アトピー性皮膚炎
最後に見直したもの： 04.07.2025
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アトピー性皮膚炎は、表皮と真皮の急性、亜急性、または慢性の再発性炎症であり、激しい痒みを特徴とし、加齢に伴う一定の動態を示します。
「アトピー性皮膚炎」という用語は、1923年にスブツベルガーによって初めて提唱され、様々なアレルゲンに対する過敏症を伴う皮膚疾患を指していました。アレルギー疾患（花粉症、アレルギー性鼻炎、気管支喘息）は、既往歴や近親者によく見られます。この定義は条件付きであり、科学文献においてアトピー性皮膚炎の一般的な定義は存在しません。なぜなら、この用語は明確に定義された特定の臨床状況に当てはまるのではなく、慢性の表層性皮膚炎症を有する多様な患者群に当てはまるからです。アトピー性皮膚炎の同義語には、アトピー性湿疹、体質性湿疹、アレルギー性皮膚炎、神経性皮膚炎、痒疹（Rciibe）、滲出性カタル性素因、アレルギー性素因、小児湿疹などがあります。このような用語の多様性は、皮膚構成要素の相転移と、疾患の慢性再発性経過を反映しています。
疫学
アトピー性皮膚炎は、あらゆる国、男女、年齢層で発生します。
アトピー性疾患の発症率は増加傾向にあります。人口の約5～20%が罹患しており、アレルギー性鼻炎やアトピー性皮膚炎（約50%）として最も多く発症し、気管支喘息として発症するケースははるかに少ないです。アトピー性皮膚炎は、ほとんどの場合、乳児期、多くの場合は生後2～3ヶ月で発症します。また、小児期以降に発症することもあります。科学者によると、アトピー性皮膚炎は25歳未満の人々における8番目に多い皮膚疾患です。この疾患は乳児期、幼児期、青年期、成人期に発症します。男性は乳児期と小児期に、女性は小児期後期と成人期に発症することが多いです。思春期以降のアトピー性皮膚炎の主な症状は比較的まれです。
原因 アトピー性皮膚炎
アトピー性皮膚炎は主に先進国の小児に発症し、米国では少なくとも5%の小児が罹患しています。喘息と同様に、アトピー性皮膚炎はアレルギー誘発性または炎症誘発性のT細胞免疫反応と関連している可能性があります。こうした反応は先進国で最も多く見られます。先進国では、家族の規模が小さく、室内の衛生状態が良好で、早期にワクチン接種を受ける傾向があります。ワクチン接種は小児を感染症やアレルゲンから守りますが、アレルギー誘発性のT細胞反応を抑制し、耐性形成につながります。
アトピー性皮膚炎は、遺伝的素因が強い人において、免疫学的、通常はアレルギー性（例：IgE介在性）反応を引き起こす環境因子の影響を受けて発症します。原因因子としては、食物（牛乳、卵、大豆、小麦、ピーナッツ、魚）、吸入性アレルゲン（ダニ、カビ、フケ）、そして内因性抗菌ペプチドの欠乏による皮膚における黄色ブドウ球菌の定着などが挙げられます。アトピー性皮膚炎は遺伝的要素を有することが多く、家族性発症となります。
カポジ疱疹状湿疹は、アトピー性皮膚炎の患者によく見られる単純ヘルペスの一種です。発疹部位だけでなく、健康な皮膚にも典型的な水疱が集簇します。数日後には発熱が上昇し、リンパ節腫脹が現れます。発疹はしばしばブドウ球菌に感染します。時にはウイルス血症や内臓感染症を発症し、死に至ることもあります。他のヘルペス感染症と同様に、再発の可能性もあります。
疣贅や伝染性軟属腫などの真菌性および非ヘルペス性ウイルス性皮膚感染症もアトピー性皮膚炎を合併することがあります。
アトピー性皮膚炎の発症には、外因性（生物学的、物理的、化学的）および内因性（消化管、神経系、遺伝的素因、免疫疾患）の因子が関与しています。アトピー性皮膚炎の病因における主要な役割は遺伝的素因です。アトピー性皮膚炎の小児の70～80%では、血清中にIL-4遺伝子の制御下にあるIgEレベルが高くなります。アトピー性皮膚炎を発症する集団リスクが11.3%である場合、保護観察下の小児では44.8%となります。アトピー性皮膚炎患者では、家族性アトピーが健常者よりも3～5倍多く見られます。主に母方のアトピー性疾患（60～70%）との関連があり、父方のアトピー性疾患との関連は比較的まれです（18～22%）。両親がアトピー性皮膚炎を患っている場合、子供の81%にアトピー性皮膚炎が発症し、片方の親だけがアトピー性皮膚炎を患っている場合は56%に発症することが分かっています。一部の科学者によると、アトピー性皮膚炎は多遺伝子性遺伝すると考えられています。
現代の見解によれば、免疫システムの機能において最も重要なのは、ヘルパーT細胞であり、その活性は低下し、TサプレッサーT細胞の数と機能活性は低下しています。アトピー性皮膚炎の免疫病態は、次のように説明できます。生体膜の完全性が損なわれることで、抗原（細菌、ウイルス、化学物質など）が体内に侵入し、抗原提示細胞（APC、マクロファージ、ランゲルハンス細胞、ケラチノサイト、白血球）によって認識されます。APCはTリンパ球を活性化し、一次および二次ヘルパーT細胞の分化プロセスを促進します。重要な点はカルシニューリン（カルシウム依存性ホスファターゼ）であり、その影響下で活性化Tリンパ球の核因子が核内に顆粒球化されます。その結果、二次ヘルパーT細胞が活性化され、炎症性サイトカインであるインターロイキン（IL-4、IL-5、IL-13など）が合成・分泌されます。IL-4はIgE産生を誘導する主な因子です。特異的IgE抗体の産生も増加します。その後、ヒスタミン、セロトニン、ブラジキニンなどの生理活性物質を産生する肥満細胞の関与により、過敏反応の初期段階が進行します。その後、治療が行われない場合、IgE依存性の後期段階が進行します。これはTリンパ球の皮膚浸潤を特徴とし、アレルギープロセスの慢性化を決定します。
アトピー性皮膚炎の発症においては、消化管の機能状態が非常に重要です。ガストリン調節機能の障害は、壁消化の不完全さ、糜粥処理における酵素活性の不足などから明らかになっています。生後1年目の乳幼児におけるアトピー性皮膚炎の一般的な原因は、鶏卵、タンパク質、牛乳、穀物の摂取です。抗生物質やコルチコステロイドの乱用による細菌異常症の発症、慢性感染巣の存在、アレルギー疾患（喘息、鼻炎）、代謝異常性腎症、蠕虫症は、アトピー性皮膚炎の経過を悪化させます。
アトピー性皮膚炎における遺伝パターンの重要性
遺伝パターンはまだ詳細に解明されておらず、単一の遺伝子とは関連がありません。HLAシステムの影響も明らかに見られません。片方の親がアトピーの場合、子供がこの病気になる確率は25～30％と推定されます。両親がアトピーの場合、確率は大幅に上昇し、60％になります。多遺伝子型の遺伝が存在する可能性が高いです。遺伝するのは特定のアトピー性疾患ではなく、様々なシステムのアトピー反応に対する素因です。患者の約60～70％にアトピーの家族歴があります。このため、アトピー性疾患を考慮した家族および個人の病歴を注意深く収集することは、アトピー性皮膚炎を診断する上で価値があります。遺伝的素因に加えて、外因性の、個別に実現される要因も重要な役割を果たします。呼吸器や腸のアトピー性疾患を引き起こす環境要因としては、吸入（ハウスダスト、植物の花粉、動物の毛）や食物（アレルギー性蕁麻疹を伴うことが多い）のアレルゲン（牛乳タンパク質、果物、卵、魚、保存料など）だけでなく、ストレスや同時発生している精神栄養障害や心身症などの個人要因も重要です。
約30%の症例で尋常性魚鱗癬が認められ、脂質含量の変化と水分透過性の増加（バリア機能の低下）を伴う乾燥肌（皮脂欠乏症、脂うっ滞症）はさらに高い頻度で認められます。多くの患者は、線状パターン（過線性）が強く発現した典型的な魚鱗癬の手のひらを呈します。白斑はアトピー性皮膚炎の患者に多く見られ、そのような患者の円形脱毛症は予後不良です（アトピー型脱毛症）。また、非常に稀ではありますが、特に若年者に見られるアトピー性白内障などの眼異常、頻度は低いものの円錐角膜の形成も注目に値します。汗疱状皮膚炎、手のひらの汗疱性湿疹、蕁麻疹との関連が指摘されています。片頭痛との関連は議論があり、確実に確立されているとは考えられていません。
病因
アトピー性皮膚炎は、多因子性の遺伝性疾患であり、遺伝的に決定されたTリンパ球抑制因子の機能不全、βアドレナリン受容体の部分的遮断、および病的免疫反応のB依存性IgEグロブリン機構の同時性欠乏を特徴とします。主な症状は掻痒です。皮膚病変は、中等度の紅斑から重度の苔癬化まで様々です。診断は既往歴と臨床所見に基づいて行われます。治療には保湿クリームと局所用グルココルチコイドが使用されます。さらに、アレルギー性および刺激性因子を避ける必要があります。
アトピー性皮膚炎は、年齢によるばらつき、慢性の再発性経過、真性多形性（紅斑、丘疹、小胞）を伴う痒みを伴う炎症性皮膚病変、苔癬化、進化のダイナミクスに応じた発疹の対称的な地形を特徴とし、多くの場合、神経系の機能障害、免疫障害、呼吸器のアトピー病変を伴います。
アトピー性皮膚炎（AD）は、IgE依存性（外因性症例の70～80%）とIgE非依存性（内因性症例の20～30%）に分類されます。IgE依存性の方が研究が進んでおり、IgE非依存性アトピー性皮膚炎は特発性であり、家族性素因はありません。
皮膚科疾患の中でも、アトピー性皮膚炎は、その病因が不明瞭であること、慢性的な経過を辿ること、そして関連する治療上の問題から、皮膚科学において特別な位置を占めています。文献には、この疾患の名称が約100種類存在します。「アトピー性皮膚炎」または「アトピー性湿疹」という概念が確立されている英語やフランス語の文献とは異なり、ドイツ語の文献では「アトピー性湿疹」「内因性湿疹」「びまん性神経皮膚炎」「アトピー性神経皮膚炎」といった用語が頻繁に使用されています。このような用語の万華鏡のような混乱は、臨床医の業務を複雑にし、疾患の特定において混乱を招きます。「アトピー性皮膚炎」と「アトピー性神経皮膚炎」という、同義かつ明確な2つの用語に固執することが推奨されていますが、英語の皮膚科専門書では「アトピー性湿疹」という名称もよく使用されています。
「アトピー性疾患」という用語の適用が難しいのは、アレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎、アレルギー性気管支喘息がIgEを介した即時型アレルギー反応（クームスとゲルによるI型）であるのに対し、アトピー性皮膚炎は、複数の免疫学的および非免疫学的因子が複雑に相互作用して発症する可能性が高いためであり、その一部は未だに解明されていない。この事実は、今日に至るまで用語法の難しさも説明している。1891年にブロクが提唱した神経皮膚炎という用語は、激しい掻痒が疾患の誘発因子と考えられていたことから、神経系との病因的関連性を示唆している。この病名とともに使用される同義語である体質性またはアトピー性神経皮膚炎は、特に家族性または遺伝性要因の病因的意義を示しますが、アトピー性湿疹、内因性湿疹、体質性湿疹という病名は、湿疹性の発疹により重点を置いています。
免疫学的理論はより多くの注目を集めていますが、反応を引き起こす事象はまだ特定されていません。体液性免疫と細胞性免疫の両方に異常があります。IgEは特定の抗原によって刺激されるようです。肥満細胞に局在し、炎症メディエーターの放出を引き起こします。細胞性因子は、単純ヘルペス、伝染性軟属腫、疣贅などのウイルス感染症に対する感受性と再発によって促進されます。患者はしばしばジニトロクロロベンゼン感作に抵抗性を示します。Tリンパ球数の減少は、B細胞と形質細胞による免疫グロブリン産生を制御する必須T細胞サブセットの欠乏を示唆している可能性があり、その結果IgE産生レベルが高くなります。さらに、貪食活性が低下し、好中球と単球の走化性が損なわれます。免疫学的根拠を裏付けるもう一つの要因は、アトピー性皮膚炎患者の病変部位の皮膚と健康な皮膚の両方に相当数のブドウ球菌が存在することです。
βアドレナリン作動性説は、いくつかの異常な皮膚反応によって裏付けられています。これらの異常反応には、皮膚血管収縮反応の亢進、白色皮膚描記症、コリン作動性刺激に対する蒼白化の遅延、ニコチン酸に対する逆説的反応などが含まれます。cAMPレベルの低下は、肥満細胞および好塩基球からのメディエーター放出を増加させる可能性があります。
体液性免疫の障害
アトピーの遺伝的素因を持つ人は、環境中の物質（アレルゲン）との接触に対して即時感作反応を起こします。このような感作は、皮内テストにおける即時蕁麻疹反応によって確認されます。免疫学的には、これは即時型アレルギー反応（クームズ＆ゲル分類によるI型）です。健康な人は、環境中に存在するこのような物質との接触に対して反応しません。しかし、アトピー性皮膚炎の本質は、アトピー性微生物によるこのようなアレルギー反応の一つに還元できるものではありません。
食物や吸入アレルゲンに対する即時型反応は、幼少期から皮膚テストによって検出されます。皮膚反応陽性率は50～90%です。アレルギー性気管支喘息やアレルギー性鼻炎の患者は、特にハウスダスト、ハウスダストダニ（ヒョウヒダニ）、植物花粉、動物アレルゲン（動物の毛やフケ）などの吸入アレルゲンに対して、皮内反応陽性を示す頻度が有意に高くなります。ヒトのフケや汗のタンパク質もアレルゲンとして作用することがあります。吸入アレルゲンがアトピー性皮膚炎の悪化を引き起こす原因となるかどうかは、まだ完全には解明されていませんが、アレルギー性鼻炎の季節的な悪化は皮膚症状の悪化を伴い、その逆もまた同様であることは、皮膚科医なら誰でも知っています。食物アレルゲン（乳タンパク質、魚、小麦粉、果物、野菜）も、臨床症状と必ずしも一致するわけではありませんが、陽性反応を示すことがよくあります。さらに、母親は、乳児のかゆみや炎症性皮膚反応が特定の食品（牛乳や柑橘類など）によって引き起こされることが多いことに気づいています。前向き研究では、生後数週間は牛乳ではなく母乳を与えることがアトピー性乳児に良い影響を与えることが示されています。そのため、生後数ヶ月は母乳を与えることが推奨されます。さらに、植物の花粉との外部接触は、炎症性皮膚反応を引き起こし、女児に花粉外陰炎を引き起こす可能性があります。
したがって、アトピー性皮膚炎の発症における即時型反応の病因的意義は未だ十分に評価されていないものの、多くのデータがその意義を示唆しています。対応する皮内試験およびin vitro試験（RAST）の結果も示されており、試験反応は、曝露試験や除去食などの更なる対策の根拠となる可能性のある全体的な臨床像と併せて、批判的に検討されるべきです。
IgE濃度の測定は現在、PRIST法を用いて行われることが最も一般的です。重症アトピー性皮膚炎の患者の多くは、血清IgE値が上昇しています。IgE値の上昇は、特に呼吸器系の症状（アレルギー性喘息、アレルギー性鼻炎）が同時に現れる場合に顕著です。しかし、広範囲に皮膚病変が現れる患者の中には、IgE値が正常である場合もあるため、高IgE症候群が疑われる場合を除き、IgE濃度の測定は診断的価値がありません。特に、血清IgE値は他の炎症性皮膚疾患でも上昇するためです。したがって、血清IgE値がゼロだからといって、アトピー性皮膚炎がないわけではありません。また、IgE値の上昇は、疾患の寛解期には低下することも注目に値します。
近年、現代の免疫学的手法により、IgE産生の制御に関する理解が深まりました。活性化Tリンパ球によって産生される特定のサイトカイン、特にインターロイキン-4（IL-4）とインターフェロン-7（INF-γ）は、Bリンパ球によるIgE産生を制御する複雑なシグナルネットワークに関与しています。この分野のさらなる研究により、IgEの過剰産生を抑制できれば、治療への示唆が得られる可能性があります。
RAST法は、患者の血清に対するアレルゲン特異的抗体の存在をin vitroで証明する方法を医師に提供します。この方法は、多くの吸入性アレルゲンおよび食物アレルゲンに対するIgE抗体の存在を証明できます。アトピー性皮膚炎では、RASTまたはSARは多くの症例で陽性であり、これらの方法は、皮内テストではカバーされなかった環境性アレルゲンに対する循環抗体の存在を証明することができます。
細胞性免疫の障害
アトピー性皮膚炎の患者は、体液性免疫障害に加えて、細胞性免疫も低下しています。注目すべきは、このような患者はウイルス、細菌、真菌による皮膚感染症にかかりやすいことです。これらの感染症は、アトピー性皮膚炎の患者に多く発生し、また、より重症化しやすい傾向があります。疣贅性湿疹、軟属腫性湿疹、蹄葉炎、伝染性膿痂疹、体部白癬などは、この種の合併症として知られています。重症アトピー性皮膚炎では、赤血球ロゼット形成の明らかな減少、Tリンパ球のマイトジェンに対する反応の変化、細菌および真菌抗原によるリンパ球のin vitro刺激性の低下、接触感作傾向の低下（ただし、ニッケルに対する接触アレルギーの有病率は高い）、ナチュラルキラー細胞の数または活性の低下が認められます。疾患の重症度は、抑制性Tリンパ球の減少とも相関しています。臨床的に、患者は薬剤の局所塗布後に接触性皮膚炎を発症する傾向がわずかにあることが分かっています。最後に、好中球顆粒球（走化性、貪食性）および単球（走化性）の欠陥が認められます。血中の好酸球が増加し、ストレスに対してより強く反応します。明らかに、IgE陽性リンパ球の数も増加しています。これらのデータの解釈は非常に複雑です。この仮説は、アトピー性皮膚炎患者における過剰なIgE産生は、特に生後3ヶ月間はIgA分泌不全が存在することに起因するが、抑制性Tリンパ球の不足によりその不足が補えないという事実に基づいています。この意味で、根本的な欠陥はTリンパ球系に求めるべきでしょう。Tリンパ球の活性抑制が破綻した結果、接触性アレルギー性皮膚炎のように、皮膚の炎症性変化が自然発生する可能性も考えられます。最新の研究結果もこの仮説を裏付けています。
表皮に存在するIgEを保有する抗原提示細胞、すなわちランゲルハンス細胞も、アトピー性皮膚炎における皮膚変化の発現に重要な役割を果たしている可能性がある。高親和性受容体を介して表皮ランゲルハンス細胞表面に結合した抗原特異的IgE分子が、血流を介して空気中のアレルゲン（皮膚表面のハウスダスト抗原）や食物アレルゲンと相互作用すると考えられている。そして、他の接触性アレルゲンと同様に、ランゲルハンス細胞によってアレルゲン特異的リンパ球に提示され、湿疹型の炎症性アレルギー反応を引き起こす。アトピー性皮膚炎の発症機序に関するこの新しい概念は、免疫反応の体液性（IgE 媒介）成分と細胞性成分の間に橋渡しをするもので、健康な個人とは対照的に、アトピー性皮膚炎患者における吸入性アレルゲン（花粉など）による皮膚上テストがテスト部位に湿疹性皮膚反応を引き起こす可能性があるという事実によって臨床的に裏付けられています。
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自律神経系の障害
最もよく知られているのは白色皮膚描記症、すなわち皮膚への機械的ストレス後に、一見変化のない部位で起こる血管収縮です。さらに、ニコチン酸エステルを塗布すると、紅斑ではなく毛細血管収縮による貧血（白色反応）が反応的に起こります。アセチルコリンなどのコリン作動性薬剤を注射すると、注射部位の皮膚が白くなります。もちろん、白色皮膚描記症は皮膚の炎症部位では典型的ではありません。このような患者の血管収縮傾向は、指の皮膚の温度が比較的低い場合や、寒冷曝露後に血管が強く収縮する場合にも現れます。これが筋線維のαアドレナリン刺激に対する異常な感受性の問題であるかどうかは、はっきりと分かっていません。この点で、センティヴァンジーのβアドレナリン遮断理論が知られるようになりました。 β受容体の活性阻害は、cAMP細胞における反応性上昇を抑制し、炎症性メディエーターの形成傾向を高めます。αアドレナリン受容体とβアドレナリン受容体の不均衡は、血管および運動毛細血管領域の平滑筋細胞の感受性増大も説明できると考えられます。cAMP誘導性抗体合成阻害の欠如は、抗体産生の増加につながる可能性があります。さらに、薬理学的および免疫生物学的疾患の根底には、共通の原因が存在する可能性があります。
脂漏性皮膚炎（アステアトーシス）
アトピー性皮膚炎の患者は、皮脂分泌量の低下が典型的です。皮膚は乾燥して敏感になり、頻繁な洗顔やシャワーを浴びると、乾燥してかゆみが増す傾向があります。このため、尋常性ざ瘡、酒さ、脂漏性湿疹などの脂漏性疾患にかかりにくい傾向があります。皮膚の乾燥と敏感さは、表皮脂質（セラミド）の形成障害や必須脂肪酸の代謝障害（β-6-デサチュラーゼの欠損）によっても引き起こされる可能性があり、免疫学的影響が生じる可能性があります。γ-リノレン酸を含む食事療法が推奨されるのは、必須脂肪酸の代謝異常を考慮した結果です。
発汗障害
これらの疾患は確実に証明されていません。むしろ、発汗障害が存在します。多くの患者が発汗時に激しいかゆみを訴えます。角質層の障害（角質増殖症および不全角化症）によって発汗が阻害され、汗腺の排泄管から周囲の皮膚へ排出された汗が炎症反応（発汗滞留症候群）を引き起こす可能性があります。汗にはIgE抗体や炎症メディエーターも含まれており、反射性紅潮反応や蕁麻疹を引き起こす可能性があります。
気候アレルゲン
いわゆる気候アレルゲンもアトピー性皮膚炎の原因として考えられてきました。標高1,500mを超える山岳地帯や北海沿岸では、患者の体調は非常に良好であることが多いものの、その根底にある病態生理学的プロセスを一般化することは困難です。アレルギー学的要因に加えて、日照量や精神的リラックス状態も重要な要素となる可能性があります。
神経心理学的要因
これらは非常に重要な役割を果たします。ストレスやその他の心理的要因の影響は、アデニルシクラーゼ-cAMP系を通して表れます。アトピー性皮膚炎の患者は、しばしば無力症で、平均以上の教育水準を持ち、利己主義、自己不信、母親が支配的な「母子」型の葛藤状況に陥りやすく、フラストレーション、攻撃性、あるいは抑圧された恐怖状態に苦しんでいます。何が一次的で何が二次的であるかという問題は依然として不明です。しかし、激しいかゆみを伴う皮膚症状は、人格形成にも関与し、特に子供においては、発達や学業成績に敏感な影響を及ぼす可能性があります。
細菌
アトピー性皮膚炎の患者はブドウ球菌性皮膚病変を起こしやすく、血清中のブドウ球菌IgE抗体値が上昇している可能性があります。この事実の病態的意義は不明ですが、治療を行う際には考慮する必要があります。
要約すると、現在のエビデンスはアトピー性皮膚炎の免疫学的根拠を示唆している。アトピー特異的Tヘルパー細胞は、IL-4、IL-5、その他の因子など、アレルギー性炎症に関連するサイトカインを産生・放出することで、病因的な役割を果たしている可能性がある。好酸球は、病因的に重要な後期反応（周辺組織の著しい破壊を伴う）を媒介するエフェクター細胞として主要な役割を果たすと考えられている。したがって、アトピー性皮膚炎患者では末梢血好酸球の顕著な前活性化が認められ、IL-5などの特定の刺激に対するこれらの細胞の感受性が高まっている。好酸球の二次顆粒の基質および核に含まれる好酸球カチオンタンパク質などの毒性タンパク質は、その免疫調節特性により、アレルギー性炎症過程の伝播において間接的にも直接的にも重要な役割を果たす可能性がある。
アトピー性皮膚炎患者は、「長寿命好酸球」の増加を示します。長寿命好酸球はin vitroで長い減衰期間を持ち、アポトーシスに対する感受性が低いです。in vitroにおける長期的な増殖はIL-5とGM-CSFによって刺激されました。これらのメディエーターはいずれもアトピー性皮膚炎において増加しています。好酸球増多症候群患者の好酸球はin vitroにおいて同様の特性を示さないことから、長寿命好酸球はアトピー性皮膚炎の特徴である可能性があります。
アトピー性皮膚炎における好酸球の病因的役割は、患者の湿疹性皮膚における好酸球顆粒に含まれるタンパク質の検出によって確認されています。さらに、最近のデータは、疾患活動性と好酸球顆粒内容物の蓄積（沈着）との間に有意な相関関係があることを示唆しています。
- アトピー性皮膚炎患者では血清中の好酸球性カチオンタンパク質レベルが有意に上昇していた。
- 好酸球カチオンタンパク質レベルは疾患活動性と相関している。
- 臨床的改善は、臨床疾患活動性スコアの低下と好酸球カチオンタンパク質レベルの低下の両方と関連していました。
これらのデータは、活性化好酸球がアトピー性皮膚炎におけるアレルギー性炎症過程に関与していることを明確に示しています。したがって、好酸球活性の変化は、将来、アトピー性皮膚炎の治療薬を選択する上で重要な基準となる可能性があります。
アトピー性皮膚炎の病因における第一かつ主要な側面は、アレルギー性皮膚炎です。皮膚病変のみを呈するアトピー性皮膚炎患者の多くに、様々なアレルゲンを皮内または経皮投与したところ、80%の陽性反応が得られました。アトピー性皮膚炎において主要な役割を果たすのは、以下のアレルゲンです：空気アレルゲン（ハウスダスト、カビ、動物の毛、花粉）、生菌（ブドウ球菌、皮膚糸状菌、ピチロスポルム・オルビキュラレ）、接触アレルゲン（空気アレルゲン、ニッケル、クロム、殺虫剤）、食物アレルゲン。すべての特定の空気アレルゲンの中でも、ハウスダストアレルゲンは、特に21歳以上のアトピー性皮膚炎患者の多くに特異的な炎症反応を引き起こす可能性があります。食品は、幼児期のアトピー性皮膚炎における重要なアレルゲンです。
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組織病理学
疾患の組織病理学的所見は、その種類によって異なります。乳児期の滲出性病巣では、アレルギー性接触皮膚炎と同様の現象が認められます。すなわち、海綿状水疱および海綿状水疱、過角化および不全角化、血清封入体を伴う初期の棘細胞腫、ならびにリンパ球および組織球の真皮血管周囲浸潤とエキソサイトーシスが認められます。苔癬化病巣では、表皮が棘細胞的に3～5倍肥厚し、角質化障害（過角化症）が認められます。乳頭小体は肥大し、炎症細胞（リンパ球、組織球）が侵入します。また、乾癬と同様に、多数の肥満細胞が存在することも注目すべき点です。これは、慢性苔癬化病巣におけるヒスタミン含有量の増加によって説明されます。
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アトピー性皮膚炎は、臨床的および形態学的に、滲出性、紅斑性扁平上皮性、苔癬化を伴う紅斑性扁平上皮性、類苔癬性、および痒疹性の4つの病型に分類されます。アトピー性皮膚炎のこの分類は、臨床医にとってより受け入れやすいものです。
滲出型は乳児期に多く見られます。この型の臨床症状は、明るい浮腫性紅斑を呈し、その背景に小さな扁平丘疹と微小小胞が散在します。病変部には、顕著な滲出液と鱗屑状の痂皮層が認められます。初期には顔面、頬部に限局し、その後、様々な強度で他の部位に広がります。二次感染を伴うことも少なくありません。
紅斑性扁平上皮型は幼児期に観察されます。発疹の要素は紅斑と鱗屑で、単発または複数回の紅斑性扁平上皮病変を形成します。この背景には、単発性の小さな丘疹、小水疱、出血性の痂皮、掻爬痕がしばしば認められます。主観的には、様々な強度の掻痒が認められます。病変は通常、四肢の屈側、頸部の前面と側面、および手の甲に局在します。
苔癬化を伴う紅斑性扁平上皮癌は、通常、小児期に発症します。
この病型では、紅斑性扁平上皮病変を背景に、強い痒みを伴う苔癬様丘疹が出現します。病変は苔癬化し、皮膚は乾燥し、小板状の鱗屑で覆われ、出血性の痂皮と掻爬痕が見られます。発疹の要素は、肘の付け根、頸部、顔面、膝窩に局在します。二次感染を伴うことも少なくありません。
アトピー性皮膚炎の水疱性痂皮症型は生後3～5ヶ月に発症し、紅斑を背景に漿液性内容物を含む微小小胞が出現するのが特徴です。微小小胞が破裂すると漿液性の「窪み」（点状のびらん）が形成され、患部に激しい痒みが生じます。この症状は、頬、体幹、四肢の皮膚で最も顕著に現れます。
苔癬様病変は思春期および青年期に発症し、顕著な苔癬化と浸潤を伴う明確な病巣、光沢のある表面を持つ苔癬様丘疹を形成します。病変表面には出血性の痂皮と掻爬が認められます。激しい掻痒感により、睡眠障害、易刺激性、その他の神経障害が認められます。病変は顔面（眼周囲、眼瞼）、首、肘関節部に限局します。
痒疹型（ヘブラ痒疹）は、上肢と下肢、首、臀仙部、腰部にエンドウ豆大までのかゆみを伴う孤立した丘疹が現れるのが特徴です。
皮膚プロセスの有病率に応じて、限定型、広範囲型、びまん型のアトピー性皮膚炎が区別されます。
限局性アトピー性皮膚炎（ヴィダル苔癬）では、病変は肘または膝の内側、手の甲または手首、首の前または後ろに限られます。かゆみは中等度で、まれに発作が起こります（慢性単純性苔癬を参照）。
広汎性アトピー性皮膚炎では、病変が皮膚面積の5%以上を占め、皮膚病変は四肢、体幹、頭部に広がります。皮膚の乾燥、激しい掻痒、糠状または微細板状の剥離が認められます。びまん性アトピー性皮膚炎では、手のひらと鼻唇三角部を除く皮膚表面全体に病変が認められ、生検性の掻痒と重度の乾燥が認められます。
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合併症とその結果
これらは主に二次感染または不適切な治療（厳格な食事療法による欠乏症の二次的症状、グルココルチコイドの副作用）によって引き起こされます。重症アトピー性皮膚炎の小児では成長障害が報告されています。感染症においては、白血球およびリンパ球の機能不全が一定の役割を果たしており、また、数ヶ月にわたるグルココルチコイド外用療法を受けた患者の皮膚症状は、感染症に対してより敏感になっています。このような患者の皮膚では、しばしば黄色ブドウ球菌が検出されます。
二次細菌感染
黄色ブドウ球菌によって引き起こされる病巣の膿痂疹として発現します。不快な臭いを伴う黄色の膿痂疹性の皮膚症状が典型的であり、これに痛みを伴うリンパ節腫脹を併せれば診断可能です。癤、丹毒、外耳炎は極めてまれです。
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二次ウイルス感染
このような患者は皮膚のバリア機能が低下しているため、ウイルス感染に対してより敏感になっています。これは主に単純ヘルペスウイルス（疱疹性湿疹）による感染症に当てはまります。現在、猫痘ウイルスの感染も報告されています。この疾患は急性の発熱とそれに伴う全身状態の悪化で始まります。発育段階に応じて、皮膚に多数の水疱が現れます。実用上重要なのは、水疱の底部から採取した塗抹標本で上皮巨細胞の存在を確認することです（ツァンク試験）。病原体の存在は、電子顕微鏡検査、陰性造影検査、免疫蛍光法、PCR、またはウイルス培養によって証明しなければならない場合もあります。伝染性軟属腫ウイルス（軟属腫性湿疹）またはヒトパピローマウイルス（HPV）（疣贅性湿疹）によるウイルス感染は容易に診断できます。特に、小児の爪囲や足裏に疣贅がある場合は、アトピーの可能性を考慮する必要があります。アトピー性皮膚炎（コクサッキー湿疹）領域におけるコクサッキーウイルス感染は非常にまれです。
二次真菌感染症
興味深いことに、この疾患は主に成人において稀であり、皮膚真菌症の形で現れることが多く、適切なグルココルチコイド療法を行っても紅斑性扁平上皮発疹が消失しない際に観察されます。現在、特に頭皮および後頭部のアトピー性皮膚炎におけるマラセチア属細菌への接触アレルギーの病態生理学的役割が議論されています。マラセチア属細菌は、この部位のアトピー性皮膚炎の病態悪化の一因と考えられています。ケトコナゾール（ニゾラール）による局所治療の成功は、この重要性を裏付けています。
皮膚病変の有病率に応じて、局所病変（肘や膝窩、または手や手首の限定的な病変、口囲苔癬化）、広範囲病変、全身病変（紅皮症）に区別されます。
アトピー性皮膚炎は、皮膚病変の有病率、病気の持続期間、再発の頻度、寛解期間に基づいて、重症度（重度、中等度、比較的軽度）に分類されます。
アトピー性皮膚炎の悪化を引き起こす最も重要な誘発要因は、乾燥肌、熱、発汗、寒さ、運動、温度変化、感染症、アレルギー性接触皮膚炎、不安、ストレス、食物アレルギー、空気アレルゲン、掻きむしり、併発疾患（疥癬）です。
診断 アトピー性皮膚炎
アトピー性皮膚炎の診断は、臨床的特徴に基づいて行われます。アトピー性皮膚炎は、アトピー歴や病変の部位から診断が示唆されるものの、他の種類の皮膚炎（脂漏性湿疹、接触性皮膚炎、貨幣状湿疹、乾癬など）との区別が困難な場合が多くあります。乾癬は通常、伸側表面に限局し、爪に影響を及ぼすこともあり、微細な層状の鱗屑を特徴とします。脂漏性湿疹は、顔面（鼻唇溝、眉毛、鼻梁、頭皮）の皮膚に最もよく現れます。貨幣状湿疹は屈側では発生せず、苔癬化はまれです。アトピー性皮膚炎のアレルゲンは、皮膚テストまたはIgE特異抗体レベルの測定によって検出できます。アトピー性皮膚炎は、他の皮膚疾患を伴う場合もあります。
アトピー性皮膚炎の診断に役立つ 2 つの診断基準グループ (主要または必須の兆候と、追加または二次の兆候) が特定されています。
アトピー性皮膚炎の必須基準
- 皮膚のかゆみ。
- 発疹の典型的な形態と発生部位: 小児期 - 顔面、四肢伸筋、体幹の皮膚の病変。成人 - 四肢屈筋の苔癬化。
- アトピーの病歴またはアトピーに対する遺伝的素因。
- 春と秋冬に増悪する慢性再発性経過。
アトピー性皮膚炎の診断は比較的簡単に思えますが、境界例や他の皮膚疾患を伴うアトピー性皮膚炎の方もいらっしゃるため、上記の診断基準を厳守することが重要です。診断には、少なくとも3つの主要な特徴と3つの副次的な特徴が必要です。
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アトピー性皮膚炎のその他の兆候
臨床症状
- 乾皮症または魚鱗癬
- 毛包角化症
- 口唇炎
- 眼窩の皮膚の黒ずみ
- 手足の非特異性皮膚炎
- 円錐角膜
- 前嚢下白内障
免疫学的徴候
- 血清総IgE値の上昇
- 食物不耐症
- 皮膚感染症になりやすい
病態生理学的徴候
- 白色皮膚描記症
- 汗をかくとかゆくなる
- 顔面蒼白または紅斑
- 脂質溶剤およびウールに対する不耐性
1993 年、欧州アトピー性皮膚炎タスクフォースは、この疾患の重症度を評価するためのスコアリング システムである SCORAD 指数を開発しました。
アトピー性皮膚炎の診断は、主に皮膚炎の発症に主要な役割を果たす様々なアレルゲンとの因果関係を特定することを目的としています。皮膚病変の既往歴、家族のアレルギー既往歴、アトピー性呼吸器症状の有無、併存する皮膚疾患、既往歴におけるリスク因子（妊娠・出産の経過、授乳パターン、乳児期の感染、幼児期の抗菌薬使用、併存疾患および局所感染巣、薬剤不耐性）の有無など、アレルギー学的既往歴を収集することが重要です。アレルギー学的検査には、皮膚テスト（増悪期以外、抗ヒスタミン薬療法を受けていない場合）と誘発試験が含まれます。皮膚疾患の再発が緩徐で、広範囲に及ぶ場合は、MAST（多重アレルゲン吸着試験）またはPACT（放射性アレルゲン吸着試験）を使用して、非感染性アレルゲンに対する特異的IgE抗体およびIgG4抗体を測定し、その他の臨床的および特殊な機器による研究も実施します。
アトピー性皮膚炎患者の検査計画
実験室および機器による研究方法
- 全血球数
- 血液生化学（総タンパク質、ビリルビン、ALT、AST、尿素、クレアチニン、フィブリノーゲン、C反応性タンパク質、グルコース）
- 一般的な尿検査
- 免疫学的検査（IgE、リンパ球サブポピュレーション）
- 便の細菌学的検査（細菌異常症について）
- 食道胃十二指腸鏡検査
- 心電図
- 副鼻腔のX線検査
アレルギー検査
- アレルギー歴
- アトピー性アレルゲンを用いた皮膚テスト
- アトピー性アレルゲンに対する特異的IgE抗体の測定（MACT、PACT）
- 誘発試験（鼻、結膜） - 必要であれば
追加調査
- 内臓、骨盤の超音波検査（指示通り）
- X線検査 - 指示通り
- 皮膚生検 - 適応に応じて
専門家との相談
- アレルギー専門医
- セラピスト（小児科医）
- 消化器科医
- 耳鼻咽喉科医
- 神経精神科医
- 内分泌学者
扁平苔癬では、光沢のある表面と中央の臍状の陥凹を伴う典型的な紫色の丘疹がみられます。白っぽい灰色の点と縞模様のウィッカム網の存在が特徴的であり、粘膜の損傷が観察されます。
ヘブラ痒疹の患者では、丘疹は手足の伸側に存在し、要素は互いに分離しており、リンパ節は腫大しており、アトピーの病歴はありません。
菌状息肉腫の場合、苔癬化の病巣はそれほど顕著ではなく、夏に症状が治まることはありません。
慢性湿疹は、発疹、小胞、滲出液、および赤色皮膚描記症の多形性によって特徴付けられます。
何を調べる必要がありますか？
どのように調べる？
どのようなテストが必要ですか？
差動診断
アトピー性皮膚炎は、限局性神経皮膚炎、扁平苔癬、ヘブラ痒疹、菌状息肉腫、慢性湿疹などの疾患と区別する必要があります。
限局性神経皮膚炎（ヴィダル苔癬）は、既往歴にアトピーがないこと、成人期に発症すること、アレルゲンの作用による増悪がない、病変が局所的であること、病変内に中心苔癬化、苔癬様丘疹性発疹および異色症領域の 3 つの領域が存在すること、皮膚発疹に先立って併存疾患があること、血清中の総 IgE レベルが正常であること、皮膚テストが陰性であることなどの特徴があります。
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処理 アトピー性皮膚炎
小児のアトピー性皮膚炎は、思春期や成人期に増悪はあるものの、5歳までに症状が改善することが多いです。長期にわたる経過を辿る可能性が高いのは、女児や重篤な疾患を患い、早期に発症し、鼻炎や喘息を併発している患者です。しかし、このようなアトピー性皮膚炎を呈する患者であっても、30歳までに症状は完全に消失します。アトピー性皮膚炎は、成人期に問題に直面するため、心理的な影響を及ぼしかねません。病状が長期にわたる患者では、20～30歳までに白内障を発症することもあります。
治療は通常は自宅で行われますが、剥脱性皮膚炎、脂肪織炎、または疱疹状湿疹の患者は入院が必要になる場合があります。
アトピー性皮膚炎の維持治療
スキンケアは主に保湿です。入浴や手洗いの際は、温かいお湯（熱すぎず）を使用し、石鹸の使用は控えましょう。石鹸は肌を乾燥させ、炎症を引き起こす可能性があります。コロイド成分を含む入浴剤が効果的です。
保湿オイル、ワセリン、植物油などを入浴直後に塗ると効果的です。重度の患部には、湿布剤を継続的に使用することもできます。かゆみを和らげるには、タールを含むクリームや軟膏を使用してください。
抗ヒスタミン薬はかゆみを和らげるために使用されます。
例としては、ヒドロキシジン25mgを1日3～4回経口投与（小児の場合は0.5mg/kgを6時間ごとに、または2mg/kgを1日1回就寝前に投与）や、ジフェンヒドラミン25～50mgを就寝前に経口投与することが挙げられます。ロラタジン、フェキソフェナジン、セチリジンなどの軽度の鎮静作用を持つH2ブロッカーも使用できますが、その有効性はまだ十分に実証されていません。H1受容体およびH2受容体遮断作用を持つ三環系抗うつ薬のドキセピンは、就寝前に25～50mgを経口投与できますが、12歳未満の小児には推奨されません。擦過傷や二次感染を最小限に抑えるため、爪は短く保つ必要があります。
誘発因子の予防
合成繊維の枕や厚手のマットレスカバーを使用し、寝具を頻繁に交換することで、抗原への曝露を減らすことができます。さらに、布張りの家具は交換し、ぬいぐるみやカーペットは撤去し、ペットを遠ざける必要があります。ブドウ球菌に対する抗生物質は、局所用（ムピロシン、フシジン酸）だけでなく、全身用（ジクロキサシリン、セファレキシン、エリスロマイシン、いずれも250mgを1日4回）としても使用され、黄色ブドウ球菌の定着を抑制できるため、治療抵抗性の重症患者に処方されます。アレルギー性食品への反応を排除するために食生活を大幅に変更する必要はありません。これは効果的な対策ではないからです。食物アレルギーが成人期まで持続することは稀です。
グルココルチコイドとアトピー性皮膚炎
グルココルチコイドが治療の中心です。軽症から中等症のほとんどの患者には、クリームまたは軟膏を1日2回塗布することで効果があります。グルココルチコイドの塗布の間には、軟化剤を使用したり、患部を覆うために必要なコルチコステロイドの量を減らすためにグルココルチコイドと混合したりすることができます。グルココルチコイドの全身投与（プレドニゾン60mg、または小児では1mg/kgを1日1回経口投与、7～14日間）は、病変が広範囲に広がり、他の治療法に抵抗性を示す場合に適応となりますが、病気が再発することが多く、局所治療の方が安全であるため、可能な限り避けるべきです。グルココルチコイドの全身投与は、副腎抑制を引き起こす可能性があるため、乳児には投与すべきではありません。
アトピー性皮膚炎のその他の治療法
タクロリムスとピメクロリムスはTリンパ球阻害薬で、アトピー性皮膚炎の治療に有効です。グルココルチコイドが効果を発揮しない場合、または皮膚萎縮、線条形成、副腎機能抑制などの副作用が現れた場合に使用します。タクロリムスとピメクロリムスは1日2回塗布します。塗布後の灼熱感や刺痛は一時的なもので、数日後には治まります。皮膚の発赤はほとんど起こりません。
広範囲のアトピー性皮膚炎には光線療法が有効である
自然な日光照射は患者の症状を改善します。あるいは、紫外線A波（UVA）またはB波（UVB）を照射することもできます。ソラレンを用いたUVA療法は、広範囲のアトピー性皮膚炎の治療に適応があります。副作用として、非メラノサイト性皮膚がんや黒子などがあります。そのため、ソラレンとUVBを組み合わせた光線療法は、小児や青年の治療にはほとんど適応がありません。
少なくとも一部の患者に有効な全身性免疫調節薬には、シクロスポリン、γ-インターフェロン、ミコフェノール酸、メトトレキサート、アザチオプリンなどがあります。いずれも抗炎症作用を有し、光線療法が奏効しなかったアトピー性皮膚炎患者に適応があります。
疱疹状湿疹にはアシクロビルが処方されます。乳児には 8 時間ごとに 10 ～ 20 mg/kg、中等度の症状のある年長児および成人には 1 日 5 回経口で 200 mg を投与します。
治療の詳細
医薬品
防止
予防の主なポイントは、特に妊娠中および授乳中の母親と授乳中の子供にとって、食生活の遵守です。特に、吸入アレルゲンの影響を最小限に抑えること、家庭用化学物質との接触を減らすこと、風邪や感染症を予防すること、そして処方された抗生物質を適切に服用することに注意を払う必要があります。
遺伝カウンセリング、食事制限（臨床的に証明された症例に対する一定期間の小児および成人向け食事療法）、空気アレルゲンの回避（猫、犬、馬、牛、豚との接触を避ける、ペットを飼わない、屋内での喫煙を避ける、台所で換気扇を使用する、花粉を発生する植物との接触を避ける）、ハウスダスト対策：カーペットの徹底的なクリーニングと水拭き、寝室から埃がたまるカーペットやカーテンの除去、ポリエステル製の枕の使用、寝具の頻繁な洗濯、テレビやコンピューターなどの埃の蓄積源の除去、乾燥肌対策：入浴後のクリームやバスオイルによる皮膚の潤滑、室内の加湿（相対湿度を約40%に保つ）、過熱、発汗、激しい運動の回避、粗いウールの衣類や合成繊維、通気性の悪い布地の着用の回避、診療所での観察（アトピー性皮膚炎患者への情報提供と登録）。アトピー性皮膚炎の子供を持つ親へのトレーニング。
予測
アトピー性皮膚炎の経過の予後と患者とその家族の生活の質は、皮膚の発疹やかゆみの発生原因に関する信頼できる知識、医師の推奨事項や予防策の厳守に大きく左右されます。
幼児では二次感染の可能性があるため、予後は慎重に判断する必要があります。一般的に、生後1年を過ぎると症状の程度はいくらか軽減します。皮膚症状は頻度が減り、30歳までにほぼ消失します。気管支喘息やアレルギー性鼻炎などの他のアトピー性病変との関係は個人差があり、完全には明らかではありません。これらの疾患を併発している患者は、皮膚症状が自然に改善する一方で、肺や鼻の状態が悪化する、あるいはその逆のケースもあると報告しています。
個々のケースごとに予測するのは非常に困難です。
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