冠動脈造影（冠動脈造影）

冠状動脈造影は、冠状動脈の狭窄を診断し、薬物治療の有効性を決定するための「ゴールドスタンダード」であり続けている.PCIおよびCABG。

冠状動脈造影は、動脈口にRKVを導入し、X線フィルムおよびビデオカメラに画像を記録することによるX線制御下の冠動脈の対照である。ますます、コンピュータのハードディスクとCDディスクを使用しますが、画質は低下しません。

[1], [2], [3], [4]

コロナログラフィーの表示

最近数十年で、冠動脈の適応は、そのような治療冠動脈アテローム性動脈硬化症及びステント留置術とCABGとTBCAなどの冠状動脈性心臓病の分布に関連して拡大維持、冠動脈造影は、冠状動脈疾患（収縮及びそれらの長さ、重症度およびアテローム硬化性病変の局在化）治療戦略の決定を評価するために使用されていますそして、冠動脈疾患の症状のある患者では予後。また、冠動脈即時トーン、および長期的な結果TBCA、バイパス手術や薬物療法のダイナミクスを研究するために非常に有用です。次のように簡単な適応症では冠動脈造影のために要約することができます。

1. 虚血性心疾患の患者における薬物療法の有効性が不十分であり、他の治療法（TBCAまたはCABG）の問題の解決;
2. IHDの有無、心筋症（非侵襲的およびストレス検査の困難な解釈または疑わしいデータ）の不明確な診断を有する患者の診断および鑑別診断;
3. IHD（パイロット、宇宙飛行士、交通手段）の兆候が疑われる場合、リスクと責任の増大に関連する職業代表者の冠状動脈床の決定。
4. 壊死領域を減少させるために（冠動脈内）血栓溶解療法および/または血管形成術（TBA）を行うための、疾患の最初の数時間におけるAMI; 早期虚血後狭心症またはMIの再発;
5. 狭心症および心筋虚血の再発の場合の結果CABG（透過性およびmammarokoronarnyh大動脈冠動脈グラフト）またはPCIの評価。

冠動脈造影法

冠動脈造影を行うことができるの両方別々におよび右心臓のカテーテル及び左（時には右）HS、心筋の生検と組み合わせて場合、冠状動脈の評価は、膵臓内の圧力パラメータ、右心房、肺塞栓症、心拍出量及び心指数を知ることがさらに必要であるとともに、心室の総収縮および局所収縮の指標（上記参照）。冠動脈造影は、完全な血球数を持つべきECGと血圧の継続的な監視を提供し、血液電解質の生化学的パラメータを評価する必要がある場合には、凝固、梅毒、HIVや肝炎PAS尿素およびクレアチニンの血液検査の指標。胸部X線データと走査二重レセプタクル腸骨大腿骨セグメント（大腿動脈を穿刺したとき、それはほとんどの場合つつある）を有することも望ましいです。間接抗凝固薬は、2日前に血液凝固の制御に計画された冠動脈造影にキャンセル。全身性血栓塞栓症のリスクが高い患者（心房細動、僧帽弁は、全身性血栓塞栓症のエピソードの病歴）間接的な抗凝固薬の廃止時には、手順上の冠動脈造影の間に静脈未分画ヘパリンまたは皮下低分子量ヘパリンを受信することができます。ルーチンCAGは、X線操作する断食によって患者に送達される場合、前投薬は、非経口および鎮静抗ヒスタミン薬を投与されます。主治医は、この技術のまれではあるが可能な合併症の兆候で手順を実行するために、患者から書面によるインフォームドコンセントを得なければなりません。

患者は手術台の上に置かれ、ECG電極が四肢に付けられる（必要であれば胸部電極も手元にあるべきである）。穿刺部位及び剥離シートを処理した後、それ局部麻酔動脈穿刺ポイントで、45°パンクチャー動脈の角度で無菌場所です。穿刺針にパビリオンの血流に到達すると、導体0.038 0.035インチ挿入された針を除去し、容器を導入マウント。次に、通常、5000 IUのヘパリンをボーラス投与するか、または系をヘパリン化した同位体塩化ナトリウム溶液で絶えず洗浄する。（左および右冠状動脈用の冠動脈カテーテルの異なるタイプを使用して）カテーテルイントロデューサは、それが大動脈のバルブまで透視制御下で前進及び尾骨カテーテルと血圧の制御のために冠状動脈口にカニューレを挿入します。カテーテルの大きさ（厚さ）は、4から8 F（1 F = 0.33 mm）のアクセスに応じの範囲：6-8 F、ラジアル用いて大腿カテーテル - 4-6 F. PKB 5-8と注射器を使用してmlの動脈およびその分岐のすべてのセグメントを視覚化しようと、頭蓋と尾角度とは異なる投影における手動選択左右の冠状動脈を対比します。

より正確度及び狭窄の偏心を評価するために、2つの正射影で撮影を行っ狭窄の場合：LCAに、我々は通常、右前方斜め又は直線で（より良い制御されるバレルLCA）目覚め、左斜め投影の右側（PCD） 。

LCAは、短い左冠状）大動脈洞（0.5〜1.0センチメートル）、バレルに由来し、その後分割PASは（LAD）およびエンベロープ（OA）動脈を下降前。前壁、心室中隔及び側壁の先端部 - PNAは（また、左前下行枝と呼ばれる）前心室間溝の中心にあり、対角と中隔枝を与えることはLV心筋の広大な領域を供給する。OAは、心臓の左房室溝に位置しており、鈍角限界分岐、levopredserdnuyu分岐下降左後方 - 型の血液供給を提供し、LV側壁および（あまり）LVの底壁を供給する。

それがブランチを出発から（posterolateral、動脈鋭いエッジ - PCDは、右冠状静脈洞から大動脈から移動しているが、近位の第三の心臓の右房室溝は、中央の第三に、分岐コーンと洞結節を与える - 遠位第三の右心室動脈房室結節）および後下行動脈が含まれる。RCAは、前立腺、肺動脈幹および洞結節、底壁と、左心室ドリンク心室中隔に隣接して供給する。

OAから - - 10％、心臓への血液供給の右のタイプを - それの約80％がPCDから離れる左型血液の供給および10％ - PCDとOAの - ミックス：何動脈フォームposterolateral下降枝によって決定心臓灌流を入力または平衡型の血液供給源である。

コロナログラフィーのための動脈アクセス

冠状動脈へのアクセスを選択して、通常運転医師（彼の経験や好み）および末梢動脈、患者の凝固状態の状態に依存します。最も一般的な使用、安全および大腿アクセス（大腿動脈が十分な大きさである、ショックが遠く重要器官からであっても脱落していない）、いくつかのケースでは、カテーテル（腋窩、または脇の下、肩、または上腕を挿入する他の方法を使用する必要があるが、放射状、または放射状）を含む。したがって、このときに動作以前に下肢またはアテローム性動脈硬化症を有する患者において、外来患者は、上肢（肩、腋窩、半径）の動脈の穿刺を用います。

大腿骨、または大腿、右または左の大腿動脈の前壁の方法とよく触診は1.5〜2.0センチメートルセルジンガー法で鼠径靱帯の下方にパンクチャします。このレベルを超えてニードリングすることは、導入の除去と可能な後腹膜血腫後、このレベルより下出血困難フィンガー停止につながる - pseudoaneurysmsや動静脈瘻を開発します。

左 - 腋窩方法は、多くの場合、少なくとも右腋窩動脈を穿刺した場合。太ももと同じように点在して脇の下に触知可能な脈動動脈の遠位領域の境界には、導入のその後のインストールと局所麻酔の後に（この動脈のために、我々はそれが簡単に出血を止めると、この内血腫を発症する可能性を減らすために作るために6 F以上ではないのカテーテルをとろう試験後の穿刺部位）。この方法は、今稀に起因する数年前の導入、放射状のアクセスに私達によって使用されていません。

上腕骨や上腕、この方法は、長時間使用されています。1958年にも、ソネス、冠状動脈の選択的カテーテル挿入のためにそれを使用し、小さな切開部を作り、手順の最後に、血管縫合して動脈を分離します。この方法の著者は、大腿動脈穿刺に比べ合併症の数に大きな違いはなかったが、ときに彼の信者血管合併症の頻度（遠位塞栓、四肢への血液供給の違反における動脈痙攣）が大きかったです。のみまれに、理由（皮膚切開せずに）その経皮的穿刺で上腕動脈を固定における上記血管合併症や困難のこのアクセスを使用します。

手首の橈骨動脈を穿刺するために - - 道ラジアル6 F（通常は4-5 F）を超えていない外来患者冠動脈造影および患者、導入カテーテルおよびこれらの例の最後の5年から10年の厚さの迅速な活性化のためにますます使用されるようになった、との大腿骨及び上腕骨アクセス（これは必要複合血管内介入に特に重要であるときに、2つ以上のステントとの分岐部病変の治療における導体とバルーンカテーテル）、カテーテル7および8、Fを使用することができます。

橈骨動脈の穿刺に先立って、橈骨動脈の処置 - 閉塞の後に合併症が生じた場合に、担保のために半径方向および尺骨動脈クランプを用いてアレン試験を行う。

橈骨動脈穿刺を直ちに動脈のけいれんを防ぐために、ニトログリセリン又はイソソルビドdipitrata（3 mg）およびベラパミル（2.5〜MG）のカクテルを投与し、それを通して血管イントロデューサセットの導体を介して、細い針を用いて行われます。2％リドカイン溶液3.1ミリリットルを用いて皮下麻酔のために。

ラジアルアクセスでは、冠状動脈の口を達成するためにアンプラッツとマルチカテーテルを入力することが多い（大腿骨のようではないジャドキンス）他の冠状動脈カテーテルを必要とし、肩、右鎖骨下動脈と腕頭動脈を圧着による上行大動脈にカテーテルを実施することは困難です。

[5], [6], [7], [8]

冠動脈造影に対する禁忌

大規模なカテーテル検査のための現時点での絶対禁忌は、この手順を実施することを患者が拒否したことを除いてはない。

関連する禁忌は以下のとおりです。

• 制御不能な心室性不整脈（頻脈、細動）;
• 制御不能な胎児性貧血またはジギタリス中毒;
• 制御されない動脈性高血圧;
• 様々な発熱状態、活発な感染性心内膜炎;
• 代償不全の心不全;
• 血液凝固系の障害;
• RVCに対する重度のアレルギーおよびヨウ素に対する不耐性;
• 重度の腎不全、実質器官への重度の損傷。

高齢（70歳以上）、複雑な先天性心疾患、肥満、やせや消耗症候群、制御されていない糖尿病、肺障害や慢性閉塞性肺疾患、腎不全、1以上の血清クレアチニンのレベル：要因に心臓カテーテル検査や冠動脈造影後の合併症のリスクを考慮する必要があります、5ミリグラム/ DL、三血管冠状動脈疾患病変または左主冠動脈、狭心症IVのFC、僧帽弁または大動脈弁（および人工弁の存在）、LVEF < 35％、低運動耐容能係るトレッドミル試験（または他のストレステスト）は、低血圧および重度の心筋虚血、肺高血圧（収縮期肺動脈圧より30〜35ミリメートル水銀。V.）、肺動脈楔入圧を伴います25mmHg以上である。アート。冠動脈造影の合併症のための血管の危険因子：血液凝固の違反と、出血高血圧症が増加し、末梢血管疾患、脳卒中最近、深刻な大動脈弁閉鎖不全のアテローム性動脈硬化症をマーク。これらの危険因子を有する患者には慎重に血行動態のモニタリング、冠動脈造影およびカテーテル挿入後のECG少なくとも18〜24時間で監視する必要があります。冠動脈造影が緊急指示に実施し、それはまた、患者のリスク/ベネフィットの原則の遵守を要求する手順、中および後の合併症のリスクの増加と関連しています。

[9], [10], [11]

冠状動脈チャネルの病変の狭窄および変種の程度の決定

冠状動脈狭窄は、（プラーク潰瘍、壁画血栓の代わりにPKBをウィッキング、ギザギザ、不規則な輪郭のpodrytymiで）単純、ローカルおよび拡散（拡張）（滑らかな、滑らかな輪郭）に分割して複雑です。合併症のない狭窄は、通常、疾患の安定した経過とともに発生し、不安定狭心症患者であるACSの場合、ほぼ80％の症例で複雑化する。

Gemodipamicheski著しい、すなわちE.制限冠血流量、50％以上の血管径の制限を考える（これは75％の面積に相当）。しかし、50％未満の狭窄（非閉塞性、nestenoziruyuschy冠動脈アテローム性動脈硬化症と呼ばれる）、冠状動脈の血流および心筋梗塞の発症とプラーク形成の壁在血栓の不安定性の破裂の場合に予後不利であることができます。閉塞 - 完全にカバー、血管閉鎖形態学的構造には - 円錐形（時には心筋梗塞ずに、容器の完全な閉鎖が続く収縮の進行を遅らせる）と血管の突然の破損（AMIの中で最も頻繁に血栓性閉塞）されています。

冠動脈アテローム性動脈硬化症の有病率および重症度を定量化するための様々な選択肢がある。実際には、多くの場合、主な三つの主要な動脈（LAD OAおよびPCA）を考慮し、一次元、2次元または3血管冠動脈疾患を選択し、簡単な分類を使用しています。LCAの体幹の病変を別個に示す。PNAおよびOAの近位の有意な狭窄は、LCA幹の病変と同等であると考えることができる。大きな分岐3本の主要な冠動脈（intermediarnaya、対角限界鈍角、及びposterolateral zadneniskhodyaschayaは）の重症度を評価する際にも考慮され、そしてコアとして血管内治療（TBCA、stentironanie）又はバイパス手術を受けてもよいです。

動脈のポリポジションのコントラスト（LCAと3-PCAの少なくとも5つの投影）が重要です。研究中の血管の狭窄部分の枝の層別を排除する必要がある。これにより、プラークの偏心配置における収縮の程度の過小評価を回避することが可能になる。このことは、血管造影の標準的な分析において記憶されるべきである。

静脈大動脈冠動脈とaortoarterialnyhの選択混濁（内胸動脈と消化腺動脈）グラフトしばしばCABG開存後の患者における計画koronarograficheskogo研究に含まれており、シャントの機能を評価すること。胃用JRまたはIM - - コブラカテーテル静脈シャントのために、約5cm PKAの口上記大動脈の前壁に始まる冠動脈カテーテルJR-4と内胸動脈に、AR-2修飾を使用します。

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

冠動脈造影の合併症

大規模な診療所での冠動脈造影での死亡率は0.1％未満です。心筋梗塞、脳卒中、重度の不整脈および血管損傷などの重篤な合併症は、2％未満の症例で発生する。重篤な合併症のリスクを有する6群の患者がいる：

• 65歳以上の子供や人、高齢女性では高齢者よりもリスクが高い。
• 狭心症IV FKを有する患者では、狭心症IおよびII FK患者よりも高い危険性がある;
• LKA胴部の病変を有する患者では、合併症は1-2の冠状動脈の病変を有する患者よりも10倍高い。
• 弁膜症を有する患者;
• 左心室不全およびLVEF <30-35％の患者;
• （腎不全、糖尿病、脳血管病理、肺疾患）を有する患者を含む。

カテーテル法と冠動脈造影を受けた患者における2回の大試験では、0,1-0,14％の死亡率、心筋梗塞 - 0,06- 0.07％、脳虚血または神経学的合併症 - 0,07- 0.14％、反応大腿動脈の穿刺部位でのRCV - 0.23および局所合併症（0.46％）。上腕動脈および腋窩動脈を用いた患者では、合併症の割合はわずかに高かった。

重篤な心不全（0.3％）を伴うLCA幹（0.55％）の病変を有する患者では、死亡数が増加する。リズムの様々な障害 - 期外収縮、心室頻拍、心室細動、遮断は、症例の0,4-0,7％で起こり得る。Vazovagalnye反応が見られるが、我々のデータは、症例の1〜2％である。これは、血圧の低下および関連する脳低灌流、徐脈、皮膚の白化、寒い汗で表される。これらの現象の発現は、患者の不安、動脈穿刺中の痛みを伴う刺激の反応、および心室の化学受容器および機械受容器の刺激によって決定される。典型的には、アンモニアを使用することで十分であり、脚または足の端を上げるが、アトロピン、メザントンの静脈内注入を必要とすることは少ない。

局所合併症は、我々のデータによれば、異なる血管アクセスを有する症例の0.5〜5％で生じ、穿刺部位、浸潤および偽動脈瘤における血腫になる。

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

冠循環の先天性異常

冠状動静脈瘻 - むしろ珍しい病態、冠動脈および心腔（しばしば - 右心房又は心室）との間の接続になります。血液の排出は通常小さいが、心筋血流はこれに悩まされない。肺高血圧症 - 何の症状を持つ患者の50％が存在しないで、残りの半分はまれ心筋虚血、心不全、細菌性心内膜炎の症状を開発することができます。PKAおよびその枝からの瘻は、PNAおよびOAの瘻よりも一般的である。

前立腺の血液のリセットは、瘻の41％、右心房 - 26％、肺動脈 - 17％、左室 - 3％の症例および上部の大静脈で - 1％で観察される。

瘻孔が冠状動脈の近位部分から離れる場合、異常部位は心エコー法を用いて決定することができる。病理診断の最良の方法はKGAです。

肺動脈幹からのLCAの出方もまれな病理学である。この異常は、心不全および心筋虚血の生存の最初の数カ月に現れる。この場合、LCAによる心筋の総灌流は停止され、PCAのみによって行われ、PCAからLCAへの側副血流が発達すれば十分であり得る。

通常、最初の6ヶ月間にこれらの患者で。人生はMIを発達させ、その後、生後1年で死に至る。幼児期または思春期前に外科的治療を受けなくても、わずか10-25％しか生存しない。この間、彼らは心筋の持続性虚血、僧帽弁逆流、心筋梗塞および心不全を発症する

上行大動脈を対比すると、PKA単独の大動脈からの逸脱を見ることができる。後のショットでは、PN AとOAを充填している側副部が、肺幹へのコントラストの放出を見ることができます。肺幹から異常に離脱した成人患者の治療方法の1つは、LCAに静脈シャントを適用することである。このような手術の結果および予測は、心筋損傷の程度に大きく依存する。ごくまれに、LCAではなくPCAの肺動脈から逸脱します。

また、LCAがPCAおよびOAからPCAまたはPCAの口の近くを逸脱するような異常はほとんど観察されない。

- 0.5％、バルサルバ洞から右OAの開始 - 0.5％PNAの放電およびOA個々口：最近の刊行物は、冠状動脈の起源のいくつかの異常の発生の割合を示します。バルサルバ洞右上記上行大動脈からPKAの口の排出 - 0.2％、および左冠状静脈洞から - 0.1％、動静脈瘻 - 0.1％、喀痰、右冠状大動脈洞の主冠状動脈を左 - 0.02％。

[26], [27], [28], [29], [30]

側副血行

そのまま冠動脈担保（主要冠動脈を接続する小型の吻合枝）と正常な心臓ではなく、彼らが眠っている状態にあるようCAGは、表示されません。一本の動脈閉塞性病変が血管の遠位部分と正常ginoperfuziey容器との間の圧力勾配が作成され、それにより吻合チャネルオープンおよび血管造影法によって目に見えるようになります。なぜ一部の患者が有効に機能する足場を発達させるのか、他の患者は機能しないのかについては完全には明らかではない。動脈の閉塞の周囲の側副血流の存在は、心筋灌流の領域を保護する。collateralsは、原則として、血管が90％以上狭くなったとき、または閉塞したときに可視化され始める。ほぼすべてのケースで - 急性心筋梗塞および冠動脈閉塞ISA AMIの24時間後の最初の6時間のAMIのみ例50％で明らかに担保、およびCAGの患者である研究では。これは、血管の閉塞後の担保がかなり速く発達することを確認した。側副血行の発生におけるもう1つの要因は、側副枝を与える動脈の状態である。

冠動脈床の狭窄病変では、系間系および系内血流が重要な役割を果たす。より良いkollateralizatsiiないものよりも担保血流が供給される心室のこれらのセグメントにおける血管左心室収縮地域の完全閉塞のある患者。急性心筋梗塞の患者では、前TLTの緊急冠動脈造影なしで担保の十分な発展と人々は担保を持っていなかった人に比べて割合asynergia梗塞下の下の左心室CRT、LVEFと高いSIの指標を、持っていたことを示しました。実施には動脈狭窄部位でバルーンを膨らませるTBCAはよく発達していなかった人たちと比べて、それほど顕著で痛みの反応とよく発達した担保されている患者では心電図のSTセグメントの変化を引き起こしました。

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

冠動脈造影における誤差

シングルフレーム推定、近位の定義を持つマルチビュー容器の調査では、動脈とその枝の中央部および遠位のセグメントは、眼科医の助けを経験良質の血管造影は、CAGデータの行為と解釈の間違いを避けるために。

冠動脈の解釈は、冠動脈の明瞭な対比の欠如によって複雑になる。正常な変化していない冠状動脈は、造影剤の自由な通過、遠位床の良好な充填、およびぼやけおよび不規則な輪郭の欠如と共に、コロナログラフィー上で滑らかな輪郭を有する。動脈のすべてのセグメントを良好に視覚化するためには、手動でRVBを導入することによって動脈をしっかりと満たすことが可能な、血管床のコントラストを良好に満たす必要がある。血管の充填は、経腔内冠動脈造影で使用されるより小さい内径（4-5F）のカテーテルではしばしば起こりにくい。コントラストを伴う冠状動脈の不十分な充填は、椎骨病変、不規則な輪郭、壁側血栓についての結論を導き得る。

OAへの造影剤の導入により、特に短筒を有する患者における深いLCAの超選択カテーテルは、誤ってLADの閉塞を示すことができます。他の原因は、不十分タイト充填造影剤が悪いsemiselectively口動脈カニューレ挿入であってもよい（カテーテルの適切な冠状動脈の解剖学的構造を選択することが必要）、心筋肥大症（高血圧症、肥大型心筋症、大動脈弁閉鎖不全）、広すぎる静脈大動脈冠動脈バイパス移植片に冠血流量を増加させました。

血管内超音波および狭窄における圧力勾配の決定は、血管収縮の有意性を評価する際に診断的に複雑な場合に役立つ。

大型冠状動脈の枝の認識されない閉塞は、閉塞された枝の遠位部分を副次的な線に沿って充填するときに、血管造影の後期フレームでのみ判定することができる。

左右斜め投影におけるLCAの大きな枝の重ね合わせによって、これらの血管の狭窄または閉塞を視覚化することが困難になることがある。尾側および頭側投影を使用すると、診断の誤りを避けることができます。LAD閉塞自体直ちにPNA自体のために時々誤っ放電後PNA、この分岐はPNAに側副血流の先端を作成するために拡張されることがよりの最初の中隔分岐。

「筋肉の橋」 - 心筋部が心筋に「潜る」とき、冠状動脈の収縮期収縮。拡張期の血管の正常な直径と、心筋の下に収縮期に入る動脈の短い部分の狭窄とにより示される。ほとんどの場合、これらの現象はPNAの盆地で観察される。冠血流量は、主拡張期相中で行われるが、時には心筋虚血の場合について説明し、狭心症や心筋梗塞は、一緒に「筋肉ブリッジ」をクランプ収縮期の結果として表しました。また、房室ブロックの発作、運動中の急性心筋梗塞または突然死の発症もある。これらの状態の有効な治療には、ベータブロッカーの使用およびごくまれには外科的処置が含まれる。

センシングおよび心臓カテーテル検査、冠動脈造影および心室は、心血管疾患のさまざまな形態の診断および治療におけるそれらの高い情報内容、精度と正確さを保持し、心臓や血管の様々な病的状態の治療の戦術を決定する上で、「ゴールドスタンダード」であり続けます。

[39], [40], [41], [42], [43],