虐待的な頭痛

薬物性頭痛、いわゆる「リバウンド」頭痛は、片頭痛と密接に関連する二次性頭痛の一つです。近年、我が国では様々な鎮痛剤の普及と入手の容易さにより、この頭痛がますます重要になっています。

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薬物過剰使用頭痛の疫学

乱用の有無は、患者が月に何日薬を服用しているかによって決まります。重要な要素は、薬の服用頻度と規則性です。したがって、診断基準に「月に10日以上服用」と記載されている場合、これは週に2～3日の治療を意味します。

過度の使用による頭痛は、片頭痛に次いで 3 番目に多い頭痛で、頭痛専門センターの患者におけるその有病率は 10% に達し、一般人口においては 1% です。

乱用性頭痛は、軽度または中等度の、圧迫感または締め付けられるような両側頭痛として現れます。患者が鎮痛剤を乱用した場合（月に少なくとも15日間、3ヶ月以上）、痛みは15日間以上、時には毎日続くこともあります。

薬物過剰使用頭痛の原因は何ですか?

過度使用性頭痛は、鎮痛剤、NSAIDs、複合鎮痛剤、エルゴタミン誘導体、セロトニン作動薬、トリプタン、オピオイドなどの薬剤によって引き起こされることが多いです。過度使用性頭痛の患者の病歴を調べると、患者は以前、典型的な原発性頭痛を患っていたことが分かっています。そのうち70%は、片頭痛の発作を繰り返す患者です。

乱用性頭痛の原因は薬物乱用であり、主な危険因子は鎮痛剤の常用です。薬物を頻繁に使用する期間と比較的長期間治療を行わない期間を交互に繰り返すと、乱用性頭痛の発生頻度は大幅に低下します。薬物乱用は、発作性頭痛が慢性化する主な要因です。鎮痛剤のこのような逆説的な作用のメカニズムはまだ研究されていません。乱用性頭痛の根本原因は片頭痛の存在です。興味深いことに、頭痛とは関係のない理由（例えば、関節炎）による鎮痛剤の慢性的な乱用は、乱用性頭痛を引き起こしません。

薬物乱用に加え、薬物への心理的依存の形成に寄与する気分障害（うつ病や不安症）は、薬物乱用頭痛などの病態の病因と考えられています。うつ病性障害は患者の薬物乱用を引き起こすことが示されており、うつ病患者の48%に認められます（非うつ病患者では38.6%）。薬物乱用頭痛の患者の多くは、アルコール依存症、うつ病、薬物乱用の遺伝的素因を有しています。

薬物過剰使用頭痛の症状

既に述べたように、薬物乱用頭痛は、長期間にわたり一次性頭痛に悩まされてきた患者に発生します。そのため、初期段階では、薬物乱用頭痛は、多かれ少なかれ典型的な片頭痛の症状として現れますが、時間の経過とともに薬物乱用要因（薬剤の服用頻度および／または投与量の増加）が増加するにつれて、慢性化します。進行期には、薬物乱用頭痛は毎日発生し、通常は一日中持続し、その強さは変化します。覚醒時に既に存在し、患者はそれを弱い、中等度の、鈍い、両側性、前頭後頭側、または拡散性などと表現します。わずかな身体的または知的ストレス、あるいは薬剤の服用が中断された場合にも、痛みが著しく増強することがあります。鎮痛剤は頭痛を一時的に、そして通常は不完全に緩和するため、患者は何度も薬を服用せざるを得なくなります。さらに、薬物乱用と相まって頭痛の症状は急激に変化し、時には1日で変化することもあります。

乱用は、片頭痛の頻度が月に 15 日以上まで増加する最も一般的な原因であることが判明しており、また、片頭痛の特徴と頭痛の臨床兆候の両方を特徴とする混合性頭痛の発症も、月に 15 日を超える頻度で発生します。

過度使用性頭痛：分類

薬物乱用による頭痛は、ICHD-2のサブセクションの一つです。薬物乱用頭痛に加えて、このセクションには以下のサブセクションが含まれます：「8.1. 物質への急性または長期曝露による頭痛」、「8.3. 薬物の長期使用による副作用としての頭痛」、「8.4. 薬物離脱に伴う頭痛」。

• 8.2. 薬物過剰使用による頭痛。
  • 8.2.1. エルゴタミンの過剰使用の場合。
  • 8.2.2. トリプタンの過剰使用の場合
  • 8.2.3. 鎮痛剤を過剰に使用した場合。
  • 8.2.4. オピオイドの過剰使用の場合
  • 8.2.5. 併用薬の過剰使用の場合。
  • 8.2.6. 他の薬物の過剰使用によって引き起こされる。
  • 8.2.7. 薬物の過剰摂取が原因の可能性があります。

薬物乱用頭痛のあらゆるタイプの中で、世界で最も臨床的に重大なのは、鎮痛剤または併用薬（鎮痛剤と他の薬剤（コデイン、カフェインなど）の乱用に関連する頭痛です。併用薬のどの成分も薬物乱用頭痛を引き起こす可能性があると考えられていますが、最も大きな「責任割合」（最大75%）は鎮痛剤にあります。同時に、このタイプの薬物乱用頭痛は、顕著な治療抵抗性を示すのが特徴です。

薬物過剰使用頭痛はどのように認識されるのでしょうか?

頭痛のある患者に薬物の過剰使用が疑われる場合、医師が直面する主要な問題の一つは、診断の確度（頭痛と薬物の作用との間に明確な関連性、あるいは唯一の可能性としての関連性）です。多くの場合、「過剰使用頭痛」の診断は、薬物の作用を中止し疼痛症候群が軽減した後に初めて明らかになります。「原因」となる薬物を中止してから2ヶ月以内に頭痛が治まらない、あるいは著しく軽減しない場合は、「過剰使用頭痛」の診断は疑わしいと考えられます。このような場合、慢性頭痛の他の原因（主に感情障害）を探す必要があります。

8.2.3. 鎮痛剤の過剰使用による頭痛

• A. 頭痛が月に15日以上存在し、基準CおよびDを満たし、以下の特徴の少なくとも1つを有する。
  • 両面;
  • 押す/握る（非脈動）文字。
  • 軽度または中程度の強度。
• B. 単純な鎮痛剤を3か月以上、月に15日以上服用する。
• C. 鎮痛剤の過剰使用中に頭痛が発現または著しく悪化した。
• D. 鎮痛剤の使用を中止してから 2 か月以内に頭痛は解消するか、以前の状態に戻ります。

原発性頭痛の患者が新たなタイプの頭痛を発症した場合、あるいは薬物の過剰使用により片頭痛が著しく悪化した場合は、基礎にある原発性頭痛の診断だけでなく、「過剰使用性頭痛」の診断も下すべきであることを強調しておくべきである。診断の一例としては、「頭蓋囲筋の緊張を伴う頭痛。過剰使用性頭痛」などが挙げられる。過剰使用性頭痛の疑いがある基準を満たす患者の多くは、慢性片頭痛の疑いがある基準も満たしている。薬物の過剰使用を中止し、実際の原因が判明するまでは、このような患者には両方の診断を下すべきである。

薬物乱用頭痛の診断には追加の検査は必要ありません。薬物乱用の有無を確認するための最も有益な方法は、患者が頭痛発作の時間と服用した鎮痛剤の回数を記録する頭痛日記をつけることです。

薬物乱用頭痛の治療

薬物乱用性頭痛の治療には、患者への疼痛発生のメカニズムの説明、原因薬剤の段階的な完全離脱、離脱症状の緩和、そして残存する頭痛に対する適切な治療が含まれます。薬物乱用を防ぐために、医師は患者（特に頭痛発作が頻発する患者）に鎮痛剤乱用の危険性を説明する必要があります。薬物乱用は、慢性片頭痛患者の治療を著しく複雑化させます。したがって、片頭痛予防療法の有効性を確保するための最も重要な条件は、過剰使用の原因となった薬剤の離脱です。薬物乱用が確認された場合は、患者を説得して鎮痛剤の投与量を減らし、最終的には鎮痛剤を完全に中止する必要があります。薬物の完全離脱（非麻薬性鎮痛剤に限る）が唯一の効果的な治療法です。重症患者は、病院で解毒治療を受けます。原因薬剤の使用を中止してから14日後には、過度の使用による頭痛の月間日数が50%減少することが示されています。治療が成功した場合、頭痛は元の状態に戻ります。

「原因」となる薬の中止と並行して、患者には従来の片頭痛治療薬を処方する必要があります。

薬物乱用性頭痛の治療において最も効果的なアプローチの一つは、抗うつ薬の処方です。副作用が知られているにもかかわらず、最も効果的な薬剤の一つは三環系抗うつ薬アミトリプチリンです。アミトリプチリンを処方した場合、患者の72%に効果が認められますが、抗うつ薬を併用せずに鎮痛薬の服用を中止した場合の効果は43%にとどまります。一部の患者では、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（パロキセチン、セルトラリン、フルオキセチン）および選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（デュロキセチン、ベンラファキシン、ミルナシプラン）の抗うつ薬が良好な効果を示します。薬物乱用性頭痛が慢性片頭痛と併発している場合は、抗てんかん薬（例えばトピラマート）が最適な薬剤です。

薬物乱用を中止した後も再発率が高い（30％以上）ため、薬物乱用頭痛が再発する可能性について患者に警告し、鎮痛剤の量を厳密に管理する必要性を説明することが重要です。

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