開頭手術

開頭術は、古代から医学において用いられてきた神経外科的介入です。今日では、この手術には顕微手術器具、特殊な顕微鏡、電動機器が使用されるため、開頭術の技術的能力は著しく向上しています。解剖学、様々な病変の病因、使用する器具の可能性、開頭術の手技と主な段階に関する包括的な情報を入手することで、合併症のリスクが大幅に低減しました。[ 1 ]

「頭蓋切開術」という用語は、ギリシャ語で文字通り「頭蓋骨の切開」を意味します。これは、外科医が頭蓋骨の特定の場所に穴を開け、脳、脳膜、血管、腫瘍などへのアクセスを確保する神経外科手術です。さらに、この処置は頭蓋内圧の上昇を軽減し、合併症の発生、脳の構造的変位、および関連する死亡を予防するのに役立ちます。[ 2 ]

手順の表示

開頭手術は、頭蓋骨の一部を切除し、脳へのアクセスを確保して骨を移植する手術です。この介入は、脳動脈瘤や脳内腫瘍の治療において、脳神経外科でよく用いられます。

この手術は良性または悪性の脳腫瘍に適応されます。悪性腫瘍の場合は、開頭手術中に生検を行い、腫瘍の一部または全部を切除することができます。

介入は、脳血管疾患（動脈瘤または動静脈奇形）、頭蓋脳外傷（骨折および血腫）、脳内感染症（膿瘍など）、重度のてんかんを含む神経病変の場合に行われます。

開頭手術は原発性腫瘍に対して適応となる：[ 3 ]

• 良性（髄膜腫）
• 悪性（神経膠腫）[ 4 ]

胚細胞腫やリンパ腫、脳転移の場合は手術が可能です。

一般的に、専門家は介入の適応を次のように区別します。

• 脳に圧力をかけ、頭痛、意識障害、空間認識障害を引き起こす良性または悪性の腫瘤の除去。
• 血管欠損の修復[ 5 ]
• 頭蓋骨骨折、脳出血の修復。
• 脳内感染症の治療。
• 神経病変、重度のてんかんなどの治療。
• 小児の頭蓋骨の異常または歪みの矯正。

開頭術はほとんどの場合、病状の緩和に役立ちます。しかし、この介入には頭蓋骨を開いて脳を露出させるという、技術的に複雑な神経外科的処置が含まれることを認識することが重要です。

準備

他の手術と同様に、開頭手術には事前に複数のレベルの診断が必要です。[ 6 ] 患者には以下の処方がされます。

• 心電図検査またはその他の心臓診断（適応症および患者の年齢によって異なります）
• 肺のX線検査（透視検査または再検査）
• 頭蓋骨のCTスキャン。
• 磁気共鳴画像法または機能的MRI
• 造影剤を使用した脳血管造影検査
• 陽電子放出断層撮影または陽電子放出コンピュータ断層撮影（転移の場合）[ 7 ]
• CT血管造影検査。

外科医は患者の病歴、既往歴、遺伝的素因の有無を注意深く調査します。治療に使用した薬剤の記録を保持することが義務付けられており、これにより麻酔科医は麻酔の種類と投与量を正確に決定することができます。[ 8 ]、[ 9 ]

介入の約8時間前からは、水を含むあらゆる液体の摂取、飲食は控えてください。喫煙は控えることをお勧めします。

手術直前に、宝石類、入れ歯、レンズ等を外してください。

患者が何らかの薬を服用している場合は、医師に必ず伝えてください。血液凝固に影響を与える薬は、開頭手術予定日の7日前までに服用を中止してください。

開頭手術の計画を立てる際に、個々のポイントを明確にするために、ケースバイケースで追加検査を指示されることがあります。[ 10 ]

開頭器具

開頭手術を行うには特殊な機器が必要です。

手術台は、手術を受ける患者の安定した姿勢を確保する必要があります。また、手術上の要件に応じて、手術台とその各部品の位置を自動で調整し、特定のアクセスを容易にする機構を備えていなければなりません。

患者の頭部は、メイフィールド3点式ブレースなどを用いてしっかりと固定する必要があります。脳神経外科用器具は、快適で、狭い空間での使用に適しており、同時に機能的にシンプルでなければなりません。

ほとんどの場合、次のようなツールキットが使用されます。

1. 一般的な脳神経外科用器具:

• 鈍端ストレート双極性。
• 吸引器;
• オーバーレイ付きのクリップのセット。
• 注射器に入ったアドレナリン入りのノボカインまたはリドカイン。
• 腹膜メス
• ピンセット;
• Jantzen の創傷拡張器;
• はさみ;
• リトラクター。

2. 開頭器具：

• ロータリーカッター; [ 11 ]
• ラスパター;
• フォークマンのスプーン;
• ジグリー オリーブクラウン ソーを備えたポレノフのガイド。
• 骨切り者とケリソンの;
• メス;
• 硬膜を切開するためのはさみ。

穿孔器、硬膜保護機能付き開頭刀、スピードハンドル、ダイヤモンドバーも必要になる場合があります。

技術 開頭手術

開頭術の前に、手術予定部位の患者の毛を剃毛し、皮膚を消毒液で処理します。

手術台上で患者の頭部を固定することは、介入の成功にとって重要なポイントです。頭部は体幹に対して挙上・回転させる必要があり、頸部の過度な屈曲、それに伴う静脈循環の障害、頭蓋内圧の上昇を避ける必要があります。

開頭術の次の段階では、既知の無菌・消毒法に従って手術野を準備します。このような手術の大部分では全身麻酔が使用されます。

切開線は、骨弁の位置と形状、および手術部位の血管・神経網の特徴に応じて決定されます。骨弁の基部は頭蓋底、つまり主要な栄養血管に向けられ、これにより軟部組織の虚血および壊死を予防します。

脳神経外科医は、切開を行う前に、出血を止め、皮膚腱膜部分の可動性を向上させるために、軟部組織ハイドロプレパレーションを行うことがあります。切開縁に沿ったノボカイン浸潤は、この目的で効果的に用いられてきました。禁忌がない場合は、動脈を痙攣させ、ノボカインの効果を持続させるために、アドレナリンの使用が推奨されることがあります。

出血は、血管と皮膚腱膜部分の両方を捕捉する特殊な皮膚クリップを用いて止血します。血管は、ワックスまたはルアーカッターを用いて、外側骨板と内側骨板を挟み、骨梁を挟むことで遮断します。

骨膜片は、メスを用いて骨膜を円弧状に切開し、骨膜の境界から中心に向かって10mmの切開痕を残すことで単離されます。切開創からカッターの直径に相当する距離まで骨膜を剥離します。

今日の開頭術の古典的な方法は、単一のカッター穴を基準として、開頭刀を用いて遊離骨弁を形成することである。硬膜は十字形または馬蹄形の切開によって切開される。硬膜はしわが寄った湾曲した形状のため縫合が非常に困難であるため、切開前に血管を凝固させる。その後の介入は、目的の病巣に応じて行われる。[ 12 ]

手術の最後に、創傷は3列縫合で層状に縫合されます。状況に応じて、硬膜下、硬膜外、または帽状腱膜下の受動ドレナージが用いられます。抜糸は8～10日後に行います。

開頭手術の平均的な時間は、手術の範囲と複雑さによって異なりますが、2.5～3時間です。場合によっては4時間以上かかることもあります。

頭蓋切開にはいくつかの種類が知られています。

• 減圧開頭術（頭蓋内圧を安定させ制御するために頭蓋内の出血を除去することと組み合わせて行う - 例：頭蓋脳外傷の場合）。[ 13 ]、[ 14 ]
• 切除開頭術（骨組織の部分切除を含む）。
• 骨形成開頭術（以前に除去した骨、硬膜骨骨膜、または皮膚筋骨膜骨皮弁を元の場所に配置する）。
• 定位開頭術（磁気共鳴法またはコンピューター断層撮影法の制御下で実施）。
• 内視鏡的開頭術（骨の開口部からライトとカメラを備えた内視鏡装置を挿入する）。
• 「キーホール」（耳の後ろの部分に小さな穴を開ける、ダメージの少ない手術。主に腫瘍の除去に使用されます）。
• 覚醒下開頭術（全身麻酔の代わりに鎮静剤と局所麻酔を使用する）。[ 15 ]
• 後頭下開頭術（脳の大きな（小脳橋）槽の領域で実施）。
• 眼窩上（いわゆる「額開頭術」は前脳腫瘍の除去に使用されます）。
• 翼状頭蓋切開術（毛髪の成長線に沿って側頭部、特に翼状の頭蓋領域を切開する）。[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]
• 眼窩頬骨開頭術（眼窩線の曲線に沿って行われる動脈瘤や複雑な腫瘍の除去に適しています）。
• 後頭蓋窩開頭術（頭蓋底を切開する手術）。
• 経迷路開頭術（乳様突起および三半規管の部分的切除を伴う）。
• 両前頭開頭術（脳の前部にある固形腫瘍を切除するために使用されます）。

脳神経外科医は、介入の焦点と病状の特殊性に応じて、個々の症例に最適な外科的アプローチを選択します。特に、コジレフ開頭術が用いられる場合があります。手術では、頭蓋骨の一部（いわゆる骨弁）を頭蓋骨の残りの部分から切り離し、観察できない構造（硬膜、脳、神経、血管など）にアクセスできるようにします。開頭術と頭蓋骨切除術では、前述の特殊な器具が使用されます。介入後、外科医は骨弁を適切なチタンプレートに置き換え、ネジで骨の周囲に固定します。骨片を切除してもすぐに元に戻らない場合は、この手術は穿頭術と呼ばれます。これは、脳浮腫のリスクが高い場合、または一段階での骨弁置換が不可能な場合に行われます。

したがって、「開頭術」と「穿頭術」という用語の唯一の違いは、形成された骨欠損部をすぐに修復するか、それとも一定期間後に修復するかという点です。どちらの場合も、外科医は頭蓋骨に穴を開け、脳組織に直接アクセスします。

介入の規模と複雑さは多岐にわたります。約19mmの小さな開頭は「バー」、25mm以上の開頭は「キーホール」と呼ばれます。これらのアクセスは、以下のような低侵襲手術に用いられます。

• 水頭症の液体を排出するために脳室をシャントする。
• 深部脳刺激装置の配置には内視鏡検査が必要です。
• 頭蓋内圧の測定値をモニターするため。[ 19 ]
• 穿刺生検、血腫吸引のため。

複雑な開頭術は、重篤な病状の患者に対して行われます。

• 脳腫瘍の場合;
• 硬膜下または硬膜外血腫、出血;
• 膿瘍;
• 血管瘤がある場合;
• てんかん、硬膜損傷。[ 20 ]

開頭術は、神経痛患者の三叉神経終末部の微小血管減圧にも使用されます。

胎児開頭術

いわゆる胎児破壊手術、つまり胎児を破壊し、産道を通してさらに除去する産科的介入についても別途言及する必要がある。このような処置は、主に胎児が既に死亡している場合など、母体の生命に危険がある場合に行われ、何らかの理由で他の産科的技術を使用できない場合に、胎児の摘出の可能性を確保し、母体の生命を救うために行われる。

この場合、開頭術では頭蓋骨に開けた穴を通して胎児の脳を破壊して除去し、脳摘出または頭蓋骨破壊によって頭部を小さくします。

このような介入には、ケファロトリベ（胎児を破壊する手術の過程で胎児を取り除くために医師が穿孔した頭部を掴む強力な鉗子である外科用器具）が使用されます。

この介入の適応には以下が含まれます:

• 胎児水頭症;
• 正面、前顔面提示。
• 子宮破裂の危険;
• 産道の軟部組織の圧迫;
• 出産中の女性の状態が重篤で、緊急に緊急に出産が必要な状態。

ほとんどの場合、この手術は胎児死亡、または胎児の生存を不可能にする欠陥や病状の場合に行われます。

手順の禁忌

年齢や慢性疾患の多くは、開頭手術の禁忌にはなりません。熟練した外科医は、ほぼあらゆる年齢の患者に手術を行います。

感染性炎症過程の急性期、特に重度の代償不全状態においては、手術は禁忌となる場合があります。このような場合、個々の状況に応じて、手技療法の実施可能性が個別に判断されます。

適切な治療を行った後に開頭手術が必要となる場合があります。

処置後の合併症

開頭手術を予定する前に、患者とその家族は、この複雑な神経外科手術で起こりうる合併症について説明を受けます。

リスクを最小限に抑えるためには、執刀医と麻酔科医に事前にすべての既往歴情報を提供することが重要です。相互の信頼関係があって初めて、今後の介入のあらゆる側面を最適に定義し、調整することが可能になります。

開頭手術の外科的合併症としては以下が考えられる:[ 21 ]

• 創傷感染;
• 出血;
• 脳浮腫;
• 近くの血管や組織の完全性の破壊。
• 発作。

統計データによると、術後の重篤な後遺症は比較的稀で、症例の4%以下です。重篤な後遺症には、部分的または完全な麻痺、記憶喪失、言語能力または認知能力の喪失などが含まれます。致死的な後遺症は症例の2%以下で報告されています。

リスクを最小限に抑えるため、多くの患者は手術の前後に特定の治療を受けます。例えば、脳組織への体液の蓄積を減らすなどの治療です。考えられる副作用には以下が含まれます。

• 眠気または不眠;
• 食欲の変化;
• 筋力低下;
• 体重増加;
• 消化器疾患;
• イライラ、気分のむら。

発作症候群が発生した場合、患者は抗けいれん薬で治療されることがあります。

開頭術直後、顔や目の周りに腫れやあざが現れることがあります。ほとんどの場合、これらの症状は数日以内に自然に消えます。

介入後数日間は痛みが続く可能性も否定できませんが[ 22 ]、鎮痛剤を服用することで軽減できます。吐き気が起こることもあり、嘔吐に至ることもあります。

開頭手術の最も一般的な結果：[ 23 ]

• 目に見える傷跡;
• 顔面神経の損傷;
• 発作;
• 特定の筋肉群の筋力低下。
• 介入領域に小さな窪みが形成される。
• 副鼻腔の損傷;
• 言語障害、記憶障害;
• 前庭障害;
• 血圧の不安定さ;
• 麻酔に対する体の反応。

比較的まれな合併症としては、脳卒中、血栓形成、肺炎、昏睡および麻痺、感染過程の付着、脳浮腫などがある。[ 24 ]、[ 25 ]

処置後のケア

開頭術は脳領域への重大な外科的介入であるため、複雑で長期にわたるリハビリテーションが必要となります。初期リハビリテーション期間は数日間続き、麻酔の種類によって異なります。術後は、患者様は専門医の継続的な監視下、医療機関に入院する必要があります。状態が不安定な場合や合併症が生じた場合は、集中治療室で数日間治療を受ける場合があります。

患者は、個人のパフォーマンスと体の回復速度に応じて、約 1 ～ 1.5 週間後に退院します。

開頭術後2ヶ月間は、車両の運転や複雑な機械の操作は避けてください。めまいや頭痛が消失し、身体機能が回復してから、通常の生活活動に戻ることができます。

以下の場合には必ず医師の診察を受けてください。

• 前庭、協調運動および筋力の障害。
• 精神状態が変化する（記憶力や思考力が低下し、反応が弱まる）
• 手術切開部からの痛み、発赤、出血またはその他の分泌物。
• 頭痛がずっと続くんです。
• 斜頸（首の筋骨格系の障害）を発症した。
• 視力が低下します（視界がぼやける、物が飛ぶ、二重に物が見えるなど）。
• 発作、意識障害;
• 顔面、四肢のしびれ、チクチク感、鋭い脱力感。
• 感染症の症状（発熱、悪寒、倦怠感など）
• 処方された薬を2日間以上服用しても吐き気や嘔吐が消えない。
• 処方された鎮痛剤を服用しても痛みが軽減されない場合;
• 胸の痛み、息切れ、咳;
• 排尿、排便のコントロールの問題;
• 下肢血栓症の兆候（脚の腫れ、痛み、発熱、充血）。

お客様の声

開頭術は、病理や手術の理由にもよりますが、ほとんどの場合、患者の状態に永続的な改善をもたらします。手術手技は複雑ですが、結果はほぼ常に期待通りです。腫瘍が原因となって重度で持続的な頭痛が生じた場合、手術後に頭痛は通常消失します。

腫瘍による脳の圧迫が原因で手足の衰弱や麻痺が起こった場合、患者の状態は通常は改善します。

腫瘍が脳組織に侵入すると、予後はそれほど良くありません。

開頭手術はてんかん発作の除去に役立つことが多いですが、場合によっては開頭手術が効かなかったり、状況が悪化したりすることもあることを知っておくことが重要です。

手術単独、または放射線療法との併用により、星状細胞腫、上衣腫、神経節膠腫、髄膜腫、頭蓋咽頭腫など、多くの種類の腫瘍を制御または治癒させることができます。浸潤性腫瘍、特に未分化星状細胞腫や神経膠芽腫は、治癒が困難な場合が多いです。しかし、多くの場合、まず手術で腫瘍の大きさを縮小し、放射線療法と化学療法で腫瘍を中和することが可能です。腫瘍を完全に除去できない場合でも、患者さんの健康状態を改善し、延命を図ることは可能です。

開頭手術により、再発することなく良性の脳腫瘍を摘出することが可能になります。

出典

1. ゴンザレス・ダーダー JM. [開頭手術の歴史]。ニューロシルギア（アストゥル）。 2016 9-10 月;27(5):245-57。
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [インターネット]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 2022年8月1日. 頭蓋切開術後の頭痛.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. 頭蓋骨切除術後の骨弁保存：オーストラリアの主要脳神経外科センターにおける実践調査. ANZ J Surg. 2011年3月;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. 集中治療室における頭蓋内圧亢進症の管理の概要. J Anesth. 2020年10月;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. 閉鎖性外傷性脳損傷における高頭蓋内圧亢進に対する減圧開頭術. Cochrane Database Syst Rev. 2019年12月31日;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. 頭蓋形成術：歴史、材料、手術的側面、合併症に関する包括的レビュー. World Neurosurg. 2020年7月;139:445-452.
7. Buchfelder M. 穿頭術からテーラーメイド切除へ：第二次世界大戦前のドイツにおける脳神経外科手術. 脳神経外科. 2005年3月;56(3):605-13; ディスカッション605-13.
8. アンドルシュコ VA、ヴェラーノ JW。ペルーのクスコ地方で行われた先史時代のトレパネーション: 古代アンデスの習慣についての考察。私はJ Phys Anthropolです。 2008 年 9 月;137(1):4-13。
9. エンチェフY. ニューロナビゲーション：系譜、現実、そして展望. Neurosurg Focus. 2009年9月;27(3):E11.
10. ホバート L、ビネロ E. 古代中国のトレパネーション。世界の脳神経外科。 2017 年 5 月;101:451-456。
11. Rao D、Le RT、Fiester P、Patel J、Rahmathulla G. 一般的な現代の開頭術の図解レビュー。 J Clin Imaging Sci. 2020;10:81。
12. Sperati G. 時代を超えた開頭術。 Acta耳鼻咽喉科イタル。 2007 6 月;27(3):151-6。
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. 脳底動脈分岐部動脈瘤に対する顕微手術的翼状アプローチ. Surg Neurol. 1976年8月;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. 翼状頭蓋切開術における筋膜間側頭皮弁を用いた顔面神経前頭側頭枝の温存．技術論文．J Neurosurg. 1987年9月;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. 拡張翼状頭蓋切開術：現代的でバランスのとれたアプローチ. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020年2月1日;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. ワンバーホール開頭術：ヘルシンキ脳神経外科における外側上眼窩アプローチ. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. ワンバーホール開頭術：ヘルシンキ脳神経外科における側頭下アプローチ. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. 視交叉後頭蓋咽頭腫の全摘出における側頭下アプローチ：30症例の経験. World Neurosurg. 2018年1月;109:e265-e273.
19. Zhou C、Evins AI、Boschi A、Tang Y、Li S、Przepiorka L、Sadhwani S、Stieg PE、Xu T、Bernardo A. S 字状開頭術における最初のバーホール部位の術前同定: 指導および技術ノート。 Int J Med ロボット。 2019 6 月;15(3):e1987。
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. 頭蓋内動脈瘤およびくも膜下出血に対する開頭術。年齢は治療経過、費用、または転帰に影響を及ぼすか？ Stroke. 1996年2月;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. 後頭蓋底腫瘍に対する開頭術と頭蓋骨切除術：術後合併症を評価するための前向き研究. 後頭蓋底腫瘍に対する開頭術と頭蓋骨切除術：術後合併症を評価するための前向き研究. Acta Neurochir (Wien). 2013年12月;155(12):2281-6.
22. 浜崎 剛志、森岡 正之、中村 敏雄、矢野 誠、平井 剛志、倉津 淳. 後頭蓋骨切開術の計画における3次元コンピュータ断層撮影法. 脳神経外科. 2009年5月;64(5 Suppl 2):241-5; ディスカッション245-6.
23. Broggi G、Broggi M、Ferroli P、Franzini A. 三叉神経微小血管減圧術の外科的手法。アクタ・ニューロチル（ウィーン）。 2012 6 月;154(6):1089-95。
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. 減圧開頭術と外傷性脳損傷：レビュー. Bull Emerg Trauma. 2013年4月;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: 脳神経外科。医師のためのマニュアル。全2巻。第1巻、出版社: GEOTAR-Media、2013年。