胸腔鏡検査

胸腔鏡検査は、医師が胸部（肺の外側）の空間を検査するために用いる検査です。胸腔鏡検査は、特に自然気胸の治療など、特定の適応症に対してのみ処方されます。この検査は診断面でも治療面でも効果的です。体への負担は最小限で、術中および術後の合併症が起こることは極めて稀です。

胸腔鏡検査の最大の利点は、組織に大きな損傷を与える切開を加える必要がないことです。胸腔鏡検査は、特殊な内視鏡器具を用いて胸壁に穿刺することで行われます。今日では、多くの胸部介入が胸腔鏡検査を用いて実施可能です。この検査は、肺疾患や心血管疾患、縦隔臓器や食道、胸郭、胸膜の疾患の診断や治療が必要な場合に有用です。

手順の表示

胸腔鏡検査は、術後の激しい疼痛を伴わず、合併症もまれで、患者が集中治療室に滞在する必要がないため、多くの病態において選択される手術です。胸腔鏡検査は、以下の病態に処方されることがあります。

• 胸腔内の空気の蓄積（自然気胸）
• 胸膜の炎症;
• 胸部損傷（閉鎖性、開放性）
• 水疱性肺気腫（肺胞の破壊により肺に空気嚢胞が形成される）
• 全身性筋無力症（胸腔鏡下胸腺摘出術を実施）
• 手のひらの多汗症（胸腔鏡下交感神経切除術を行う）
• びまん性肺病変（肉芽腫症、肺胞炎）
• 肺の良性および悪性の腫瘍;
• 乳がん（胸骨傍リンパ節郭清を行う）
• 腫瘍のプロセスと食道憩室。

光ファイバーカメラを用いた胸腔鏡検査については別途言及する必要があります。この検査法は高い視認性を有しており、必要に応じて、検査中に胸腔内または肺に貯留した液体を除去したり、組織学的分析のために生物学的材料を採取したりすることも可能です。

診断目的で使用される胸腔鏡検査は、99.9%の症例で疾患の正確な診断を可能にします。しかし、この介入は、他の診断方法が何らかの理由で使用できない場合、または他の診断方法が十分な有効性と情報量を備えていない場合にのみ処方されます。これにはいくつかの理由があります。

• 全身麻酔の必要性;
• 診断手順としてはコストが高く、トラウマを伴う。
• 理論上は、感染の可能性は依然としてあります。

これらのニュアンスを考慮して、専門家は予防目的で胸腔鏡検査を使用しないようにしています。この手術は、特に次のような厳格な適応症に対してのみ処方されます。

• 癌のステージを決定するため。[ 1 ]
• 原因不明の胸膜炎患者のあらゆる点を明らかにし、生物学的材料を採取したり、体液を除去したりします。

胸腔鏡検査は、特定の状況において正しい診断を下し、その後の治療方針を決定するための唯一可能な、または最も有益な方法となる場合に実施されます。

自然気胸は、緊急の医療介入を必要とする肺疾患の患者が特別な胸部外科や外科クリニックに入院する必要がある頻度の高い症状です。[ 2 ]

気胸に対する胸腔鏡検査は次のような場合に適しています。

• 経胸壁ドレナージが無効の場合（進行性または温存気胸を伴う肺漏出）。
• 再発性自然気胸の場合;
• 反対側に気胸の病歴がある患者に気胸が発生した場合;
• 開胸手術の身体的リスクが高まっている個人において気胸が解消されない場合。

統計によると、自然気胸の最も一般的な原因は、肺の腫瘍、結核、肺サルコイドーシスです。

結核、特に結核性滲出性胸膜炎または膿胸における胸腔鏡検査は、病変の性質を視覚的に評価し、病変の形態学的検証のための胸膜の標的生検を実施し、胸膜腔の局所消毒を行うのに役立ちます。外科医は、個々の腫脹部を切開し、滲出液とフィブリンを除去し、防腐剤と抗結核薬の溶液で胸腔を洗浄し、レーザーまたは超音波で胸膜を治療し、部分胸膜切除術を実施し、胸膜腔からドレナージを行います。

準備

胸腔鏡検査は低侵襲手術であるにもかかわらず、依然として難しい外科手術であり、それに応じた準備が必要です。準備段階では、患者さんは必要な検査と心電図検査を受けます。

患者は、慢性疾患（心臓病を含む）やアレルギー体質がある場合は、事前に医師に伝える必要があります。定期的に薬剤を服用している場合は、医師に伝えることが重要です（合併症の発症を防ぐため、定期的な服用が必要な薬剤は一時的に服用を中止することがよくあります）。

特に血液凝固阻止薬の服用を報告することが重要です。

医師から治療中の薬の朝の服用を中止するよう許可された場合は、水分を摂らずに錠剤を飲み込むのが最善です。少量の水を飲むことは可能です。

胸腔鏡検査は空腹時に行われます。手術の約12時間前からは、飲食を一切控えてください。つまり、検査が午前中に予定されている場合は、前日の夕食は軽めに摂るだけで構いません。

介入前には飲酒（水も含む）と喫煙も避けてください。

シャワーを浴びて皮膚の汚れを洗い流すことは必須です。そうすることで、介入中に感染症にかかる可能性が減ります。

取り外し可能な入れ歯をご使用の場合は、必ず取り外してください。コンタクトレンズ、補聴器、ジュエリーなども同様です。

基本的な一連の術前検査には次のような手順が含まれます。

• 一般的な臨床血液検査および尿検査。
• 血液型およびRh因子の判定
• 血液生化学（グルコース、総ビリルビンおよび直接ビリルビン、タンパク質、クレアチニン、ALTおよびAST、アルカリホスファターゼなどの測定）
• RW、HIV、B型肝炎、C型肝炎の血液検査。
• 凝固造影検査;
• 心電図とその転写；
• X線（透視検査）。

胸腔鏡検査の前には、これらの検査はすべて必須です。適応症に応じて、個別に他の検査が処方される場合もあります。場合によっては、専門医への相談が必要になることもあります。

必要なすべての臨床検査は、予定されている胸腔鏡検査の 7 ～ 10 日前までに実施する必要があります。

技術 胸腔鏡検査

胸腔鏡検査は全身麻酔下で行われ、必要に応じて、患側の肺は換気装置から「遮断」されます。手術台上での患者の体位は、健側を下にして横たわった状態です。

麻酔が投与されると、患者は眠りに落ちます。外科医はメスを用いて平均2cmの小さな切開を行い、そこからトロカールを挿入します。さらに、スリーブを通して胸腔鏡とその他の器具を挿入します。切開は2箇所または3箇所行う場合があり、正確な位置は胸腔内の病変部位の位置に応じて決定されます。

専門医は胸腔鏡を使用して胸膜腔の状態を評価し、必要な処置（生検、ドレナージのための材料の除去など）を行います。

介入の最後に、胸水の蓄積を排出し、適切な胸腔内圧を維持するために、切開の 1 つにドレインが配置されます。

一般的に、胸腔鏡検査にはいくつかの種類があります。最もよく知られているのはフリーデル法で、全身麻酔と局所麻酔の両方で実施できます。[ 3 ] 切開部から、下向きのマンドレルを備えた特殊な針を胸膜に挿入します。これにより、胸腔鏡の挿入方向を正しく選択しやすくなります。その後、短い気管支鏡チューブが付いたトロカールを切開部から挿入し、そのトロカールを通して、膿性または滲出性分泌物を吸引するための先端が柔らかい吸引器を胸腔内に挿入します。[ 4 ] 手術器具と共に、胸膜の可視化と画像化のための光学装置を胸腔内に挿入します。

胸腔鏡下生検を行う場合、生体材料は手術の最終段階で採取されます。これには、光学装置または生検針に接続された特殊な鉗子が必要です。望遠鏡による観察下で、鉗子を生体材料採取予定部位まで移動させ、ブラシを開いて必要な量の組織を噛み切ります。止血には凝固剤を使用します。

胸腔鏡検査は、残留液、空気、血液を除去するために吸引装置に接続されたシリコンドレナージを配置する切開部を除き、切開部位に深いU字型の皮膚と筋肉の縫合を施すことで完了します。

診断用胸腔鏡検査は通常 40 分以内で終わりますが、治療手術は数時間（平均 1.5～2.5 時間）かかることがあります。

処置後、患者は監視され、合併症がないか適時に検出されます。

肺胸腔鏡検査は、胸部外科医が、患者の状態、年齢、その他の個々の特性に応じて、挿管または全身麻酔を用いて実施します。小児、青年、または精神的に不安定な患者には、全身麻酔のみが適応となります。治療目的の胸腔鏡検査では、術中に片肺を切断する場合もあります。

重症胸膜炎の患者には、内視鏡検査の数日前に胸膜穿刺が行われます。これにより、胸腔鏡検査中に胸腔内の液体を完全に排出することによる負担を軽減できるだけでなく、胸腔鏡挿入時の縦隔の急激な変位を防ぐことができます。この装置は、直径最大10mmの金属製チューブで、2つの光学チャネルを備えています。1つのチャネルを通して検査対象の胸腔内に光が照射され、もう1つのチャネルを通して画像がカメラの画面とモニターに送信されます。[ 5 ]

縦隔胸腔鏡検査は、中腋窩線のやや前方に位置する第4肋間腔で最も多く行われます。この部位には筋肉や肋間血管が比較的少ないため、損傷の可能性は最小限に抑えられます。一方、胸腔は明瞭に観察できます。粗いシュワルトや胸水が認められる場合は、胸腔と胸壁に極めて近接した部位で胸腔穿刺を行います。胸腔穿刺に最適な部位を決定するため、手術前に多軸透視検査を実施する必要があります。[ 6 ]

手順の禁忌

胸腔鏡手術自体は患者の生命を脅かすものではないため、禁忌は常に相対的なものであり、主に患者の体の状態と全身麻酔への耐性によって決定されます。特に心血管系および呼吸器系の代償不全により、手術の質的パフォーマンスに疑問が生じた場合は、手術を中止することができます。

胸腔鏡検査の外科的禁忌には以下のものがあります:

• 胸膜腔の完全な融合（閉塞）により内視鏡装置の使用が妨げられ、臓器の損傷や出血のリスクが高まります。
• 凝固障害（血液凝固障害）。

ほとんどの胸部外科医は、心臓、主要血管、太い気管支や気管の損傷の兆候や、不安定な血行動態を禁忌とみなします。

心筋梗塞、脳卒中、重度の脳循環障害、その他の併発疾患がある場合は胸腔鏡検査は実施されません。これは個別に判断されます。

処置後の合併症

胸腔鏡検査は比較的安全な介入であり、常に空洞手術よりも優先されます。胸腔鏡検査後の副作用の発生はまれですが、完全に排除することはできません。

手術直後には、肺や周辺臓器への機械的外傷の可能性があり、血管損傷や出血が生じることもありますが、これらはすでに手術合併症の範疇に属しています。術後には、感染症、浮腫、血胸、気胸のリスクがあります。

胸腔鏡検査を受けた患者は、咳や胸痛を訴えることがあります。ほとんどの場合、これらは正常な症状であり、安静にし、医師の指示に従えば2～3日以内に治まります。

胸腔鏡検査中および術後に合併症が発生する可能性がある。[ 7 ]

器具を乱暴に、また不適切に挿入すると、肺の損傷や出血を引き起こす可能性があります。この問題を解決するために、損傷部位を縫合します。血管損傷が小さい場合は、結紮術または焼灼術を行います。大きな血管が損傷している場合は、胸腔鏡検査を中断し、緊急開胸術を行います。

急激な血圧低下、心機能障害、胸部穿刺時の肺虚脱によりショック状態になる場合があり、緊急の蘇生措置が必要となります。

心拍リズムの乱れは、介入中の不注意な操作や心筋への刺激によって引き起こされる可能性があります。不整脈の原因を特定できないことも少なくありません。

胸腔鏡検査後に呼吸困難を訴える患者もいます。この症状を解消するために酸素療法が用いられます。

胸腔鏡検査中の器具の不適切な取り扱いや滅菌状態の違反は、創傷部への感染につながる可能性があります。化膿性炎症は、術後創部の痛み、発熱、全身倦怠感などの症状として現れます。

肺組織が適切に縫合されていない場合、気胸が発生する可能性があり、漿膜の損傷や感染により胸膜炎が発生する可能性があります。

胸腔鏡検査後に発生する前述の合併症は極めてまれであることは注目に値します。

処置後のケア

胸腔鏡検査後、患者さんは回復室で目を覚まします。ドレナージチューブが挿入されている場合は、ドレナージ装置に接続されます。

患者は数時間または一晩病棟に留まり、その後入院病棟に移されます。

術後の喫煙は禁止です。

医師は、できるだけ早く体を動かし、定期的に立ち上がり、できるだけ歩くことを勧めることが多いです。これは肺の炎症や血栓症の発症を防ぐのに役立ちます。また、呼吸器系の状態を改善するための呼吸法や特別な運動も推奨されます。

排液が止まった後、ドレナージチューブは抜去されます。抜去後、医師は包帯を当てますが、最短で48時間後には外すことができます。

ドレナージ除去後2日以降はシャワーを浴びることができます。分泌物が出ていない場合は、シャワー後に包帯を巻く必要はありません。切開部を乾いた清潔なタオルで拭くだけで十分です。

胸腔鏡検査後は、医師の許可があるまで入浴はお勧めしません。

タンパク質、野菜、果物、全粒穀物を豊富に含むバランスの取れた食事が推奨されます。十分な水分補給も重要です（医師の指示がない限り）。

飛行機での旅行を計画しないでください。事前に医師に相談してください。

胸腔鏡検査後 1 か月間は 3 ～ 4 kg を超える重量を持ち上げることは推奨されません。

退院前に専門医が手術後の切開創の状態を検査し、必要な創傷ケアのアドバイスを行います。抜糸は約7日後に行われます。

入院期間は多くの要因によって異なりますが、特に、実施された胸腔鏡介入の種類と範囲、初期診断、および患者の全般的な状態によって異なります。

以下の事項を必ず医師に伝えてください。

• 息切れが出現し悪化した場合;
• 胸、首、顔が腫れている場合;
• 突然声が変わったり、頻脈になったりしたら、
• 体温が 38°C を超えると、傷口から分泌物（特に不快な臭いや粘度を伴うもの）が出ます。

ほとんどの場合、胸腔鏡検査には合併症は伴わず、患者がすべての医学的勧告に従えば回復は比較的容易です。