ステント血栓症

ステントは、血液と接触する他の異物と同様に、留置部位で血栓症を引き起こす可能性があります。ステント表面は血小板を「引き寄せる」性質がありますが、短時間で金属表面が沈殿タンパク質で覆われるため、ステント血栓症のリスクはいくらか軽減されます。HTIC留置後2～4週間、DES留置後数ヶ月で、タンパク質膜は新生内膜で覆われるため、ステント血栓症のリスクは劇的に軽減されます。

ステント血栓症の時間的特徴

血栓症の種類	開発時期
辛い	0 24時間
亜急性	24時間～30日間
遅い	30日 1年
とても遅い	1年以上経過後

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ステント血栓症の原因

急性ステント血栓症の危険因子は、急性心筋梗塞におけるステント留置、静脈バイパスグラフトへの介入、ASAの服用不履行、術前日のクロピドグレルの服用、PCI中の凝固不全、および残存解離の持続です。亜急性ステント血栓症の主な危険因子は、残存解離の持続、血栓、ステントセルを貫通する血管腔への組織突出、大きく複雑な病変へのステント留置、ステントの展開不足、および抗血小板薬の投与中止です。

ACSおよび2型糖尿病を合併した患者では、ステント血栓症のリスクが高まります。ACS患者におけるステント血栓症の最も重要なリスク因子は、冠動脈疾患の重症度、ヘモグロビン値の低さ、留置ステントの小径、そして処置前にチエノピリジン系薬剤を投与されていないことです。

ステント血栓症のうち、亜急性型（41%）と急性型（32%）が最も多く、晩期型および超晩期型ステント血栓症は全症例の約26%を占めています。晩期型血栓症とは対照的に、急性型および亜急性型ステント血栓症の発生率はLESおよびDESと同程度です。少なくとも1つの研究では、ヘパリン溶出ステントは従来のLESと比較して急性ステント血栓症の発生率を低下させました。

初期の研究では、ステント留置後にASA、ジピリダモール、ワルファリンの使用が推奨されていましたが、ステント血栓症の発生率は20%に達し、出血も頻繁に発生していました。その後、急性ステント血栓症はほとんどの場合、ステントの展開不足が原因であることが示され、ステント留置中は高圧が日常的に使用されるようになりました。さらに、ステント留置後の4週間の2剤抗血小板療法（ASA + チクロピジン）の有効性が証明されました。これらの対策により、急性および亜急性ステント血栓症の発生率を1%未満に低減することが可能になりました。亜急性TSの平均発生期間は6日から1～2日に短縮されました。同時に、必須のTS予防レジメンからワルファリンを除外することで、出血性合併症の発生率も低減しました。その後、チクロピジンは、同じ有効性を持ちながら有害事象の発生率が低いという特徴があるため、ほぼ例外なくクロピドグレルに置き換えられました。

発生率は低下しているものの、ステント血栓症は依然としてステント留置術の最も危険な合併症の一つです。通常、ST上昇を伴う重度の狭心症発作として発症します。STRESS試験では、亜急性ステント血栓症の死亡率は20%で、残りの80%の症例ではQ-MIまたは緊急CABGが発生しました。最新のレジストリでは、30日以内の死亡率とMI発生率はそれぞれ15%と78%と依然として高い水準にあります。OPTIMIST試験では、ステント血栓症に対するPCI中の死亡率も、30日後には12%、6ヶ月後には17%でした。血栓症が発生したステントの種類は、短期および長期の死亡率に影響を与えません。このような患者の 6 か月後の予後を悪化させる不利な要因としては、最適な血流の回復が不十分であること、最初のステント血栓症後の 2 番目のステントの植え込み、3 枝病変、および 2 つ以上の重複ステントが存在することなどが挙げられます。

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ステント血栓症の治療

ステント血栓症は、生命を脅かす緊急事態です。選択される治療法は一次血管形成術であり、その目的は血栓化したステントの機械的再開通です。順行性血流の回復は平均90%の症例で達成されますが、最適な結果が得られるのは64%の症例のみです。LAD病変、CGSの発生、多枝病変、および血栓性腫瘤の遠位塞栓症の場合、最適な結果が得られることはほとんどありませんでした。手術中は、特に高リスク患者（凝固亢進、血小板増多症、長いステントの留置、分岐病変、小血管径、残留解離の存在、ノーリフロー現象）では、IIb/IIIa受容体遮断薬の使用が推奨されます。ほとんどの場合、バルーン血管形成術で十分であり、可能であれば血栓吸引デバイスを使用します。ステント留置術の繰り返しは、有意な残存解離が認められる場合にのみ行うべきである。OPTIMISTレジストリによると、平均45%の症例でステント留置が必要となる。PCIが施行できない場合は、TLTが用いられる。

今後 6 か月間の HT 再発率は全体で約 16.2% と高くなっています (ARC 分類によると、HT が確定、可能性の高い、可能性のある割合はそれぞれ 6.7%、5.7%、3.8%)。HT 再発までの平均期間は 45 日 (範囲 2～175 日) です。ステントの種類は HT 再発率に影響しません。緊急 PCI 中にステントが再発した場合、HT 再発リスクは 4 倍に増加します。再発性ステント血栓症の治療は、一次治療と同じです。標準的な 2 剤抗血小板療法を行っても血小板凝集が不十分な場合 (正常値の 50% 未満)、クロピドグレルの用量を 150 mg/日に増量する必要があります。

したがって、ステント血栓症に関しては次のような結論を導き出すことができます。

• ステント血栓症の全体的な発生率は約 1.5% です。
• PCI 後の発生時期に応じて、急性 TS、亜急性 TS、後期 TS、超後期 TS が区別されます。
• 最も一般的なのは急性TSと亜急性TSです。LESの植え込み後に晩期TSが発生することは非常にまれですが、DESではより典型的です。
• TS は、心電図上の虚血性動態（通常は ST 部分の上昇を伴う）を伴う重度の狭心症発作として現れます。
• TS治療の選択肢は一次血管形成術であり、その目的は血栓化したステントの機械的再開通です。PCIが実施できない場合は、TLTが行われます。
• TSに対するPCIでは、有意な残存解離が認められる場合にのみ2本目のステントを留置します。術中はIIb/IIIa受容体拮抗薬の使用が推奨されます。
• TS の再発率は高く（約 16%）、ステントの種類に依存しません。
• ステント血栓症を予防するための主な対策は、ステントを完全に展開することと、二重抗血小板療法のタイミングを遵守することです。