心臓ステント留置術：手術後の生活、リハビリ、栄養と食事

動脈硬化による狭窄や閉塞がある場合に冠動脈の内腔を拡張するために血管内手術で使用される方法の 1 つが、心臓ステント留置術、より正確には心臓血管のステント留置術です。

これは、冠動脈内に特殊なフレーム（ステント）を設置する心筋血行再建術です。ステントは、生体適合性があり非腐食性の金属、合金、またはポリマー材料で作られた円筒状のメッシュ構造です。ステントは血管壁に機械的な圧力をかけることで血管壁を支え、血管の内径と血行動態を回復させます。その結果、冠動脈血流が正常化し、心筋の完全な栄養が確保されます。

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手順の表示

この血管内介入の主な適応症は、動脈硬化の特徴である血管内壁のアテローム性沈着による血管狭窄です。これにより心筋への血液供給が不足し、心筋細胞の酸素欠乏（虚血）が起こります。この問題の解決のため、心臓ステント留置術は虚血性心疾患、安定狭心症、心臓冠動脈の動脈硬化症、および全身性血管炎における冠動脈のアテローム性動脈硬化病変に対して行われます。しかし、薬物療法によって虚血症状の強度が軽減されず、病状が安定しない場合にもステント留置術が行われます。

心筋梗塞のリスクが高い患者には、心臓血管への冠動脈ステント留置術（冠動脈へのステント留置術）が行われます。血管内ステントは、心臓発作の直後（発症後数時間以内）に緊急に留置することができます。また、心原性ショックの危険性を伴う急性虚血の再発を最小限に抑え、心筋機能を回復させるために、心臓発作後に心臓ステント留置術が行われます。

さらに、以前に冠動脈のバルーン血管形成術またはそのバイパス移植手術を受けた患者が、新たに血管の狭窄を経験した場合にも、ステント留置術が使用されます。

専門家が指摘するように、大動脈縮窄症（先天性心疾患）の場合には乳児に対しても大動脈ステント留置術が行われます。

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準備

心臓血管へのステント挿入の準備として、該当する診断を受けた患者は、臨床、生化学、凝固造影などの血液検査を受け、胸部X線検査、心電図検査、心臓超音波検査を受けます。

ステント留置が必要かどうかを判断するには、冠動脈造影検査が必須です。この検査データに基づいて、心臓の血管系の個々の解剖学的特徴が特定され、血管狭窄の正確な位置とその程度が判定されます。

しかし、ヨウ素含有造影剤がなければ心臓の冠動脈造影検査を行うことができず、造影剤への反応（症例の 10% 以上）、不整脈、致命的となる心室細動（症例の 0.1%）などの合併症が発生する場合があります。

冠動脈造影は、発熱状態、高血圧、腎不全、糖尿病、甲状腺機能亢進症、鎌状赤血球貧血、骨髄腫、血小板増多症または低カリウム血症の病歴がある場合には推奨されないことに注意してください。また、この検査は高齢者には推奨されません。

複雑な症例では、血管内超音波検査（血管壁を視覚化し、動脈硬化性プラークの大きさ、量、形態を把握する）または光干渉断層撮影法が行われます。

緊急時には、心臓冠動脈造影とステント留置術を1回の手術で同時に行うこともあります。その場合、手術前に抗凝固薬が静脈内投与されます。

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技術 冠動脈ステント留置術

心臓血管の冠動脈バルーン血管形成術およびステント留置術は、バルーンカテーテルを使用して血管を拡張する経皮的（経皮的）冠動脈介入であり、実際にはバルーン血管形成術を使用して血管を拡張した後に血管腔内へのステントの設置が行われます。

通常、心臓血管へのステント留置術の手技（主要な手順を含む）は、以下のように概説されます。全身鎮静法と局所麻酔を施した皮膚の小領域を穿刺し、同時に血管壁を穿刺します。心臓血管へのステント留置術は、腕から（前腕の橈骨動脈穿刺）経橈骨動脈アクセス、または鼠径部の大腿動脈から（経大腿動脈アクセス）行うことができます。全手順は、造影剤を血液中に注入し、血管造影装置による透視下で行われます。

カテーテルは、血管穿刺を通して動脈床、つまり狭窄が認められる冠動脈の入口まで挿入されます。次にガイドワイヤーが挿入され、バルーンとステントが取り付けられたカテーテルがガイドワイヤーに沿って前進します。バルーンが狭窄部位に正確に到達すると、バルーンが膨張し、血管壁が拡張します。同時にステントは伸展し、バルーンの圧力を受けて内皮にしっかりと密着し、血管壁に押し付けられて強固なフレームを形成します。このフレームが内腔の狭窄を阻止します。

すべての補助器具が除去された後、穿刺部位は消毒薬で処理され、圧迫包帯で覆われます。心臓血管への冠動脈ステント留置術の全過程は、1時間半から3時間かかります。

手順の禁忌

心臓血管の冠動脈ステント留置術は、以下の場合には禁忌です。

• 急性脳血管障害（脳卒中）
• びまん性心硬化症;
• さまざまな病因によるうっ血性（非代償性）心不全（代謝起源の冠動脈不全）
• 細菌性心内膜炎を含む急性感染症の存在。
• 肝臓、腎臓または肺の重篤な機能不全。

局所的な内出血がある場合や血液凝固障害のある患者の場合も、ステント留置は禁忌です。

ステントを用いた心筋血行再建術は実施されない：

• 患者がヨウ素に対して不耐性があり、ヨウ素を含む薬剤がアレルギーを引き起こす場合;
• 冠動脈の内腔が半分未満に狭くなり、血行動態障害の程度が重要でない場合。
• 一つの血管に広範囲のびまん性狭窄がある場合;
• 心臓の小径血管が狭くなった場合（通常は、冠状動脈の中間動脈または遠位枝です）。

心臓血管へのステント留置には、血管壁の損傷、感染症、不適切なステント留置、心臓発作や心停止の発生といったリスクが伴います。

専門家は、ステント留置中に血液中に注入されるヨウ素含有造影剤に対して、アレルギー反応やアナフィラキシー様反応（ショックに至る場合もある）を発現するリスクを強調しています。ヨウ素含有造影剤は血液中のナトリウムとグルコースの濃度を上昇させ、高浸透圧と粘稠化を引き起こし、血管血栓症を引き起こす可能性があります。さらに、これらの物質は腎臓に毒性作用を及ぼします。

心臓専門医は、冠動脈疾患の患者にステント留置を提案する際に、これらすべての要素を考慮します。しかしながら、血管外科の専門医に相談する必要があります。心臓ステント留置に関するアドバイスはどこで受けられますか？ 地域の臨床病院では、多くの病院（例えば、キエフ、ドニプロ、リヴィウ、ハリコフ、ザポリージャ、オデッサ、チェルカースィ）に心臓外科センターまたは血管内外科部門があります。また、血管・心臓外科の専門医療センターでは、ウクライナ保健省心臓研究所とN.アモソフ国立心臓血管外科研究所が最大規模です。

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処置後の結果

処置後に起こりうる合併症としては、以下のものがあります。

• 血管穿刺部位における血腫の形成;
• 動脈からカテーテルを抜去した後の出血 - ステント留置後最初の12〜15時間以内（一部のデータによると、患者の0.2〜6％に観察されます）
• 最初の 48 時間以内に一時的に心拍リズムが乱れる (症例の 80% 以上)。
• 血管の内膜（内側の層）の解離。
• 重度の腎不全。

処置後の致命的な結果は、心筋梗塞の発症に関連しています（統計はさまざまな情報源によって異なり、症例の 0.1 ～ 3.7% です）。

ステント留置術の主な合併症の 1 つは再狭窄、つまり冠動脈介入後数か月で内腔が繰り返し狭くなることです。これは症例の 18 ～ 25 % で観察され、米国心血管血管造影および介入学会の専門家によると、患者の 3 分の 1 以上で観察されます。

これは、ステントが設置された後、血管壁への圧力と炎症反応の発生により、血小板が構造の内面に沈殿して蓄積し、血栓（ステント血栓症）の形成を引き起こし、内皮細胞の過形成が内膜線維症につながるためです。

その結果、心臓血管へのステント留置後、患者は息切れ、胸骨裏の圧迫感、締め付けられるような感覚を経験します。臨床統計によると、約26%の患者がステント留置後に心臓のチクチク感や痛みを経験しており、これは狭心症の再発を示唆しています。このような状況では、心筋虚血のリスクが高く、それが心臓発作へと容易に移行することから、心臓血管への再ステント留置またはバイパス手術が推奨されます。個々の患者にとって最適な治療法は、心臓超音波検査またはCTスキャンを行った後、心臓専門医によって決定されます。

バイパス手術と心臓ステント留置術の違いは何でしょうか？ステント留置術とは異なり、冠動脈バイパス移植術は、全身麻酔下で胸部からアクセス（開胸）して行う本格的な心臓手術です。手術では、内胸動脈または大腿伏在静脈から別の血管の一部を採取し、その血管で吻合部を形成して冠動脈の狭窄部をバイパスします。

血栓形成と再狭窄を回避するため、様々な抗血栓性パッシブコーティング（ヘパリン、ナノカーボン、炭化ケイ素、ホスホリルコリン）を施したステントに加え、徐々に洗い流される薬剤（免疫抑制剤または細胞増殖抑制剤の群）を含むアクティブコーティングを施した溶出ステント（薬剤溶出ステント）が開発されています。臨床研究では、このようなステントの留置後の再狭窄リスクが大幅に低減することが示されています（最大4.5～7.5%）。

血管血栓症を予防するために、心臓血管にステントを挿入した患者は全員、長期間にわたって薬を服用する必要があります。

• アスピリン（アセチルサリチル酸）
• 心臓血管のステント留置後のクロピドグレル、その他の商品名：プラグリル、ロピレル、トロンボネット、ジルト、またはプラビックス
• チカグレロル（ブリリンタ）。

術後期間

術後早期は2～3日間の入院期間があり（医療機関によってはもう少し長い場合もあります）、心臓血管へのステント挿入後、患者は10～12時間はベッドで安静にする必要があります。

心臓血管ステント留置後、初日の終わりまでに患者さんが通常の状態に戻れば歩行可能ですが、最初の2週間は身体活動を可能な限り制限してください。心臓血管ステント留置後は、病気休暇証明書の提出が必須となります。

患者は、心臓血管のステント挿入後は熱いシャワーや入浴はできず、重い物を持ち上げることもできず、喫煙は固く禁じられていることを警告されます。

心臓血管へのステント挿入後、手術開始30分前にヘパリンを投与するため（血栓のリスクを最小限に抑えるため）、体温がわずかに上昇する可能性があることに留意してください。また、カテーテル挿入中の感染症によって発熱が起こる場合もあります。

冠動脈ステント留置後、特に動脈性高血圧症の患者では高血圧が観察されます。冠動脈にステントを留置しても、血圧や動脈硬化の問題は解決しません。ステント留置後の血圧変動は、チロキシンを介した迷走神経による血管反応によっても説明されます。ヨウ素含有造影剤は血中の甲状腺ホルモン濃度を上昇させ、アセチルサリチル酸（アスピリン）の大量投与は血中濃度を低下させます。

心臓血管へのステント留置後、一時的な血管緊張の低下と低血圧も、ヨウ素造影剤の副作用の一つとなり得ます。さらに、冠動脈ステント留置時の平均被曝線量は2～15mSvと、X線被曝による身体への影響もマイナス要因となります。

心臓血管のステント挿入後にしてはいけないことは何ですか?

心臓血管ステント留置術後は、正常な回復と合併症の予防のために、医師の指示と注意事項に従うことが重要です。この処置後には、以下の点に注意し、行わないことをお勧めします。

1. 身体活動：ステント留置後、数日間または数週間は、医師から身体活動の制限を勧められる場合があります。これには、重いものを持ち上げたり、激しい運動など、様々な身体活動が含まれます。通常、患者さんは医師に相談した上で、徐々に身体活動を増やすことができます。
2. 喫煙：喫煙は心臓病の主要な危険因子の一つであり、ステント留置後は直ちに禁煙する必要があります。喫煙はステント内の血栓やその他の合併症のリスクを高める可能性があります。
3. 栄養：ステント留置後は、健康的な食生活を維持し、コレステロールと血糖値をコントロールすることが重要です。医師は、脂肪と炭水化物を制限した食事を勧める場合があります。
4. 薬物療法：ステント留置後、抗凝固薬、抗血小板薬、β遮断薬などの薬が処方されることがよくあります。薬の服用については医師の指示を厳守し、医師の許可なく服用を中止しないことが重要です。
5. ストレスを避ける：ストレスは心臓の健康に悪影響を及ぼす可能性があります。患者さんにはストレスの多い状況を避け、必要に応じてストレス管理の専門医に相談することをお勧めします。
6. 定期的な医学的フォローアップ: ステント挿入後は、医師の推奨に従い、定期的にフォローアップ診察を受けることが重要です。

上記の予防措置に加えて、心臓ステント挿入後は、以下の推奨事項も考慮する必要があります。

1. ステント挿入部位のケア：ステントが手首または大腿部の動脈から挿入された場合は、挿入部位のケアが重要です。医師は、挿入部位を清潔で乾燥した状態に保ち、挿入側で力を入れたり、物を持ち上げたりしないように指示する場合があります。
2. 食事：ステント留置後の食事は、果物、野菜、マグネシウム、カリウムを豊富に摂り、ナトリウムは控えめにしましょう。これは心血管の健康維持に役立ちます。
3. コレステロール値: 血中コレステロール値が高い場合、医師はコレステロール値を下げる薬の服用と食生活の監視を勧める場合があります。
4. 血圧モニタリング: 血圧レベルも定期的に測定し、最適なレベルに維持する必要があります。
5. 減量: 患者が太りすぎまたは肥満の場合、体重管理と食事に関するアドバイスが重要な対策となる場合があります。
6. アルコールを避ける: 医師はアルコール摂取を制限するか、完全に避けるように勧める場合があります。
7. 早期に医師の診察を受けてください: 胸痛、息切れ、倦怠感、不整脈などの新たな症状や悪化する症状が現れた場合は、直ちに医師の診察を受けてください。

患者ごとに推奨事項が異なる場合があり、医師の指示に従うことが重要です。胸痛、息切れ、めまい、脱力感などの異常な症状が現れた場合は、すぐに医師の診察を受けてください。

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リハビリと回復

血管内ステント留置後の心臓リハビリテーションと回復にどのくらいの時間がかかるかは、多くの要因によって異なります。

まず第一に、心臓血管にステントを挿入した後は、すべての医学的勧告に誠実に従う必要があります。

特に、心臓ステント留置後は、適度な運動と体操を生活習慣に取り入れるべきです。専門家によると、有酸素運動が最適で、定期的なウォーキングやサイクリングなど、それほど負担をかけずにほとんどの筋肉に負荷をかけ、血行を促進します。脈拍数に注意し、頻脈を避けることが重要です。

スチームバスが好きな人は、浴室のシャワーで我慢するしかありません。一般のドライバーは、2～3ヶ月間は運転を控えるべきです。また、冠動脈症候群の悪化時、心臓発作の危険がある時、あるいは心臓発作の最中にステントが植え込まれた場合、心臓血管へのステント留置後、ストレスを伴う運転業務は不可能に近いでしょう。このような場合、心臓ステント留置後に障害が認定される可能性があります。

心臓ステント留置後、食事制限は必要ですか？はい。血中コレステロール値の上昇は避けられないため、生涯にわたる食事制限は、総カロリー摂取量（肥満を避けるため、摂取カロリーを減らす方向）に加え、動物性脂肪、食塩、発酵食品の摂取を控えることです。心臓ステント留置後の食事制限について詳しくは、「高コレステロールのための食事」と「動脈硬化のための食事」をご覧ください。

喫煙の禁止については上で述べましたが、心臓血管のステント挿入後は、高品質の赤ワイン（辛口）のみ、グラス 1 杯のみ、時々飲酒が許可されます。

心臓ステント挿入後の最初の 4 ～ 5 ヶ月間は、心臓専門医はセックスを激しい身体活動と同等とみなすため、やり過ぎて心臓発作を起こさないようにこの点を考慮する必要があります。

重度の発作の場合、ニトログリセリンで胸の痛みが和らぎません。心臓血管ステント挿入後はどう対処すべきでしょうか？救急車、できれば循環器科の救急車を呼んでください。

さらに、クロピドグレル（プラビックス）を毎日服用すると血小板凝集が抑制されるため、偶発的な出血が止血しにくくなるため、すべての患者はこの点を考慮する必要があります。この薬のその他の副作用には、出血の増加、出血（鼻出血、胃出血）、脳出血、消化器系の問題、頭痛、関節痛、筋肉痛などがあります。

全体的には、それにもかかわらず、10 件中 7 件で心臓の痛みは止まり、冠動脈ステントを入れた患者は大幅に気分が良くなります。

心臓ステント留置後のライフスタイル

血管内手術分野の専門家が主張し、また冠動脈ステント留置術を受けた患者のレビューからも明らかなように、心臓ステント留置術後の生活はより良いものになります。

心臓ステント留置後の患者の生存期間について医師に尋ねられた場合、医師は直接の回答を避けます。血管内介入が完璧に実行されたとしても、何らかの形で全身循環と冠状動脈循環の状態に影響を与える要因（免疫要因を含む）が多数存在するからです。

しかし、心臓ステント留置後も健康的な生活を送れば、寿命は延び、最長 15 年生きる可能性が高まります。