骨髄炎における栄養性潰瘍

骨髄炎に伴う栄養性潰瘍は、外傷後潰瘍の一種です。皮膚および軟部組織の深部欠損であり、病因的には化膿性骨破壊の病巣と関連しています。このような患者の既往歴には通常、骨折や骨手術の記録が含まれます。一部の患者では、骨髄炎に伴う栄養性潰瘍が、慢性血行性骨髄炎を背景に発生することがあります。

骨髄炎における栄養性潰瘍は、通常、破壊部位の直上に局在し、小さく、縁が不均一で、病巣周囲の炎症と多量の膿性分泌物を伴います。底部が患骨で、鉗子を用いて創傷を修復する際に明らかになります。骨髄炎における栄養性潰瘍の90%以上の症例では、脛の下3分の1と足に認められます。

骨髄炎における栄養性潰瘍の診断

診断は、骨の2方向からのX線検査によって確定され、骨破壊の兆候が明らかになります。瘻孔造影検査により、骨組織の損傷、漏出、および骨癒着の存在の部位と範囲をより正確に特定できます。診断が困難な場合は、CTまたはMRI検査を実施します。超音波検査は、化膿性漏出の部位と広がり、および骨癒着の存在を特定するのに役立ちます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

骨髄炎における栄養性潰瘍の治療

骨髄炎に伴う栄養性潰瘍は、外科的治療のみで治療可能です。場合によっては、遊離した骨の分離を除去すれば、欠損部の自然治癒が期待できます。それ以外の場合には、外科的介入を計画する必要があります。その成功は、化膿性骨巣の根治的外科治療の可否に完全に依存します。骨組織の除去量は、骨損傷の程度と病理学的過程の特性に応じて個別に決定されます。単純な分離切除と、比較的広い骨領域の切除の両方が可能です。特に高齢者や老齢患者において、四肢の重度の動脈不全の兆候が見られる場合、骨や軟部組織に広範な化膿性壊死性損傷がある場合、四肢切断が検討されます。

具体的な臨床状況に応じて、シリコンチューブを用いて骨空洞をドレナージし、能動的吸引を行うか、筋形成術（ミオプラスティ）を実施します。分節性骨欠損の場合は、イリザロフ装置を用いた圧迫牽引骨接合術を行い、稀ではありますが、微小血管吻合部への遊離骨移植による骨欠損部の形成手術を行います。

化膿性骨巣の根治的外科治療に加え、化膿性軟部組織巣に対しては、慎重に切開し、膿漏を排膿し、すべての非生存組織を切除することで治療します。潰瘍または創傷欠損部への皮膚移植は、急性炎症性変化が持続的に消失した後の第2段階まで延期することをお勧めします。軟部組織欠損部の閉鎖には、自家真皮形成術、局所組織移植（回転性筋膜皮弁、イタリアンスキングラフト、および複合皮膚移植法を含む）が用いられます。広範囲にわたる深部欠損の場合は、微小血管吻合部において筋膜皮弁、筋皮弁、その他の種類の皮弁を自由移植することで良好な結果が得られます。

足の骨髄炎性潰瘍は、神経障害性または混合型の糖尿病足症候群の患者に最も多く見られます。主に中足骨と足指の指骨が侵されます。中足骨骨髄炎の場合、外科的治療には、対応する足指の脱臼、健康な出血組織内での中足骨の切除、潰瘍の切除、足の軟部組織の化膿巣の拡大切開と切除が含まれます。中足骨頭の局所損傷または化膿性変形性関節症を伴う症例では、足の潰瘍性欠損部の切除と足指の温存を伴う中足指節関節の切除が可能です。足指の指骨骨髄炎による栄養性潰瘍は、足指の切断、または対応する中足骨頭の切除を伴う足指の脱臼によって治療されます。

骨髄炎における栄養性潰瘍の予後

骨髄炎の栄養性潰瘍の治癒の見込みとその再発の予防は、骨と軟部組織の化膿巣に対する外科的治療の根治性と、計画された骨と皮膚の移植の適切さに完全に依存します。