食道憩室：原因、症状、診断、治療

食道憩室は、食道の筋層から粘膜が突出した状態です。無症状の場合もあれば、嚥下困難や逆流を引き起こす場合もあります。診断はバリウム検査によって行われ、食道憩室の外科的治療はまれです。

食道憩室は真性憩室と偽性憩室に区別されます。真性憩室は正常な粘膜で覆われていますが、偽性憩室は炎症または瘢痕形成を伴い、粘膜で覆われていません。発生原因によって、牽引性憩室と牽引性憩室に区別されます。憩室患者472名を検査したA.V. Sudakevich (1964) によると、牽引性憩室は39.8%、牽引性憩室は60.2%を占めています。

食道憩室にはいくつかの種類があり、それぞれ原因が異なります。ツェンカー憩室（咽頭憩室）は、粘膜または粘膜下層が輪状咽頭筋を貫通して後方に突出したものであり、咽頭の推進力と輪状咽頭筋の弛緩の不協調が原因と考えられます。中咽頭憩室（牽引性憩室）は、縦隔の炎症過程による牽引、または運動障害に起因する二次的な原因で発生します。横隔膜上憩室は横隔膜の上に位置し、通常は運動障害（アカラシア、びまん性食道痙攣）を伴います。

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食道憩室の症状

ツェンカー憩室に食物が入ると、かがんだり横になったりすると逆流することがあります。睡眠中に誤嚥することもあります。まれに、憩室嚢が大きくなり、嚥下困難や頸部に大きな触知可能な腫瘤が生じることがあります。牽引性憩室や横隔膜上憩室は、基礎疾患があるにもかかわらず、特有の症状を引き起こすことはほとんどありません。

真性食道憩室

真性食道憩室は、食道の起始部に最も多く見られ、その記載者の名前にちなんでツェンカー憩室（または境界憩室）と呼ばれています。食道のこの部分では、憩室は主に突き出しが原因です。食道の残りの部分では、牽引性憩室がより多く見られ、これが増大すると突き出しになる可能性があります。ツェンカー憩室は、いわゆるリマー三角腔内の食道括約筋の真上に形成されます。この部位では食道壁が発達しておらず、内部からの圧力（突き出し機構）の影響を受けやすく、特に下部の損傷後の瘢痕がある場合や、食物の通過を妨げるその他の疾患（異物の挟み込み、痙攣、腫瘍、甲状腺腫など）がある場合にその影響を受けやすくなります。この場合、上部の筋肉の蠕動収縮により、狭窄部より上部の食道内容物への圧力が高まります。この圧力により、抵抗が最も少ない箇所で食道壁が引き伸ばされ、憩室が形成されます。ツェンカー憩室は通常、食道の後壁、やや横向き、左側に位置します。大きさはエンドウ豆大から大きなリンゴ大、あるいはそれ以上の大きさまで様々です。憩室は食道と狭いスリット状または円形の通路で繋がっており、この通路に食物塊が徐々に入り込み、頸部前面の外部検査で検出できる大きさまで大きくなります。

憩室は数ヶ月から数年かけて徐々に拡大します。憩室の内壁を覆う粘膜に食物塊が停滞することで慢性炎症が発生し、一部は潰瘍化し、炎症は憩室の深層に広がり、憩室の境界を越えて食道周囲組織にまで及ぶことがあります。炎症が憩室を越えて広がることで、憩室壁の周囲組織、頸部、上胸部に瘢痕が形成され、食道と周囲組織が癒着します。瘢痕は発達中に収縮する性質があるため、癒着している組織や臓器は引き伸ばされ、変形します。食道では、この過程が牽引性憩室の形成につながります。

ゼンカー憩室の症状

この憩室の初期症状は非常に軽微であるため、患者はいつから嚥下困難を感じ始めたのかを正確に特定できません。嚥下障害で医師の診察を受けた患者は、「ずっと以前」、実際には10～20年前から、唾液の分泌量の増加、喉の刺激感と乾燥感、時には食べたものが混じった大量の痰の排出、喉の痛み、食後に悪化する咳（充満した憩室が喉頭神経を圧迫するため）、そしてしばしば嘔吐に至ったことを覚えています。その後、食べ物が食道を通過する際に閉塞感が現れ、患者はよく噛んだ食べ物を少しずつゆっくりと慎重に飲み込まざるを得なくなります。発症初期には、憩室は小さいため、最初の一口で食べ物が充満しますが、その後は嚥下の妨げにはなりません。後期になると、憩室がかなりの大きさに達し、食道の外側に位置しながらも食道に近接し、溢れ出ると憩室を圧迫し、嚥下困難が悪化します。多くの患者は「むせる」ようになり、人工的に嘔吐を誘発し、憩室に溜まった食物塊を逆流させます。食道憩室が空になると、食道のこの袋状の拡張部分が再び満たされるまで、患者は再び飲み込む機会を得ます。しかし、吐き気、嘔吐、逆流が必ずしも現れるわけではなく、憩室に圧迫された食道は、液体でさえ一口も通過しません。患者は圧迫された部分の食道が引き伸ばされることで激しい痛みを感じ、あちこち走り回り、向きを変え、頭をあちこちに曲げ、憩室を空にできる位置を探します。多くの場合、患者はどのような動きをすれば、頭をどのような位置にすれば憩室を完全に空にできるか、あるいは少なくとも部分的に空にできるかを既に知っています。憩室が空になった後、患者は大きな安堵感を覚え、空腹感は戻ってきますが、不快な症状が再び再発するのではないかという不安も伴います。固形物を液体で薄めて少量ずつ摂取し、その間に「待機間隔」を設け、食物塊が胃に滞りなく通過したことを確認します。

憩室に残った食物は内容物となり、停滞して腐敗し、その結果、口臭が発生します。さらに、腐敗した塊が胃に入り、さらに腸に入ることで、様々な消化不良を引き起こします。憩室に空気と液体が溜まっている場合、患者本人だけでなく周囲の人も、頭や体を振った際に、憩室に流れ込む音や飛び散る音が聞こえます。

憩室の存在を示す多くの兆候は、隣接臓器（気管、頸部および腕神経叢、反回神経、頸部血管）への機械的衝撃から生じ、場合によってはこれらの臓器の機能不全やいくつかの病態的特徴を誘発することがあります。例えば、喉頭神経が圧迫されると発声障害が生じ、喉頭内筋の麻痺が生じます。麻痺の程度は圧迫を受ける神経によって異なります。気管や大血管が圧迫されると、呼吸周期や脈拍に同期した特有の雑音が生じることがあります。

憩室からの炎症プロセスが隣接する解剖学的構造に広がり、首、後頭部、胸骨の後ろ、肩甲骨領域などに痛みが広がります。

患者は常に喉の渇きと空腹を訴え、体重が減少します。適切な根治的治療が行われなければ、極度の疲労と悪液質で死亡します。憩室が隣接臓器の二次的な炎症過程を併発すると、致命的な転帰に至ることもあります。リュディン氏によると、食道憩室患者の16～17%は、憩室穿孔から広がった重篤な感染症に伴う肺炎、壊疽、肺炎、その他の疾患で死亡しています。これは、栄養（食物）産生（タンパク質欠乏）による進行性の免疫不全状態によって促進されます。

ゼンカー憩室の診断

ツェンカー憩室の診断は、上記の臨床像に基づいて確定されます。最も重要な症状としては、食事中に頸部前面に周期的な腫脹が生じ、圧迫すると消失すること、水やその他の液体を飲んだ後に液体が溢れ出る独特の音、食べたばかりの食物の逆流、胸骨後部の一時的な疼痛（逆流または嘔吐後に消失）などが挙げられます。この憩室が上胸部に下降すると、打診で高鼓室炎が認められ、空洞形成を示唆する（レフラー症状）ことがあります。

食道のプローブによる検査は、憩室の診断に極めて重要である。小さな憩室は粘膜のひだに狭い出口が隠れているため、この方法では診断が困難である。大きな憩室の場合、プローブはほぼ確実に憩室に入り、約 20 cm の高さで憩室の底に接する。この時点で、プローブの先端を頸前面の皮膚を通して触知することができる。しかし、この操作を繰り返すうちに、憩室に刺さったプローブが胃の中に入り込む可能性がある。同様に、V. Ya. Levit (1962) が指摘するように、憩室にあるプローブの隣から別のより細いプローブを胃の中に挿入できる場合があり、これは憩室の存在を示す貴重な診断技術である。

食道鏡検査では、深呼吸をすると開く同心円状に狭まる裂孔が観察され、線維性胃鏡のチューブが挿入される漏斗のような構造をしています。空の憩室に見られる粘膜は青白く、粘液で覆われ、所々で伸びたり、折り畳まれたり、炎症や潰瘍が散在しています。

X線画像（グラフィー）では、造影剤が憩室に直接入り込み、充満していく様子が観察されます。この場合、憩室は滑らかな縁を持つ円形または楕円形の影として描出されます。憩室の縁が不均一なのは、憩室の壁が周囲の組織と癒着していることを示しています。

頻度ははるかに低いが、ツェンカー憩室が括約筋と噴門の間に見られ、40歳を過ぎるとほぼ全例で男性に多く見られる。これらの憩室の大きさは、エンドウ豆大から大人の握りこぶし大まで様々だが、形は丸型や洋ナシ型である。横隔膜より上の憩室は、食道と左主気管支の交差部の高さに位置する気管支上憩室とは対照的に、横隔膜上憩室と呼ばれる。この部位の憩室の症状は、憩室がかなりの大きさに達したときに現れる。患者は主に動悸、息切れ、息切れ、心窩部領域の支えの感覚を訴えるが、これらは嘔吐後すぐに消失する。嚥下困難の訴えはないか、全くない。なぜなら、これらの領域にある大きな袋状の憩室だけが食道を圧迫し、嚥下を困難にするからである。

憩室の高さは、繰り返しプロービングを行うことで特定できます。通常、上気管支憩室は前歯から25～30cm、上横隔膜憩室は40～42cmの距離にあります。胃内視鏡検査では、食道と憩室をつなぐ開口部を見つけるのが難しい場合があります。食道下部の大きな憩室は、びまん性に拡張していると誤診される可能性があります。診断の基礎はX線検査であり、憩室の形状、大きさ、位置を特定することで、ほぼ確実に診断できます。

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真性食道憩室の治療

真性食道憩室の治療は、対症療法、非手術療法、外科療法に分けられます。いずれの治療法も、憩室が充満することで食道が圧迫され、憩室上部の壁が拡張するのを防ぐことを目的としています。この拡張は憩室の二次的合併症であり、嚥下障害の症状を著しく悪化させます。この病気は初期段階では気づかれないため、医師は憩室が著しく発達し、その固有の臨床症状をすべて呈している患者を診察します。充満した憩室の応急処置は、洗浄によって停滞した塊を除去することですが、この処置では病気を完全に治すことはできず、病気は徐々に進行し、最終的には重篤な合併症を引き起こします。非外科的処置では悪循環（憩室の充満、憩室の拡張、蓄積物の停滞と分解、粘膜の炎症、憩室の潰瘍化、周囲組織への感染の拡大、食道周囲炎、憩室破裂、縦隔炎など）を断ち切ることができないため、このような場合には外科的治療が適応となります。栄養失調や重度の虚弱状態（貧血、免疫力の低下、代謝障害など）がある場合は、主な外科的介入の前に術前準備を行います（ビタミンやタンパク質を豊富に含む高エネルギー栄養の完全摂取を確保するための胃瘻造設、免疫調節薬やビタミン剤の投与、代謝を正常化する食品添加物、必要に応じてその他の薬剤の投与）。

憩室の外科的切除にはいくつかの方法があります。憩室の完全切除は、19世紀半ばにドイツの外科医F.クルーゲによって提案され、それ以来、この方法が最も根治的であり、完全な治癒をもたらしました。その後、以下の方法が提案されました。

1. ジラール法は、食道内腔を切開することなく、孤立した憩室を食道内に陥入させ、その上部の食道壁を縫合することを目的としています。この方法は、食道の機能に支障をきたさない小さな憩室に適用できます。
2. シュミットが提唱した移動法は、分離した嚢を皮下に移動し、咽頭筋に固定するというものでした。これは、ソ連の優れた外科医であり、陸軍医学アカデミー卒業生で、再建外科の創始者の一人であるNAボゴラズ（1874-1952）が行った方法とほぼ同じです。ボゴラズは分離した嚢を皮下に縫い付け、上方に移動させました。ゴールドマンは9日後、分離して移動させた嚢を熱焼灼器で剥離しました。
3. 最も効果的で信頼性の高い方法は、食道の傷口を二重縫合した後、袋の首の部分から切除することです。

抗生物質が実用化される以前は、海外の研究者によると、術後死亡率は8～10%でした。現在では、抗生物質による外科的介入で予後不良となるケースは事実上ありません。

20世紀の最初の3分の1においては、胸腔内憩室の外科的治療は、介入自体のリスクの高さと、術中および術後の合併症の多発により、極めて稀にしか行われていませんでした。現在では、麻酔科および蘇生学の分野における大きな進歩により、これらの手術は重大な副作用なく行われています。手術方法としては、孤立した憩室を食道腔内に重積させる方法が提案されており、憩室の位置が低い場合は、憩室と胃を横隔膜開口部まで引き上げて吻合する手術が行われました。憩室が胸部に局在する場合の術後死亡率はツェンカー憩室の場合よりも高かったため、小さな胸腔内食道憩室は治療の対象とならないと考えられており、大きな憩室の場合は、弱い消毒液で憩室を系統的に洗浄し、胃管を通して患者に栄養を与えるなどの非外科的治療が適応とされていました。しかし、1950年代以降、低位憩室の患者の治療には、食道胃吻合術を施行する食道の根治切除または切除法を用いた外科的治療が含まれています。非外科的方法は、衰弱した患者、食道周囲炎または食道炎などがある場合の術前準備としてのみ使用されます。

食道偽憩室

食道偽憩室は、ほとんどの場合、傍食道リンパ節の炎症過程に関連しています。傍食道リンパ節は瘢痕変性と皺縮を呈し、食道壁を外側に向けて持続的に牽引し、食道壁の変形を引き起こします。牽引性憩室の形成に伴い、このような憩室の頂端部の壁では粘膜が瘢痕組織に置き換わります。このような憩室は、主に食道の分岐部付近の前壁または側壁に存在します。食道との交通は通常、幅広の縦長楕円形で、直径6～8cmに達します。

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食道偽憩室の症状

食道偽憩室は、様々な病因による慢性縦隔リンパ節炎が進行期（食道傍リンパ節の瘢痕化と萎縮）を終えた30年後に、臨床像を呈して出現します。ほとんどの場合、症状は見られません。痛みは、憩室壁または外部リンパ節の炎症過程によって生じる可能性があります。

食道偽憩室の診断

診断は、プロービング、胃線維化内視鏡検査、およびX線検査に基づいて行われます。牽引性憩室の壁は常に薄く、損傷しやすいため、プロービングを行う際には穿孔のリスクがあるため注意が必要です。

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食道偽憩室の治療

局所炎症過程が未完了の場合の偽食道憩室の治療は非外科的治療のみであり、この炎症過程を除去することを目的とする必要があります。治癒した病変の場合、治療目標は牽引性憩室から牽引性憩室への移行に寄与する因子を除去し、主に食道痙攣および食道炎を予防または除去することです。憩室に異物が詰まったり、食物塊が滞留したりした場合は、それらを除去する必要があります。憩室および食道粘膜の慢性炎症の除去は、消毒液および収斂液で繰り返し洗浄することにより達成されます。憩室が隣接臓器に侵入すると、緊急の外科的介入を必要とする非常に危険な合併症が発生します。胸腔内食道憩室の外科的治療は、胸部外科医の責任です。ゼンカー憩室の場合、喉頭および頸部の外科的介入の経験がある耳鼻咽喉科医による外科的介入が可能です。

食道憩室の診断

すべての食道憩室はバリウム嚥下検査によるレントゲン検査で診断されます。

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食道憩室の治療

通常、特別な治療は必要ありませんが、大きな憩室や症状のある憩室では切除が必要となる場合があります。運動障害を伴う食道憩室では、基礎疾患の治療が必要です。例えば、ツェンカー憩室の切除中に輪状咽頭筋切開術を施行した症例が報告されています。