小児の髄膜炎菌感染症

髄膜炎菌感染症は、急性感染症であり、臨床症状は鼻咽頭炎や無症候性の保菌から、化膿性髄膜炎、髄膜脳炎、髄膜炎菌血症などの全身性に及び、さまざまな臓器や器官系に損傷を与える疾患まで多岐にわたります。

ICD-10コード

• A39.0 髄膜炎菌性髄膜炎。
• A39.1 ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群（髄膜炎菌性出血性副腎炎、髄膜炎菌性副腎症候群）。
• A39.2 急性髄膜炎菌血症。
• A39.3 慢性髄膜炎菌血症。
• A39.4 髄膜炎菌血症、詳細不明（髄膜炎菌性菌血症）。
• A39.5 髄膜炎菌性心疾患（髄膜炎菌性心炎、心内膜炎、心筋炎、心膜炎）。
• A39.8 その他の髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌性関節炎、結膜炎、脳炎、視神経炎、髄膜炎菌感染後関節炎）。
• A39.9 詳細不明の髄膜炎菌感染症（髄膜炎菌性疾患）。

疫学

感染源は病人および細菌の保菌者です。病人の感染力は、特に鼻咽頭にカタル症状がみられる初期段階が最も高くなります。鼻咽頭に急性炎症症状のない健康な保菌者は危険性が低く、保菌頻度は疾患頻度の1000倍以上になります。

感染は空気中の飛沫（エアロゾル）によって伝播します。感受性は低く、感染指数は10～15%です。髄膜炎菌感染症には、家族的な素因があります。発症率は8～30年ごとに周期的に増加することが報告されていますが、これは通常、病原体の変化によるものです（大規模な流行の多くはA群髄膜炎菌に関連していましたが、近年の発症率の増加はB群およびC群髄膜炎菌によるものが多いです）。発症率増加の前兆として、髄膜炎菌キャリア数の増加が挙げられます。

発生率は2月から5月にピークを迎えます。全症例の70～80%は14歳未満の乳幼児に発生し、中でも5歳未満の乳幼児の症例が最も多く見られます。生後3ヶ月までの乳幼児が発症することはほとんどありません。新生児期の症例も報告されています。子宮内感染の可能性もあります。

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原因 髄膜炎菌感染症

髄膜炎菌感染症の原因菌は、ナイセリア属に属する髄膜炎菌です。髄膜炎菌はグラム陰性の双球菌で、エンドトキシンとアレルギー物質を有しています。髄膜炎菌の個々の株の血清学的性質は多様です。凝集反応に基づき、髄膜炎菌はN群、X群、Y群、Z群、29E群、W135群に分類されます。

髄膜炎菌の中で最も毒性の強い株は血清群Aに属する株で、特に侵襲性が強い。髄膜炎菌はL型を形成する能力があることが証明されており、髄膜炎菌性髄膜炎の長期化を引き起こす可能性がある。

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病因

髄膜炎菌感染症の発症には、病原体、そのエンドトキシン、アレルギー物質が関与しています。

髄膜炎菌の侵入口は、鼻咽頭および中咽頭の粘膜です。ほとんどの場合、髄膜炎菌の侵入部位に病理学的現象は現れません。これはいわゆる健常保菌状態です。しかし、場合によっては、鼻咽頭粘膜に炎症性変化が現れることがあります。これは髄膜炎菌性鼻咽頭炎です。一部の患者では、髄膜炎菌が局所的な障壁を乗り越えて血液中に侵入することがあります。これは、臨床症状を伴わない一時的な菌血症である場合もあれば、髄膜炎菌血症（髄膜炎菌性敗血症）である場合もあります。これらの場合、髄膜炎菌は血流によって皮膚、関節、副腎、脈絡膜、腎臓、心内膜、肺などのさまざまな臓器や組織に運ばれます。髄膜炎菌は血液脳関門を通過し、髄膜と脳組織に損傷を与え、化膿性髄膜炎または髄膜脳炎の臨床像を発症する可能性があります。

症状 髄膜炎菌感染症

潜伏期間は2～4日から10日です。

急性鼻咽頭炎

急性咽頭炎は髄膜炎菌感染症の最も一般的な形態であり、髄膜炎菌感染症全体の最大80%を占めます。この疾患は急性に発症し、ほとんどの場合、体温が37.5～38.0℃に上昇します。患児は頭痛、時にはめまい、咽頭痛、嚥下痛、鼻づまりを訴えます。無気力、無気力、顔面蒼白が認められます。咽頭を検査すると、後咽頭壁の充血と腫脹、顆粒状のリンパ濾胞の増殖、側方隆起の腫脹が認められます。後咽頭壁に少量の粘液が付着している場合もあります。

多くの場合、体温は正常で、全身状態は良好で、鼻咽頭にごく弱いカタル症状が認められます。末梢血では、中等度の好中球増多が認められることがあります。半数の症例では、血液検査所見に変化は見られません。

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髄膜炎菌血症

髄膜炎菌血症（髄膜炎菌性菌血症、髄膜炎菌性敗血症）は髄膜炎菌感染症の臨床的形態であり、皮膚に加えて、さまざまな臓器（関節、眼、脾臓、肺、腎臓、副腎）が影響を受ける可能性があります。

病気は急性に、多くの場合突然始まり、体温が高温になります。悪寒、繰り返す嘔吐、激しい頭痛が現れる場合があり、幼児では悲鳴として現れます。さらに重症になると意識を失う可能性があり、幼児ではけいれんを起こすこともあります。すべての臨床症状は1〜2日で増加します。病気の1日目の終わりから2日目の初めにかけて、皮膚に出血性の発疹が現れます。それは一度に全身に現れますが、脚と臀部に多く現れます。発疹の要素の大きさは、点状の出血から、中央に壊死を伴う不規則な星形の大きな出血までさまざまです。病変が広範囲に及ぶ場所では、その後壊死が拒絶され、欠陥や瘢痕が形成されます。特に重症の場合、指先、足、耳に壊疽が発生する可能性があります。これらの場合、治癒は遅くなります。強膜、結膜、口腔粘膜に出血が見られます。出血性の発疹は、突発性発疹または突発性丘疹を伴う発疹と併発することがよくあります。

滑膜炎または関節炎の形で関節が損傷する可能性があります。

眼の脈絡膜にぶどう膜炎と虹彩毛様脈絡膜炎が発生します。ぶどう膜炎では、眼の脈絡膜が茶色（錆色）になります。この変化は通常片側のみに起こります。全眼球炎の症例も報告されています。まれに、髄膜炎菌血症により、胸膜炎、腎盂炎、血栓性静脈炎、肝化膿性病変、心内膜炎、心筋炎、心膜炎を引き起こすことがあります。心臓に障害が生じると、呼吸困難、チアノーゼ、心音の減弱、心房の境界の拡大などがみられます。

局所性糸球体腎炎から腎不全に至る腎臓病変も検出され、肝脾症候群が明確に定義されています。

髄膜炎菌血症中の末梢血の変化は、白血球増加、若年者および骨髄球への好中球の移行、好酸球増多および赤沈の増加として現れます。

この病気には軽症、中等症、重症の3つのタイプがあります。特に重症なのは、いわゆる劇症型髄膜炎菌血症（超急性髄膜炎菌性敗血症）です。

髄膜炎菌性髄膜炎

この病気は急性期に始まり、体温が39～40℃まで上昇し、ひどい悪寒が起こります。年長児はひどい頭痛を訴えます。頭痛は通常は広範囲に及び、痛みの部位ははっきりしませんが、特に前頭部、こめかみ、後頭部に痛みが強く現れることがあります。子どもはうめき声を上げ、頭を抱え、非常に落ち着きがなくなり、叫び声を上げ、睡眠は完全に妨げられます。頭痛は、体の動き、頭の向き、強い光や音の刺激によって悪化します。患者によっては、興奮が抑制に変わり、周囲に無関心になります。背骨に沿って痛みを感じることもあり、特に神経幹や神経根を圧迫すると顕著になります。少しでも触れると、患者は強い不安を感じ、痛みが増します。知覚過敏は化膿性髄膜炎の主要症状の1つです。

髄膜炎の同様に特徴的な初期症状は嘔吐です。嘔吐は発症初日から始まり、食事摂取とは無関係です。多くの患者は繰り返し嘔吐を経験し、時には複数回嘔吐することもあり、発症後数日間はより頻繁になります。嘔吐は、髄膜炎の初期段階における最初の明らかな兆候です。

幼児における髄膜炎菌性髄膜炎の重要な症状はけいれんである。けいれんは通常、間代性強直性で、発症初日に発症することが多い。

髄膜症状は発症2～3日目に認められますが、発症1日目とは異なる場合があります。多くの場合、後頭筋の硬直、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候が認められます。

腱反射はしばしば亢進しますが、重度の中毒では消失することがあり、足クローヌス、バビンスキー症状陽性、筋緊張低下がみられることがあります。脳神経（通常はIII、VI、VII、VIII対）の急速な損傷が起こる可能性があります。局所症状の出現は、脳の浮腫と腫脹を示唆します。

脳脊髄液の変化は診断において非常に重要です。発症初日には、髄液は透明またはわずかに乳白色を呈しますが、好中球の含有量が多いため、すぐに濁って膿性となります。髄液細胞数は1μlあたり数千個に達します。しかし、髄液細胞数が少なく、タンパク質量が増加し、糖と塩化物の含有量が減少する場合もあります。

髄膜炎菌性髄膜脳炎

髄膜炎菌性髄膜脳炎は主に幼児に発症します。この病型では、発症初日から脳炎症状が現れ、その支配的となります。運動興奮、意識障害、けいれん、III、VI、V、VIII神経の損傷、そして稀に他の脳神経の損傷などがみられます。片麻痺や片麻痺が起こることもあります。球麻痺、小脳失調、眼球運動障害などの神経症状が現れることもあります。髄膜脳炎型では、髄膜の症状が必ずしも明確に現れるとは限りません。この病状は特に重篤で、予後不良となる場合が多いです。

髄膜炎菌性髄膜炎および髄膜炎菌血症

ほとんどの患者は、髄膜炎菌感染症の混合型、すなわち髄膜炎と髄膜炎菌血症を呈します。混合型の臨床症状では、髄膜炎と髄膜脳炎の両方の症状に加え、髄膜炎菌血症の症状が優勢となる場合があります。

フォーム

以下の形式が区別されます。

• 局所型 - 急性鼻咽頭炎;
• 全身型 - 髄膜炎菌血症、髄膜炎;
• 混合型 - 髄膜炎と髄膜炎菌血症を併発したもの。
• まれな形態 - 髄膜炎菌性心内膜炎、髄膜炎菌性肺炎、髄膜炎菌性虹彩毛様体炎など。

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診断 髄膜炎菌感染症

典型的な症例では、特に問題となることはありません。髄膜炎菌感染症は、急性発症、高体温、頭痛、嘔吐、知覚過敏、髄膜刺激症状、出血性星状発疹を特徴とします。

髄膜炎菌性髄膜炎の診断には、脊髄穿刺が不可欠です。髄液は透明またはわずかに乳白色を呈し、髄液細胞は50～200個の細胞で構成され、リンパ球が優位です。これらはいわゆる漿液性髄膜炎であり、通常は早期治療で発症します。このような症例では、抗生物質療法によって漿液性炎症の段階で炎症過程を中断することができます。

最も重要なのは、髄液および血液塗抹標本（厚滴）の細菌学的検査による髄膜炎菌の存在確認です。血清学的検査の中で最も感度が高いのは、RPGA法と免疫電気浸透圧法です。これらの反応は非常に感度が高く、患者の血液中に存在する微量の特異抗体や微量の髄膜炎菌毒素を検出することができます。

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差動診断

髄膜炎菌感染症は髄膜炎菌血症として発症し、発疹を伴う感染症（麻疹、猩紅熱、エルシニア症）、出血性血管炎、敗血症、血小板減少性疾患などと区別する必要があります。

中枢神経系に損傷を伴う疾患の形態は、毒性インフルエンザ、髄膜炎および脳炎の症状を伴って発生するその他の急性呼吸器ウイルス感染症、および髄膜症状を伴うその他の感染症（重症赤痢、サルモネラ症、腸チフスなど）と区別されます。

処理 髄膜炎菌感染症

髄膜炎菌感染症の患者、または疑いのある患者は、専門科または診断室への緊急入院が義務付けられます。重症度を考慮した包括的な治療が行われます。

髄膜炎菌感染症に対する抗菌療法

髄膜炎菌感染症の全身性の場合、ペニシリンの大量投与は依然として有効です。ベンジルペニシリンカリウム塩は、1日200,000～300,000単位/kgの速度で筋肉内投与されます。生後3～6ヶ月未満の乳児には、1日300,000～400,000単位/kgを投与します。1日量は、夜間中断なしで4時間ごとに等量投与します。生後3ヶ月未満の乳児には、投与間隔を3時間に短縮することが推奨されます。

重症髄膜脳炎、特に脳室上衣炎には、ベンジルペニシリンの静脈内投与が適応となります。ペニシリン投与開始から10～12時間後には、既に明確な臨床効果が認められます。全投与期間（5～8日間）が完了するまでは、ペニシリンの投与量を減量することは推奨されません。この期間には、全身状態は改善し、体温は正常化し、髄膜症候群は消失しています。

ペニシリン系抗生物質による髄膜炎菌感染症の治療効果は認められるものの、セファロスポリン系抗生物質セフトリアキソン（ロセフィン）を優先的に用いる必要があります。セフトリアキソンは脳脊髄液への浸透性が高く、体外への排泄が緩やかなため、1日1回、最大2回まで、50～100mg/kg/日の用量で投与することが可能です。

抗生物質治療の効果をコントロールするために、腰椎穿刺を行います。髄液細胞増多が1mm³あたり100個を超えず^、リンパ球性であれば治療を中止します。髄液細胞増多が好中球性のままであれば、抗生物質を同じ用量でさらに2～3日間継続します。

2種類の抗生物質の併用は治療効果を高めないため、推奨されません。抗生物質の併用は、細菌感染症（ブドウ球菌、プロテウスなど）が発生し、肺炎、骨髄炎などの化膿性合併症が発生した場合にのみ使用できます。

必要に応じて、レボマイセチンコハク酸ナトリウムを1日50～100mg/kgの用量で処方できます。1日量は3～4回に分けて投与します。治療は6～8日間継続します。

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髄膜炎菌感染症の対症療法

髄膜炎菌感染症の病因療法と同時に、中毒症の予防と代謝プロセスの正常化を目的とした一連の病態生理学的対策が実施されます。この目的のために、患者には1.5%レムベリン溶液、レオポリグルチン、5～10%ブドウ糖溶液、血漿、アルブミンなどの最適な量の水分が飲水および静脈内注入の形で投与されます。水分は、年齢、病状の重症度、水分電解質バランス、腎機能に応じて、1日50～100～200mg/kgの速度で点滴静脈内投与されます。ドナー免疫グロブリンの投与が適応となり、プロバイオティクス（アシポールなど）が処方されます。

急性副腎機能不全症候群を伴う極めて重症の髄膜炎菌血症では、抗生物質の使用と並行して、脈拍が確認できるまで静脈内ジェット液（ヘモデズ、レオポリグルシン、10%ブドウ糖溶液）を投与し、その後ヒドロコルチゾン（20～50mg）を投与します。グルココルチコイドの1日投与量は、プレドニゾロン5～10mg/kgまたはヒドロコルチゾン20～30mg/kgまで増量できます。脈拍が確認できたら、点滴液投与に切り替える必要があります。

防止

予防措置システムにおいては、患者または保菌者の早期隔離が極めて重要です。髄膜炎菌血症および化膿性髄膜炎の患者は直ちに入院させられます。各症例について、SES（社会保健局）に緊急通知が送られます。症例が確認された集団は10日間新規の受け入れを停止し、集団間での児童の移動を禁止します。接触者に対する細菌検査は、3～7日間隔で2回実施されます。

鼻咽頭炎患者の入院は、臨床的および疫学的適応症に基づいて行われます。これらの患者は、クロラムフェニコールで5日間治療されます。鼻咽頭炎患者が入院しない場合、鼻咽頭粘液の細菌学的検査で陰性の結果が出るまで、患者と接触した人は幼稚園やその他の閉鎖施設への入場が許可されません。髄膜炎菌の健康な保菌者は入院の対象になりません。家族またはアパート内で、全身型または鼻咽頭炎の患者と接触した人は、鼻咽頭粘液の細菌学的検査で陰性の結果が出るまで、上記の施設への入場が許可されません。

髄膜炎菌感染症の回復期患者は、臨床症状が回復し、鼻咽頭粘液の細菌学的検査が2回とも陰性であれば退院が許可されます。細菌学的検査は、臨床症状が消失した後、抗生物質治療終了から3日以上経過してから、1～2日の間隔をあけて開始してください。鼻咽頭炎の患者は、臨床症状が回復し、治療終了から3日以上経過してから細菌学的検査を実施し、1回でも陰性であれば退院となります。

一般的な衛生対策は予防に非常に重要です。子供のグループを解散させる、部屋を頻繁に換気する、家庭用品を塩素含有溶液で処理する、部屋に紫外線を照射する、おもちゃや食器を煮沸するなどです。ガンマグロブリン予防の有効性については、さらなる研究が必要です。

能動免疫を誘導するために、不活化ワクチンと多糖体ワクチンが提案されています。我が国では、サノフィパスツール（フランス）製の髄膜炎菌A群多糖体乾燥ワクチンと多糖体髄膜炎菌A+Cワクチンの2種類のワクチンが承認されています。

髄膜炎菌感染症のワクチン接種は、感染源となる1歳以上の人、および流行時の集団接種に使用されます。ワクチン接種は1回の接種で完了します。得られた免疫は、少なくとも2年間、確実な防御効果をもたらします。

髄膜炎菌感染症の曝露後予防として、7歳未満の小児には、髄膜炎菌感染部位から接触後7日以内に、正常ヒト免疫グロブリンを1回投与することができます。投与量は、2歳未満の小児には1.5 mL、2歳以上の小児には3 mLです。髄膜炎菌キャリアには、アンピシリンまたはリファンピシンによる2～3日間の化学予防が行われます。

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予測

適切なタイミングで治療すれば、髄膜炎菌感染症の予後は良好です。しかしながら、現在でも死亡率は高く、平均約5%です。予後は患児の年齢と疾患の種類によって異なります。年齢が若いほど、死亡率は高くなります。髄膜炎菌性髄膜脳炎を発症すると、予後は悪化します。

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