A型肝炎はどのように感染するのですか？

A型肝炎の感染源

A型肝炎は典型的な人為的感染症であり、感染源は明らかにまたは潜在的に感染しているヒトです。他の研究者らが一部のサル種でA型肝炎ウイルスを発見したという報告は、この感染症が人為的であるという確信を揺るがすものではありません。なぜなら、これらの発見は非常に稀である一方で、これらの症例ではヒトからサルへの感染の可能性も排除できないからです。

流行過程の活発な維持において主要な役割を担うのは、A型肝炎患者、特に非定型（潜伏性、無黄疸性、および亜臨床型）の患者です。これらの型の患者は、ほとんどの場合、気づかれないまま活動的な生活を送り、子どもの集まりに参加することで、隠れた、そしてしばしば強力な感染源となります。また、不完全な統計ではありますが、潜伏性、無黄疸性、および亜臨床型の患者数は、典型的な黄疸型の患者数を大幅に上回っていることも考慮する必要があります。これは特に、子どもの集まりで顕著です。

最も大きな疫学的危険は、潜伏期の終わりから黄疸前期を通して患者にもたらされます。活発な複製およびウイルス分泌期の期間は15日から45～50日まで様々ですが、ほとんどの場合2～3週間を超えません。黄疸の発症とともに、血中のウイルス濃度は急速に低下し、通常、従来の研究方法では検出できません。A型肝炎ウイルス抗原を検出するための高感度な方法を用いたところ、潜伏期および前駆症状の終わりにはほぼすべての患者で抗原が検出されますが、黄疸期の最初の週には患者の半数のみ、2週目には20～21%、3週目には5%の患者で検出されることがわかりました。同様のデータは、多数の研究者によって、大規模な臨床材料および動物（マーモセット）の実験的肝炎で得られました。また、様々な病型のA型肝炎（黄疸性、無黄疸性、消失型、不顕性）の患者の便中におけるA型肝炎ウイルス抗原の検出頻度に有意差がないという事実も考慮に入れることが重要です。これは、A型肝炎の持続的な流行過程を維持する上で、非定型肝炎が極めて重要であることを改めて裏付けています。

A型肝炎の感染メカニズム

A型肝炎の原因物質は、汚染された食品、水、家庭内接触を介した糞口感染のみで伝染します。ウイルスは糞便とともにのみ排出され、通常は加工・調理中に基本的な衛生規則が守られなかった場合に食品に混入します。また、家庭排水による水源の汚染によって水が感染します。文献には、成人および小児における食品、水、および接触型家庭内感染によるA型肝炎の発生が広く記載されています。この症例では、様々な食品（カキ、オレンジジュース、乾燥メロン、牛乳、アイスクリーム、カッテージチーズなど）、開放型貯水池、井戸、溝の水が感染伝播の要因となりました。水系感染の発生は通常、爆発的な性質を特徴としており、同じ水源の水を使用することで短期間のうちに集団感染が同時に発生します。

ハエが感染伝播の要因としての役割は誇張されている可能性が高いが、衛生状態の悪い飼育環境や過密な環境下では、ハエが食品や飲料水に感染性物質を運ぶ可能性がある。ハエが要因とされる大規模な流行は、主にA型肝炎の検査に高感度の特異的検査法が用いられる以前に報告されており、そのため、根本的な再評価が必要である。A型肝炎ウイルスの空気感染についても同様である。近年の研究では、呼吸器粘膜上にA型肝炎ウイルスが存在する可能性は確認されておらず、空気感染の可能性は否定されている。

非経口感染は認められていますが、これは当然のことながら、ウイルスを含む患者の血液が受血者の血流に入る場合にのみ発生します。理論的にはこれはもちろん可能ですが、血液中のウイルスの不安定性のため、実際に感染するのは極めて稀です。

A型肝炎ウイルスは胎盤バリアを通過できないため、母親から胎児へのA型肝炎ウイルスの胎盤経由の感染は、ほぼすべての研究者によって否定されています。

A型肝炎は、まさに「汚れた手の病気」と呼ぶにふさわしいものです。幼稚園、学校、その他の集団、遊び場、孤立した家庭などにおいて、A型肝炎の流行地がこのようにして発生します。感染は少人数の集団で同時に発生し、感受性の高い子どもたちが次々と流行の過程に加わります。学校、ピオナートキャンプ、移動幼稚園などでは、手指感染は公共の場（公衆トイレ、遊び場、食堂）や、ドアノブ、手すり、共用玩具などとの接触によって最も多く発生します。この感染経路では感染源の特定が困難な場合があり、そのためA型肝炎の散発性罹患率がかなり高くなります。病原体の感染量が低いことも、この傾向を助長しています。

A型肝炎は、季節的な増加と発生率の周期性が特徴です。季節的な増加は小児においてより顕著です。発生率の増加は秋冬期に見られ、特に10月～12月にピークを迎えます。これは、糞口感染による感染伝播の典型例です。典型的な胃腸感染症（細菌性赤痢、サルモネラ症など）と比較して、発生率のピークが比較的遅くなるのは、A型肝炎の潜伏期間が長いためです。秋冬期のA型肝炎発生率の増加は、新学期開始に伴う集団接触の急増、この時期の幼稚園の利用者数の増加、そして周知のとおり、一般的に受け入れられている衛生対策の実施を困難にする密閉空間への小児の集中によっても説明できます。

罹患率の周期的な増加は、厳密な周期性によって特徴付けられ、10～12年の間隔で繰り返されます。旧ソ連領土では、1960～1962年に罹患率の増加が見られ、その後1970年まで緩やかな減少が見られましたが、1971年以降、罹患率は徐々に増加し始め、1983年にピークに達しました。このような周期性の理由は、集団免疫の変動であり、これは年齢的側面における小児および成人における特異的抗体の蓄積の動態に関する研究結果によって確認されています。現在、我が国におけるA型肝炎の罹患率は顕著な減少傾向にあります。

A型肝炎ウイルス感受性

ボランティア実験では、A型肝炎ウイルスへの感受性は、特異的抗体の有無によってのみ決定されることが示されています。病原体の量と毒性、そしてA型肝炎感染における一部の人々の遺伝子型および表現型の多様性も重要です。A型肝炎の感染指数は、おおよそ0.2～0.8（平均0.4）の間で変動します。つまり、A型肝炎に感染したことのない接触児100人のうち、約40人が発症します。生後1年目の乳幼児では、胎盤免疫の存在により感染指数は0に近づきます。3歳から7～9歳になると、感染指数は0.6～0.8に増加し、成人では0.2以上に減少します。