混合クリオグロブリン血症および腎障害

混合クリオグロブリン血症 - 血管壁クリオグロブリンに沈着することを特徴と小血管の全身性血管炎の特殊なタイプと、ほとんどの場合、皮膚病変減少性紫斑病と腎臓の糸球体として現れます。

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原因 混合クリオグロブリン血症

現在、「必須クリオグロブリン血症」という用語は、混合クリオグロブリン血症の原因が明らかに確立されているため、条件付きとみなすべきであり、これらはウイルス感染である。大部分の場合、クリオグロブリン血症はHCVに関連しており、他のウイルス（Epstein-Barr、A型およびB型肝炎）の役割はあまり重要ではありません。HCVに感染した患者では、クリオグロブリン血症の発生率は34〜54％である。血液中のHCV感染の混合されたクリオグロブリン血症マーカーは、63〜76％の症例で検出され、低温沈降物では75〜99％の症例で検出される。

HCVは、ポリクローナル抗体（IgM抗体）またはモノクローナル（IgMic）リウマチ因子を産生Bリンパ球の特定のクローンの増殖を刺激すると考えられています。血液結合またはIgGとその場で後者（HCV感染とIgGはHCVに対する抗体の特性を示している）、補体成分の消費を伴う糸球体の毛細血管などの小血管の壁に損傷血管を誘導クリオグロブリンII型沈着の形成をもたらします壁や炎症の発症の原因となります。

これは、モノクローナルリウマチ因子IgMic混合クリオグロブリンが高nefritogennostはII型をクリオグロブリン説明フィブロネクチン糸球体メサンギウム基質に結合する能力を有することがわかりました。両方のタイプの混合型クリオグロブリン血症では腎臓損傷が認められるが、タイプIIでは3倍の頻度で腎損傷が認められる。

対照的に、タイプIII、請求IgMicは、別個の実施形態の糸球体腎炎としてそれを考慮することを可能にする特定の形態学的特徴を有する糸球体腎炎を発症II型モノクローナル抗体との非特異的の腎症状、 - cryoglobulinaemic。

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病因

形態学的cryoglobulinaemic実施形態mesangiocapillary糸球体腎炎は、タイプIIの混合クリオグロブリン血症、および特発性mesangiocapillary糸球体腎炎タイプI、及びびまん増殖性ループス腎炎の両方のからそれを区別する特徴を有するとほぼ独占的に関連する糸球体腎炎です。これらには、

• 著明な毛細血管内増殖を引き起こす白血球、主に単球/マクロファージによる糸球体の大規模な浸潤。
• 糸球体毛細血管におけるいわゆる「管腔内」血栓の存在 - アモルファス好酸球PAS陽性毛細管壁の内側表面に隣接して、様々なサイズの堆積物、および毛細血管のしばしば完全閉塞内腔。免疫蛍光法は、これらの毛管内付着物の組成において、循環と同一のクリオグロブリンの存在を明らかにした。電子顕微鏡法は、インビトロで同じ患者から得られた寒冷沈降物と同じ、これらの沈着物の原線維または微小管構造を明らかにする。
• 糸球体基底膜と内皮細胞または新たに形成された膜状物質との間の単球/マクロファージの介在に起因する糸球体基底膜の2つの輪郭。それはメサンギウム細胞の介在の結果として表示されますmesangiocapillary糸球体腎炎、時よりも顕著でcryoglobulinemic糸球体腎炎でDvukonturnost糸球体基底膜。クリオグロブリン血症性糸球体腎炎患者の約30％は、フィブリノイド壊死および単球血管壁浸潤を特徴とする中小動脈の血管炎の徴候を有する。腎血管炎は、糸球体病変の非存在下で可能であり、しばしば、腸間膜動脈の紫斑または血管炎の重篤度と相関する。

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症状 混合クリオグロブリン血症

混合型クリオグロブリン血症の症状は、HCV感染の15年後の平均で、患者の50〜67％に発生するクリオグロブリン血症の発症にある。 クリオグロブリン血症  は、多くの場合40-50歳の女性で発症することが多い。クリオグロブリン血症の症状は、多型において著しく異なる。下肢の皮膚に最もよく見られる触診可能な紫斑病であり、時には潰瘍、関節痛、レイノー症候群、末梢性多発神経障害である。腹痛症候群（いくつかのケースでは外科的介入をもたらす）、肝脾腫症により特徴付けられる。あまり一般的に観察されないのはシェーグレン症候群、リンパ節腫脹である。

混合クリオグロブリン血症における腎障害

糸球体腎炎  -混合クリオグロブリン血症の患者の35から50パーセントで祝わ最も頻繁に内臓。混合クリオグロブリン血症や腎障害の症状は、通常、病気の最初の兆候（紫斑、関節痛）の後、数ヶ月または数年後に表示されますが、一部の患者ではオープニングkriglobulinemiiで腎外症状と組み合わせる糸球体腎炎。まれに糸球体腎炎の開発が先行し、混合クリオグロブリン血症（腎炎マスク）の他の症状の。20％、50％以上が、蛋白尿および赤血球によって明らか適度尿症を有する-腎臓プロセスはostronefriticheskimの約症候群患者の四半期、ネフローゼを明示する。急速の糸球体腎炎の最初の患者の5％未満ではそのデビューや乏尿性急性腎不全の際に取得します。糸球体腎炎前述cryoglobulinaemicと、多くの場合、深刻な動脈高血圧症の患者では、（急性心筋梗塞、脳卒中）の合併症は、患者の死を引き起こす可能性があります。

混合クリオグロブリン血症における糸球体腎炎の経過は様々である。患者のほぼ3分の1は、特に急性症候群の存在下で、数日から数週間の期間に腎臓プロセスの寛解を達成する。ほとんどの場合、最小の尿症候群および正常な腎機能を有する腎炎の安定した経過が注目される。糸球体腎炎を有する患者の20％に血管炎及び腎外再発症状をピークと通常一致する、シンドロームostronefriticheskogo頻繁に再発してコースを変動取得します。原則として、クリオグロブリン血症が絶え間なく高いかまたは増加している患者では、腎不全の進行に伴うクリオグロブリン血症性糸球体腎炎の進行はまれである（症例の10％）。クリオグロブリン血血管炎における腎障害の重篤度は、通常、低温グロブリン血症のレベルと相関しないと考えられているが、NA研究ではそうである。Mukhina、L.V. Kozlovskayaは、高レベルのクリオグロブリンII型（1mg / ml以上）を有する急速進行性糸球体腎炎およびネフローゼ症候群の高発生率を確立した。

フォーム

クリオグロブリンは、可逆的な冷たい沈殿の性質を有する血清免疫グロブリンである。組成に依存して、3種類のクリオグロブリンが単離される。

• クラスIクリオグロブリンは、主にIgMクラスのモノクローナル免疫グロブリン; 多発性骨髄腫またはワルデンシュトレーム病で検出されるこのタイプのクリオグロブリンは、ほとんど腎臓損傷を引き起こす。
• クリオグロブリンIIおよびIII型は、それらが少なくとも二つの抗体から成るように、抗原として作用する一方（ポリクローナルIgGの）を混合し、他方が抗体である - 関連する免疫グロブリン（抗IgG）、一般クラスリウマチ因子活性を有するIgM。ポリクローナル抗体（k及びX軽鎖を含有） - タイプIIIは、 - クリオグロブリンを有するタイプIIの組成物は、モノクローナルIgM抗体（κ軽鎖の主に1つのタイプを含む）を含みます。

混合クリオグロブリン血症、II型およびIIIは、二次混合クリオグロブリン血症と呼ばれる場合には、感染性疾患および自己免疫疾患の数に発症し得ます。最近まで、患者の約30％は、用語の出現につながったクリオグロブリン血症、他の病理との接触を確立するために管理されていない「エッセンシャルクリオグロブリン血症を。」必須クリオグロブリン血症は、クリオグロブリン血症、II型と組み合わせて一般的な弱さ、紫斑病、関節痛（メルツァートライアド）を含む症候群1966 M.メルツァーDに記載しました。

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診断 混合クリオグロブリン血症

混合クリオグロブリン血症の検査診断

混合型クリオグロブリン血症の診断は、血清中のクリオグロブリンの検出にある（クリオクリットレベルは1％以上である）。IgMリウマチ因子は高力価で検出されることが多い。nekrioglobulinemicheskogo mesangiocapillary糸球体腎炎に典型的な通常のC3低減と総溶血補体活性CH50、C4とのC1q-成分の減少によって特徴付けcryoglobulinemic血管炎のため。

大きな診断値は、C型肝炎マーカーの血清中のHCV抗体およびHCV-RNAの検出である。

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処理 混合クリオグロブリン血症

アクティブcryoglobulinemic糸球体腎炎（ostronefriticheskyおよび/または腎不全のネフローゼsindroms急速な発展）の治療のための免疫抑制療法（コルチコステロイドおよび細胞傷害性薬物の組合せ）、血漿（krioaferez）を与えられるべきです。

• 混合クリオグロブリン血症のグルココルチコイドの治療は、用量を徐々にメンテナンスに減少した後4週間、1日あたり1 mg / kg体重で経口プレドニゾロンを受信する転送続く3日間超の用量（1gのメチルプレドニゾロン）の静脈内投与で始まり、数ヶ月間保存されています。シクロホスファミドはostronefriticheskogo又はネフローゼ症候群をカッピング前に少なくとも4ヶ月間、または3~4週間の間隔で静脈内に800ミリグラムのパルス療法の形で1日あたり体重の2mg / kgの用量で投与されます。シクロホスファミドの用量は、腎機能の状態に依存する：以上450マイクロモル/ Lの血液中のクレアチニンの含有量は、それが50％減少します。
• 血漿のみによる増加cryocritする手順の終了後に可能な「リバウンド」の症候群の発症を回避する能動免疫療法と併用して2〜3週間krioaferezまたは週3回行います。

現在、糸球体腎炎を含むクリオグロブリン血症の治療へのアプローチは変化しており、クリオグロブリン血症とHCV感染との関連性の同定によって促進されている。ウイルスの根絶を目的とした混合低温グロブリン血症のエストロトロピック治療は、クリオグロブリン血症の消失およびそれによって引き起こされる血管炎の臨床症状発現をもたらすと考えられている。この目的のために、単剤療法として、またはリバビリンとの併用で、インターフェロンを処方をお勧めします。500万毎日のME（1000から1200 mg /日で）リバビリンと組み合わせての用量で薬物およびインターフェロン、好ましくは、長期間（12ヶ月）治療。

HCVに関連したcryoglobulinemic血管炎と抗ウイルス薬の有効性に関するいくつかの研究では、それらは、HCVマーカーの排除につながるcryocritのレベルを低減し、SN-50を改善し、皮膚の処理の流れを改善しますが、糸球体腎炎の活動に影響を与えなかったと妨げないことが示されましたその進行。

さらに、プラス効果は短命であった。再発およびウイルス血症の治療リードの停止は、次の3〜6ヶ月で増悪の高周波cryoglobulinemic血管炎を伴っていました。この抗ウイルス処置に関連して、好ましくは、腎不全の初期徴候なしで、または患者に重度の腎機能障害を有するHCV関連cryoglobulinemic腎炎、尿症候群行われます。HCV cryoglobulinaemic腎炎明らかostronefriticheskim又はネフローゼ症候群、急速に増加腎不全に関連した活性を有する患者は、血漿と組み合わせて、グルココルチコイドおよび細胞傷害性薬物を示します。

予測

C型肝炎ウイルスに関連するクリオグロブリン血症性糸球体腎炎の予後判定基準には、臨床的および形態学的の2つのグループがある。

• 臨床因子好ましくない予後混合クリオグロブリン血症は、50歳以上の年齢、男性性別、HBV及びHCV感染の組み合わせを含む、複製は、ウイルス性肝硬変、再発性皮膚紫斑病、高血圧症、疾患の発症において130ピコモル/ Lを超える血中のクレアチニン濃度を備えていgipokomplementemiyu、10％以上のcryocritレベル。
• 毛管内血餅など予後不良混合クリオグロブリン血症関連した形態学的特徴そのような腎炎、糸球体及び急性血管炎腎内動脈の単球浸潤の重症度。

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