骨転移

骨転移は、骨髄腫、乳がん、前立腺がん、肺がん、腎臓がん、甲状腺がん、非ホジキンリンパ腫などの悪性腫瘍によって二次的に生じるものです。

腫瘍学者は、骨格系への転移の形成は、消化管、卵巣、子宮頸部、軟部組織の悪性腫瘍の発達中に最も頻繁に観察されると主張しています。

転移のプロセスとは、悪性腫瘍細胞が血管やリンパ管を循環して、臓器や組織、さらには骨組織にまで侵入することです。

健康な患者の場合、骨組織は体内で再生されています。これは、骨吸収と骨形成を周期的に繰り返すことによって特徴付けられます。このプロセスは、骨組織を破壊または吸収する機能を持つ破骨細胞と、骨組織の形成を担う骨芽細胞という2種類の細胞によって引き起こされます。

人体における骨と骨組織の重要性と役割を証明するのに多くの時間を費やす必要はなさそうですが、その主な目的をいくつか概説することはできます。

• 人体の骨格の機能。
• カルシウム、マグネシウム、ナトリウム、リンといった体に必要なミネラルを蓄える機能。
• 骨髄は、ほとんどの血液細胞（赤血球、白血球、血小板）を生成し、保管します。

癌細胞が骨組織に侵入すると、骨の機能に影響が及び、健康な細胞が移動し、破骨細胞や骨芽細胞といった構成要素間の相互作用が阻害され、それぞれの働きが分断されます。病態に応じて、骨転移は溶骨性（破骨細胞が活性化され、骨芽細胞には変化がないため、病的な骨吸収が生じる）と骨芽性（骨芽細胞が活性化され、病的な骨形成が生じる）に分類されます。混合転移では、破骨細胞と骨芽細胞の両方が同時に活性化されます。

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骨がんの転移の症状

骨への癌転移の主な症状は次のとおりです。

• 骨の痛みの存在;
• 転移の影響を受けた領域の移動が制限される。

さらに、脊髄圧迫がしばしば起こり、四肢や腹部のしびれを引き起こします。また、排尿困難、高カルシウム血症の兆候の増加を訴える患者も多く、吐き気、喉の渇き、食欲不振、倦怠感などの症状が現れます。骨転移の病因は全く異なる場合があり、臨床症状が全く現れない場合もあります。

腎臓がんの骨転移

腎臓がんと診断されると、骨転移は患部の骨が突出した部位の痛みとして現れます。さらに、病的な骨折も起こり、脊髄が圧迫され、触診で骨化が明らかになります。

肺がんの骨転移

肺がんは骨転移、特に脊椎転移を伴うことが多い。体への血液供給は骨組織に大きな影響を与える。血流によって様々な微量元素が骨に運ばれ、その中には腫瘍細胞も含まれる。腫瘍細胞は骨組織に侵入すると、すぐに骨を破壊し始める。骨組織の破壊は骨を脆くし、骨折が多発する原因となる。

骨転移は通常、血液供給が良好な部位、すなわち肋骨、上腕骨、肋骨、頭蓋骨、骨盤骨、椎骨などの部位に発生します。骨転移の中で最も危険なのは、最初は症状が現れず、痛みが現れたときには手遅れになっている可能性があることです。肺がんの骨転移は、主に高カルシウム血症の症状で現れ、その後、口渇、吐き気、嘔吐、過度の尿量増加といった意識障害を引き起こします。

乳がんと骨転移

癌腫瘍はリンパ管と血管を経路として、骨のさまざまな部分を含むさまざまな臓器に転移します。

骨組織は、卵巣、肺、脳、肝臓などの部位と並んで、乳がんの転移が頻繁に起こる場所です。

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前立腺がんと骨転移

骨転移を引き起こす最も一般的な癌の局在の一つは前立腺です。しかし、前立腺癌が骨に原発性転移を起こすことは極めて稀です。前立腺癌による転移は、腫瘍がすでに末期にまで進行した段階で発生します。

前立腺がんの転移は、通常、大腿骨、腰椎、胸椎、骨盤骨などに影響を及ぼします。

脊椎骨への転移

脊椎の骨に転移が生じた場合は、いかなる身体活動も禁忌となり、重いものを持ち上げることは固く禁じられ、1日に数回の休息が必要になります。

股関節および骨盤骨への転移

大腿骨や骨盤骨に転移が生じた場合は、転移した脚に負担をかけないようにする必要があります。この期間は杖や松葉杖を使うのがよいでしょう。

転移は骨盤骨と股関節に限局することが多く、骨転移の発生頻度では脊椎に次いで多い部位です。前立腺がんと診断された場合、最初に骨盤骨が転移の影響を受ける部位であり、脊椎よりも先に転移が起こることもあります。骨盤骨は、乳がん、甲状腺および副甲状腺の悪性腫瘍、前立腺がん、肺がん、肝臓がん、リンパ節がん、腎臓がん、子宮がん、泌尿器系がんなどのがんの転移部位です。

四肢骨への転移

四肢は、様々な形態の癌が転移する部位として3番目に多い部位です。肩部は、甲状腺癌、悪性乳癌、肺癌、結腸・直腸癌、肝癌、胆道癌に最も多く罹患します。肩部に病的骨折が発生した場合、これは上記の疾患の最初の「警鐘」となる可能性があります。また、悪性黒色腫、泌尿器系癌、悪性腫瘍（傍神経節腫）、リンパ肉芽腫症の場合も、上腕骨への転移が起こることがあります。

乳房、肺、腎臓の癌性腫瘍が診断された場合、橈骨と尺骨が主に侵されます。癌性腫瘍が甲状腺や乳腺、結腸、腎臓、肝臓、前立腺、膀胱に転移すると、手にも転移する可能性があります。さらに、このような転移の原因としては、悪性黒色腫、リンパ肉芽腫症、悪性頭蓋骨切除腫、原発性骨膜肉腫（顎、より正確には下顎に由来）、軟部組織の脂肪肉腫などが挙げられます。

肺がんは脛骨に最も多く侵され、大腸がんや前立腺がんは腓骨に侵されます。乳がんは足の骨に転移することがあります。

頭蓋骨への転移

頭蓋骨に転移が生じると、頭蓋骨の冠状部と底部が主に侵され、顔面骨の損傷を伴うことがよくあります。原発性悪性腫瘍が検出される前であっても、転移が発見されることは非常に多く、多くの場合、その後腎臓がんと診断された際に転移が発見されます。

血行性経路による骨頭および骨底の骨への転移は、通常、乳腺の悪性腫瘍、甲状腺および副甲状腺の癌、結腸、前立腺、肺、ならびに交感神経芽細胞腫や網膜芽細胞腫の存在を引き起こします。

頭蓋骨に単発転移が診断された場合、専門医は他の臓器への転移の可能性を直ちに排除するために、他の臓器の検査を強く推奨します。その時点でも原発性悪性腫瘍の転移部位が不明な場合は、まず腎臓、乳腺、甲状腺、肝臓への転移が疑われます。同様の状況が小児に発生した場合は、網膜芽細胞腫や髄芽腫が疑われます。

顔面の骨部に転移が生じると、副鼻腔、上顎、下顎、眼窩が影響を受けます。副鼻腔への転移は、腎臓がんによって最も多く発生します。

頭蓋転移は上顎にも現れることがありますが、通常は両顎が同時に影響を受けることはありません。

眼窩は、乳がん、腎臓がん、甲状腺がん、副腎がん、悪性黒色腫などの転移によって影響を受けることがあります。これらの転移は、X線検査では通常、眼球後部腫瘍に類似した外観を示します。

骨癌転移の診断

骨への癌転移、その頻度、そして放置の程度を診断するために、骨シンチグラフィーが行われます。これにより、人体の骨格のあらゆる部位における骨転移を検出できます。さらに、この検査は、骨に代謝異常があまりない時期であっても、非常に短期間で実施できます。シンチグラフィーは非常に重要な役割を果たすため、ビスフォスフォネート製剤は適切な時期に、あるいは事前に処方することが可能です。

X線検査に関しては、転移の初期段階では十分な情報が得られません。転移巣の大きさや骨における正確な位置を特定できるのは、転移巣が成熟し、骨量がすでに半分破壊された状態になってからです。

骨転移のX線検査は、診断において転移の種類を区別することを可能にします。灰白色の骨組織に暗い斑点（遊離した領域）が認められる場合、溶骨性転移の存在を示します。画像上に白い斑点が認められ、骨組織（緻密部または硬化部）よりもやや明るい色調である場合、芽球性転移であると結論付けることができます。

骨格の放射性同位元素検査（オステオシンチグラフィー）では、ガンマカメラを用いて全身の表面を検査します。その2時間前に、特異的な骨向性放射性医薬品であるレゾスカン99m Tcを投与します。この診断技術を用いることで、骨におけるこの薬剤の過剰固定の病理学的病巣を特定できます。また、転移の広がりや孤立性の有無を視覚化し、バイオホスホネートを用いた治療の実施方法によって、動態制御の有無を確認することも可能になります。

さらに、コンピュータ断層撮影（CT）は骨への癌転移の診断にも用いられます。CT生検はCT断層撮影を用いて行われますが、骨転移巣しか検出できません。

磁気共鳴画像法は骨への癌の転移を検出するのにも使用されます。

臨床検査では、尿中の骨吸収マーカー（尿中 N 末端テロペプチドとクレアチニンの比率）、血清中のカルシウムおよびアルカリ性光ホスファターゼの量を調べることができます。

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癌の骨転移の治療

骨転移を適切な時期に治療すれば、新たな骨転移巣の発生頻度が減少し、患者の生存率が向上します。骨合併症（疼痛症候群、病的骨折、脊髄圧迫、高カルシウム血症）の発生頻度も減少するため、患者の生活ははるかに楽になり、これも重要な成果です。

全身薬物療法には、抗腫瘍療法（細胞増殖抑制薬の使用、ホルモン療法、免疫療法）と維持療法（バイオホスホネートおよび鎮痛剤による治療）が含まれます。局所的には、骨転移は放射線療法、手術、高周波アブレーション、セメントプラスティによって治療されます。

骨転移のある患者さんの治療は、それぞれ全く異なる方法を用いて行われます。万能な治療法はありません。病気の進行状況や転移の位置を考慮しながら、患者さん一人ひとりに合った治療法が処方されます。

理学療法は行いません。医師の許可を得た場合にのみ、身体運動を行うことが許可されます。

癌の骨転移の痛みの緩和

骨転移が1～2カ所に認められる場合、最も効果的な治療法は放射線療法であり、鎮痛効果も併せ持ちます。放射線療法が行われた症例の85%において、鎮痛効果が長期間持続することが示されています。さらに、骨転移が認められた場合、抗炎症薬やオピオイド薬が非常に効果的であることが証明されています。

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骨転移に対する化学療法

骨転移に対する化学療法、ホルモン療法、標的療法など、これらの治療法はすべて良好な効果を特徴としています。また、専門家はこれらの治療法に加えて、放射線照射を併用することを推奨しています。放射線照射は通常、1つまたは複数の骨転移に作用し、最も強い痛みを引き起こすのが特徴です。放射線療法は、放射性ストロンチウム89を静脈内投与する形でも実施でき、その場合、骨転移はストロンチウム89を吸収し始めます。「ゾメタ」や「アレディア」などの薬剤の使用も、骨構造を改善することで、がんの骨転移による痛みを軽減します。患肢を固定（固定）するなどの方法も実施されます。

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バイオホスホネートによる骨転移の治療

骨転移の治療には、静脈内および経口のバイオホスホネートが使用されます。静脈内投与される薬剤には、ゾメタ（ゾレドロン酸）とボンドロネート（イバンドロン酸）があります。経口投与される薬剤には、ボンフォス（クロドロン酸）とボンドロネートの錠剤があります。

ゾメタによる骨転移の治療

ゾメタは、バイオホスホネート系薬剤の中で最も効果的な薬剤であり、第三世代の窒素含有静脈内投与バイオホスホネートです。骨転移のいずれの既知のタイプ（溶骨性、芽球性、混合性）においても有効です。ゾメタは、腫瘍の発達による高カルシウム血症や骨粗鬆症の患者にも効果を発揮します。

ゾメタは骨転移巣に選択的に作用する薬剤であり、その効果は骨組織に浸透し、破骨細胞周辺に集中することで破骨細胞にアポトーシスを誘導し、リソソーム酵素による分泌を減少させます。ゾメタの作用により、骨組織における腫瘍細胞の接着が阻害され、骨における腫瘍の吸収が阻害されます。他のバイオホスホネート系薬剤との重要な違いは、ゾメタが腫瘍細胞における血管新生を阻害し（抗老化作用）、同時にアポトーシスを誘導することです。

ゾメタは通常、点滴用の濃縮液として提供されます。1瓶には通常、有効成分（ゾレドロン酸）4mgが含まれています。これは1回に投与される量です。患者に投与する前に、濃縮液は100mlの生理食塩水で希釈されます。点滴は15分以内に行われます。事前に調製した溶液を使用しなかった場合は、+4～+8℃の温度で24時間保存できます。ゾメタの副作用の頻度と重症度は他の静脈内バイオホスホネートと同様であり、つまり、この薬剤群全体が同様の副作用を特徴としています。ゾメタの使用中、まれに発熱、筋肉痛、背中の痛みが生じることがあります。ゾメタ点滴後最初の2日間は、インフルエンザ様症状が認められます。しかし、非特異的抗炎症薬を服用すれば、この症状は容易に止めることができます。消化管がゾメタに反応し、吐き気や嘔吐を引き起こすことがあります。ゾメタを静脈注射した部位に赤みや腫れが出ることが非常にまれに観察されていますが、症状は 1 ～ 2 日以内に治まります。

骨転移は、ゾメタなどの薬剤が最も広く使用されている診断法の一つです。溶骨性転移や混合性転移が認められる場合だけでなく、芽球性転移の治療においても良好な結果が得られます。

ゾメタは骨転移が検出されるとすぐに処方されます。この薬は通常、化学療法、ホルモン療法、放射線療法といった他の骨転移治療法と組み合わせて長期間使用されます。

米国臨床腫瘍学会が推奨するゾメタ治療コースは次のとおりです。

• 骨転移を伴う前立腺癌が観察される2年目;
• 骨転移を伴う乳がんの場合、および多発性骨髄腫が認められる場合は 1 年。
• 骨転移が他のさまざまな重大な腫瘍によって引き起こされた場合は、9 か月かかります。

ゾメタ4mgの静脈内注入は3～4週間ごとに投与されます。

ゾメタという薬の使用によって観察される影響:

• 麻酔;
• 最初の骨の合併症が現れるまでの時間が長くなる;
• 骨組織の合併症の頻度と発生の可能性を低減する。
• 最初の合併症の発生と2番目の合併症の発生との間の間隔の延長。
• ゾメタの抗骨吸収特性と抗腫瘍薬の効果を高める能力は、骨転移の問題に直面している患者の治療期間を延長し、生活の質を向上させるのに役立ちます。

ボンドロナットによる骨転移の治療

ボンドロナット（イバンドロン酸）はバイオホスホネート系の薬剤であり、悪性腫瘍の発生に伴う骨組織への転移の問題を抱える患者の治療に用いられます。ゾメタやボネフォスと並んで、この診断に最も広く使用されている薬剤の一つです。他のバイオホスホネート系薬剤と比較したボンドロナットの重要な利点は、静脈内投与と経口投与の両方で使用できることです。

ボンドロナットは、患者が転移性骨病変を有する場合に、高カルシウム血症、病的骨折のリスクを軽減するために処方されます。また、疼痛症候群および骨折のリスクがある場合には、疼痛を軽減し、放射線療法の必要性を減らすために処方されます。悪性腫瘍に高カルシウム血症が存在する場合も同様です。

ボンドロナットには、静脈内投与と経口投与の2つの形態があります。静脈内投与の場合、病院では点滴が用いられます。ボンドロナットは希釈して特殊な溶液を作ります。この溶液を作るには、0.9%塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液500mlが必要で、これにボンドロナット濃縮液を希釈します。点滴は溶液調製後1～2時間後に行われます。

ボンドロナット錠は、他の薬剤と同様に、食事や飲み物の30分前に服用します。錠剤は丸ごと飲み込み、コップ1杯の水で流し込み、必ず「座った」または「立った」姿勢で服用してください。服用後1時間は、横向きの姿勢を取らないでください。錠剤を噛んだり、なめたりすることは禁忌です。口腔咽頭潰瘍を引き起こす可能性があります。また、この錠剤はカルシウムを多く含むミネラルウォーターで流し込むことはできません。

ボンドロナットを乳がんの骨転移病変に使用する場合、最も一般的には点滴として用いられ、3～4週間ごとに6mgを15分かけて静脈内投与します。点滴液調製用の濃縮液は、0.9%塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液100mlで希釈します。

癌性腫瘍における高カルシウム血症の治療では、1～2時間かけて静脈内注入を行います。ボンドロナット療法は、0.9%塩化ナトリウム溶液による十分な水分補給後に開始します。高カルシウム血症の重症度に応じて投与量が決まります。重症の場合はボンドロナット4mg、中等症の場合は2mgを投与します。患者に一度に投与できる最大投与量は6mgですが、投与量を増やしても効果は増強されません。

ゾメタとの主な違い、そしてこの薬に対する重要な利点は、ボンドロナットが腎臓に悪影響を与えないことです。

ボネフォスによる骨転移の治療

ボネフォスは骨吸収抑制剤です。腫瘍過程および骨転移における骨吸収を抑制します。破骨細胞の活性を抑制し、血清カルシウム濃度を低下させます。骨転移のある患者では、疼痛が軽減され、転移の進行が遅延し、新たな骨転移の発生が抑制されます。ボネフォスの使用は、悪性腫瘍による骨溶解、例えば骨髄腫疾患（多発性骨髄腫）、癌の骨転移（乳癌、前立腺癌、甲状腺癌）、癌性腫瘍における高カルシウム血症などによって引き起こされる可能性があります。

ボネフォスは、乳がんの転移治療に強力な薬剤です。骨痛を軽減し、重度の高カルシウム血症の発症リスクを低減します。また、良好な消化管耐性と腎毒性がないという特徴があります。

腫瘍プロセスによって引き起こされる高カルシウム血症の場合、ボネフォスは1日300mgを点滴静注します。この目的のために、アンプルの内容物と0.9%塩化ナトリウム溶液または5%ブドウ糖溶液500mlを混合して特別な溶液を調製します。点滴は1日2時間、5日間行いますが、最長1週間まで行います。

血清カルシウム濃度が正常化した後、Bonefos を 1 日 1600 mg 経口摂取します。

高カルシウム血症をボーンフォスの錠剤またはカプセルで治療する場合、通常は1日あたり約2400～3200 mgの高用量から治療を開始し、医師は徐々に1日あたりの用量を1600 mgまで減らします。

高カルシウム血症を伴わない悪性腫瘍の発生によって引き起こされた骨の溶骨性変化の場合、専門医は個々の患者に合わせてBonefosの投与量を選択します。通常は1600mgの経口投与から開始し、徐々に増量していく場合もありますが、1日3600mgを超えないように計算されます。

Bonefos 400 mg のカプセルと錠剤は、そのまま飲み込みます。800 mg の錠剤は、飲み込みやすくするために 2 つに分けることができますが、砕いて溶かすことはお勧めしません。1600 mg の Bonefos は午前中の空腹時に服用し、錠剤はコップ 1 杯の水で洗い流してください。薬を服用してから 2 時間は、飲食や他の薬の服用を控えてください。1600 mg を超える用量の場合は、2 回に分けて服用します。2 回目の服用は、食後 2 時間経過するか、食前に 1 時間空くように、食間に服用してください。牛乳、および薬の主成分であるクロドロン酸の吸収を妨げるカルシウムやその他の二価カチオンを含む食品は固く禁じられています。患者が腎不全を患っている場合、Bonefos の 1 日の経口投与量は 1600 mg を超えてはなりません。

骨転移の予後

様々な腫瘍を患う患者における骨転移の頻度を示した表があります。それによると、

• 乳がんの場合、転移の発生率は65～75％で、骨転移が検出された時点からの生存期間は19～25か月です。
• 患者が前立腺がんと診断された場合、65～75%に転移が発生する可能性があり、患者はさらに1～35か月生きることができます。
• 肺がんの場合、転移は症例の30～40％に発生し、転移が発見されてからの生存期間は6～7か月です。

骨転移のある人の平均余命

• 腎臓がんの結果として骨転移が検出された場合、患者の余命は約 1 年となります。この種類のがんの転移の発生率は 20 ～ 25 パーセントです。
• 甲状腺がんの骨転移は症例の 60 % に発生し、その場合の患者の平均生存期間は 48 か月です。
• 黒色腫の血液転移の発生率は 14 ～ 45 パーセントで、骨転移の存在が検出された時点からの平均生存期間は 6 か月です。

骨がんの転移は、不快で生命を脅かす状況ですが、最終的な判断ではありません。骨転移において重要なのは、これで終わりではないことを理解することです。早期発見できれば、がん患者の命を救い、日常生活や仕事など、本来の能力を取り戻すことができます。そのためには、医師を完全に信頼し、指示されたすべてのことに従うことが重要です。処方された薬を適切なタイミングで服用し、睡眠パターンを整え、適切な食事を心がけましょう。

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