食道鏡検査

食道鏡検査は、硬性食道鏡または軟性食道線維鏡を用いて食道の内面を直接観察する検査です。食道鏡検査は、異物の有無の確認と除去、腫瘍、憩室、瘢痕性狭窄および機能性狭窄の診断、そして様々な診断（生検）および治療（食道周囲炎における膿瘍の切開、食道がんにおける放射性カプセルの挿入、瘢痕性狭窄のブジー術など）に用いられます。

近代的な食道鏡の開発は、1807年にイタリア人医師フィリップ・ボッツィーニによって開始されました。彼は、太陽光を咽頭とその下部に導く装置を考案しました。1860年には、イタリア人医師ヴォルトリーニがガルシアの喉頭検査用鏡を特殊な管に改造し、それを食道に挿入して検査しました。1865年には、フランス人医師デソルモーが、人体の様々な腔を検査するための灯油ランプを備えた特殊な管を設計しました。彼はこの器具を初めて「内視鏡」と呼びました。優れたドイツ人医師A.クスマウル（1822-1902）は、食道鏡検査の発展を積極的に支援し、普及させました。しかし、内視鏡検査、特に食道鏡検査の発展は、光線を内視鏡の深部まで到達させるのに十分な照明がなかったために阻まれました。このような光源の開発は、1887年に著名なドイツの外科医I.ミクリーヒによって行われました。彼は現代の食道鏡検査の創始者と正当にみなされており、内部照明を備えた最初の食道鏡を設計しました。1900年以降、食道鏡検査は世界中で実践されています。食道鏡検査の発展の歴史に敬意を表するには、フランスの著者であるムールとギゼの食道鏡に言及する必要があります。彼らの技術は、食道鏡を盲目的に挿入することで、照明手段として額反射器を使用し、チューブの両端に金属またはゴム製のマンドリンを配置することでした。また、FSボクシュタインによる食道鏡の大幅な改良にも言及する必要があります。これにより、食道鏡のハンドル内でチューブを回転させ、特に困難なく食道の壁全体を円形に検査することが可能になりました。近位照明装置を備えた気管支食道鏡の原型は、M.P.メズリン（1954年）によって作成されました。20世紀には、内視鏡医や耳鼻咽喉科医は、ブルーニングス、C.ジャクソン、ケーラー、ハスリンガーなどの著者による気管支食道鏡のモデルを駆使していました。一部の食道鏡には、ブルーニングス、ハスリンガー、メズリンの気管支食道鏡のように、気管支鏡検査用の挿入チューブが装備されています。気管支食道鏡には、生検、様々な形状の異物の除去、食道壁の拭き取り、粘液の吸引などのために、チューブに挿入される様々な操作器具が装備されています。

食道鏡検査は非常に重要な手術であり、医師には優れた実践スキルと食道の解剖学的構造および地形に関する知識が求められます。食道壁の特定の病態（熱傷、腫瘍、楔状異物、静脈瘤など）においては、この責任は数倍に重くなります。食道壁の強度と柔軟性が低下し、食道への医原性損傷、さらには穿孔のリスクが生じ、縦隔に重篤な炎症性および出血性合併症を引き起こす可能性があります。

食道鏡検査は緊急と計画の2つに分けられます。緊急食道鏡検査は、緊急治療（異物、食物の詰まり）の際に実施され、多くの場合、患者の詳細な事前臨床検査なしに行われます。緊急食道鏡検査の適応は、患者の病歴、訴え、病状の外部兆候、およびX線データに基づいて決定されます。計画食道鏡検査は、緊急の適応がない場合、胸部、喉頭、気管、脊椎、大動脈、および縦隔リンパ節のX線検査を行った後、患者を徹底的に、疾患特異的かつ一般的な臨床検査を行い、隣接臓器の状態を評価した後、緊急の適応がない場合に実施されます。

食道鏡検査は、専用の暗室で行われます。この部屋には、使いやすいテーブル、電動吸引器、食道洗浄液の注入装置が備え付けられています。内視鏡検査室には、気管切開セット、適切な浸潤麻酔および蘇生装置が備え付けられている必要があります。食道鏡検査では、年齢に応じて必要な挿管チューブのサイズが異なります。3歳未満の子供には、直径5～6mm、長さ35cmのチューブを使用します。4～6歳の子供には、直径7～8mm、長さ45cm（8/45）のチューブを使用します。6歳以上の子供や、首が短く切歯が突出している（突顎症）成人には、直径10/45のチューブを使用します。挿入チューブは食道鏡を50cmまで延長する必要があります。成人の場合は、直径が大きい（12～14 mm）、長さが 53 cm のチューブがよく使用されます。

食道鏡検査の適応：食道鏡検査（線維食道鏡検査）は、食道疾患の兆候があり、その性質を確認するか、異物の除去、食物塊で満たされた憩室の排出、食物の詰まりの除去などの適切な治療処置を行う必要があるすべての場合に実施されます。食道鏡検査の適応は、生検の必要性です。

緊急時の食道鏡検査には、異物埋入、縦隔炎、心筋梗塞、脳卒中など、重篤な合併症により検査自体が危険となる場合を除き、実質的に禁忌はありません。食道鏡検査が必要であり、相対的禁忌がある場合は、適切な術前準備を行うか、麻酔科医・蘇生医の同意を得た上で全身麻酔下で検査を実施します。患者の定期検診で発見される食道鏡検査の禁忌は、全身禁忌、局所禁忌、局所性禁忌に分けられます。

一般的な禁忌は、心血管系の代償不全、喘息、高血圧発作、重度の全身性および脳性動脈硬化症、急性脳血管障害の存在によって引き起こされることが多いです。食道鏡検査は、紅色または暗褐色の血液のげっぷがある場合には絶対に禁忌です。紅色の血液の原因は、通常、食道粘膜の静脈瘤や侵食、暗褐色の血液（血液が胃に入る際に暗褐色の塩酸ヘマチンを形成する際に同じ静脈）、または胃の血管です。ただし、食道線維化鏡検査を使用する場合は、食道出血を止めるためにこの処置は許可されます。

局所的禁忌は、食道に隣接する臓器の疾患（大動脈瘤、気管の圧迫および変形、咽頭および気管の炎症性単純性および特異的疾患、両側喉頭狭窄性麻痺、縦隔炎、食道周囲リンパ節腫脹など）によって引き起こされます。頸部または胸部の脊椎の可動性低下または変形、短頸部、片側または両側の顎関節の強直または拘縮、開口障害などにより、食道鏡検査が困難な場合もあります。

局所的禁忌は、急性単純性食道炎または特異的食道炎によって引き起こされます。食道の化学熱傷の場合、食道壁の病変の深さと全身中毒症候群に応じて、8～12日目にのみ食道鏡検査が許可されます。

食道鏡検査の手技。食道鏡検査のための患者の準備は前日に始まります。鎮静剤が処方され、場合によっては精神安定剤と睡眠薬が処方されます。飲酒は制限され、夕食は除外されます。計画された食道鏡検査は、午前中に実施することをお勧めします。検査当日は、飲食は禁止されます。モルヒネは、患者の年齢に対応する用量で、検査の30分前に皮下投与されます（3歳未満の子供には処方されません。3〜7歳-0.001〜0.002 gの用量が許容されます。7〜15歳-0.004〜0.006 g、成人-0.01 g）。同時に、塩酸アトロピン溶液が皮下投与されます。6週齢からの子供には0.05〜0.15 mg、成人には2 mgの用量が処方されます。

麻酔。食道鏡検査、特に線維食道鏡検査では、ほとんどの場合、局所麻酔が使用されます。5～10%の塩酸コカイン溶液を、咽頭、喉頭、食道入口の粘膜に3～5回、3～5分の休憩を挟んでスプレーまたは塗布するだけで十分です。コカインの吸収を抑え、麻酔効果を高めるために、通常、コカイン溶液にアドレナリン溶液が添加されます（コカイン溶液5mlあたり、0.1%の塩酸アドレナリン溶液3～5滴）。コカインを使用する場合は、血管痙攣発作やアナフィラキシーに至る可能性のある、その高い毒性に留意する必要があります。アニロカイン、ベンゾカイン、ブメカイン、リドカインなどの現代の局所麻酔薬で代用できます。20世紀半ばには、コカインが気管支喘息の治療に広く使用されていました。一部の研究者は、弛緩剤を用いたいわゆる麻酔下食道鏡検査を推奨しましたが、一方で、局所麻酔なしでこの検査を行うことが望ましいという意見を述べた研究者もいました。局所麻酔下では、咽頭反射（嘔吐反射）が起こり、器具が食道に入りやすくなるためです。しかし、この意見は実用化されていません。

患者の体位。食道鏡チューブを食道に挿入するには、脊椎の解剖学的曲線と頸顔角を真っ直ぐにする必要があります。このために、患者にはいくつかの体位があります。VI Voyachek (1962) は、食道鏡検査は座位、臥位、または膝肘位で行うと記していますが、彼は手術台の脚を少し上げてうつ伏せにする方法を推奨しました。この体位では、唾液の呼吸器系への流入や食道鏡チューブへの胃液の蓄積を防ぎやすくなります。さらに、チューブを食道に挿入する際の方向付けも容易になります。

Gh. Popovici (1964) は、仰臥位での食道鏡検査法を記載しています。この方法では、肩甲帯が検査台の端（肩甲骨の高さ）からわずかに突出し、頭蓋骨の後頭部が検査台の表面から（成人の場合は15cm、小児および青年の場合は8cm）上に出ている必要があります。この姿勢は脊柱をまっすぐにするのに役立ち、環椎後頭関節を後方に回転させることにより、頸椎における頭部の最大伸展によって頸顔面角が除去されます。患者の頭部は、椅子に座った患者の右側に座る助手によって所定の位置に保持されます。患者が食道鏡のチューブを噛まないように、口枷が使用されます。場合によっては、別の助手が患者の肩を支えなければならないこともあります。3人目の助手は、器具を渡し、吸引器のスイッチを入れます。

内視鏡は、常に視覚的に確認しながら挿入されます。食道鏡検査の成功は、喉頭後壁の高さにある、閉じた、判別しにくい隙間である食道上部を見つけられるかどうかにかかっています。器具の先端を食道上部に挿入するには、声帯の閉鎖線に沿って口腔の正中線に正確に沿うようにする必要があります。前歯がかなり大きい場合や頸部が短い場合は、まず口角側からチューブを挿入し、その後正中面まで移動させます。

その後、チューブを舌根に沿ってゆっくりと進め、披裂間隙に対してやや後方に進めます。この際、チューブの先端が咽頭の喉頭部に当たらないように注意し、喉頭の正中線を常に視認できるようにしながら、軽い力で喉頭を持ち上げます。これは、食道鏡のハンドルを押し下げ、上顎切歯を損傷しないようにすることで実現します。チューブを進める際に、チューブの先端が粘膜の襞に当たってしまった場合は、嘴でチューブを「鞍状に」押し込み、さらに進めます。チューブを進める際には、食道の入口に達するまでは特に困難はありませんが、入口に達するとチューブの前進に抵抗が生じます。この抵抗は内視鏡医なら誰でも経験することですが、チューブが上顎切歯に当たっている場合は、抵抗が誤っている可能性があります。上部食道括約筋を通過する際は、チューブが歯に接触しないように注意する必要があります。食道上部への挿入は、わずかな力で行えます。輪状咽頭筋の不随意（反射）収縮は、チューブの食道への挿入を著しく困難にする可能性があり、チューブの先端を痙攣部位に無理やり押し込むと、この部位に深刻な損傷が生じ、組織強度の低下を特徴とします。

食道鏡検査の初心者は、チューブを正中線上に保持するのは容易ではないことを覚えておく必要があります。食道が隣接する椎体の凸状部により、チューブの先端は常に横にずれてしまうからです。チューブをまっすぐにするには、チューブを常に喉の軸と胸骨の切痕に平行に向ける必要があります。食道への入り口は、前述のように、水平のスリット状の形状で特定されます。このスリットを特定するのが難しい場合は、患者に嚥下運動をしてもらうと、食道への入り口が開きます。

食道の最初の狭窄部を通過すると、チューブは食道に沿ってスムーズに滑りますが、チューブの先端が一方向に長く突き出ないように注意する必要があります。これにより、チューブが損傷する危険性があります。2 番目の狭窄部付近では、食道内腔は大動脈の脈動が伝わる脈動する括約筋のように見えます。この狭窄部を通過したチューブの先端は、助手が患者の頭を支え、患者が横たわっているテーブルの面より下に下げながら、左側の上前腸骨棘に向けられます。食道の横隔膜上部は、中央開口部の周囲に位置する多数の粘膜のひだとして現れ、噴門部付近では、これらのひだはスリット状の楕円形の開口部の周囲に位置しています。

食道鏡チューブの先端の高さは、上記の視覚的な画像だけでなく、チューブの挿入深さによっても判断できます。成人の場合、上顎切歯から食道の咽頭開口部までの距離は 14 ～ 15 cm、噴門までの距離は 40 ～ 45 cm です。

シュヴァリエ・ジャクソン食道鏡を用いた座位食道鏡検査法。医師は座位の患者の前に立ち、チューブの遠位端を手の人差し指と中指で持ち、近位端を鉛筆のように持ちます。助手は患者の後ろに立ち、中指を基準として上向きのハンドルに置き、患者の頭部を伸展位に固定します。食道鏡のチューブを垂直下方に向け、上顎切歯に押し当て、正中面に密着させます。咽頭後壁が視野に現れたら、チューブの先端を右披裂軟骨に向け、右梨状洞を探します。副鼻腔に入ったら、チューブの先端を正中面に向け、医師はチューブを胸骨柄の切痕の方向に向けます。食道鏡の大まかな方向が決まったら、前述の方法と注意事項を守りながら、食道に沿って進めていきます。食道はチューブの挿入時と抜去時の両方で検査されます。抜去時には、特に食道の最初の狭窄部をより詳細に観察できます。チューブを噴門部に向けて進めると、抜去時に確認できたものが確認できなくなることがよくあります。これは主に魚の骨などの小さな異物の場合に当てはまります。

食道鏡検査における内視鏡的側面。食道の内視鏡画像を適切に評価するには、ある程度の経験と手技が必要です。食道鏡検査の技術を指導し、様々な食道疾患の診断に関する知識を習得するための特別な人形があります。以下は、チューブが噴門に向かって進むにつれて検査者の目に見える、正常な食道内視鏡画像の概要です。

正常な食道粘膜はピンク色で湿潤しており、血管は透けて見えません。食道粘膜のひだはレベルによって異なります。前述のように、食道の入り口には、スリット状の食道入り口を覆う2つの横ひだがあります。下に行くほどひだの数が増えます。胸部には4～5個のひだがあり、横隔膜開口部の領域には既に8～10個のひだがあります。この部分の食道腔は横隔膜括約筋によって閉じられています。病的な状態では、粘膜の色が変化します。炎症があると鮮やかな赤色になり、門脈系のうっ血があるとチアノーゼになります。びらんや潰瘍、浮腫、線維素沈着、憩室、ポリープ、蠕動運動の障害（完全な停止に至る場合もあり）、狭窄瘢痕または食道外容積形成物による圧迫に起因する食道内腔の変化などが観察されることがあります。食道および傍食道臓器の他の疾患の多くの兆候も明らかになりますが、これらについては以下の関連セクションで考察します。

特定の状況下および病理学的過程の性質に応じて、特別な食道鏡検査を行う必要があります。したがって、通常の方法では除去できない、強く楔入した異物の場合、頸部食道鏡検査が行われます。この場合、頸部食道切開術が行われ、食道の壁に開けた開口部から食道が検査されます。異物が食道の頸部にある場合は鉗子で除去し、それより下部にある場合は食道鏡で除去します。異物の容積が食道鏡チューブの最大径を超える場合は、食道鏡鉗子で異物を掴み、チューブと一緒に除去します。逆行性食道鏡検査は、胃瘻造設後に胃を通して行われ、著しい瘢痕性狭窄がある場合にブジーで食道内腔を拡張するために使用されます。この処置は、胃瘻造設後10～15日後に、噴門部が開通していることを条件に開始されます。食道鏡チューブを胃瘻と噴門部から食道に挿入し、狭窄部まで挿入します。狭窄部は、特殊なブジーまたは「エンドレススレッド法」を用いて拡張されます。

食道生検は、食道鏡検査または食道胃線維化鏡検査で食道腔内に悪性腫瘍の外的徴候（正常粘膜の被覆の欠如）を伴う腫瘍が明らかになり、患者の全身状態、食事、およびいくつかの特定の訴えが悪性腫瘍の存在を示唆している場合に使用されます。生検中は、従来の食道鏡検査（線維化鏡検査）で使用される一般的な準備と麻酔に加えて、生検する組織も、アドレナリンを含む10％コカイン溶液で潤滑することにより麻酔されます。次に、食道鏡チューブの先端を使用して腫瘍の対応する部分を固定し、最も「疑わしい」場所で鋭利なカップ型の特殊な鉗子を使用して腫瘍の一部を噛み取ります。この場合、咬合器械は生検対象に対して正面から向けられ、生検組織が接線方向に切除されることを防ぎます。組織は腫瘍本体自体と健常組織との境界の両方から採取されます。生検は、通常、表面または炎症部から行うと効果がありません。炎症部から行う場合、生検組織の切除と牽引に大きな抵抗が生じます。

食道内腔から吸引した分泌物を細胞学的に検査する吸引生検法も用いることができます。吸引生検で得られた粘液の生化学的検査も実施し、pH値、炎症過程または悪性化過程において形成される有機物質および無機物質を特定します。

細菌学的検査は、さまざまな種類の微生物の非特異的炎症、真菌症、および食道の特定の疾患に対して行われます。

食道鏡検査の困難さと合併症。VI Voyachek (1964) が指摘したように、解剖学的条件は食道鏡検査中に特定の困難をもたらす場合もあれば、逆に困難をもたらす場合もあります。高齢者の場合、脊椎の柔軟性の低下、短い首、脊椎の湾曲、頸椎の先天性または先天性欠損（斜頸）、上顎前歯の強い突出などにより、困難が生じます。小児では、食道鏡検査は成人よりも容易ですが、小児の抵抗や不安のために全身麻酔が必要となることがよくあります。

食道壁はやや脆弱であるため、チューブを不用意に挿入すると粘膜の擦過傷や深部損傷を引き起こし、程度の差はあれ出血を引き起こす可能性がありますが、ほとんどの場合、これは避けられません。しかし、門脈うっ血による静脈瘤や動脈瘤の場合、食道鏡検査は大量出血を引き起こす可能性があるため、この処置は事実上禁忌です。食道腫瘍、楔状異物、深部化学熱傷の場合、食道鏡検査は食道壁の穿孔のリスクを伴い、食道周囲炎や縦隔炎を発症する可能性があります。

深部食道鏡検査中、器具を噴門部に接触させると、この部位の強い痛みと自律神経支配によりショックを引き起こす可能性があります。VI・ヴォヤチェク医師は、予定されている食道鏡検査中に、食道の二次感染のリスクを防ぐため、歯、口腔、そして口蓋扁桃に感染巣がある場合は、事前に消毒することを推奨しています。

フレキシブル光ファイバーの使用により、食道内視鏡検査の手順は大幅に簡素化され、安全性と情報量が大幅に向上しました。しかしながら、異物除去は多くの場合、硬性内視鏡を使用せずには不可能です。これは、特に鋭角または切開性の異物を安全に除去するためには、まず硬性内視鏡を食道鏡チューブに挿入し、異物による食道壁の損傷を防ぎ、異物と共に除去する必要があるためです。

食道は、咽頭の解剖学的および機能的な延長であり、咽頭と同じ疾患に罹患することが多く、また併発することも少なくありません。しかし、食道は胃に続いているため、胃の疾患にも罹患しやすい傾向があります。さらに、食道自体にも、炎症性、外傷性、機能性、異形成性、腫瘍性といった様々な疾患が存在します。一般的に、食道は広範な疾患群であり、構造の形態学的変化を特徴とする局所的な疾患から、血管性、遺伝性、腫瘍性疾患まで、多種多様な形態を網羅しています。

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