総胆管結石（胆管結石症）：原因、症状、診断、治療

ほとんどの場合、総胆管結石は胆嚢から移動し、結石性胆嚢炎を伴います。移動の過程は、結石の大きさと胆嚢管および総胆管の内腔面積の比率に依存します。総胆管内の結石の大きさが大きくなると、胆管が閉塞し、胆嚢から新たな結石の移動が促進されます。

二次性結石（胆嚢内で形成されないもの）は、通常、未除去の結石、外傷性狭窄、硬化性胆管炎、または胆管の先天異常による胆管の部分閉塞に伴って発生します。感染症が結石形成の誘因となる場合もあります。結石は褐色で、単数または複数個存在し、楕円形をしており、胆管の軸に沿って配置されます。通常は肝膵臓（ファーター）膨大部（Vater's bulbul）に閉じ込められています。

総胆管結石の変化

弁作用により、結石による総胆管末端部の閉塞は通常、部分的かつ一時的なものです。黄疸がない場合、肝臓の組織学的所見は変化しません。黄疸は胆汁うっ滞の徴候を伴います。慢性総胆管結石症では、胆管に同心円状の瘢痕が認められ、最終的には二次性硬化性胆管炎および胆汁性肝硬変を発症します。胆汁の停滞は、特に腸内細菌叢による感染を促進し、胆汁は濁って暗褐色（胆汁パテ）になり、まれに膿性になります。総胆管は拡張し、壁は肥厚し、特に肝膵膨大部では粘膜の脱落と潰瘍が認められます。胆管炎は肝内胆管に広がり、重症で長期にわたる感染では肝膿瘍の形成につながります。肝膿瘍は、切片上では膿と胆汁で満たされた空洞として現れ、胆管と交通しています。胆管炎から分離される細菌の中で最も多く見られるのは大腸菌です。大腸菌、あまり一般的ではないがクレブシエラ菌属、連鎖球菌属バクテロイデス属、クロストリジウム属。

絞扼またはファーター膨大部を通った結石の通過により、急性または慢性膵炎を引き起こす可能性があります。

臨床症候群

総胆管結石症は、慢性結石性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術中に画像検査で初めて発見される無症状の場合もあります。また、黄疸、疼痛、発熱を伴う急性胆管炎を合併する場合もあります。高齢者では、精神的および肉体的な疲労感としてのみ症状が現れる場合もあります。摘出されなかった総胆管結石は、術後早期または後期に臨床症状を呈するか、あるいは「無症状」のまま経過します。

黄疸を伴う胆管炎

典型的な臨床像は、肥満、心窩部痛、鼓腸、消化不良、脂肪食不耐症の既往歴を有する高齢女性に、黄疸、腹痛、悪寒、発熱が現れるという特徴があります。胆汁うっ滞性黄疸はすべての患者に発症するわけではなく、軽度または重度の場合があります。胆管の完全閉塞はまれであり、便中の胆汁色素濃度の変動を伴います。

患者の約75%は、腹部の右上腹部または心窩部の痛みを訴えます。痛みは激しい痙攣性で、軽い間隔をあけて起こり、鎮痛剤の使用が必要になります。場合によっては、持続的で鋭く激しい痛みがみられます。痛みは背中や右肩甲骨に放散し、嘔吐を伴います。心窩部は触診で痛みを伴います。患者の3分の1は発熱を呈し、悪寒を伴うこともあります。尿は暗色で、その色は胆管閉塞の程度によって異なります。

胆汁培養では、腸内細菌叢の混合が増加しており、主に大腸菌が優勢であることが示された。大腸菌。

アルカリホスファターゼ活性、GGT活性、および血清中の抱合型ビリルビン値の上昇は、胆汁うっ滞の特徴です。急性閉塞では、トランスアミナーゼ活性の短期的な顕著な上昇が観察されることがあります。

結石によって主膵管が閉塞すると、アミラーゼ活性が急激に上昇し、膵炎の臨床症状が現れることもあります。

血液学的変化。胆管炎の急性度および重症度に応じて、多形核白血球数が増加する。

発熱期間中、血液培養は繰り返し行われます。同定された微生物の抗生物質に対する感受性を決定する必要があります。培養物中には腸内細菌叢（大腸菌）が優勢であるにもかかわらず、大腸菌、嫌気性連鎖球菌など）の場合、他の珍しい菌株（シュードモナスERCP を実施する際は、培養のために胆汁を採取する必要があります。

腹部単純X線写真では、胆嚢の投影よりも内側および後方に位置する胆嚢結石または総胆管結石が示される場合があります。

超音波検査では、肝内胆管の拡張が明らかになる場合がありますが、通常は拡張していません。末端胆管結石は、超音波検査では検出できないことがよくあります。

胆石の存在は胆道造影検査（内視鏡が望ましい）によって確認されます。

診断

黄疸の前に肝仙痛と発熱がみられる場合、通常は診断は容易です。しかし、漠然とした消化不良を呈するものの、胆嚢の圧痛、発熱、白血球数の変化を伴わない、あるいは黄疸（時に掻痒を伴う）を呈するものの疼痛を伴わないといった臨床的変異もよく見られます。このような症例では、他の形態の胆汁うっ滞（腫瘍に起因する胆汁うっ滞を含む）や急性ウイルス性肝炎との鑑別診断が行われます。腫瘍による胆管閉塞の場合、胆汁の感染症や胆管炎はまれであり、通常は内視鏡的胆道造影検査やステント留置術後に発症します。

未除去の総胆管結石

約5～10%の患者において、胆嚢摘出術と胆管再建術を行っても、全ての結石を除去できません。肝内胆管内の結石は、他の患者よりも手術中に気づかれないことが多くあります。T字型ドレナージをクランプする際に痛みが生じることから、胆管内に結石が存在する可能性が考えられます。結石は胆管造影検査で陰影欠損のように見えます。術後に敗血症や胆管炎が発生することもありますが、ほとんどの場合、胆管内に除去されなかった結石は何年も経ってから症状が現れます。

治療方針は、患者の臨床像、年齢、全身状態、医療機関の設備、そして有資格者の有無によって異なります。抗生物質の処方は、胆汁の殺菌よりも敗血症の治療と予防を目的としており、胆管閉塞が解消しない場合は一時的な効果しか得られません。胆管ドレナージ、水分と電解質のバランスの調整、そして黄疸がある場合はビタミンKの筋肉内投与が必要です。

急性化膿性閉塞性胆管炎

この症候群の臨床症状は、発熱、黄疸、疼痛、錯乱、および動脈性低血圧（レイノルズ五徴）です。その後、腎不全を発症し、DIC症候群の結果として血小板減少症を呈します。この病態には緊急の医療介入が必要です。

臨床検査には、血液培養、白血球数および血小板数、プロトロンビン時間、腎機能検査が含まれます。超音波検査では胆管の拡張が明らかになり、胆石が含まれている可能性があります。超音波検査の結果が陰性であっても、症状が胆管病変を示唆する場合は、内視鏡的胆道造影検査を実施する必要があります。

治療は、広域スペクトル抗生物質、胆管の緊急減圧、および大量輸液療法から構成されます。腸内細菌叢にグラム陰性菌がいる場合は、アミノグリコシド系薬剤（ゲンタマイシンまたはネチルマイシン）とウレイドペニシリン系薬剤（ピペラシリンまたはアズロシリン）およびメトロニダゾール（嫌気性菌の場合）の併用が推奨されます。胆管結石は本疾患の多くの症例にみられますが、胆管結石が存在する場合は、胆管の構造および凝固系の状態により不可能な場合を除き、ERCP（胆管乳頭括約筋切開術）および結石除去術を実施します。結石除去が不可能な場合は、経鼻胆道ドレナージを行います。

外科医は、利用可能なあらゆる方法で胆管の減圧を確実に行う必要があります。現在、内視鏡的減圧術が第一選択と考えられていますが、死亡率は5～10%と高くなっています。内視鏡的減圧術が不可能な場合は、経皮経肝胆管ドレナージが行われます。「開腹」ドレナージでは、死亡率は低侵襲ドレナージよりも大幅に高く、16～40%です。通常、減圧後、敗血症と中毒症は速やかに消失します。消失しない場合は、ドレナージの開存性を確認し、胆嚢膿瘍や肝膿瘍などの他の敗血症の原因を除外する必要があります。

抗生物質による治療は 1 週間継続されますが、胆管炎は胆嚢膿瘍を合併する可能性があるため、胆石の場合は特に重要です。

ドレナージを伴わない胆道造影や狭窄部への内視鏡挿入などの介入は、総胆管の腫瘍による狭窄を背景に、化膿性胆管炎を発症させる可能性があります。これらの合併症に対する治療戦略には、抗生物質の投与と胆管の減圧も含まれます。

急性胆管炎

急性胆管炎の症状：

倦怠感と発熱に続いて、悪寒と多量の発汗が起こります（間欠性シャルコー胆汁熱）。シャルコー三徴（発熱、疼痛、黄疸）の一部が欠如している場合もあります。臨床検査では、白血球数、腎機能および肝機能の指標、血液培養などが行われます。超音波検査では胆管の損傷が明らかになることがあります。

抗菌薬の選択は、患者の状態と医療機関のガイドラインに基づきます。通常は、アンピシリン、シプロフロキサシン、またはセファロスポリン系薬剤で十分です。胆道造影検査の実施時期は、抗菌薬への反応と患者の状態に基づいて決定されます。胆石は内視鏡的括約筋切開術後に除去されます。除去できない場合は、胆嚢摘出の有無にかかわらず、経鼻胆道ドレーンまたは胆管プロテーゼを通して胆汁を排出します。胆嚢摘出術に関する問題点については、以下で説明します。

外科的治療および低侵襲治療を受けた患者の混合グループで多変量解析を使用した結果、胆管炎の不良転帰に関連する特徴が特定されました：急性腎不全、同時性肝膿瘍または肝硬変、胆道の高度腫瘍狭窄の存在下または経皮経肝胆道造影（PTC）後の胆管炎、女性および50歳以上の胆管炎。

胆管炎を伴わない総胆管結石症

胆管炎を伴わない総胆管結石症では、内視鏡的胆道造影、乳頭括約筋切開術、結石除去、および予防的抗菌薬投与が計画的に行われます。結石は乳頭括約筋切開術を行わずに除去することが可能で、最も多くは括約筋のバルーン拡張術が用いられます。膵炎は症例の4～10％に発生します。ランダム化試験の結果が待たれますが、これまでのところ乳頭括約筋切開術は不適切であることが示唆されています。

胆石症と急性膵炎

総胆管内の胆石は、ファーター乳頭部に入ると急性膵炎を引き起こす可能性があります。胆石が大きくなることは稀で、通常は十二指腸に移行し、その後炎症は治まります。胆石が乳頭に留まると、膵炎の症状が悪化します。胆石関連膵炎は、肝機能検査値の変化、特にトランスアミナーゼ活性の上昇と超音波検査によって診断されます。重症膵炎患者において、早期のERCPおよび乳頭括約筋切開術と結石除去は、胆管炎およびその他の合併症の発生率を低減することが示されている。この介入の時期と患者選択については、さらなる研究が必要である。

胆汁泥は急性膵炎の発作を引き起こすこともあります。

総胆管の大きな結石

乳頭括約筋切開術後、直径15mmを超える結石は、標準的なバスケットカテーテルまたはバルーンカテーテルでは除去が困難または不可能となる場合があります。結石によっては自然に排出される場合もありますが、外科医のスキルと好みに応じて、他の代替法を用いる場合もあります。

機械的に結石を破砕することは可能ですが、破片の除去能力は、破片の大きさや形状、そしてバスケットのデザインによって異なります。新しいバスケットモデルでは、機械的結石破砕術は90%の症例で成功しています。

最も簡単な方法は、特に高リスク患者の場合、永久的または一時的な（開腹手術または内視鏡による胆管再置換術前の減圧用）胆管プロテーゼの挿入です。早期合併症は症例の12%に認められ、死亡率は4%です。晩期合併症には、胆道疝痛、胆管炎、胆嚢炎などがあります。

体外衝撃波結石破砕術は、胆管内の大きな結石の70～90%を破壊し、ほとんどの患者で括約筋切開術の開口部から結石を排出します。術後30日間の死亡率は1%を超えません。

結石はメチルブチルエーテルで溶かすことができますが、経鼻胆管チューブを通して薬剤を投与するには、ある程度の技術的な困難が伴います。

内視鏡による電気油圧式およびレーザー結石破砕術が開発中です。

T字型排水路による石の除去

結石は、患者の77～96%でT字型ドレナージチューブのチャネルを通して除去できます。2～4%の症例では、胆管炎、膵炎、チャネル破裂などの合併症が発生することがあります。T字型チューブは、周囲に線維性のチャネルが形成されるように、術後4～5週間は留置する必要があります。この結石除去法は、内視鏡的乳頭括約筋切開術を補完するもので、その有効性を75%まで高めます。高齢患者、T字型ドレナージに耐えられない場合、チューブの直径が不十分な場合、またはチャネルの方向が適切でない場合は、内視鏡的方法が選択されます。

肝内結石

肝内胆管結石は、ブラジルや極東などの一部の地域で特に多く見られ、寄生虫感染によって引き起こされます。また、胆汁消化管吻合部狭窄、原発性硬化性胆管炎、またはカロリ病による慢性胆道閉塞においても発生し、褐色色素結石の一種です。二次感染が加わると、多発性肝膿瘍の形成につながります。

経皮経肝的大口径カテーテル挿入術は、必要に応じて開腹手術と併用することで、患者の90%で結石除去が可能となり、多くの場合症状の消失につながります。経皮経肝胆道鏡検査は、患者の80%以上で肝内胆管結石の除去を可能にします。胆管狭窄患者の50%では、結石が再発します。

ミリジ症候群

胆嚢管または胆嚢頸部の結石は、総肝管の部分的な閉塞を引き起こし、再発性胆管炎の発症につながる可能性があります。褥瘡は、総肝管との連絡路を形成する可能性があります。

この病気は内視鏡検査または経皮胆道造影検査によって診断されます。超音波検査では、肝管の外側に結石が認められます。治療では、胆嚢、胆嚢管、そして結石を摘出します。

ヘモビリア

胆管出血は、外科的肝生検および穿刺肝生検後に発生することがあります。また、肝動脈またはその分枝の動脈瘤、肝外および肝内の胆管腫瘍、胆石症、蠕虫感染、肝膿瘍の合併症として発生することもあります。稀に門脈圧亢進症に伴う静脈瘤、そして時には原発性肝癌においても発生することがあります。現在、胆管出血の40%は医原性です（肝生検、経皮経肝胆道造影（PTC）、胆汁ドレナージ後）。

胆管を通る血栓の通過に伴う痛み、黄疸、血性嘔吐、下血が認められます。少量の出血は便潜血検査で検出できます。

胃腸出血と胆汁疝痛、黄疸、圧痛、または腹部の右上腹部の触知可能な腫瘤の組み合わせは、出血症を示唆します。

ERCPGまたはPTCでは、胆管内に血栓が認められることがあります。出血は自然に消失することが多いですが、血管造影ガイド下での塞栓術が必要となる場合もあります。出血と胆石発作が止まらない場合は、開腹手術による胆管の探査とドレナージが必要となる場合があります。

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