伝染性単核球症

伝染性単核球症は、エプスタイン・バーウイルス（EBV、ヒトヘルペスウイルス4型）によって引き起こされ、疲労感の増加、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹を特徴とします。

疲労感は数週間から数ヶ月続くことがあります。重篤な合併症としては脾臓破裂や神経症候群などがありますが、まれです。伝染性単核球症の診断は、臨床所見または異好性抗体の検査によって行われます。伝染性単核球症の治療は対症療法です。

エプスタイン・バーウイルスによって引き起こされる、エアロゾル感染による人為的感染症。周期的な経過、発熱、急性扁桃炎、咽頭炎、重度のリンパ組織障害、肝脾腫、リンパ単球増多症、および血液中の異型単核細胞の出現を特徴とする。

ICD-10コード

B27.0. ガンマヘルペスウイルスによって引き起こされる単核球症。

伝染性単核球症の原因は何ですか?

伝染性単核球症は、5歳未満の乳幼児の50%に感染するエプスタイン・バーウイルスによって引き起こされます。宿主はヒトです。ウイルスは鼻咽頭で最初に複製された後、異好性抗体を含む免疫グロブリンの合成を担うBリンパ球に感染します。形態学的には、主にCD8+表現型のT細胞を中心とした非定型リンパ球が検出されます。

初感染後、エプスタイン・バーウイルスは生涯にわたり体内に留まり、主にB細胞中に存在し、中咽頭において無症状の状態で持続感染します。EBV血清陽性の健康な成人の15～25%の口腔咽頭分泌物中に検出されます。免疫不全者（臓器移植患者、HIV感染患者など）では、有病率と力価が高くなります。

エプスタイン・バーウイルスは環境から感染することはなく、感染力もそれほど強くありません。輸血によって感染する場合もありますが、最も多いのは無症状の感染者とのキスです。急性感染症の患者との接触によって感染する患者はわずか5%です。幼児への感染は、社会経済水準の低い集団や集団内で多く見られます。

エプスタイン・バーウイルス感染症は、免疫不全患者のB細胞から発生するバーキットリンパ腫と統計的に関連しており、その原因となる可能性もあります。バーキットリンパ腫は、鼻咽頭癌を発症するリスクもあります。このウイルスは慢性疲労症候群を引き起こすことはありませんが、原因不明の発熱、間質性肺炎、汎血球減少症、およびぶどう膜炎（例：慢性活動性EBV）を引き起こすことがあります。

伝染性単核球症の症状は何ですか？

若年者のエプスタイン・バーウイルス感染症の初感染者のほとんどは無症状です。伝染性単核球症の症状は、年長児や成人によく見られます。

伝染性単核球症の潜伏期間は30～50日です。通常はまず数日から1週間、あるいはそれ以上続く衰弱感が現れ、その後発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹が現れます。これらの症状がすべて現れるとは限りません。衰弱感と倦怠感は数ヶ月続くこともありますが、最も顕著になるのは最初の2～3週間です。発熱は昼食時または夕方にピークを迎え、最高39.5℃、時には40.5℃に達します。臨床像において衰弱感と発熱が優勢な場合（いわゆるチフス型）、増悪と治癒はより遅くなります。咽頭炎は重症化し、疼痛や滲出液を伴う場合があり、連鎖球菌感染症を合併することもあります。前頸部および後頸部リンパ節のリンパ節腫脹が特徴的で、リンパ節腫脹は対称的です。リンパ節腫脹のみが症状として現れる場合もあります。

約50%の症例で脾腫が認められ、発症後2～3週目に脾臓は最大限に肥大し、通常は脾臓の縁が触知されます。肝臓は中等度の肥大を示し、打診または触診で圧痛を認めます。頻度は低くなりますが、斑状丘疹状発疹、黄疸、眼窩周囲浮腫、硬口蓋粘膜の粘膜化が認められます。

伝染性単核球症の合併症

患者は通常は回復しますが、伝染性単核球症の合併症は重篤になる可能性があります。

伝染性単核球症の神経学的合併症としては、脳炎、発作、ギランバレー症候群、末梢神経障害、無菌性髄膜炎、脊髄炎、脳神経麻痺、精神病などが挙げられる。脳炎は小脳障害を呈することもあるが、ヘルペス脳炎に類似した、より重篤で進行性の経過を辿ることもある。ただし、自然治癒する傾向がある。

血液学的異常は通常、自然に治ります。顆粒球減少症、血小板減少症、溶血性貧血が現れることがあります。一過性の中等度の顆粒球減少症または血小板減少症は約50%の患者に認められますが、細菌感染や出血は比較的まれです。溶血性貧血は、抗特異的自己抗体の発現によって引き起こされます。

伝染性単核球症の最も深刻な結果の一つとして、脾臓破裂が挙げられます。脾臓の大きさが著しく増大し、被膜が腫大することで発生し（発症10日目から21日目に最大）、患者の約半数に外傷が見られます。脾臓破裂は痛みを伴いますが、無痛性の低血圧として現れる場合もあります。

伝染性単核球症のまれな呼吸器合併症には、喉頭および気管周囲リンパ節腫脹による上気道閉塞などがあり、これらの合併症はコルチコステロイド療法に反応します。臨床的に無症状の間質性肺浸潤は小児によく見られ、X線検査で容易に検出されます。

肝合併症は約95%の患者に発生し、アミノトランスフェラーゼ値の上昇（正常値の2～3倍に上昇し、3～4週間後に正常値に戻る）が含まれます。黄疸や肝酵素活性のより顕著な上昇が認められた場合は、他の肝障害の原因を除外する必要があります。

全身性EBV感染症は稀に発生しますが、家族内で発生する傾向があり、特にX連鎖性リンパ増殖症候群の患者では顕著です。EBV感染症を経験した人は、無ガンマグロブリン血症やリンパ腫を発症するリスクが高くなります。

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伝染性単核球症はどのように診断されますか?

典型的な臨床症状を呈する患者では、伝染性単核球症を疑うべきである。滲出性咽頭炎、前頸部リンパ節のリンパ節腫脹、発熱は、β溶血性連鎖球菌による疾患との鑑別診断を必要とする。伝染性単核球症は、後頸部リンパ節の浸潤または全身性リンパ節腫脹および肝脾腫によって裏付けられる。さらに、中咽頭における連鎖球菌の検出は、伝染性単核球症を除外するものではない。サイトメガロウイルス感染症は、咽頭炎を伴わない場合でも、異型リンパ球増多、肝脾腫、肝炎などの同様の症状を呈することがある。伝染性単核球症は、トキソプラズマ症、B型肝炎、風疹、一次HIV感染、薬物への副作用（異型リンパ球の出現）と鑑別すべきである。

臨床検査には、末梢血白血球計数と異好性抗体検査が含まれます。異型リンパ球は白血球総数の80%以上を占めます。個々のリンパ球は白血病のリンパ球と類似している場合もありますが、全体としては非常に不均一です（白血病とは異なります）。

異好抗体は凝集反応を用いて評価します。5歳未満の患者では抗体は50%にしか検出されませんが、回復期の患者およびEBV一次感染後の成人では90%に検出されます。異好抗体の力価と頻度は、発症後2週目から3週目にかけて増加します。したがって、この疾患の可能性が高いにもかかわらず異好抗体が検出されない場合は、最初の症状発現から7～10日後にこの検査を再度実施することをお勧めします。検査結果が陰性のままの場合は、EBVに対する抗体レベルを評価することをお勧めします。抗体レベルが急性EBV感染の指標と一致しない場合は、CMV感染の可能性を考慮する必要があります。異好抗体は6～12ヶ月間持続することがあります。

4 歳未満の小児では、異好性抗体が原則として検出されない場合、ウイルスのカプシド抗原に対する IgM 抗体の存在によって急性 EBV 感染が示されます。これらの抗体は感染後 3 か月で消失しますが、残念ながら、これらの検査は特定の研究室でのみ実施されます。

伝染性単核球症はどのように治療されますか?

伝染性単核球症は通常、自然治癒します。病期間は様々で、急性期は約2週間続きます。一般的に、患者の20%は1週間以内に職場や学校に復帰でき、50%は2週間以内に復帰できます。倦怠感は数週間続くこともありますが、1～2%の症例では数ヶ月続くこともあります。死亡率は1%未満で、合併症（脳炎、脾臓破裂、気道閉塞など）の発症と関連しています。

伝染性単核球症の治療は対症療法です。急性期には安静が必要ですが、脱力感、発熱、咽頭炎が消失すれば、すぐに通常の活動に戻ることができます。脾臓破裂を防ぐため、発症後1ヶ月間、および脾臓が正常の大きさに戻るまで（超音波検査で確認）、ウェイトトレーニングやスポーツは控えてください。

グルココルチコイドは体温を下げ、咽頭炎の症状をかなり速やかに緩和しますが、合併症のない症例には推奨されません。グルココルチコイドは、気道閉塞、溶血性貧血、血小板減少症などの合併症の発現に有効です。経口または静脈内アシクロビルは、中咽頭からのEBV排出を減少させますが、これらの薬剤の臨床使用を裏付ける説得力のあるエビデンスはありません。

伝染性単核球症の予後はどのようなものですか?

伝染性単核球症の予後は良好です。致死的な転帰（脾臓破裂、気道閉塞、脳炎）は極めて稀です。