敗血症性関節炎
最後に見直したもの： 24.03.2022
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敗血症性関節炎は、発熱性微生物の関節腔への直接侵入によって引き起こされる関節の急速進行性感染症である。
ICD-10コード
- M00.0-M00.9敗血症性関節炎。
- A.54.4筋骨格系の淋菌感染。
- 184.5エンドプロテーゼによる感染および炎症反応。
敗血症性関節炎の原因は何ですか？
すべての既知の細菌が敗血症性関節炎を引き起こす可能性があります。RAや糖尿病患者における関節の感染症の例の80％を占め、敗血症性関節炎、黄色ブドウ球菌（37から56パーセント）、最も一般的な病因物質。黄色ブドウ球菌はまた、敗血症性関節炎の感染性コックスサイトおよび多発性変異体における主要な病因因子と考えられている。ストレプトコッカスは、敗血症性関節炎（10〜28％）に直面して検出頻度が2位になる。連鎖球菌によって引き起こされる関節の炎症は、通常、背景の自己免疫疾患、慢性的な皮膚感染および以前の外傷に関連する。グラム陰性桿菌（10から16パーセント）、高齢者、麻薬中毒者で、「薬物使用者をリードするだけでなく、免疫不全の患者の敗血症性関節炎の原因。原則として、播種性淋菌感染の中で淋菌（0.6〜12％）によって引き起こされる敗血症性関節炎が検出される。原因物質としての嫌気性菌（1.4-3.0％）は、関節プロテーゼの受容者、軟部組織の深部の感染者および真性糖尿病患者に現れる。
人工関節感染症の感染因子の構造：
- グラム陽性好気性菌 - 64-82％、表皮ブドウ球菌を含む - 29-42％;
- 黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus） - 17-22％$
- ストレプトコッカス・サルタン。 - 8~10％;
- 霊長類球菌sp。-4~5％;
- ジフテリア-2％;
- グラム陰性嫌気性菌 - 9-23％;
- 嫌気性 - 8-16％;
- 真菌および混合植物 - 2-5％。
人工関節の初期の感染形態（プロテーゼの移植後3ヶ月まで）は、主に表皮ブドウ球菌によって引き起こされる。ブドウ球菌による内部人工器官のコロニー形成は、感染した皮膚、皮下脂肪組織、筋肉または術後血腫からの接触によって起こる。人工関節の感染の遅れた形態は、他の微生物による感染によるものであり、主に血液学的経路によって生じる。
敗血症性関節炎はどのように発症するのですか？
無菌正常関節組織において、食細胞滑膜および滑液の正常動作ことを条件とします。敗血症性関節炎の開発のための「リスク要因」の番号を持つことが必要です。最も重要な属性による高齢、深刻な合併症に自然の防御微生物を弱める（糖尿病、肝硬変、慢性腎不全、癌など。）と同様に、主病巣感染症（肺炎、腎盂腎炎、膿皮症、および他の存在。 ）。劣らず重要であると考えられる背景関節病状（関節内出血、変形性関節症）、関節プロテーゼの存在、ならびにこの治療およびその可能合併症を伴う（タイで行う。血行性拡散病原体が著しく静脈薬物を含む様々な操作、に寄与する（薬物を含みます）、カテーテル法中央魏と貫通刺し傷や刺さ。敗血症性関節炎の発達に重要な役割が不十分と関連する貪食先天性障害を再生することができます 補体の正確さおよび走化性の侵害。
最寄りからの感染の関節部位に、医療操作（artrotsentez、関節鏡検査）と貫通傷害によって引き起こさ直接接触し、内 - 血行による関節への薬剤の浸透は、一時的または永続的な菌血症のリンパ中に起こります。
関節への細菌の浸透は、免疫応答を引き起こし、炎症誘発性サイトカインおよび免疫応答性細胞の関節腔への放出を伴う。それらの蓄積は、軟骨組織の修復プロセスおよびその分解、続いて軟骨および骨組織の破壊および骨強直の形成の阻害を伴う。
敗血症性関節炎はどのように現れますか？
敗血症性関節炎は、激しい痛みなどの症状を伴う急性発症によって特徴付けられます。患者のほとんどのケース（60から80パーセント）で発熱が心配。しかし、体温は正常またはアクティブな抗炎症基礎疾患の治療だけでなく、高齢患者での背景に、ヒップおよび仙腸関節の病変でより一般的であっても、低学年かもしれません。例80〜90％で一つだけの関節、通常は膝または股関節に影響を与えました。感染プロセスの開発は、主に（刺し傷や刺さを貫通する）手外傷性起源です。傷害のOligoarticularまたは多関節タイプは、多くの場合、「静脈」は、薬物敗血症性関節炎は、ゆっくりと発症することを特徴と仙腸の長い期間、頻繁に病変れるほかのIDU、結合組織疾患だけでなく、麻薬中毒患者で敗血症性関節炎の開発中に発生しましたそして、胸鎖関節、恥骨結合。
散在性淋菌感染症の臨床症状内敗血症性関節炎の発展に伴いWの始めから2日以内に展開し、病気の倦怠感、発熱、皮膚の発疹やteposinovitが含まれています。
人工関節の感染の開始は、病原体の病原性に依存して、急性または亜急性であり得る。痛み（95％）、発熱（43％）、腫脹（38％）、排液や穿刺による膿汁排出（32％）があります。
敗血症性関節炎をどのように認識するのですか？
主な関心事は、敗血症性関節炎の発症の素因となる「危険因子」の存在である。敗血症性関節炎の発症の最も重要な要素の1つは、付随する疾患、免疫抑制療法、および高齢者の患者のために、身体の自然防御の弱化である。重要な重要性は、筋骨格系の背景病理ならびにその治療の可能な合併症に付随する。
女性では淋菌性化膿性関節炎の素因は、月経、妊娠、産後の期間、慢性無症候性子宮頸管感染症が含まれます。男性にとっては、同性愛が危険因子になる可能性があります。男女とものために、いくつかの素因（extragenital淋菌感染症、乱交、低社会経済的及び教育的地位、薬物使用、HIV感染、コンポーネントC3、C4補体の先天性欠損症）を識別します。
人工関節の感染の主な危険因子には、免疫不全状態、繰り返しおよび長期間の外科的介入、表在関節（尺骨、上腕骨、足首）の人工関節が含まれる。
身体検査
激しい疼痛症候群とともに、罹患した関節の腫脹、皮膚の潮紅および温熱が明らかにされる。このプロセスが股関節または仙腸関節に局在する場合、腰部の痛み、臀部および大腿部の前面がしばしば留意される。このような状況では、特別なテストを実施するために有用である可能性がある。特に、パトリックまたは症状FABERE（ラテン語のFlexIO、abductio、externaのrotatio、extensioの頭文字）の試験は股関節の異常を検出することができます。この試験を行うとき、スキップしている患者は一方の脚を腰と膝の中で曲げ、外側の足首を別の細長い脚の膝蓋骨に接触させる。怪我の場合の屈曲した脚の膝の圧力は、痛みおよび股関節を引き起こす。Henslow正の症状（同じ側の足の関節を曲げ最大と反対側にそれらの最大延長で仙腸関節の痛み）は仙腸骨の存在を示します。
幼児では、股関節を屈曲および外転位置に固定して動いている間に、細菌性コクシチウムの唯一の症状は重度の痛みであり得る
淋菌性敗血症性関節炎は、しばしば罹患した皮膚および関節周囲軟部組織を伴う。淋菌性皮膚炎は、播種性淋菌感染を有する患者の66から75パーセントに発症および遠位肢領域に局在と1〜3ミリメートルの直径を有する無痛出血丘疹または膿疱性発疹を特徴とします。出血性内容物を有するブリスターを形成することが可能である。典型的な場合、出血性または壊死性の中心部を有する膿疱が形成され、紫色のハローで囲まれている。原則として、発疹は4-5日以内に逆進発達し、それ自体が不安定な色素沈着を起こす。腱鞘炎は、播種性淋菌感染患者の2/3で発生する非対称の文字があり、主に腱鞘の手と足に影響を与え、皮膚の変化と平行に走ります。播種性淋菌感染の一部として、非常にまれな、肝炎myopericarditisを開発することができる - 心内膜炎、髄膜炎、perigepatita（フィッツ・ヒュー・カーティス症候群）、成人および骨髄炎の呼吸窮迫症候群。
敗血症性関節炎の検査室診断
敗血症性関節炎患者の末梢血の分析では、白血球の数が左側にシフトし、ESRが有意に増加して白血球増加が検出される。しかし、敗血症性関節炎患者の50％がRAとグルココルチコイドで治療されており、白血球の数は通常の範囲内である可能性があります。
敗血症性関節炎の診断の基礎は、患部の穿刺によって得られた滑液（微生物検査を含む）の詳細な分析である。滑液を採取した直後に、好気性および嫌気性病原体の栄養培地に（患者のベッド上に）播種する。病原体に関する予備的情報を得て、経験的抗生物質治療を処方するためには、好ましくは滑液の予備遠心分離を用いてグラムの滑液滲出液を染色することが必要である。この場合、この方法の診断情報価値は、グラム陽性球菌およびグラム陰性桿菌にそれぞれ感染した場合、75％および50％である。敗血症性関節炎を伴う視覚的滑液は、灰色がかった黄色または血の濃い泥状の緻密で、大きな非晶質沈殿物を伴う膿性の特徴を有する。滑液中の白血球の数は、他の炎症性疾患の白血球数を超えることが多く、好中球の優勢（> 85％）で50,000 / mm3以上、しばしば100,000 / mm3以上である。滑液中には、その血清濃度の半分未満の低グルコース含有量および高レベルの乳酸も存在する。血液培養は、症例の50％において微生物叢を生じる。
敗血症性関節炎の疑いがある淋菌性病因のために尿道（男性）または子宮頸部（女性）からの放電の細菌検査を実証しました。腐朽菌叢を抑制するために、抗生物質（Tayer-Martin培地）を添加した選択培地で作物を栽培する。淋菌感染症の場合、80〜90％の症例で単一の仔馬で陽性の結果が得られます。関連感染の可能性を考慮して、淋菌感染症を有するすべての患者は、クラミジアおよび他の性感染症（梅毒、HIV感染など）のスクリーニングを推奨される。
補綴関節感染症の患者では、セメント - 人工関節付近で採取された骨組織生検の組織学的および微生物学的検査が行われ、診断が確認され、治療が制御される。
インストゥルメンタル研究
関節の放射線検査は、最初の診断手段の1つであり、これにより、同時性骨髄炎を除外し、患者の検査および治療のさらなる戦術を決定することができる。しかし、（骨粗しょう症、関節腔の狭小化、エッジ浸食）敗血症性関節炎を持つX線写真上の個別及び転嫁は発症の2週目の周りに登場することに留意すべきです。
テクネチウム、ガリウム、またはインジウムによる放射性同位元素スキャンは、検査される関節が組織の深部にあり、または触診（股関節、仙腸）のために手が届かない場合に特に重要である。これらの方法は、敗血症性関節炎（放射性医薬品の蓄積、活発な滑膜炎を示す）に内在する変化を同定するのに役立ち、プロセスの初期段階、すなわち、最初の2日間、放射線学的変化がまだ存在しないとき。
CTスキャンは、X線撮影よりもずっと早期に骨組織の破壊的変化を明らかにする。この方法は、腸間膜および胸鎖の関節の病変に最も有益である。
MRIは、軟骨組織の浮腫および関節腔内の滲出液の初期段階、ならびに骨髄炎において明らかになる。
差動診断
急性痛風発作、ピロリン酸関節症（偽）RA、血清反応陰性脊椎関節炎、ライム病：以下の疾患と区別されなければならない敗血症性関節炎は、急性単関節炎を明らかに。リウマチ学では、不可逆的な構造変化を避けるために急速な診断と集中治療を必要とするいくつかの緊急事態の1つとして感染症が考えられています。従って、急性の一関節炎は、それがそうでないことが証明されるまで、感染性とみなされるべきであるという規則がある。
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診断の処方例
- 急性細菌性ブドウ球菌性関節炎（Staphylococcus aureus）病因。
- 人工股関節の急性ブドウ球菌（Staphylococcus epidermidis）感染。
敗血症性関節炎の治療
非薬物治療
感染した関節の排液は、針を通した閉鎖吸引の方法により（時には数回に）実施される。吐き出し量の最大値を取り除く。治療の有効性を評価するために、毎回白血球数、グラム染色および滑液培養を行う。最初の2日間、関節は固定されています。3日目から、受動的な運動によって疾患が進行し、関節痛が消失した後の積荷および活動的な運動に至る。
薬用ベーキング
抗生物質治療が行われ、2日間次元は、経験的に将来的には、アカウントに患者、疾患の臨床像と滑液グラムの染色塗抹標本の結果の年齢を取る - 選択した病原体および抗生物質耐性の観点から。抗生物質は、主に非経口で投与すべきであり、関節内使用が不適切である。
2日間の治療後に陽性動態が存在しないことにより、抗生物質を交換する必要が生じる。残りの上昇したESRは、平均3〜4週間（場合によっては6週間まで）であるが、疾患のすべての徴候が排除されてから少なくとも2週間後の治療の延長の指標となる。
オキサシリン+リファンピシン+ nankomitsinリファンピシン、ゼーヴェン/セフタジジム+シプロフロキサシン：微生物学的検査および骨生検に基づいて、所定の人工関節感染の抗生物質は、以下のスキームの下で少なくとも6週間行われる患者における。
7 -10日間投与セフトリアキソン（1-2グラム/日静脈内）またはセフォタキシム（3分割投与静脈内に3 g /日）、 - 敗血症性関節炎の治療のための選択の抗生物質は、淋菌III世代セファロスポリンです。シプロフロキサシン（2用量中1g /日）またはオフコキサク（2用量中800mg /日）によるさらなる経口療法。18歳未満の人は横になり、耐容不能のフルオロキノロンを有する患者はセフェンシメを処方する（800mg /日を2回に分けて）。
淋菌敗血症性関節炎の抗生物質治療のタイミングは、疾患のすべての徴候の排除後少なくとも2週間でなければならない。大きな確率付随クラミジア感染を考えると、上記の処理は、相補的な受信アジスロマイシン（1グラム回経口）またはドキシサイクリン（経口で2時間で7日間、200 mg /日）のレジメン。
抗菌治療処方鎮痛薬およびNSAID類（ジクロフェナク150 mg /日、ケトプロフェン150 mg /日、ニメスリド200 mg /日、等）に加えて。
外科的治療
敗血症性関節炎を伴う外科的排液は、股関節および恐らく肩関節の感染; 脊髄の圧迫を伴う脊椎の骨髄炎; 関節（例えば、関節grudinoklyuchichnoe）の排水を妨げる解剖学的特徴：高い粘度又は関節腔内における癒着の内容に針を通して排出閉に膿を除去することが不可能。閉鎖吸引の非効率（病原体の持続または滑液における白血球増加の減少の欠如）：人工関節; 外科的排液を必要とする付随する骨髄炎; 関節腔への異物侵入の結果として発症した敗血症性関節炎; 治療の遅発（7日以上）。
人工関節の感染の外科的処置は、以下の方法で行われる。
- 感染組織の切除と同時の関節形成術、新しいプロテーゼの設置、その後の抗生物質による治療。同時に、プロセスが股関節または膝関節に局在する場合、抗生物質療法の経過は、少なくとも4または6ヶ月でなければならない。
- プロテイン成分の除去、皮膚および軟部組織の汚染領域、続いて6pelの抗菌治療。次いで、影響を受けた関節領域から組織生検を行い、組織学的および微生物学的検査の結果が得られるまで抗生物質治療を2週間停止し、その後再移植を行う。生検標本および微生物の増殖における炎症性変化がない場合、抗生物質療法は更新されない。そうでなければ、抗生物質治療は3ヶ月（>数ヶ月）継続する。
他の専門家の相談の兆候
敗血症性関節炎のすべての患者は、整形外科医は、感染した関節のオープンドレナージの適応だけでなく、人工装具（またはreprotezirovaniya）を明確にすることを検討しました。敗血症性関節炎の淋菌病因では、治療の戦術に同意し、患者とその性的パートナーをさらに監視するために、皮膚外科学専門医に長年にわたり相談することが推奨される。
さらなる管理
適応症に応じた抗菌予防法を用いた関節プロテーゼのレシピエントにおける基礎疾患の治療。また、細菌感染の予防と人工関節の感染の原則を示す患者の手に関するメモを提出することが推奨される。
どのように敗血症性関節炎を防ぐには？
敗血症性関節炎の予防に関するデータはない。補綴関節の感染の可能性は、歯科および泌尿器の操作で生じる菌血症の期間中に有意に増加する。この点に関して、米国整形外科学会、米国歯科医師協会、および米国泌尿器学会の専門家は、人工器官感染のリスクが高い人々のための抗生物質予防レジメンを開発している。
人工関節感染症の予防には、手術後の最初の2年間にすべての受信者人工関節に行われるべきです。薬物または放射線療法による免疫不全の患者; 以前に関節プロテーゼに感染していた患者。それはまた、歯科処置の性能抜歯、歯周操作などのインプラントの設置を排除している、併存疾患（血友病、HIV感染、1型糖尿病、悪性の新形成）を有する人を防止しなければなりません 患者の上記のカテゴリは（など砕石zndoskopiya、経直腸的前立腺生検、）尿路粘膜の完全性の乱れに関連した操作の様々な抗菌剤を受けるべき
敗血症性関節炎にはどのような予後がありますか？
深刻なバックグラウンドの病気がなく、適切な抗菌薬が適切に投与されていない場合、その見通しは良好です。関節機能の不可逆的な喪失は、患者の50％に発生する。敗血症性関節炎における死亡率は、患者の年齢、付随する病理（例えば、心臓血管、腎臓疾患、糖尿病）の存在および免疫抑制の重篤度に依存する。敗血症性関節炎などの疾患における死亡の頻度は、過去25年間で大きく変化しておらず、5〜15％である。