腎臓病

尿管腎症候群は、腎臓および尿管疾患によって発症しますが、泌尿器系の下部における病変、すなわち排尿障害や上行性感染によっても引き起こされることがあります。泌尿器科医は腎臓および尿管疾患の診断と治療に携わるべきであることは間違いありませんが、特に腹部、疼痛、腹膜症候群、さらには腹部外傷の場合、泌尿器科診療が必ずしも充実しているわけではない外科系病院に入院するケースがほとんどです。

腎臓病は多岐にわたりますが、外科医や泌尿器科医は、尿路結石症や腎盂腎炎、あるいはそれらの併発の診断に最も頻繁に対処しなければなりません。

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腎臓結石

尿路結石症は、尿の塩分や有機化合物によって尿管系、尿管、膀胱、前立腺、尿道に結石が形成され、体内の代謝プロセスが阻害されることを特徴とする慢性腎臓病です。

結石は右側に局在することが多く、40～50%の症例では腎盂に、30%の症例では疝痛または水腎症時に尿管に、12～15%の症例では腎杯および膀胱に局在します。結石の化学組成は、シュウ酸塩、リン酸塩、尿酸塩、シスチン、タンパク質、混合構造です。大きさは、砂状、小（最大0.5cm）、中（最大1cm）、大、サンゴ状です。尿路結石症の90～95%の症例では、進行性腎盂腎炎、水腎症、腎盂腎症、そして時には腎盂傍腎炎を伴います。

この腎臓病の臨床像は多様です。不活性状態の結石はまったく現れない場合があります。腎盂腎炎が加わると、腰に痛みと重だるさが生じ、痛みは下腹部や脚に放散することがよくあります。尿管を通る砂や結石の通過は腎盂痛の発症を伴い、同時の腎盂腎炎が存在すると、臨床症状はより鮮明になります。腎盂痛は、腰部に鋭いけいれん痛を伴い、鼠径部、性器、大腿部に放散します。腎臓病の診断は通常困難を引き起こしませんが、腹部の臓器の病理との区別が必要な場合があります。このために、次の手法を使用できます。バルソフ-疝痛の場合、腰に塩化エチルをスプレーすると痛みが軽減されます。ロリン・エプスタイン - 睾丸を引っ張ると、腹部と腰部の対応する半分の痛みが急激に増加することが観察されます。オルシャネツキー - 疝痛のある屈曲した姿勢で立っている患者の腹部を触診すると、腹膜刺激の症状は検出されず、プロセスが腹腔内に局在する場合、このテストは陽性です。

尿検査において、この腎疾患の特徴的な所見は、ネチポレンコとアディス・カコフスキーによれば、顕微鏡的血尿、つまり尿検査で白血球よりも赤血球が優位であることです。診断を確定するには、超音波検査、尿路造影検査、排泄性尿路造影検査を行うだけで十分です。合併症（水腎症、膿腎症、腎盂傍症）がある場合は、腎盂拡張術を行いますが、これは泌尿器科医のみが実施します。

腎盂腎炎

腎盂腎炎は、腎盂間質の炎症を特徴とする非特異的な腎疾患です。腎盂腎炎は、主に二次的な病態（80%）であり、感染が腎盂下部から上昇し、尿路の通過が阻害されることによって発症します。急性腎盂腎炎と慢性腎盂腎炎（片側性および両側性）に区別されます。

腎疾患の臨床像は、組織損傷の程度、細菌叢の毒性、患者の年齢、そして身体の反応性によって異なります。腰部に痛みが現れ、恥骨上部、鼠径部、大腿部にも痛みが広がり、頻尿（頻尿）がしばしば認められます。この疼痛症候群は、一時的な悪寒と発熱を伴います。この腎疾患の診断は、臨床像、尿検査、血液検査に基づいて行われます。超音波検査では、腎盂の肥大や拡張が明らかになることがあります。急性期には尿路造影検査は行われません。

慢性腎盂腎炎は、急性腎盂腎炎の3ヶ月後に発症します。腎疾患の臨床像は多様で非典型的ですが、主に周期的な腰痛、膀胱炎症状、脱力感、倦怠感、顔面蒼白、触診時の痛み、パステルナツキー症状陽性などが認められます。この腎疾患を診断するには、白血球尿（一般尿検査で検出されない場合は、ネチポレンコ法またはアディス・カコフスキー法による検査が必要）、細菌尿、タンパク質の存在、超音波検査および尿路造影検査における腎盂腎炎の徴候（嚢胞系の拡張）を確認する必要があります。

同時に、慢性腎盂腎炎の病型も明らかになります。波状型、潜在型、血尿型、結石型、尿細管型、貧血型などです。これらの検査により、水腎症などの腎疾患の形成を特定することができます。慢性腎盂腎炎を呈する場合は、特定の感染症に注意する必要があります。

炎症が腎組織（癰癇、化膿性膿腎症、または腎周囲炎）から腎傍組織に伝播すると、腎傍炎が発生します（細菌叢が血行性に侵入することは稀です）。腎傍組織における化膿性プロセスは非常に急速に進行しますが、横方向の結合組織橋が存在するため、多くの場合、限定的な性質（通常は上部）にとどまります。ただし、一部の細菌叢では、全身に広がる可能性があります。この腎疾患の特徴的な症状は、既存の腎疾患を背景に中毒症候群を発症し、患者の状態が急激かつ進行性に悪化することです。痛みは鋭く、あらゆる化膿性炎症の特徴ですが、腎疝痛の形で現れることもあります。痛みは腰部と季肋部に限局し、特に深呼吸や咳嗽を伴う場合、横隔膜下組織が関与するため痛みが強くなります。また、胸膜腔に胸水が形成されることもあります。

腎臓病の診断

腎臓病の診断は、典型的な所見（既存の病変、中毒症候群の形成、典型的な疼痛症候群）の存在に基づいて行われます。診察では、腰部の皮膚の硬直、触診時の筋肉の緊張と疼痛、病変部への脊椎の反射的弯曲、疼痛による四肢の股関節および膝関節の屈曲（腸腰筋症状）が認められ、四肢の可動域が制限されます。パステルナツキー症状（腰部の打診痛）およびイスラエル症状（腰三角の圧迫痛）が顕著に現れます。診断は、超音波検査および腹腔の単純X線検査（腎臓の下降、横隔膜ドームの上昇、横隔膜洞の開大なし、影のぼやけ、腰筋の輪郭形成なし）によって確定されます。

尿管は、直径6～15mmの円筒形で、やや扁平化した筋上皮性の管で、腎盂と膀胱を繋いでいます。解剖学的には、尿管の始端部、腸骨部、そして腎盂移行部で狭窄が3段階に分かれており、腎盂移行部では結石が嵌頓し、狭窄が生じることが最も多く見られます。

尿管疾患の中で最も多くみられるのは尿路結石症で、腎疝痛の発症として現れます。結石が排出されると、このプロセスは停止します。絞扼が起こると、尿の通過が妨げられ、続いて狭窄が生じるため、水腎症が発生します。尿管の炎症性疾患（尿管炎、腎盂尿管炎）は、腎組織やリンパ管からの細菌叢の侵入により、下行性に進行することが多いですが、腎盂尿管炎や腎盂腎炎が同時に腎盂に損傷を与えることもあります。

尿管損傷（開放性、閉鎖性、部分性、完全性）は、原因によって4つのグループに分類されます。外傷性（開放性および閉鎖性）、外科的（特に骨盤内臓器の手術時）、膀胱内膜検査（カテーテル挿入および逆行性尿路造影）中、および摘出器を用いた結石除去中。初期の段階では気づかない場合もありますが、その後、損傷の程度や種類に応じて、腹膜炎、尿管周囲炎、腎瘻傍炎、尿漏れ、尿瘻、尿管狭窄（診断は困難で、経験豊富な泌尿器科医の介入が必要です）を伴います。

尿管の発達異常や腫瘍は非常に稀で、診断は複雑であり、泌尿器科医が行う必要があります。尿管腎症候群の形成や同時発生している腎臓病の存在が疑われる場合があります。

尿管腎症候群は、特徴的な臨床像を伴います。身体的病変および外傷による疼痛は持続性ですが、痙攣または機能的身体的病変（通常は尿路結石症）による疼痛は、疝痛の形で、腰部から下腹部、尿管上部から腹腔または腸骨部、中部から鼠径部、下部から性器および大腿部へと放散します。排尿困難、乏尿、無尿がみられる場合もあります。尿検査では、白血球尿（特に炎症性疾患の場合、細菌学的検査の実施が推奨されます）、血尿（特に尿路結石症、腫瘍、外傷の場合）、タンパク質（特に病的な高濃度）、塩分、尿石の存在が明らかになります。これらの症状の検出は、腎臓病の局所診断をさらに明確にするための指標です。最も簡単で負担の少ない方法は超音波検査です（位置、実質、骨盤の病変、結石の存在、奇形を特定できます）超音波は診断には使用されません。サーベイ尿路造影では骨盤内の結石の位置と存在が明らかになりますが、尿酸結石、キサナイト結石、シスチン結石は検出されませんが、これらは尿路結石症の10％以上を占めています。尿路造影剤を使用した排泄性尿路造影が利用可能で、水腎症、結石の存在、狭窄、奇形、一部の腫瘍が明らかになります。膀胱鏡検査、クロモ膀胱鏡検査、逆行性尿路造影は腎臓病の診断に有益であり、簡単でアクセスしやすいですが、泌尿器科医または泌尿器科を専門とする外科医のみが実行できます。腫瘍が疑われる場合は、磁気共鳴画像法（MRI）が適応となります。他の多くの検査法は、近年では使用が中止されるか、適応症に応じて厳密に使用されるようになっています。

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