E型肝炎

ウイルス性E型肝炎は、病原体の糞口感染メカニズムを伴う急性ウイルス性疾患であり、周期的な経過と妊婦における急性肝性脳症の頻発を特徴とします。

1950年代、水系感染に関連するウイルス性肝炎の発生解析において、病原体の糞口感染メカニズムを有する少なくとも2種類のウイルス性肝炎の存在が示唆されました。A型肝炎ウイルスの発見と本疾患の検証可能性が示唆された後、流行期にはA型肝炎に加え、糞口感染経路を有する他の集団肝炎疾患が発生することが明らかになりました。これは、インド、ネパール、中央アジア諸国で実施された多くの研究で確認されました。A型肝炎は主に未就学児を中心とした小児に発症し、糞口感染経路を有する他のウイルス性肝炎は主に成人および年長児に発症するという事実が注目されました。サルを用いた実験的研究により、この新しいウイルス性肝炎の病理学的独立性を確立することが可能になりました。E型肝炎ウイルスの発見と研究に大きく貢献したのは、M.S.バラヤン教授率いるロシアの研究者たちです。この病気は、糞口感染のメカニズムを持つ「非A非B」ウイルス性肝炎と呼ばれ、WHOの推奨によればE型肝炎に分類されています。

ICD-10コード

B17.2.

E型肝炎の疫学

感染源は、定型または非定型（無黄疸性、潜伏性）の感染症を患う患者です。ウイルスの慢性保有は記録されていません。ウイルスは感染後2週間で患者の血液中に、また発症1週間前と発症後1週間は糞便中に検出されます。ウイルス血症は約2週間続きます。HEVは動物や鳥からも分離されており、ヒトにとってHEVのリザーバーとなる可能性があります。無症候性の感染症とウイルス血症を有するドナーからの輸血中にHEVが感染したという証拠があります。

主な感染経路は糞口感染であり、糞便に汚染された飲料水に関連する水系感染症の発生例が報告されています。季節性があり、A型肝炎の発生増加期と重なります。我が国では、ウイルス性E型肝炎の季節性は秋から冬にかけて、ネパールではモンスーンの雨期にあたります。

この疾患は主に成人に発症し、感染者の大部分は15歳から35歳です。中央アジアにおけるE型肝炎の流行時には、患者の50.9%が15歳から29歳で、小児はわずか28.6%でした。小児におけるこの肝炎の発生率が低いのは、主に小児におけるこの疾患の非臨床的性質によるものである可能性も否定できません。

E型肝炎は、A型肝炎ウイルスに対する免疫力が高い状況で高頻度に発生します。

E型肝炎は、主に東南アジア、インド、ネパール、パキスタン、中央アジア地域で確認されています。この疾患は、大規模な集団が疫学的過程に関与する流行性疾患として特徴付けられます。この肝炎の特徴は、妊婦において重症化および悪性化が頻繁に発生することです。CIS諸国では、この肝炎ウイルスはヨーロッパ地域およびトランスコーカサス地域でも確認されており、これらの地域で連続生産されているγグロブリン中に特異的抗体が検出されています。一方、シベリアおよび極東で生産されているγグロブリンには、E型肝炎ウイルスに対する抗体は検出されていません。

この感染症は季節性があり、東南アジアでは雨季の始まりまたは終わりに発生率が上昇し、中央アジア諸国では秋に発生率がピークを迎えます。流行地域では、7～8年ごとに発生率が周期的に上昇することが記録されています。ウイルス性E型肝炎の再発例が報告されていますが、これはウイルスの抗原異質性に起因する可能性があります。HEVは、妊娠後期に母親から胎児に感染する可能性があります。ヨーロッパと北米では、ウイルス性E型肝炎の発生は散発的で、流行地域から帰国した個人で記録されています。慢性肝炎（ウイルス性、自己免疫性）の患者、ドナー、血友病患者、および腎移植を受けた個人では、抗HEV IgGの検出頻度が高く、ドナーからの非経口ウイルス感染のリスクに関する仮説を裏付けていることに留意する必要があります。

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E型肝炎の原因は何ですか?

E型肝炎ウイルス（HEV）は球形で、直径約32nmで、カリシウイルス（カリシウイルス科）と類似した性質を持っています。ウイルスゲノムは一本鎖RNAです。このウイルスは塩素系消毒剤によって速やかに不活性化されます。環境中での安定性はHAVよりも劣ります。

E型肝炎の病因

E型肝炎の病因は十分に研究されていません。HEVは汚染された水や食物を介して人体に侵入すると考えられています。腸管から門脈を通ってE型肝炎ウイルスは肝臓に入り、肝細胞膜に吸着され、細胞質に浸透して増殖します。HEVには細胞変性作用はありません。E型肝炎による肝障害は免疫介在性であると考える人が多くいます。感染した肝細胞を離れた後、E型肝炎ウイルスは血液や胆汁中に入り込み、糞便とともに腸から排出されます。動物（サル、ブタ）でE型肝炎をモデル化した研究では、HEVが腸管リンパ節で増殖する可能性があることを示すデータが得られました。

E型ウイルス性肝炎は、妊娠後期に重篤な病状を呈することを特徴としますが、その原因は不明です。重篤な病状の根本原因は、肝細胞の広範な壊死、血漿止血因子の急激な欠乏による血栓出血症候群の発症、そして溶血であり、急性肝不全に至ります。これらの症例では、脳浮腫やDIC症候群が死に至る可能性があります。

病理形態学

E型肝炎の病理形態学的所見は、他のウイルス性肝炎の所見と変わりません。クッファー細胞および白血球の薄明浸潤を伴う局所壊死、細胞質および小葉性胆汁うっ滞が認められ、劇症型では、肝組織の構造が完全に破壊された融合性壊死が認められます。

E型肝炎の症状

E型肝炎の潜伏期間は15～40日、平均約1か月です。

この病気には黄疸性の型と無黄疸性の型があります（比率 1:9）。

黄疸型は、急性周期性で、主に軽度の経過をたどる（全症例の60%）のが特徴です。急性発症型と緩徐発症型に区別されます。黄疸前期は多くの場合短く、2～5日間続き、消化不良症候群の症状が優勢です。E型肝炎の症状、例えば一時的な発熱（通常は微熱性）は、患者の10～20%に認められます。約20%の患者では、E型肝炎は尿の色の変化と黄疸の発現から始まります。黄疸期の期間は数日から1か月（平均2週間）で、長期間の黄疸と皮膚のかゆみを伴う胆汁うっ滞型に移行する可能性があります。

黄疸型のE型ウイルス性肝炎患者の1％に劇症肝炎が発症します。E型ウイルス性肝炎の重篤な経過は、妊婦（特に妊娠後期）や出産後1週間の分娩中の女性に見られます。黄疸発症前の段階でも、このような経過の前兆として、E型肝炎の顕著な症状（中毒、発熱、消化不良症候群、右季肋部痛）が現れることがあります。黄疸が現れた後、肝性脳症の症状が急速に増加し、昏睡に至ります。この場合、顕著な溶血、ヘモグロビン尿、乏尿、および急激に発現する出血症候群が認められます。これらの症状は、プロトロンビン複合体（II、VII、X）に含まれる止血因子の活性の低下（正常値の最大2〜7％）によって引き起こされます。出血症候群の発症に伴い、消化管出血、子宮出血、その他の出血が大量に発生し、多くの場合、死に至ります。妊娠は多くの場合、子宮内胎児死亡、流産、早産で終わります。生存出生児の2人に1人は1ヶ月以内に死亡します。流行地域では、妊婦におけるE型ウイルス性肝炎の70%が劇症型です。特に妊娠後期（3ヶ月目）の死亡率は50%を超えます。

E型肝炎の診断

診断を行う際には、黄疸前期および黄疸期の一連の疫学的データと臨床症状を考慮する必要があります。

ウイルス性E型肝炎の存在は、以下の症状によって示されることがあります。

• 水媒介による病気の伝染に関する仮定:
• ウイルス性E型肝炎が風土病となっている国を訪問すること。
• A型ウイルス性肝炎に類似した臨床症状。
• 特に妊娠後期、産後早期の妊婦、または授乳中の母親において、肝性脳症の症状を伴う重篤な形態の検出。

E型肝炎の診断には、血清中の抗HEV IgMの検出が含まれます。これは感染後3～4週間で血液中に現れ、数か月後に消失します。

A型、B型、C型肝炎ウイルスのマーカーに対する血清学的検査の結果は決定的に重要です。血清中にA型肝炎ウイルス（抗HAV IgM抗体）、B型肝炎ウイルス（HBs抗原、抗HBcore IgM抗体）、C型肝炎ウイルス（抗HCV抗体）の抗体が存在せず、かつ（発症前6ヶ月以内の）経口感染歴がない場合、E型肝炎の疑いが濃厚となります。

この疾患の最も正確な病因診断は、便検体中の免疫電子顕微鏡を用いたウイルス粒子の検出に基づいています。潜伏期の最終週から臨床症状の発現から12日目まで、便中にウイルス粒子が検出されます。また、ELISA法を用いて血清中の特異抗体（抗HEV抗体およびIgG抗体）を検出することにより、E型肝炎を血清学的に診断することも可能です。必要に応じて、PCR法を用いて血清中のHEV RNAを定量します。

HEV感染の様々なマーカーの発見により、現代の診断能力は向上しました。血清中の特定のマーカーの検出結果に応じて、E型肝炎の存在または既往を判定することができます。

E型肝炎ウイルス感染の特異的マーカーとその検出の解釈（Mikhailov MI et al., 2007）

E型肝炎ウイルス感染マーカー	E型肝炎ウイルスマーカー検出結果の解釈
IgM抗HEV	急性E型肝炎
IgG抗HEV（HEVに対する総抗体）	E型肝炎の既往歴、E型肝炎に対する予防
IgA抗HEV	E型肝炎の既往歴
HEV抗原	ウイルスの複製
RNA HEV	ウイルスの複製

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E型肝炎の鑑別診断

E型肝炎の鑑別診断は、ウイルス性E型肝炎と他のウイルス性肝炎、そして急性脂肪肝症（妊婦）との鑑別診断によって行われます。急性脂肪肝症とは異なり、E型ウイルス性肝炎は、ALTおよびAST活性の有意な（20%を超える）上昇を特徴とします。急性脂肪肝症では、トランスアミナーゼ活性はほぼ正常で、総タンパク質濃度は低く、抗HEV IgM抗体は陰性です。

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E型肝炎の治療

E型肝炎には原因に応じた治療法はありません。

E型ウイルス性肝炎では、軽症および中等症の他の急性ウイルス性肝炎と同様の一連の治療が行われます。重症の場合は、集中治療室（病棟）において、肝性脳症および血栓出血症候群の予防と治療を目的としたあらゆる手段と方法を用いてE型肝炎の治療が行われます。これには、コルチコステロイド、プロテアーゼ阻害剤、酸素療法、解毒療法、凍結療法、体外解毒法などが含まれます。

患者は臨床的および生化学的パラメータが正常化した後に退院し、退院後 1 ～ 3 か月間は診療観察を受けます。

E型肝炎を予防するには？

E型肝炎の特異的予防

E型肝炎ウイルスに対するワクチンの臨床試験が進行中です。流行地域に住む妊婦には、予防目的で特異的免疫グロブリンの使用が推奨されます。

E型肝炎の非特異的予防

住民への水供給を改善する対策、A型ウイルス性肝炎の発生率を減らすための衛生対策の実施は、E型ウイルス性肝炎に対しても効果的です。開水域（運河、灌漑用水路、河川）の水を飲用や、加熱処理せずに野菜を洗うことなどの危険性を住民に説明するための健康教育活動を実施することで、E型肝炎を予防できます。