膀胱の閉鎖創と外傷
最後に見直したもの： 12.07.2025
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閉鎖性膀胱損傷および外傷の原因は何ですか?
膀胱の自然破裂、機器検査中の損傷、膀胱結石破砕術、TUR、容量を増やすための水圧拡張について説明します。
破裂のメカニズムは、外傷性衝撃の性質と強度、そして膀胱への尿の充満度によって異なります。膀胱内圧の急激な上昇は、尿を含む膀胱のすべての壁に均等に伝わります。この場合、骨に囲まれた側壁と、骨盤隔膜に隣接する膀胱底部が上昇した膀胱内圧に抵抗し、腹腔に面した膀胱の最も保護されておらず、最も薄い部分が破裂します。このメカニズムによって生じる腹腔内膀胱壁の破裂は、内側から外側へと広がり、まず粘膜、次に粘膜下層と筋層、そして最後に腹膜へと広がります。
多くの観察において、腹膜は無傷のままであり、膀胱内容物が腹膜下に拡散した。骨盤輪の骨折時に、骨片が膀胱壁に直接損傷を与えることなく、骨盤輪の重なり合った破片によって膀胱が圧迫され、同様の水力学的破裂が生じる可能性がある。
もう一つの影響要因として、恥骨片と恥骨結合が分岐する際に恥骨膀胱靭帯が緊張する点が挙げられます。この場合、膀胱の腹膜外部分が破裂する可能性が最も高くなります。さらに、膀胱頸部付近の損傷は、恥骨片と坐骨片のずれによって引き起こされますが、手術中に膀胱の創傷部でこれらの断片が検出されることはほとんどありません。
この事実は骨盤輪の弾力性を説明しており、その結果、受傷時に膀胱を損傷した骨片がその後創傷経路から脱出することができる。骨盤骨骨折は、骨盤輪の連続性が損なわれていても、必ずしも膀胱破裂を伴うわけではない。明らかに、膀胱損傷には十分な量の尿が必要であり、それが膀胱壁を骨盤骨に近づけ、受傷時の膀胱の移動を少なくするのに寄与している。
膀胱壁の不完全破裂（尿が限界を超えて漏れ出ない状態）、そして尿が周囲の組織や腹腔内に漏れ出す完全破裂に分けられます。不完全破裂は、創傷部の炎症および壊死性変化、膀胱からの尿の溢流、そして排尿時の膀胱内圧の上昇によって完全破裂に至ります。このメカニズムにより、二段階破裂が起こります。
閉鎖性損傷および膀胱外傷の症状
閉鎖性膀胱損傷は、膀胱自体の損傷、他の臓器や骨盤骨の損傷の兆候、そして損傷の早期および後期合併症の兆候が組み合わさった症状を特徴とします。外傷歴のある患者の初期診察において、血尿、排尿障害、下腹部または恥骨上部の痛みが認められる場合、膀胱損傷が疑われます。
単独の損傷では、恥骨上部の痛み、排尿障害、血尿が起こります。膀胱損傷に伴う排尿障害は多岐にわたります。障害の性質は、創傷口から周囲の組織または腹腔内への膀胱内容物の排出の程度に関係しています。膀胱の挫傷や不完全破裂は、頻尿や排尿痛を引き起こし、急性尿閉を引き起こす可能性があります。
軽度の外傷であれば、排尿は正常に保たれる場合もあります。完全破裂は、頻尿で痛みを伴う排尿困難を伴い、自発的な排尿が不可能な状態を特徴としますが、尿閉とは異なり、鼓膜炎は恥骨上部で発症します。腹膜外損傷の場合は、すぐに境界不明瞭な鈍痛が増していきます。腹膜内破裂の場合は、鼓膜炎に加えて腹腔内に遊離液が貯留します。膀胱破裂の場合は、排尿困難を背景に数滴の出血、長期間の排尿困難、そして排尿困難が生じることがあります。
膀胱外傷の重要な症状の一つは血尿であり、その程度は損傷の種類と部位によって異なります。挫傷、外傷、内傷、腹腔内破裂の場合、肉眼的血尿は短期間で治まるか、あるいは全く現れないこともありますが、頸部および膀胱三角部の重度の破裂の場合は顕著です。しかし、膀胱単独の破裂が重度の失血やショック状態を伴うことは極めて稀です。
腹腔内膀胱破裂の場合、腹膜症状はゆっくりと発現し、徐々に（2〜3日かけて）増強し、症状は弱く不安定であるため、尿路腹膜炎の診断が遅れる原因となることがよくあります。
初期には恥骨上部に限局した痛みが徐々に広がり、腸麻痺、腹部膨満、便とガスの貯留、吐き気、嘔吐を伴う。洗浄浣腸後、便とガスが排出される。腹部は呼吸に関与し、腹壁筋の緊張と腹部触診時の痛みは軽微または中等度で、腹膜症状は弱く発現し、腸の蠕動運動が長時間聴取される。
24時間後、患者の容態は悪化し、中毒症状が加わり、白血球増多症と高窒素血症が発現します。感染尿が腹腔内に流入すると、びまん性腹膜炎の症状が早期に現れますが、この症例では、腸の急激な膨張を伴う動的腸閉塞の臨床像が前面に出ます。受傷に関する既往歴がない場合、このような臨床像は食中毒とみなされます。
腹膜外損傷の場合、受傷後数時間で血尿の程度は軽減しますが、排尿の頻度と痛みは増加します。恥骨上部および鼠径部では、皮膚および皮下組織がパンパン状の腫脹として現れます。尿中毒の進行と骨盤蜂窩織炎または膿瘍の発生により、患者の状態は徐々に悪化します。これは、高体温、左方偏移を伴う好中球増多、低色素性貧血、臨床検査における血清中の残留窒素、尿素、クレアチニンの増加といった形で現れます。
膀胱損傷を併発した患者の50～80%は虚脱状態とショック状態に陥り、臨床症状の性質を大きく変化させ、診断を複雑化させます。膀胱周囲血腫を伴う骨盤骨単独骨折では、疼痛、排尿困難、前腹壁の触診時の緊張感と圧痛、ガス、便および尿の貯留などの症状が現れることがあります。これらの症状は、血腫による壁側腹膜の刺激や膀胱頸部の圧迫に関連していると考えられます。
膀胱損傷の疑いがある場合は、膀胱損傷の事実を確認し、その種類を特定し、治療方針を計画できる特別な検査が必要になります。
膀胱の閉鎖性損傷および外傷の合併症
膀胱損傷の合併症は、損傷の診断が遅れたり、治療が遅れたりしたために発生することが最も多いです。
膀胱損傷の合併症：
- 尿路血腫の増大：
- 骨盤蜂窩織炎;
- 局所性膿瘍;
- 尿性腹膜炎;
- 癒着性腸閉塞;
- 敗血症。
膀胱頸部、膣、直腸が損傷し、適切な時期に除去されない場合、尿失禁、尿瘻、尿路狭窄などの症状が現れます。その後、形成手術が必要になる場合もあります。
仙骨、仙骨根、または骨盤神経への広範囲の外傷は、膀胱の神経支配障害と排尿障害を引き起こします。膀胱機能障害の原因が神経支配の障害である場合、カテーテル挿入が一定期間必要となることがあります。仙骨神経叢の重度の損傷では、膀胱の筋緊張低下と神経性機能障害のために、排尿障害が持続することがあります。
挫傷や膀胱の不完全破裂による合併症はまれで、血尿、尿路感染症、膀胱容量の減少、また頻度は低いものの膀胱の偽憩室の形成などが起こります。
膀胱の閉鎖性損傷および外傷の診断
閉鎖性膀胱損傷の診断は、損傷の状況とメカニズム、身体検査データ、臨床検査および放射線診断法の分析に基づいて行われます。
入院前段階では、膀胱損傷の診断は困難です。正しく診断された状態で病院に搬送される患者はわずか20～25%に過ぎず、腹膜外破裂の診断は特に困難なものではありません。膀胱損傷と骨盤骨折の併発頻度が高いことから、医師は注意を促されます。また、排尿障害や血尿などの症状が見られる場合は、超音波検査やX線検査による追加検査が必要です。これにより、入院後数時間以内に早期に正確な診断と外科的治療を行うことができます。
腹腔内破裂の診断では状況は全く異なります。腹腔内損傷の典型的な所見は、患者の約50%に見られるため、患者の観察が遅れます。損傷の臨床徴候（重篤な全身状態、頻脈、腹部膨満、腹腔内遊離液の存在、腹膜刺激症状、排尿障害、その他の徴候）は、ショックと失血を背景に、全く現れないか、または弱く現れます。
腹部および骨盤部の擦過傷、打撲、その他の外傷の徴候、損傷機序の解明、患者の状態の評価、膀胱への尿の充満度は、損傷の疑いを示唆します。直腸の触診では、損傷の有無、血腫、尿漏れ、骨折、膀胱直腸襞の突出の有無を確認します。
患者の診察では、前腹壁の擦過傷や皮下血腫、会陰部や内腿の血腫に注意する必要があります。尿の色を視覚的に評価する必要があります。
膀胱損傷の最も典型的な症状は、肉眼的血尿（82%）と腹部触診時の圧痛（62%）です。その他の症状としては、顕微鏡的血尿、排尿困難、恥骨上部の血腫、前腹壁筋の緊張、動脈性低血圧、利尿作用の低下などがあります。
患者が酩酊状態にある場合、上記の症状はすぐには現れません。尿生殖隔膜が損傷していない場合、尿漏れは骨盤部に限られます。尿生殖隔膜の上部筋膜が断裂している場合、尿は陰嚢、会陰、腹壁に浸潤します。骨盤隔膜の下部筋膜が断裂している場合、尿は陰茎や大腿部に浸潤します。
高度な資格や特別な機器を必要とせず、膀胱損傷を診断する最も簡単で手軽な方法は、尿道に損傷の兆候がない場合に、柔らかいカテーテルを使用して慎重に行う診断カテーテル法です。
膀胱の損傷を示す兆候:
- 長期間排尿していない患者において、膀胱内に尿が全くないか少量しか残っていない場合：
- 膀胱の生理的容量を著しく超える大量の尿。
- 尿への血液の混入（血尿の腎臓起源を除外する必要がある）
- カテーテルを通して注入された液体の量と除去された液体の量との不一致（ゼルドビッチ症状陽性）
- 放出された液体（尿と滲出液の混合物）には、最大 70 ～ 80 g/l のタンパク質が含まれています。
近年、腹腔内の遊離血液や尿の検出には、超音波検査、腹腔鏡検査、腹腔穿刺（前腹壁の診断穿刺）が広く使用されています。腹腔内に挿入されたカテーテルは、季肋部下、腸骨領域、骨盤腔へと交互に導かれ、注射器で腹腔の内容物を除去します。血液、胆汁の混じった体液、腸内容物、または尿が採取された場合は、内臓損傷と診断され、緊急開腹手術が行われます。カテーテルから腹腔内に体液が入らない場合は、生理食塩水400～500 mlを注入し、吸引して血液、ジアスターゼ、尿の混入の有無を確認します。腹腔穿刺の結果が陰性であれば、開腹手術を控えることができます。
腹腔穿刺や手術中に採取された創傷分泌物や腹腔内液中の微量の尿を検出するために、尿中に選択的に濃縮され、その指標となる物質の存在を検査します。最も適切な内因性物質はアンモニアで、尿中のアンモニア濃度は血液やその他の体液中の濃度の数千倍にもなります。
検査液中の尿の判定方法：検査液5mlに10%トリクロロ酢酸溶液5mlを加え（タンパク質を沈殿させるため）、混合後、ろ紙でろ過します。無色透明のろ液に10%水酸化カリウム（KOH）溶液3～5mlとネッスラー試薬0.5mlを加えてアルカリ性にします。検査液に尿が0.5～1%以上含まれる場合、オレンジ色に変色し、濁り、褐色の沈殿物が形成されます。これは尿器官への損傷と考えられます。検査液に尿が含まれていない場合は、透明でわずかに黄色を帯びます。
救急医療の現場では、超音波、膀胱カテーテル法、腹部穿刺が膀胱損傷の診断に最もよく用いられる方法です。
これらの方法は、X 線機器を含まない、適切な外科治療を提供する段階における主な診断技術です。
膀胱破裂の場合、膀胱鏡検査の診断的価値は、患者を泌尿器科椅子に座らせることの難しさ（ショック、骨盤骨折）、破裂時に膀胱への排尿が不可能であること、そして視界不良により検査が困難となる重度の血尿によって制限されます。この点において、膀胱損傷が疑われる場合は、膀胱鏡検査を敢行する必要はありません。臨床データおよび放射線学的データによって損傷の存在が十分に確実ではないものの、除外できないこと、そして患者の状態が膀胱鏡検査の実施を許容できる場合、最終段階で検査を行うことができます。
失血の重症度（ヘモグロビン、ヘマトクリット値、赤血球数）を評価するために、血液検査と尿検査が必須です。血清中の電解質、クレアチニン、尿素の値が高ければ、膀胱の腹腔内破裂（尿が腹腔内に入り、腹水となり、腹膜で吸収される）が疑われます。
肉眼的血尿
肉眼的血尿は、あらゆるタイプの膀胱損傷に付随する、常に見られる最も重要な症状ですが、必ずしも一義的ではありません。多くの研究で、股関節骨折における肉眼的血尿は膀胱破裂の存在と密接に相関することが示されています。膀胱破裂では肉眼的血尿が97～100%、股関節骨折では85～93%の症例で発生します。これら2つの症状が同時に認められる場合は、膀胱造影検査が必須となります。
下部尿路外傷の兆候がない単独の血尿は、膀胱造影の適応とはなりません。膀胱損傷を疑わせるその他の因子としては、動脈性低血圧、ヘマトクリット値の低下、患者の全身状態が重篤なこと、骨盤腔内の体液貯留などが挙げられます。骨盤骨外傷が肉眼的血尿を伴わない場合は、重篤な膀胱損傷の可能性は低くなります。
尿道出血の場合、膀胱造影を行う前に、尿道の損傷の可能性を確認するために逆行性尿道造影を行う必要があります。
顕微鏡的血尿
骨盤輪骨折と顕微鏡的血尿の組み合わせは尿路損傷を示唆しますが、一般尿検査で高倍率視野あたり赤血球数が25個未満であれば、膀胱破裂の可能性は低くなります。膀胱破裂の患者は全員、高倍率視野あたり赤血球数が50個を超える血尿を呈します。
高倍率での尿分析により、視野内の赤血球数が 35 ～ 50 個、さらには 200 個を超える場合は、膀胱造影検査が推奨されます。
研究では、高倍率の視野で赤血球が 20 個検出された場合、膀胱造影を行わないと膀胱破裂の最大 25% を見逃す可能性があることがわかっているため、小児の損傷には注意が必要です。
単純レントゲン検査では、骨折、腹腔内の遊離液やガスを検出することができます。
ほとんどの膀胱損傷、特にショックを合併した膀胱損傷において、下行性膀胱造影を伴う排泄性尿路造影は、造影剤の濃度が尿漏出を検出するのに不十分であるため、有益な情報を提供しません。膀胱および尿道損傷における排泄性尿路造影は、64～84%の症例で偽陰性を示すため、診断への使用は不適切です。標準的な排泄性尿路造影における通常の膀胱造影相では、膀胱損傷を除外することはできません。
膀胱造影検査
逆行性膀胱造影は、膀胱損傷の診断における「ゴールドスタンダード」であり、膀胱の完全性への侵害を検出し、腹膜内破裂と腹膜外破裂の鑑別診断を行い、漏出の有無と位置を特定することができます。この検査法は、非常に有益な情報を提供するだけでなく、安全で、患者の状態を悪化させることがなく、腹腔内または膀胱周囲組織への造影剤の浸入による合併症も引き起こしません。破裂が検出された場合は、膀胱造影検査に続いて腹腔ドレナージまたは漏出ドレナージを行う外科的介入が行われます。逆行性膀胱造影は、Ya.B. Zeldovichテストと併用する必要があります。
検査情報の質を確保するため、1～2%ノボカイン溶液に広域スペクトル抗生物質を添加した10～15%水溶性造影剤溶液を少なくとも300ml、カテーテルを通して膀胱にゆっくりと注入します。膀胱のX線画像を、正面（前後）および矢状面（斜）から撮影します。膀胱を空にした後は、膀胱周囲および後腹膜組織における漏出の広がりの局在と性質を明らかにするために必ず画像を撮影します。これにより、検査の有効性が13%向上します。
膀胱損傷の主なX線所見は、造影剤の限界を超えた存在（漏出）であり、間接的な所見は、造影剤の変形や上方または側方への変位です。間接的な所見は、腹膜外破裂や膀胱周囲血腫でより多く観察されます。
腹腔内破裂の特徴的な直接X線所見は、膀胱の側方境界が明瞭であること、漏出した造影剤が膀胱の影と重なり合うことで膀胱上部が凹状かつ不均一に輪郭を呈することである。腹腔内破裂では、腸管のループ、すなわち直腸膀胱（直腸子宮）陥凹が造影される。腹腔内に漏出した造影剤の影は、拡張した腸管のループ間に位置するため、明瞭に輪郭が描出される。
腹膜外破裂の兆候：膀胱の輪郭が不明瞭、ぼやけている：小さな雲のような影を伴う個別の縞模様（炎舌、発散光線）の形での膀胱周囲組織への放射線不透過性物質の漏出 - 中程度；輪郭がはっきりしない継続的な暗化 - 大きな破裂。
通常、すべての漏れは寛骨臼の上端/骨盤骨の下に発生します。
上記のルールに従わない場合、誤った結果が得られる可能性があります。欧州泌尿器科学会（2006年）のプロトコルに基づく膀胱損傷の分類は、膀胱造影データに基づいています。
超音波検査
膀胱損傷の診断に超音波を使用することは、膀胱損傷を特定する上での役割が小さいため、日常的な検査方法としては推奨されません。
超音波検査では、腹腔内の遊離液、骨盤組織内の液体貯留（尿路血腫）、膀胱腔内の血栓、あるいはカテーテルを通して膀胱に水を注入した際に膀胱が視認できない状態などを検出できます。しかし、多発外傷患者には、より情報量の多い診断法であるCT検査がしばしば行われるため、超音波検査の適用は現在限定的です。
コンピューター断層撮影
腹部および大腿部の鈍的外傷および穿通性外傷の検査にはCT検査が第一選択ですが、たとえ膀胱が満杯であっても、尿と漏出液の区別が不可能なため、日常的にCT検査を行うことは適切ではありません。そのため、膀胱損傷の診断には、CT検査と膀胱の逆行性造影検査（CT膀胱造影）を組み合わせて行います。
CT膀胱造影は、膀胱損傷の診断において、最大95%の精度と100%の特異度を実現します。82%の症例において、CTデータは手術中に得られたデータと完全に一致します。腹腔内膀胱損傷の診断において、CT膀胱造影の感度は78%、特異度は99%です。CT膀胱造影を行う際に、膀胱を空にした後に追加スキャンを実施しても、感度は向上しません。
このように、膀胱の造影CTと逆行性膀胱造影は、膀胱損傷の診断に関しては同じ情報量を持っていますが、CTの使用により腹部臓器の複合損傷を診断する機会も得られ、この研究方法の診断価値は間違いなく高まります。
血管造影検査
血管造影検査では、隠れた出血源が特定され、同時に検査中に損傷した血管の塞栓術が行われます。
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磁気共鳴画像法
膀胱損傷の診断における MRI は、主に尿道の複合損傷を診断するために使用されます。
腹部臓器損傷の臨床徴候がある場合、膀胱損傷の種類の最終診断は、手術中の膀胱再建時に行われることが多い。腹部臓器の再建後、膀胱の完全性を確認する。膀胱創が十分な大きさであれば、腹膜外破裂の可能性を排除するために、膀胱壁全体を再建する。
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どのように調べる？
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膀胱の閉鎖損傷および外傷の治療
膀胱損傷の疑いがある場合は、患者の緊急入院が必要となります。
治療方針は、膀胱損傷の性質と他の臓器への関連損傷によって異なります。ショック状態の場合は、手術前に抗ショック処置が行われます。膀胱の挫傷や不完全破裂の場合は、保存的治療が行われ、安静、止血薬、鎮痛薬、抗菌薬、抗炎症薬が処方されます。
二期破裂を防ぐため、膀胱に永久尿道カテーテルを挿入します。膀胱ドレナージの期間は個人差があり、損傷の重症度、患者の状態、損傷の性質、血尿の持続期間、骨盤内血腫の吸収期間（平均7～10日）によって異なります。尿道カテーテルを抜去する前に、膀胱造影検査を行い、造影剤の漏出がないことを確認する必要があります。
完全閉鎖損傷の治療は常に外科的処置です。最良の結果は外科的介入の早期段階で得られます。膀胱損傷に対する外科的介入の前には、患者の全身状態を安定させることが最優先事項です。
閉鎖性腹膜外膀胱破裂の患者の多くでは、たとえ腹膜を越えて尿が漏出したり、外性器領域に漏れたりした場合でも、膀胱カテーテル挿入は効果的です。
コリエールとサンドラーの研究によると、膀胱破裂患者39名がドレナージのみで治癒し、全例で良好な結果が得られました。キャスは、腹膜外膀胱破裂患者18名をドレナージのみで治癒させましたが、合併症はわずか4例にしか認められませんでした。
一部の研究者によると、経尿道的膀胱ドレナージは合併症のリスクが低いため、好ましいとされています。尿道カテーテルは10日から3週間留置され、膀胱造影検査後に抜去されます。
内視鏡的膀胱鏡手術中に生じた軽度の腹膜外膀胱損傷の場合、10日間の膀胱ドレナージを併用することで保存的治療が可能です。この期間内に、85%の症例で膀胱損傷は自然に治癒します。
腹膜外鈍的外傷に対する外科的治療の適応：
- 膀胱頸部の損傷;
- 膀胱の厚みの中の骨片および骨片間の膀胱壁の侵害;
- 尿道カテーテルで膀胱を適切に排尿できないこと（血栓形成、出血が続く）
- 膣または直腸の関連する損傷。
経験から、膀胱の腹膜内外の損傷に対して外科的介入を早期に行うほど、結果が良くなることが分かっています。
この手術の目的は、膀胱を修正し、吸収性縫合材を使用して単列縫合でその欠損部を縫合し、膀胱上瘻を設けて尿を迂回させ、膀胱傍の尿漏れと骨盤組織の尿路血腫を排出することです。
腹腔内損傷の場合は、正中開腹術を行う。腹腔内は十分に乾燥させる。膀胱創は、カットガットまたは合成吸収糸を用いた単列または複列縫合糸で縫合する。膀胱壁欠損部の縫合後、縫合糸の密着性を確認する。腹腔内には、薄いポリ塩化ビニル製のドレーンを留置する。
抗生物質投与のため、腹腔をドレナージ設置部位まで縫合します。手術中に膀胱壁欠損の確認が困難な場合、また膀胱手術終了時に縫合の締まり具合を確認するために、腹腔内への造影剤の進入部位を確認しながら、1%メチレンブルー溶液または0.4%インジゴカルミン溶液をカテーテルから膀胱内に注入します。膀胱創の縫合が困難な場合は、腹腔外造影を行います。
腹膜外の、アクセスしやすい膀胱破裂部は、吸収性材料を用いて2列または1列の縫合糸で縫合します。膀胱の底部および頸部の損傷が局所的である場合、アクセスが困難なため、膀胱腔の側面から浸漬縫合を施すことが可能です。ドレーンは外側から創口まで導出され、創口の位置に応じて、恥骨上アプローチから導出されます。ただし、クプリヤノフ法では会陰から、ブヤルスキー・マクワーガー法では閉鎖孔から導出することが望ましいです。その後、カテーテルを大腿部に24時間緊張させて固定し、7日以上経過してから抜去します。
膀胱頸部が尿道から分離した場合、この部位の縫合の技術的困難さと、手術時までに尿路浸潤が進行していることから、分離した部分を縫合することは事実上不可能です。尿道の開存性を回復し、尿路血腫の除去後に長い狭窄が形成されるのを防ぐため、カテーテルを尿道から膀胱に挿入します。
次に、膀胱頸部の創縁から0.5～1.5cm後退し、左右に1～2本の腸線結紮糸を結紮し、膀胱排尿筋と前立腺被膜を尿道口付近で縫合します。結紮糸は段階的に結紮し、膀胱を近づけて膀胱頸部と尿道近位端の間の離開を解除します。膀胱は解剖学的床に固定します。膀胱と膀胱周囲腔からシリコン（塩化ビニル）チューブを用いてドレナージを行います。
尿道カテーテルは4～6日間留置されます。収束固定用の結紮糸が使用できない場合は、フォーリーカテーテルを使用します。フォーリーカテーテルのバルーンに液体を充填し、カテーテルを張ることで膀胱頸部を前立腺に近づけ、アクセスしやすい箇所で縫合し、カテーテルを大腿部に張力をかけながら固定します。患者の状態が重篤で介入が長期にわたる場合は、膀胱頸部と尿道の接合を後日延期し、膀胱瘻造設術と膀胱周囲腔のドレナージを行うことで手術を完了します。
膀胱が破裂した場合には、主に膀胱上瘻造設術によって尿を排出しますが、できるだけ膀胱の上部に近い位置に排出チューブを設置するのが望ましいです。
チューブは腸線で膀胱壁に固定し、チューブ下の膀胱創を縫合した後、間質部を直腸筋腱膜に縫合します。ドレナージチューブを高い位置に設置することで、恥骨骨髄炎の発症を予防します。女性の場合、膀胱に軽度の損傷が散見され、腹膜炎や尿漏れがなく、膀胱創の縫合がしっかりと締まっている場合にのみ、7～10日間の永久カテーテルによるドレナージが認められます。
術後は、サイフォンドレナージ、UDR-500ドレナージ装置、振動吸引器を用いて積極的に尿を除去することが推奨されます。固定式真空吸引装置も備えています。必要に応じて、抗菌溶液を用いた膀胱のフロースルー洗浄を実施します。これは、ダブルルーメンドレナージのドレナージ内洗浄器、または恥骨上アプローチで設置された追加の毛細管を介して供給されます。閉鎖性膀胱損傷の転帰の改善は、早期診断と適切な時期の外科的介入によって決定されます。多くの施設で死亡率は3～14％に減少しました。犠牲者の死因は
、重度の多重損傷、ショック、失血、びまん性腹膜炎、尿路敗血症です。
極めて重症の場合は、膀胱瘻造設術と膀胱周囲組織のドレナージが行われます。その後、患者の状態が安定した後に再建手術が行われます。
骨盤骨折の患者では、骨片の髄内固定の前に膀胱再建手術を行う必要があります。
術後には、広域スペクトル抗生物質、止血薬、鎮痛薬が処方されます。この方法で損傷を治療した場合、ほとんどの場合、3週間以内に完全に治癒します。
腹腔内膀胱破裂は緊急手術の絶対的適応であり、唯一の禁忌は患者が死に瀕している場合である。腹部臓器の複合損傷が疑われる場合は、手術チームに腹部外科医を加えることが推奨される。
手術は下腹部正中切開で行います。腹腔を開腹した後、臓器の複合損傷を除外するために、臓器の徹底的な再置換術を行います。複合損傷が存在する場合は、まず腹腔手術を行います。
膀胱破裂は通常、腹膜移行部付近で観察されます。膀胱破裂部位の特定が困難な場合は、0.4%インジゴカルミンまたは1%メチレンブルーの静脈内投与が推奨されます。これらの薬剤は尿を青色に染め、膀胱損傷の検出を容易にします。
膀胱壁の損傷が確認された場合、膀胱上瘻造設術を施行し、破裂部を吸収性材料を用いた二列縫合糸で縫合します。場合によっては、尿道カテーテルを用いて膀胱内の排液を追加し、消毒液を用いて1～2日間、膀胱を持続的に洗浄します。
腹部臓器への複合損傷がない場合、手術は衛生管理とドレナージで完了します。ドレナージチューブは、骨盤腔への反対開腹切開と腹腔の左右の側管に沿って挿入されます。びまん性腹膜炎の場合は、経鼻胃管による腸管挿管が行われます。
術後には、抗菌、止血、抗炎症、輸液療法、腸管刺激、恒常性障害の矯正などが行われます。
腹腔ドレナージおよび膀胱ドレナージの期間は、術後経過に応じて個別に決定されます。この場合、中毒指標、血尿の持続期間、感染性および炎症性合併症の有無が基準となります。