は、腱炎、関節に対する靭帯、腱またはカプセルの骨への付着部位における炎症である。エンテインは病理学的に重要であり、脊椎関節症の原発病変であり、滑膜炎は慢性関節リウマチの主な病変であると考えられている。

ほとんどの場合、entesitesの引き金は、腱の痛みや痛みの再負荷です。痛みは、運動中の痛みによって現れ、対応する筋肉が関与する。より明確に言えば、痛みは、関係する筋肉が圧迫されたときに起こる。周囲の組織の吹き出物や触診の圧痛は、関与する誘発の領域で決定される。エンテロパシーの最も頻繁な転帰は、腸内細菌の発生による腸内結節の骨化である。

血清陰性脊椎関節症の群は不均一であり、多数の未分化型および限定型を含む。グループ内の主要な組織学的単位でさえ、同じ特性の発達の頻度に有意な変化を有する。したがって、血清反応陰性脊椎関節症マーカー抗原HLA-B27は、強直性脊椎炎（AS）を有する患者において、及び場合のみ腸関節炎の30％で95％までの頻度で見出されます。仙腸骨開発はHLA-B27のキャリッジと相関AUは、症例の100％において観察されたが、クローン病および潰瘍性大腸炎を有する患者のわずか20％です。反応性関節炎およびPsAを有する患者では、滲出液、dactyliteおよび片側プロセスがより特徴的である。

主要な脊椎関節症の臨床的特徴の比較特性（Kataria R、Brent L.、2004）

臨床的特徴	強直性脊椎関節症	反応性関節炎	乾癬性関節炎	腸炎症 性関節炎
病気の発症年齢	若者、ティーンエイジャー	若者ティーンエイジャー	35〜45歳	誰でも
性別（男性/女性）	3：1	5：1	1.1	1：1
HLA-B27	90〜95％	80％	40％	30％
サクロイル	100％、 両面	片側40-60％	40％、 片面	20％、 両面
シンジケート数学	小さい、 限界的	大規模で 非国境の	大規模で 非国境の	小さい、 限界的
末梢 性関節炎	時には 非対称、 下の 四肢	一般的に、 非対称、 下の 四肢	通常、非対称、 任意のジョイント	通常、 非対称、 下の 四肢
嫌悪	通常	非常に頻繁に	非常に頻繁に	時々
ダシトライト	典型的ではない	非常に頻繁に	非常に頻繁に	典型的ではない
皮膚病変	いいえ	円形 亀頭炎、 keratoderma	乾癬	結節性紅斑、壊疽性膿皮腫
釘の敗北	いいえ	オニホリジス	オニホリジス	増粘
眼疾患	急性前部ブドウ膜炎	急性前部ブドウ膜炎、結膜炎	慢性 ぶどう膜炎	慢性 ぶどう膜炎
口腔粘膜の病変	潰瘍	潰瘍	潰瘍	潰瘍
心臓の最も一般的な病変	大動脈 弁逆流、 伝導障害	大動脈 弁逆流。 違反	大動脈弁逆流、伝導障害	大動脈 弁逆流
敗北 肺	上 葉の線維化	いいえ	いいえ	いいえ
胃腸病変	いいえ	下痢	いいえ	クローン病、潰瘍性大腸炎
敗北 腎臓の	アミロイドーシス、IgA-腎症	アミロイド症	アミロイド症	腎結石症
泌尿生殖器 病変	前立腺炎	尿毒症、子宮頸管炎	いいえ	いいえ

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

血清陰性脊椎関節症における心筋病変

心臓病変は、原則として、血清陰性脊椎関節症の主要な病理学的症状として役立たず、この群のすべての疾患に記載されている。孤立性大動脈弁逆流および房室（AV）遮断の形の心臓病変は、血清陰性脊椎関節症に最も特異的である。僧帽弁逆流、心筋（収縮期および拡張期）機能不全、他のリズム障害（洞静脈瘤、心房細動）、心膜炎も記載されている。

血清陰性脊椎関節症患者における心臓病変の変異と臨床的意義

心臓病変	患者、％	臨床的意義
心筋機能不全（収縮期および拡張期）	> 10	まれに、臨床的に適切ではない
弁機能不全	2-10	しばしば、治療を必要とする
行為の違反	> 10	しばしば、治療を必要とする
心嚢炎	<1	まれに、臨床的に適切ではない

心不全はASで最もよく観察され、異なるデータによれば2〜30％の患者で診断される。心臓病変の発生率は、病気の「長さ」が増すにつれて増加することがいくつかの研究によって示されている。他の血清陰性脊椎関節症における心臓病変の有病率は、あまり研究されていない。

血清陰性脊椎関節症の心臓病変の発症の病因は開示されていない。しかしながら、HLA-B27抗原の存在にそれらに蓄積されたデータは、疾患のこの群のマーカーは、しっかり重度の大動脈弁逆流、単離およびAVブロック（それぞれ67及び88％）の開発に関連しました。PAS患者のいくつかの研究では、心臓損傷はHLA-B27抗原のキャリアでのみ検出された。HLA-B27抗原は、全身におけるその蔓延率よりも高いAV遮断のために、永久ペースメーカーを有する男性の15-20％に存在する。SSAの関節および眼科的症状のないHLA-B27キャリアを有する患者におけるAV遮断の発症の事例が記載される。これらの所見は、「HLA-B27関連心臓病」の概念を提案し、血清腎症脊椎関節症の患者の心臓病変を個々の疾患の症状として考慮することさえ可能とした。

ASの心臓構造に現れる病理学的変化は、Buiktey V.N。et al。（1973）。その後、他の血清陰性脊椎関節症でも同様の所見が得られた。

血清陰性脊椎関節症における心臓病変の病理組織学的病理解剖学的徴候

フィールド		変更点
大動脈		内膜の増殖、炎症細胞および線維症を伴う弾性組織の局所的破壊、外膜の繊維肥厚、拡張
大動脈の血管脈、洞結節の動脈、AV結節の動脈		内膜の繊維筋増殖、炎症細胞の血管周囲浸潤、末梢炎の消失
大動脈弁		リングの伸長、基線の線維化および弁の漸進的な短縮、弁の自由縁の湾曲
僧帽弁		前弁の基部の線維症（「臀部」）、左心室の拡張に二次的なリングの拡張
導電システム		動脈の抹消性動脈炎、線維化
心筋		間質結合組織のび漫性拡大

全ての血清陰性脊椎関節症について、単離された大動脈逆流症が記載されている。リウマチ性大動脈弁逆流とは異なり、狭窄は伴わない。ASにおける大動脈弁逆流の発生の有病率は、症例の2〜12％であり、ライター病は約3％である。ほとんどの場合、臨床症状はない。その後の外科的矯正は、患者のほんの5〜7％の姿勢にとって必要である。柔らかい吹鳴音の拡張音があり、ドップラー心エコー検査（DEHOKG）で確認されれば、「大動脈弁逆流」の診断が疑われる可能性があります。

ほとんどの患者では、治療は保存的であるか、必要ではない。まれなケースでは、外科的処置が示される。

僧帽弁逆流症は、僧帽弁の前弁の大動脈の線維化の結果であり、その可動性の制限（「大動脈瘤」または「大動脈稜」）。大動脈病変よりもはるかに一般的ではありません。文献

いくつかのケースが説明されています。ASにおける僧帽弁逆流はまた、左心室の拡張の結果として大動脈に続発する可能性がある。DEHO KGで診断してください。

房室ブロックはCCAにおける最も一般的な心臓病変であり、AS、Reiter's diseaseおよびPsAに記載されている。それはしばしば男性に発症する。AS脳室の患者では、AVブロック遮断が17〜30％の症例にみられる。それらの1〜9％において、3ビームの封鎖が壊れている。ライター病では、AVブロック遮断が患者の6％で起こり、完全な閉塞がまれに発生する（20例未満が記載されている）。AVブロックは、ライター病の初期症状を指す。血清陰性脊椎関節症におけるAV遮断の特異性はその一時的な性質である。ブロックの不安定な性質は、それが線維性の変化に基づいているのではなく、可逆的な炎症反応に基づいているという事実に基づいている。これは、おそらく線維性変化を期待してはるかに多くの場合、でも付随脚ブロックの存在下で、AVノードレベルでブロックを検出する心の電気生理学的研究、および対象ではない部署によって確認されています。

完全な封鎖のエピソードが不完全な保守的な管理を伴う恒久的なペースメーカーの設置を示すとき。エピソードの完全な遮断は、25年以上にわたって再発を持つことはできませんが、ペースメーカーのインストールがまだのように好意的に患者が許容され、平均余命の短縮につながらない実行する必要があります、

血清陰性脊椎関節症における洞静脈瘤の有病率は不明であり、電気生理学的に活性な研究で検出された。洞結節の機能不全の原因は、明らかに、その内膜の増殖の結果としての節の動脈の内腔の減少である。AVノードの大動脈および動脈の根の肥厚には、同じプロセスが記載されています。

心房細動のいくつかの症例が、他の心臓および心臓外疾患を有していないPAS患者に記載されている。心房細動は、血清陰性脊椎関節症の徴候の1つとして明確に解釈することはできない。

心膜炎は、PASで検出された心臓病変の変種の中で稀です。組織病理学的所見として、1％未満の患者が見出された。

心筋機能不全（収縮期および拡張期）は、ASおよびライター病の小集団に記載されている。患者は、PASおよび心筋損傷を引き起こす可能性のある他の心臓症状を欠いていた。患者の一部が心筋の組織学的検査を受け、その間に炎症性変化およびアミロイド沈着がない結合組織の量の中程度の増加が観察された。

近年、SSAにおけるアテローム性動脈硬化症の発症の加速の問題が研究されている。PsAおよびASを有する患者における冠状動脈のアテローム性動脈硬化病変のリスク増加および心筋虚血の発生に関するデータが得られた。

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

血清陰性脊椎関節症の分類

疾患の臨床的スペクトルは最初に実現されたものよりもはるかに広いので、より明確でない形態のいくつかは未分化脊椎関節症に分類された。これらの形態の差異、特に初期段階での差異は、臨床的特徴の不明確さのために必ずしも可能ではないが、通常は治療の戦術に影響を及ぼさない。

血清陰性脊椎関節症の分類（ベルリン、2002年）

• A.強直性脊椎関節症。
• B. ライター病を含む反応性関節炎。
• B.乾癬性関節炎。
• D.クローン病および潰瘍性大腸炎に関連する腸炎症性関節炎。
• D.未分化脊椎炎。

最初は血清反応陰性脊椎関節症グループはまた、ウィップル病、ベーチェット症候群および若年性慢性関節炎を含めました。現在、これらの疾患は様々な理由からグループから除外されている。このように、ベーチェット病に軸骨格の敗北とHLA-B27との関連ではありません。めったに仙腸骨や脊椎炎を伴っていないウィップル病、（10〜28％から）彼女の物議を持つHLA-B27のデータキャリアと病気の伝染性の性質は、他の脊椎関節症とは区別される証明しました。確かに、若年性慢性関節炎は、続いて、関節リウマチに進化、およびのみ特定の実施形態は成人血清反応陰性脊椎関節症の前駆体とみなすことが多くは疾患の異種群です。質問は滑膜炎、膿疱の手のひらと足の裏、骨化過剰症、頻繁な病変胸鎖関節、無菌骨髄炎、仙腸骨、30~40％でHLA-B27の存在と軸方向脊椎病変の発達によって現れる比較的最近記載バーニー症候群PASに属するままで患者、

血清陰性脊椎関節症の診断

典型的な症例では、臨床症状が明確に定義されている場合、病気をSSA群に帰すことは困難な問題ではない。1991年、欧州脊椎関節症研究グループは、血清陰性脊椎関節症の診断のための最初の臨床ガイドラインを開発した。

脊椎関節症研究のための欧州グループ（ESSG、1941）の基準は、

炎症性の背痛または下肢の関節の主に非対称性滑膜炎であって、以下の少なくとも1つと組み合わせて：

• （ASによると、乾癬、急性前部ブドウ膜炎、慢性炎症性腸疾患）;
• 乾癬;
• 慢性炎症性腸疾患;
• 関節炎の1ヶ月前に尿道炎、子宮頸管炎、急性下痢、
• 断続的な痛みの臀部;
• 熱意;
• 仙腸の両側II-IVステージまたは片側III-IVステージを含む。

これらの基準は分類として作成され、1年未満の疾患の異常を有する患者の感受性が最大70％であるため、臨床診療で広く適用することはできない。

さらに開発したB. Amor et al。診断基準は、それらの特異性の低下（87〜90％）に起因して、ある程度、様々な研究（79〜87％）において高い感受性を示した。これらの基準により、スコアの診断の信頼性の程度を評価することができ、未分化脊椎炎の診断および早期疾患の診断において良好な結果が得られる。

[28], [29], [30], [31], [32]

血清陰性脊椎関節症の診断基準（Amor V.、1995）

臨床または既往の兆候：

• 腰部の夜の痛みおよび/または背中の朝の堅さ - 1ポイント。
• 慢性関節リウマチは非対称である - 2点。
• 臀部の周期的な痛み - 1〜2点。
• 手と足のソーセージのような指 - 2点。
• タラルギアまたは他の腸症候群 - 2点。
• Irit - 2点。
• 関節炎のデビュー前1ヵ月未満の非淋菌性尿道炎または子宮頸管炎 - 1ポイント。
• 関節炎のデビュー前の1ヶ月未満の下痢 - 1点。
• 存在または先行する乾癬、禿頭炎、慢性腸炎 - 2点。

X線標識：

• 胸腺炎（両側II期または片側III-IV期） - 3点。

遺伝的特徴：

• HLA-B27の存在および/または脊椎関節症、反応性関節炎、乾癬、ブドウ膜炎、慢性腸炎の病歴 - 2点の家族の存在。

治療に対する感受性：

• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の服用および/または早期再発のための安定化（1ポイント）の背景にある48時間の痛みの軽減。
• 12の基準によるスコアの合計が6以上である場合、疾患は信頼できる脊椎関節症と見なされる。

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

血清陰性脊椎関節症の治療

強直性脊椎関節症の治療

現在、脊柱の骨化過程に重大な影響を及ぼす薬剤はない。AC（スルファサラジン及びメトトレキサートを含む）、他のリウマチ性疾患の治療に使用される基本的な薬物、図示していないので、最初の引力の経過および予後にプラスの影響は、理学療法患者が来ます。AUにおける効果は、少なくとも即時の結果（1年まで）の分析において、実証済みの事実である。この問題に関する長期的な研究成果はまだ得られていません。ランダム化比較試験の結果、個別プログラムよりもグループプログラムの有効性が高かった。このプログラムは、全体的な健康アウトカムを改善し、9ヶ月のために注意客観と主観的な見積もりである腰椎、胸椎の可動性を高めるために、治療の3週間の結果としてもたらし、週に2回、3時間ハイドロセラピーセッションから構成されていました。同じ期間中、NSAIDの必要性は患者において減少した。

ASを治療するために使用される薬物のうち、NSAIDsの長年にわたる有効性は、特定の薬物による治療において利点がない。COX-2阻害剤は、非選択的薬物と同様の有効性を示す。継続的なNSAID適用の場合、構造的損傷を防止するための非永続的治療よりも長年の利点があるかどうかは知られていない。

グルココルチコイドは、局所的な関節内注射（仙腸関節を含む）に使用することができる。グルココルチコイドおよびASの全身治療の有効性は、慢性関節リウマチよりも有意に低い。末梢性関節炎の患者では、そのような治療に対する陽性反応がより頻繁に観察される。スルファサラジンは、いくつかの臨床試験によれば、末梢性関節炎においてのみ有効であり、滑膜炎を軽減し、軸性病変に影響を及ぼさないことが判明した。公開された研究におけるASに対する些細な有効性が、レフルノミドによって実証された。メトトレキセートの有効性は疑わしく、証明されていないため、この問題に関するパイロット研究は1つしかない。

ACにおけるビスホスホネートの静脈内投与の有効性が決定されている。パミドロン酸による治療の背景を有するAS患者では、脊椎の痛みおよびその運動性のわずかな増加が認められ、その効果の増加は薬物の用量の増加に伴って達成された。

ASの治療の主な望みは、生物学的に活性な薬剤、特にモノクローナル抗TNF-α抗体の使用である。臨床試験中、少なくとも2つの薬剤（インフリキシマブおよびエタネルセプト）の疾患修飾特性が明らかになった。しかし、ASにおけるこれらの薬剤の広範な使用は、高価であるだけでなく、その安全性に関する遠隔データの欠如、疾患の制御および構造変化の防止の可能性によって妨げられている。この点で、これらの薬剤の処方を厳密に個別にアプローチし、炎症プロセスの高い制御されない活性のためにそれらを使用することが推奨される。

反応性関節炎の治療

反応性関節炎の治療には、抗菌剤、NSAID、グルココルチコイドおよび疾患修飾剤が含まれる。抗生物質は、この感染の焦点がある場合には、クラミジア感染に関連する急性反応性関節炎の治療にのみ有効である。マクロライド抗生物質およびフルオロキノロンが使用される。患者の性的パートナーを治療する必要があります。抗生物質の長期使用は、反応性関節炎またはその症状の進行を改善しない。関節炎後の場合、抗生物質は効果がない。

NSAIDは関節の炎症性変化を減少させるが、関節外病変の経過には影響しない。反応性関節炎患者におけるNSAIDの有効性に関する大規模な臨床試験は実施されていない。

グルココルチコイドは、関節内投与および罹患腸内領域への導入の助けを借りて局所治療として使用される。グルココルチコイドの局所的適用は、結膜炎、虹彩炎、口内炎、角質症、禿頭炎に有効である。予後不良の全身症状（carditis、nephritis）については、短期間の薬剤の全身処方を推奨することが可能である。グルココルチコイドの局所的及び全身的使用の有効性に関する大きな制御研究はなかった。

疾患修飾薬は、疾患の長期および慢性経過のために使用される。プラセボ対照試験でのわずかな有効性は、2g /日の用量でスルファサラジンを示した。スルファサラジンaの使用は、関節の炎症性変化の減少に寄与し、関節病変の進行に影響を与えなかった。反応性関節炎の治療のための他の疾患修飾薬の臨床試験は利用できません。

乾癬性関節炎の治療

処置量の選択は、関節症候群の臨床解剖学的バージョン、全身症状の存在、活動の程度、乾癬の皮膚症状の性質を決定する。

乾癬性関節炎の薬物治療には、2つの領域が含まれる：

1. シミト修飾薬の使用。
2. 疾患修飾薬の適用

症状を改善する薬剤には、NSAIDおよびグルココルチコイドが含まれる。PsAによる治療は多くの特徴を有するが、他のリウマチ性疾患と比較している。低い効率他のリウマチ疾患、特に関節リウマチよりも乾癬性関節炎におけるリウマチ学会によると、グルココルチコイド。影響を受けるenthesisへのグルココルチコイドの導入や関節内には、それらの全身投与よりも明瞭な正の効果を有します。V.V. Badokinaは、これは特に、疾患の発症および進行における体液性免疫疾患のほとんど関与し、炎症活性の程度の困難適切評価し、それに応じて、グルココルチコイド、滑膜炎症の低発現の宛先指標を決定するステップと、により多くの状況にあってもよいです。乾癬性関節炎におけるグルココルチコイド応答に対する生物の性質は、グルココルチコイド受容体の低密度は、組織、ならびにそれらの受容体、グルココルチコイドとの相互作用の問題で決定されていてもよいです。全身グルココルチコイドは、しばしば重い処理にtorpid及び重症乾癬性関節炎（膿疱性乾癬）の高いリスクに関連した乾癬の不安定化の形成につながるという事実に起因PsAのような疾患の正確治療の困難、。PSAの病因における免疫学的障害 - この疾患の治療の主な目標は、疾患修飾薬、開発に成功し、関節や脊椎の主要な炎症性疾患に適用されている原則の適用です。

スルファサラジンは、乾癬性関節炎の治療における標準的な薬物の1つである。それは皮膚病の悪化を引き起こさないが、一部の患者では乾癬皮膚の変化の解決を容易にする。

乾癬性関節炎におけるメトトレキセートの疾患修飾性は、広く認識されている事実である。それは、他の細胞傷害性薬物と比較して、最も好ましい有効性と忍容性の比によって区別される。メトトレキセートの選択はまた、乾癬の皮膚症状に対するその高い治療効果によって決定される。乾癬性関節炎の治療においては、疾患修飾薬が使用され、金製剤が使用される。これらのための標的は、最も早いを含む病理学的プロセスの開発の様々な段階に関与するマクロファージおよび内皮細胞です。金製剤は、特にIL-1およびIL-8は、T細胞への抗原提示を阻害する好中球および単球の機能的活性、Tの減少浸潤を増加させ、Bは、乾癬に罹患滑膜および皮膚リンパ球、マクロファージの分化を阻害し、サイトカインの放出を阻害します。乾癬性関節炎の複雑な治療に広く採用の金準備を妨げる理由の一つは、乾癬の悪化を引き起こす能力です。

乾癬性関節炎、比較的新しい薬物leflupomid、実績のある効果のとPSA（研究TOPAS）における皮膚や関節症候群に対するピリミジン合成阻害剤の治療のために。

考慮乾癬性関節炎の炎症の開発におけるTNF-αの主導的な役割を取ると、現代のリウマチに非常に有効な薬剤生物学的作用の発展に大きな注意を払う：TNF-αに対するキメラモノクローナル抗体 - インフリキシマブ（レミケード）、rFNO-75のFcのIgG（etanertsent）PALL -1（アナキンラ）。

疾患修飾薬による長期治療は、乾癬性関節炎の活動とその主要な症候群の経過を監視し、疾患の進行速度を遅らせ、患者の生存を促進し、生活の質を改善する。乾癬性関節炎の治療には、それ自身の特有の特徴もある。

腸溶性関節炎の治療

スルファサラジンの長期観察を含む有効性が実証されている。アザチオプリン、グルココルチコイドおよびメトトレキセートも広く使用されている。インフリキシマブにより高効率が示された。NSAIDに関しては、それらの使用が腸の透過性の増加に寄与し、したがってその中の炎症プロセスを促進し得ることを説得的に示した研究が行われている。逆説的に、NSAIDは、しばしば耐容性が高い脊柱関節炎の患者に広く使用されている。

臨床症候群（等心不全または不整脈および心臓伝導に、）主要治療の一般的原理に従う心臓病を含む全身症状血清反応陰性脊椎関節症の治療。

背景

血清反応陰性脊椎関節症グループは、1970年代に形成されました。血清反応陰性関節リウマチの例詳細な研究の後。多くの患者における疾患の臨床像は、血清陽性の変異体とは異なっているように見えました。多くの場合、脊椎炎の開発、敗北の仙腸関節を観察し、末梢関節の関節炎が非対称である、滑膜炎および腱付着部炎によって支配されない、何の皮下結節、疾患の家族歴はありません。予後「フォームには、」他のケースよりも有利なように評価し、血清反応陰性関節リウマチをssropozitivnogo。後でそれは、関節リウマチには存在しない組織適合性抗原HLA-B27、の脊椎関節炎とキャリッジとの間の密接な関連を発見しました。

[41], [42], [43], [44], [45], [46]