小児のA型肝炎

A 型肝炎は、RNA を含むウイルスによって引き起こされる急性の周期的な疾患であり、短期的な中毒症状と、良性の経過で急速に進行する肝機能障害を特徴とします。

A型肝炎が小児疾患とみなされているのは偶然ではありません。ほとんどの場合、14～15歳未満の子供に発症します。このような蔓延は、子供の行動特性と関連しており、その根底には自然な好奇心と探索行動があります。遊びや娯楽の中では、子供は汚れた手や汚れた物に全く気づかず、たとえ洗っていないとしても、おいしそうなリンゴをすぐにかじりたいという欲求に抗えないことがよくあります。

HAV または A 型肝炎ウイルスは、ほとんどの場合急速に進行して自然に治る病気ですが、重篤な形態も発生し、主に次のカテゴリの子供に診断されます。

• 生まれたばかりの赤ちゃん。
• 免疫力が弱っている子供たち。
• 急性疾患または慢性病を併発している小児。

小児のA型肝炎は40日以上続くことは稀ですが、肝機能の回復には6ヶ月かかることがあります。この期間中は、穏やかな食事療法を実践し、身体活動や運動を制限する必要があります。

ICD-10コード

• B15 急性A型肝炎。
• B15.0 肝性昏睡を伴うA型肝炎。
• B15.9 肝性昏睡を伴わないA型肝炎。

小児におけるA型肝炎の疫学

小児におけるHAVの疫学は、ウイルスが体内に侵入するメカニズムによって特徴付けられます。感染経路は一つで、糞口感染です。これは、感染者が食物や水を介して消化管に入り込む感染経路ですが、最も多くは汚れた、洗っていない手を介して感染します。

小児施設では、ウイルスに汚染された食品や水を同時に摂取した場合、食品を介した集団感染が発生する可能性があります。一部の専門家は、空気感染、経腸感染、垂直感染といった感染経路を提唱しています。臨床現場では、確かにそのような事例が報告されていますが、典型的な感染状況というよりはむしろ例外的なケースであり、極めて稀です。

主な感染源は、子供も大人も含め、ウイルスに感染した人です。HAVウイルスは、黄疸の症状が現れる前に、便、尿、血液中に排出されます。肝炎は黄疸前期に最も活発になります。眼の強膜と皮膚が特徴的な黄色に変色すると、HAVウイルスの排出は止まります。したがって、肝炎の伝染性は、発症後2～3日間は危険です。潜伏期終了から10～14日後には、感染拡大の点で、病気の子供は危険ではないとみなされます。A型肝炎の疫学は季節性とは関係がないと考えられていますが、秋から冬にかけて症例数がわずかに増加することが確認されています。子供が病気を無事に克服すると、HAVに対する強力で確実な免疫が生涯にわたって得られます。 WHOが世界社会に毎年提供している統計によると、A型肝炎の患者総数の80%以上が1歳から14歳までの子供です。

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小児におけるA型肝炎の原因

小児がA型肝炎にかかりやすいのは、非常に活性が高く耐性のある病原体、すなわちピコルナウイルス科のエンテロウイルス属に属するA型肝炎ウイルスが原因です。微生物学者や感染症専門医による最新のデータによると、この科には現在220種類以上のウイルスが存在します。HAVの染色体遺伝子セット（ゲノム）は、1つのRNA含有分子と4つのタンパク質で構成されています。ウイルスは構造コアを持たず、殻も持たず、すべての遺伝子型に共通抗原であるHAAgが存在します。この抗原は糞便成分中に90%の症例で存在するため、糞便抗原と呼ばれます。酸性環境を含む様々な要因の影響に対して高い耐性を持つため、感染の原因物質は乾燥した室内や室温の製品の表面では数週間から数ヶ月間生存することができます。糞便中では約1ヶ月、水中では6ヶ月から10ヶ月間生存することができます。ウイルスは煮沸、蒸し、紫外線照射によって不活化されます。

小児におけるA型肝炎の原因は、A型肝炎ウイルス（HAV）が口から小児の胃に侵入し、腸粘膜のバリアを通過して血流を介して肝細胞に侵入することです。肝臓では、肝炎病原体が増殖し、肝細胞と共存し始めます。この潜伏期は1ヶ月以内、稀に40～50日程度で、この期間中ずっと肝細胞の破壊が進行します。黄疸期に入ると、回復期（回復期）が始まります。これは、小児の免疫系がHAAg抗原の侵入に対して適時に活発に反応することで説明されます。免疫力が高ければ高いほど、ウイルスによって損傷を受けた肝細胞はより速く破壊され、体外に排出されます。そのため、小児の皮膚の黄色みがかった色調はより顕著になります。免疫力に加えて、肝臓自体も感染との闘いに関与し、失われた細胞を修復し、再生しようとします。

小児における A 型肝炎の原因は、身体がほぼ 100% ウイルスに感染することによるものですが、病気自体は比較的軽度であると考えられており、ほとんどの場合、良好な転帰が得られます。

A型肝炎の原因は何ですか?

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小児におけるA型肝炎の症状

小児における A 型肝炎の症状は、肝細胞への損傷の程度と病気の形態によって異なり、次のようになります。

• 黄疸を伴う急性型。
• 黄疸を伴わない亜急性型。
• 実質的に無症状の、病気の非臨床的形態。

典型的な A 型肝炎は、次の 5 つの段階を特徴とします。

• 潜伏期間。
• 初期（前駆）段階。
• 黄疸前期。
• 黄疸。
• 黄疸後期。
• 回復（病後）。

1. ウイルスの潜伏期間は15日以内です。この期間は無症状です。血液検査では、特異的抗原と酵素（ALTおよびAST）の高活性が明らかになります。
2. 黄疸前期は感染の最初の兆候です。この段階の小児におけるA型肝炎の症状は通常顕著で、高熱、頭痛、吐き気、食欲不振などの症状が現れます。食後に嘔吐することである程度の緩和が得られることもありますが、すぐに吐き気が再発し、肝臓に特徴的な痛みが現れます。消化管では、鼓腸、消化不良、下痢、または便秘が起こる可能性があります。2～3日後、小児の状態はわずかに改善し、体温は正常に戻りますが、消化不良、脱力感、倦怠感などの症状は残ります。便と尿の色が異常になり始めます。便は脱色し、尿は黒くなります。これは、親が注意を払うべき肝炎の最も顕著な症状の一つです。この症状は、すぐに医師に連絡し、必要な検査を受ける理由でもあります。このような行動は、小児のA型肝炎が非典型的な形で発生し、肝臓領域の発熱や痛みを伴わないため、尿と便が感染の唯一の特徴的な症状となることが多いという事実に関係しています。
3. 黄疸とは、白目、顔、首、手、そして全身が肝炎特有の黄色に変色することです。病気が重篤であればあるほど、免疫系がより活発に抵抗するため、黄色みが強くなります。この段階では、肝臓が肥大しているにもかかわらず、子供の全般的な健康状態は正常と言えます。黄疸の期間中、便と尿の色は変化し、血液検査（肝機能検査）では、ビリルビン、タンパク質、トランスアミナーゼの値が正常範囲から明らかに逸脱していることが示されます。黄疸の期間が終わると、子供の健康状態は著しく改善され、食欲が旺盛で活動的になり、よく眠れるようになります。また、便と尿の色が正常に戻ることも、黄疸の終わりの兆候となることがあります。
4. 回復期は肝機能の回復過程であるため、健康状態は比較的正常ですが、お子さんは疲れやすくなり、右季肋部の痛みを定期的に訴えるようになります。回復期間は、肝障害の程度に応じて2ヶ月から6ヶ月かかる場合があります。

A型肝炎の小児における症状は通常、はっきりと現れます。この疾患の非典型的な形態は、小児よりも成人に多く見られます。特に3歳から10歳の小児ではHAVの症状が顕著であるため、感染を比較的早く診断し、適切な時期に対症療法を開始することが可能です。

A型肝炎の症状

小児におけるA型肝炎ワクチン接種

多くの先進国では、小児のA型肝炎ワクチン接種は通常の定期接種であり、義務付けられています。CIS諸国では、HAVワクチン接種はまだ義務接種リストに含まれていませんが、ほぼすべての小児科医は、幼稚園や学校に通う前に小児にワクチン接種を受けることを強く推奨しています。小児や青少年が密集している地域では、肝炎感染のリスクが高くなります。小児のA型肝炎ワクチン接種は、ウイルスに接触する可能性のある10～14日前に事前に実施する必要があります。さらに、疫学的に感染レベルが高い国で、夏休みに学校のキャンプ、療養所、または両親と休暇旅行に行く小児にもワクチン接種が推奨されます。両親がA型肝炎に感染した小児にもワクチン接種は必要です。ワクチンの投与は、感染者との接触後1週間以内に有効になります。

通常、子供はワクチンに対してよく耐えますが、場合によっては軽い倦怠感の症状が出る可能性があります。これは、ワクチンに対する身体の許容できる反応であると考えられています。

ワクチン接種後の免疫は少なくとも 6 年間持続します。現在、製薬業界では、投与後 10 ～ 15 年間にわたり A 型肝炎に対する安定した免疫防御を形成できるいくつかの種類の薬剤を提供しています。

小児のA型肝炎をどのように認識するか?

HAVウイルスを早期に特定するのに役立つ診断基準は、この病気の臨床症状であり、特に子供の両親はこれらの症状に注意を払う必要があります。小児におけるA型肝炎の診断は、詳細な既往歴の収集ですが、この意味での診断方法の特殊性は、子供が必ずしも自分の感情を正確に表現できるわけではないことです。子供はすぐに気持ちが変わり、不快な症状から気をそらされ、時には完全に忘れてしまいます。これは、一方では、大人とは異なり、子供がより早く病気を克服するのに役立ちますが、他方では、特に初期の黄疸のない時期には、肝炎の典型的な外部症状を判断することが困難になります。

注意深い親なら、お子さんの食欲不振、吐き気、微熱にすぐに気づくでしょう。これらの症状は確かに非特異的ですが、それでも、お母さんやお父さんのお子さんを気遣う親御さんにとっては心配の種となるはずです。

小児における A 型肝炎の診断には、特異的検査と非特異的検査に分けられる臨床検査の実施が含まれます。

特異的診断には、免疫系の抗体の検出、ウイルスとその抗原の特定が含まれます。特異的診断法として用いられる方法には、PCR分析、免疫発酵法、放射免疫法などがあります。

非特異的診断は、肝臓の状態を評価し、その機能パラメータと損傷の程度を決定することから始まります。非特異的検査法には、一般血液検査、生化学血液検査、尿検査などがあります。

小児におけるA型肝炎の治療

現在、A型ウイルス性肝炎に罹患した小児が入院することは極めて稀です。これは、診断が通常、黄疸期（小児が家族や周囲に感染の危険を及ぼさない時期）に行われるためです。さらに、小児のA型肝炎の入院治療は、神経系と免疫系の両方に一定の負担をかけます。免疫系はウイルスとの闘いで既に弱体化しています。免疫力の低下により、小児が様々な院内感染症にかかりやすくなることは周知の事実です。したがって、患者の状態が重症でない場合は、在宅治療が最適です。

A 型肝炎の治療を目的とした治療複合体には、以下の処方が含まれます。

穏やかな運動療法。厳格な安静。黄疸が治まり、お子様の状態が正常化した後の最初の7～10日間は、運動活動（散歩）を制限することができます。スポーツや活発な遊びは6ヶ月間禁止します。

食事（ペブズナーの表5または5a）。辛い料理、揚げ物、脂肪分の多い料理はすべて除外されます。加熱処理された発酵乳製品、低脂肪の魚、肉、蒸し物、焼き物は許可されます。メニューには、お粥、パスタ、ジャガイモ、ドライフルーツのコンポート、植物油を使ったサラダ、ゼリーも含めることができます。タンパク質、炭水化物、脂肪の比率は1/4/1です。さらに、治療食にはアルカリ性飲料（ミネラルウォーター）が豊富に含まれています。

胆汁分泌促進煎じ薬や漢方薬の服用。

ビタミンとミネラルの複合体を摂取する。ビタミンB群、ビタミンC、E、PP、抗酸化物質は特に効果的です。

限られた薬剤リスト（植物由来の肝保護剤）の処方。また、イモーテル、イタドリ、トウモロコシのひげなどの利胆作用のあるハーブの煎じ薬も効果的です。

小児A型肝炎の治療には、医療機関への登録と回復期の経過観察が含まれます。これらの措置は、病気の再発を防ぎ、リハビリテーションを迅速化し、肝機能の回復に役立ちます。初回の医療機関受診（医師の診察）は発症後40日以内に行う必要があります。2回目の受診は3ヶ月後に行うことができます。6ヶ月経過すると医療機関への登録は終了し、小児は完全に健康であるとみなされます。

A型肝炎の治療

A型肝炎の予防

HAV感染の予防策としては、特に個人の衛生習慣を遵守することが挙げられます。小児におけるA型肝炎の予防は、親の行動に大きく依存します。母親が子供に手洗いを教え、清潔を保つ習慣を身につけさせる時期が早ければ早いほど、肝炎やその他の食中毒にかかるリスクは低くなります。こうした訓練には様々な遊びがあり、多くの幼稚園では個人衛生に関する特別講座も開催されています。親は、洗っていない生の果物や野菜を食べることの害についても、子供に定期的に説明する必要があります。もちろん、好奇心旺盛な子供の行動を完全にコントロールしたり、外部環境における汚染源を完全に排除したりすることは不可能です。この意味で、小児におけるA型肝炎の唯一の確実な予防策はワクチン接種です。

A型肝炎の予防

外来観察

急性期が過ぎた後、すべての小児は義務的な診療観察の対象となります。診療観察は、病院に設置された特別な部屋で行うのが望ましいですが、そのような部屋を用意できない場合は、地域の小児科医が小児科クリニックで診療を行う必要があります。

小児の最初の診察と検査は、発症から45～60日目に実施され、2回目の診察は3ヶ月後に行われます。後遺症がない場合、回復期患者は登録簿から除外されます。治療過程の不完全さを示す臨床的または生化学的兆候が認められる場合は、完全に回復するまで経過観察が行われます。

地方に住む回復期の人々の診察は、中央地区小児病院の感染症科や小児科クリニックで行われている。

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小児におけるA型肝炎の予後

A型肝炎は、比較的軽度で予後が良好な感染症の一つと考えられています。小児におけるA型肝炎の予後は通常良好です。小児の免疫システムが感染に対処し、30～40日以内にウイルスを完全に中和するため、身体に深刻な影響が出ることはありません。

統計によると、罹患児の70%は1ヶ月後に回復が見られ、2～3ヶ月後にはほぼ80%の小児に感染後症状が見られなくなり、6ヶ月後には90～95%の小児患者が完全に回復します。少数の小児（罹患児全体の2～3%）には、持続性の無力症症状または肝炎後症状が見られますが、これらは例外的な症例であり、先天性疾患を含む併存疾患の存在によって説明されることが多いです。