サイトメガロウイルス肝炎
最後に見直したもの： 23.04.2024
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疫学
CMV感染が広まっている。成人の70〜80％において、ウイルス中和抗体が血液中に見出される。妊婦の4〜5％で、ウイルスは尿中に排泄され、子宮頸部からの掻爬で、女性の10％、牛乳中 - 授乳中の母親の5〜15％で判定されます。様々な原因で死亡した新生児のうち、全身性CMV感染の兆候が5〜15％で検出されている。サイトメガロウイルス肝炎は、ウイルス病因の急性のicteric肝炎の病因学的構造において1％である。しかしながら、全体としてのサイトメガロウイルス肝炎の罹患率は今日まで研究されていない。
CMV感染の原因は、人、患者、またはウイルスキャリアだけです。伝達は接触によって、より少ない頻度で - 空中および経腸によって行われる。さらに、血液製剤を輸血する場合を含めて、感染は非経口的に起こり得る。この伝達経路は、ドナーにおけるサイトメガロウイルスの頻繁な検出（最大60％）によって確認されるより一般的に考えられる可能性が高いようである。感染の透過ransplacentalルートは確実に証明されています。胎児の感染は、ウイルスの母親から起こります。感染は、胎盤を通って子宮が通過する間に、胎盤を通って直接的にまたは歯根内に伝達される。新生児は母乳を通して感染することができます。
サイトメガロウイルスは、患者のリンパ装置をバイパスし、直接血流中に下がるときにサイトメガロウイルス肝炎感染の有利な方法は、明らかに、非経口および周産期です。
原因 サイトメガロウイルス肝炎
Nepresviridae科の代表的なサイトメガロウイルスは、1956年にM. Smithによって単離された。現代の分類によれば、それはヒトヘルペスウイルス5型（HHV5）と呼ばれる。現在、サイトメガロウイルスの2つの血清型が存在する。形態学的には、単純ヘルペスウイルスに類似している。ビリオンはDNAを含み、直径が120〜140nmであり、ヒト胚線維芽細胞培養でよく培養される。ウイルスは室温でよく保存され、エーテルや消毒剤に敏感です。弱いインターフェロン作用を有する。サイトメガロウイルスはヒトだけに病気を引き起こす。胎児と新生児はウイルスに特に敏感です。
病原体
病因
サイトメガロウイルス肝炎の病因は依然として不明である。伝統的に、CMVは主として胆汁うっ滞性肝炎の発症により胆管に影響を与えると考えられている。しかしながら、CMVの直接的な細胞変性効果は、肝実質に直接的に認められる。いくつかは、間違いのない肝細胞崩壊剤であるサイトメガロウイルスを考慮する。この場合、先天性および後天性のCMV感染の両方で肝臓の損傷が認められる。
サイトメガロウイルス肝炎における肝細胞の単離された病変の形成において、血液への原因物質の直接の侵入（感染の非経口機構）は重要な役割を果たすことができる。この場合、ウイルスはリンパ系に侵入せず、結果として領域リンパ節に入り、特にそれらの中で増殖しません。原因物質は、肝臓の実質に入る一般循環系に直ちに現れる。病原性鎖のこの相は、条件的には実質性拡散と呼ぶことができる。この場合、ウイルスは直ちに肝細胞に浸透し、そこで再生条件を見出すことができる。
肝炎の単離されたサイトメガロウイルス病因は異なる遺伝子型、サイトメガロウイルスの役割を除外することができないだけでなく、候補遺伝子は、感受性個体の第6染色体上の主要組織適合遺伝子複合体（HLA-システム）多型。
パトモ
健康な成人における急性サイトメガロウイルス肝炎の形態学的変化は、単核および正門周囲の炎症による正弦波の浸潤を伴う顆粒状の肉芽腫の組み合わせによって特徴付けられる。肝細胞の壊死の現象はわずかにしか表現できない。
成人では、免疫不全、慢性サイトメガロウイルス肝炎（腎臓移植を受けた）および類洞周囲線維症、混合細胞浸潤、肝細胞および胆汁うっ滞の徴候のバルーン変性を観察門脈周囲。最も初期の病気では、肝臓中のサイトメガロウイルス抗原は、ウイルスの血液性の広がりの結果として正弦波細胞で検出される。肝細胞の一部の壊死性、ジストロフィー変化、リンパ球浸潤、クッパー細胞の活性化が注目されるが、特異的な細胞形質転換はまれである。これらの患者のサイトメガロウイルス肝炎は、胆汁うっ滞症候群および胆管の消失症候群を伴う。この場合、肝細胞中のpp65-抗原血およびCMV DNAが検出され、肝硬変の徴候が観察され得る。
ウイルス性肝炎のための特性の古典的な変化に加えて、肝臓疾患を有する患者におけるサイトメガロウイルスは、多くの場合、CMV核内封入体に感染した肝細胞の周囲に配置された好中球、多形核白血球の小さな凝集体を検出することができます。免疫組織化学によるCMVサイトメガロウイルス物質の存在に起因する古典的な核内封入体なしに細胞内粒状好塩基性細胞質を明らかにしました。したがって、核内封入ウイルスだけでなく、好塩基性顆粒状の細胞質ではCMV肝炎の特徴です。
一般に、免疫無防備状態の患者では、CMV感染はCMV-肝炎を有する免疫適格患者よりも顕著な細胞病原性効果を有し、より広範な肝細胞の溶解を有する。
大量の肝壊死を - 先天性CMV肝炎児における肝臓組織の形態学的変化は、肝細胞現象の胆汁うっ滞、門脈線維症、胆管上皮細胞の増殖、及び場合において劇症型の巨大な細胞の形質転換を特徴とします。
症状 サイトメガロウイルス肝炎
サイトメガロウイルス肝炎は、急性および慢性両方の経路を有することができる。
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急性後天性サイトメガロウイルス肝炎
小児、青少年、若年成人における急性CMV肝炎の発症は、感染性単核症の症状複合体で診断することができます。しかしながら、場合によっては、単離された肝障害が観察される。この場合、疾患は、非劇症、軽度、中等度または重度の形態で生じる。孤立した症例では、劇症肝炎が生じることがあります。
CMV-肝炎の潜伏期間は正確に確立されていない。おそらく2〜3ヶ月です。
プレゼルシュシニー期。急性CMV-肝炎における臨床症状および検査指数は、他の病因のウイルス性肝炎とは根本的に異なるものではない。病気は徐々に始まります。患者には、食欲、衰弱、頭痛、腹痛の減少がある。場合によっては、体温が38℃に上昇し、
急性CMV-肝炎の発症前の期間は、通常3〜7日の範囲である。
先天的な前期の臨床症状はないかもしれない。そのような場合、顕性初期形態のサイトメガロウイルス肝炎は黄疸の出現を伴います。
ictericの期間。黄疸の出現後の患者では、前ゼテル期に観察された中毒の症状は持続するか、または増加する。
急性サイトメガロウイルス肝炎の臨床的および実験的発現は、他の病因のウイルス性肝炎におけるものと基本的に異なるわけではない。
急性サイトメガロウイルス肝炎のicteric期間の持続時間は13〜28日です。
この疾患のポストゼリー期間は、患者の健康の正常化、肝臓および脾臓のサイズの減少、酵素の活性の有意な低下によって特徴付けられる。
慢性サイトメガロウイルス肝炎
慢性的なサイトメガロウイルス肝炎は、免疫不全患者（HIVに感染し、免疫抑制療法を受け、肝移植を受けているなど）においてしばしば発症する。そう。移植片のサイトメガロウイルス病変は、様々な理由（自己免疫肝疾患、ウイルス性肝炎など）で肝移植を受けた患者の11-28.5％に認められます。CMVのDNAは、肝臓移植レシピエントの20％の肝細胞に見出され、臨床的、生化学的および組織学的な肝炎の画像を有する。
しかしながら、慢性サイトメガロウイルス肝炎の形成は、免疫適格の小児および成人において可能である。この場合、慢性肝炎は、原発性慢性過程として、または最初に現れるサイトメガロウイルス肝炎の結果として形成され得る。
後天性慢性CMV-肝炎患者の臨床指標および臨床検査指標は、他の病因の慢性ウイルス性肝炎で観察されたものと根本的に異なるものではない。
慢性CMV肝炎を発症した患者は、このプロセスの低および中程度の活動が支配的である。この場合、ほぼ3/4の症例において、中程度および重度の肝線維症が診断される。
寛解期には、慢性CMV肝炎後の患者の中毒の症状は事実上存在しない。ほとんどの患者において、肝外症状が消失する。肝臓および脾臓の大きさは減少するが、それらの正常化は完了していない。通常、肝臓の縁は肋骨弓の下から1〜2cm以内に突出する。脾臓は肋骨の弓の縁より1cm未満触診される。血清中では、酵素の活性は正常値を超えない。
獲得されたサイトメガロウイルス肝炎の臨床症状は、様々な重症度の急性および慢性ウィルス性肝炎の臨床症状に対応する。後天性慢性サイトメガロウイルス肝炎の3/4例では、中程度および重度の肝線維症が診断される。
先天性サイトメガロウイルス肝炎
先天性CMV感染は、多くの器官および系の敗血症を伴う一般化された形態で、および肝臓を含む局所化形態の両方で生じ得る。肝臓の関与は先天性CMV感染の特徴であり、40〜63.3％の患者で起こる。肝臓の変化には、慢性肝炎、肝硬変、胆管炎、腔内胆汁うっ滞が含まれる。肝外胆管の病変は、炎症から収縮まで記録される。今日まで、肝外胆管（閉鎖症、嚢胞）の病変の発生におけるサイトメガロウイルスの役割は不明である。
先天性サイトメガロウイルス肝炎は、主に生命の最初の数ヶ月の子で発生され、黄疸、暗い肝脾腫尿、hypertransaminasemia、アルカリホスファターゼおよびGGTレベルの増加、半分に肝硬変の形成と黄疸の形態のいずれかで進行または肝脾腫および生化学的活性を有する無黄疸性フォーム、患者。同時に、先天性サイトメガロウイルス肝炎は2~3倍に増加シングルまたはデュアル波長黄疸を伴う急性又は長引く形態、症状slabovyrazhennymi中毒、肝酵素活性、胆汁うっ滞性症候群（1/3患者）、慢性はほとんど取らないとして生じ得ますそのため、これらの場合には黄疸がなく、中程度または高い病理学的活性を生じる主要慢性プロセスとして発症します。
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先天性一次慢性サイトメガロウイルス肝炎
先天性慢性CMV肝炎の子供のうち、1/3例では最小の場合が1/4であり、1/3例では低く、肝臓における病理学的過程の中等度の活動であると診断される。
このプロセスは顕著な線維形成性の配向を有する。患者の1/3では、重度の線維症が、肝硬変の1/3の徴候で診断される。
先天性慢性CMV-肝炎を伴う臨床症状および検査指数は、他の病因のウイルス性肝炎と原理的に異ならない。
寛解期間では、先天性慢性CMV-肝炎の患者に中毒の症状は事実上存在しない。ほとんどの小児では、肝外症状は消える。肝臓および脾臓の大きさは減少するが、それらの正常化は完了していない。通常、肝臓の縁は肋骨の下から1〜2cm以内に突出している。脾腫の大部分の患者では、脾臓は肋間弓の縁より1cm未満触診される。血清中では、酵素の活性は正常値を超えない。
肝移植患者のサイトメガロウイルス肝炎
CMV肝炎は、このような場合には免疫抑制療法におけるCMV感染の最も一般的な症状であり、CMV肝炎の診断は、肝生検の結果に基づいてウイルスの培養、rrb5-antigenemley、PCR、免疫組織化学によって確認確立されます。CMV-肝炎の患者の大部分は単離された肝臓損傷を形成し、単一の患者 - 一般化されたCMV感染のみを形成する。患者はガンシクロビルを静脈内投与する。エイズでは、サイトメガロウイルスの肝炎が3〜5％の患者で起こる。
同所性肝移植を受けた患者では、エイズは、胆管の上皮中のウイルスの検出によって確認された肝外胆管狭窄の病因のサイトメガロウイルスを開発します。サイトメガロウイルスによる移植前のドナーおよび肝臓レシピエントの浸潤は、移植片の拒絶に寄与する因子と考えられる。
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サイトメガロウイルス肝炎の経過
この疾患の経過は急性（35％）であり、肝臓の機能的状態の完全な回復を伴う回復を1〜3ヶ月でもたらす。顕性サイトメガロウイルス肝炎の結果の患者の65％において、この疾患は慢性的な経過をとる。
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診断 サイトメガロウイルス肝炎
サイトメガロウイルス肝炎は、臨床データ、生化学データおよび血清学データの組み合わせによって診断される。この疾患は、原則として、倦怠感、衰弱、食欲の低下、肝臓サイズの増大および高発汗症を伴いながら、無症候性消化不良症状から始まる。患者は、現在の疾患の2〜3ヶ月前に非経口操作の履歴を示している可能性があり、血清中にA型、B型、C型、U型、G型およびその他のウイルスのマーカーは存在しない。
サイトメガロウイルス肝炎については、顕著な細胞溶解症候群が特徴であると考えることが重要である。その指示のために、アミノトランスフェラーゼ（ALT、ACT）およびLDH画分（LDG-4、LDG-5）の活性が広く使用されている。肝臓細胞酵素の活性の増加は、急性肝炎および慢性サイトメガロウイルス肝炎の悪化の段階に特徴的である。サイトメガロウイルス肝炎の様々な形態における肝細胞酵素の活性の増加の程度は、別の病因のウイルス性肝炎の活性に対応する。
黄疸の存在下では、総ビリルビンのレベルおよび抱合および非抱合画分の比率を決定することが重要である。
肝臓における炎症プロセスの活性は、ある程度まで、血清のタンパク質スペクトルを反映する。ほとんどの場合、慢性CMV-肝炎の患者は、65-80g / lの血清中の全タンパク質の正常レベルを維持する。慢性高活性CMV-肝炎患者では、アルブミンレベルを低下させ、y-小球および新しい小球の割合を増加させることにより、分泌過敏症が形成される。分泌過敏症の性質は中等度であり、アルブミンレベルが45％を下回り、γ-グロブリンのレベルが25％を超える患者の一部でのみ有意な程度に達する。
慢性サイトメガロウイルス肝炎の悪化とともに、タンパク質合成機能のパラメーターの低下はより大きく、肝臓における炎症プロセスが重くなる。慢性肝炎の患者では、主に肝臓の合成機能を低下させることにより、様々な程度の血液凝固系（貧血凝固）の違反が生じる。
急性および慢性のCMV-肝炎を伴う肝臓における超音波画像は、別の病因のウイルス性肝炎における超音波画像とは異ならない。
ドップラー超音波法は、肝硬変のサイトメガロウイルス病因を有する患者を含め、門脈圧亢進症を診断することができ、門脈及び存在portocaval吻合の血流を決定するために使用されます。
形態学的研究は、肝臓における病理学的プロセスの性質、その方向性の客観的評価を可能にし、治療の有効性の義務的基準の1つとなる。
穿刺生検の結果は、決定的な示差的診断の重要性を有する可能性がある。十分な量の点状肝臓では、得られた形態学的情報は、活性、慢性肝炎の線維化の程度、および治療法の選択において決定的に重要である。
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処理 サイトメガロウイルス肝炎
サイトメガロウイルス肝炎の治療のために、ガンシクロビルおよび組換えインターフェロンの調製物が使用される。
以下は、慢性サイトメガロウイルス肝炎に対するビフェロン療法を受けた85人の子供を治療した単一の臨床試験の結果である。そのうち31名は子どもを受け取り、54名は先天性CMV-肝炎であった。49人の小児における胆管系の病変と組み合わせ先天性サイトメガロウイルス肝炎（44 - 閉鎖及び5 - 胆管嚢胞）、及び5で - CNS病変を有します。
観察された患者のうち、47人の男児と38人の女児。55歳の子供は1歳未満、23歳〜1歳〜3歳、7歳〜3歳未満であった。
Viferonaおよびガンシクロビルからなる併用療法-静脈免疫グロブリン、9人の子供との組み合わせでviferon -慢性ウイルス性肝炎の進行のために45人の子供は、単剤療法直腸坐剤31にviferonomを受けました。インターフェロンの用量は、週に3回、5百万/ m 2である。
治療期間は67人の患者で6ヶ月、7人の子供で11および12ヶ月に9人であった。インターフェロン療法の有効性の基準は、EUROHEPのコンセンサスに従って決定された。
対照群は43人の子供からなっていた。これには、先天性および14慢性のサイトメガロウイルス病因の肝炎患者29人が含まれていました。これらの子供は、コレステロール、ビタミン剤および肝臓保護剤のみを含む基礎療法を受けた。
臨床および生化学的コントロールに加えて、サイトメガロウイルスの複製活性が疾患の動態において確認された。
ビフェロン療法で完全寛解した慢性CMV肝炎の子供の割合は低く、20％に達しなかった。しかし、寛解した子どもの総数は78.8％であった。この寛解は、患者のほぼ1/4にはなかった。同時に、対照群の誰も自発的寛解を呈していなかったことに留意すべきである。
小児における先天性および後天性CMV肝炎のビーノノセラピーの有効性の比較分析は、ビフェロン療法による寛解の割合に有意差がなかったことを示した。pの値はp> 0.05からp> 0.2まで変化した。
レジメンによる治療中にサイトメガロウイルス肝炎の寛解の頻度の質問に答えるために、彼らは3つの群に分けました。静脈内免疫グロブリンと組み合わせてviferonを受ける子供、及び第三 - - 受信併用療法viferonom及びガンシクロビル最初は二次単剤療法viferonomを受けている患者が含まれました。
異なる群の患者の治療結果に有意差はなかった。ビーフェンおよび静脈内免疫グロブリンとの併用治療の背景に対して、小児における細胞溶解がより低い傾向が観察されただけである。pの値は、p> 0.05からp> 0.1まで変化した。
このパターンは、種々の治療レジメンを受けた小児の慢性サイトメガロウイルス肝炎におけるCMVの複製活性を評価する場合にも観察される。動的観察の過程でのCMV DNAの検出頻度は、3群すべての小児では実質的に変化しなかった。静脈内免疫グロブリンと組み合わせたビフェロンによる治療の背景の患者では、わずかに低いCMVの複製活性しか観察されなかった。pの値はp> 0.05からp> 0.2まで変化した。
治療の詳細