開いた傷害および膀胱外傷

膀胱への損傷（貫通損傷）の頻度に関する情報は、かなり矛盾している。さまざまな著者によると、傷害および外傷の外傷および外傷は、負傷者の0.3-26％に遭遇している。胃の中に、そして19.3％ - - 膀胱のオープン外傷（傷）の大祖国戦争中に骨盤領域での負傷者の6.4％、24.1パーセントで発生した泌尿生殖器官の傷を持つ男性の間で。

腹腔内傷は全膀胱の27.2％を占め、うち13.8％が孤立していた。ほとんどの場合、腹腔内傷は腸への損傷と組み合わされた。腹膜外傷は72.8％の症例に記録され、そのうち32.8％が分離された。

現代のローカル軍事紛争に戦闘活動中に膀胱を組み合わせた銃創の数の正確なデータは、主に胃の中のグループショットでの統計レポートに考慮に入れるという事実によるものではない、と彼らはしばしば診断されていません。しかし、いくつかの著者によれば、この指標は、軍事装備、軍備、医療避難措置のレベルが明らかに増加しています。膀胱の創傷は重度の傷害として分類される。

膀胱創傷の重症度を決定する要因：

• 傷害のタイプ（弾丸、断片化、地雷 - 爆発性創傷）;
• 傷害の瞬間における泌尿生殖器官の機能状態（例えば、尿膀胱に尿を充填する度合い）;
• 損傷の性質（腹腔内または腹腔外）;
• 創傷発射体が組織および器官を通過する順序;
• 関連する怪我や病気。

本質的に、膀胱の合わせた創傷は単一または複数である。

尿生殖器の創傷の様々な変形を伴う主なグループ。

• 前立腺;
• 尿道の後部;
• 尿管;
• 生殖器官;
• 腹部および骨盤の他の器官（薄い、直腸直腸）への損傷
• 他の解剖学的領域（頭部、背骨、首、胸部、腹部、四肢）の器官。

腹膜に関する直腸および膀胱の発疹は、腹腔内および腹腔外病変またはそれらの組み合わせ（混合）に分けられる。

重症度の点で膀胱の銃創の傷の種類：

• 非常に重い：
• 重い;
• 中年。
• 光。

創傷の場所に応じた損傷の種類：

• 接線;
• クロスカッティング;
• ブラインド

膀胱傷の局在：

• 前壁;
• バック壁;
• サイドウォール;
• 信仰;
• 底;
• 膀胱の首。
• 膀胱三角。

合併症の存在によって：

• 複雑：
  • ショック;
  • 失血;
  • 腹膜炎;
  • 尿浸潤;
  • 尿痰;
  • urosepsis。
• 複雑ではない。

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外傷や膀胱外傷の原因は何ですか？

外傷および膀胱傷害の外傷のメカニズム

平時では、より一般的な刺しとは、特に膀胱壁、産科と婦人科の操作を含むヘルニアをスライドさせる際に、まあ、骨盤の骨折で傷害膀胱断片の結果を含め、外科的介入（herniotomy中に予期せぬダメージを開いて怪我をスラッシュ、直腸の摘出）。戦時中には、ほとんどの場合、オープン膀胱損傷、銃声 - 銃声や爆弾の破片。

大きな運動エネルギーを有する現代の高速創傷要素によって傷ついた場合、それらの直接作用に加えて、創傷発射物の側突による間接損傷および一時的な脈動空洞の圧力が可能である。

開放傷害および膀胱外傷の病理学的解剖学

病理学的変化は、口径に依存して、設計、重量および飛行速度創傷発射エネルギー移動キャラクタ（直接および間接作用）、膀胱の充填度、創傷チャネルおよび他の要因の組織から遠隔。現代の創傷における創傷管は、組織内の創傷シェルの不安定な飛行のために、まれに直線的ではない：組織変位、血腫の圧縮、浮腫、尿浸潤に起因する。

傷口の領域では、壊死および破壊的な変化が蔓延する。周囲の組織への損傷は外傷性浮腫を発生した後、次の数時間で、尿浸透二次壊死と化膿性合併症の発症と一緒に貢献し、微小循環を悪化させます。

オープン負傷中の病理学的変化は、（プライベートではなく）、による大規模な骨や軟部組織への損傷、膀胱や直腸の損傷の組み合わせ、または腸の他の部分に嫌気性菌叢を含む傷害後の組織感染症を、さらに体重を明らかに。これは、腹膜炎、骨盤麻痺、炎症プロセスを区別する傾向があまり発現していない骨髄炎の早期発症をもたらす。

高速怪我をした砲弾を使った銃器の使用は、損傷のいくつかの特徴をもたらした。腹腔内および混合傷は、すべての膀胱創傷の50％を占める。重度のショックの頻度および大量の失血が増加した。骨盤内器官の複数の広範な破壊、傷ついた外傷性ショックの原因の85％以上で血行を盛り上げる。

膀胱のこれらの特徴現代の傷はかなり診断を複雑にし、外科的手技の増加量と複雑さは、彼らが重要な作られ、同時にによる蘇生とantishock対策の必要性への操作を実行する機会を疎外しています。

開いた傷害および膀胱の傷害の症状

開いた膀胱の損傷の主な症状は、閉鎖した傷害のものと同様である。すべての尿路の外傷の特徴である最も信頼できる症状は、創傷からの尿の排出である。血尿はほぼ95％の症例にみられる。

傷害後の最初の数時間における膀胱傷害の症状は、一般的な性質の徴候、腹腔内器官への損傷の症状、骨盤骨および膀胱からなる。一般的な性質の最も頻繁な兆候は、崩壊とショックです。負傷者の約40％は、ショックIII度または終末状態の有資格援助の段階に入る。

腹腔への損傷に関連する症状には、胃の周りの痛み、腹部パーカッションとマニュアル研究と直腸の前壁のオーバーハングの領域を傾斜に鈍化、筋肉の緊張前腹壁、触診に鋭い痛みを。

腹膜症状の発症により、腹部の前壁の張力は、腸の腫脹、便およびガスの保持、および嘔吐に置き換えられる。関連する腸の傷害を伴う腹膜炎は早期に起こり、重度の症状が進行し、膀胱傷害の症状がしばしば見落とされ、損傷は外科的介入中にのみ診断される。膀胱と直腸の合併した損傷については、尿とガスおよび糞便の放出を示す。

膀胱損傷の症状 - 排尿の間に長い間隔の後に輪郭の膀胱を定義された血まみれのパーカッションの不存在下で、少量または尿の数滴を放つ遅延排尿、頻繁に、しぶり：傷からの尿の排尿と流出中に保存血尿。早い時間での負傷の一部では、膀胱の損傷のこれらの臨床徴候は明らかにしない、または、彼らはショックと失血の症状を平滑化。

膀胱と腸の腹腔内傷害を合わせた場合、腹部全体に痛みが広がり、腹膜炎の症状は負傷者の65％にしか見られません。同じ頻度で、骨盤の損傷に関連した腹腔外傷で腹膜症状も起こり、特別な検査方法がなければ、腹腔内および腹腔内の傷の鑑別診断が事実上不可能です。

50％および腹腔内 - - あざ膀胱創傷から血尿、排尿障害及び尿は、ほとんどすべての腹膜外または傷60％と混合を含む、傷害の75％に、別々に、または様々な組み合わせで満たされています。

臨床像における重症複合負傷で外傷性出血性ショックの症状によって支配され、膀胱損傷の臨床症状をマスク内部出血と腹部の負傷、骨盤、および他の器官の症状、。

開いた傷害および膀胱傷害の合併症

有資格治療後、合併症はまれです。これらには、尿路感染、膿瘍、腹膜炎が含まれる。膀胱頸部外傷の場合、尿失禁が可能である。

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傷害および膀胱の外傷の診断

膀胱の刺し傷や切開創傷による診断は、閉鎖傷害とは根本的に異なりません。場合銃創と戦士状態の重症度および健康のために十分な頻度で操作を実行する必要性のために外科的ケアを提供する放射線診断限られた条件の機器方法の使用（内出血ら。）。

この点で、大祖国戦争の期間における主な診断方法は、 - 腹膜外膀胱損傷 - 膀胱カテーテルを腹腔内および43.9パーセントで創傷の30.5％で行います。多少の頻度で（犠牲者の55％で）、この方法は現代の地方戦争で使用されています。カテーテル法は、その使用の観察の75％において有益である。

カテーテルは、（くちばしの腹腔内へのカテーテルの侵入時）尿を受信することができない場合、カテーテル及び膀胱を洗浄することを試みるべきではない：洗浄液は、診断の実質的明瞭性を導入することなくobsemenonnost腹部腸組み合わせ損傷に増加します。

創傷の局在、創傷経路の経過、剥離可能な創傷の性質およびマクロ水尿病は、一次検査で膀胱の損傷を疑うことを可能にする。青色で尿を着色するインジゴカルミンの静脈内導入は、創傷からの尿の排泄を確認することを可能にする。

開いた膀胱の損傷の場合に使用される診断方法は、それらの閉鎖された病変を診断するために使用される方法と基本的に異なる。

主な役割は放射線診断の方法にあり、膀胱の損傷を確認し、その性質を判断することができます。膀胱への損傷を確認するための主な方法は、仰臥位（逆行性）膀胱造影法です。その実施および実施方法についての兆候は、閉鎖性膀胱傷害に関するセクションに記載されている。

超音波および-腹腔内、膀胱傷害、を含む腹腔内の病変の診断の別の手頃な価格で信頼性の高い方法穿刺血液、尿、胆汁及び腸の内容物の混合物に脱気液体の研究とします。それは、その空洞内にメチレンブルーまたはインジゴカルミンの溶液とlaparocentesis避難液体でそれらを染色し、膀胱損傷導入の診断を容易にします。

かなりの数の観察においてラポローセンシスは、12％の誤った開腹術を避けることを可能にし、偉大な愛国戦争の間に軍事現場で致命的な血液流出を引き起こす。逆行性膀胱造影は、正確に実施される場合、ほとんどの場合、膀胱の創傷を特定し、その局在およびサイズを評価し、腹腔および指向性尿流に対する創傷の比率を決定することを可能にする。しかし、膀胱傷害の膀胱造影は犠牲者の10〜16％でのみ使用されます。ショックの情報が少ないため、排泄尿路造影を使用することはめったにありません。この方法は、膀胱鏡検査と同様に、主に特殊な泌尿器科ケアの段階で合併症を診断するために使用されますが、認定された外科治療の段階では、膀胱傷害の50％以上が開腹手術と診断されます。

骨盤繊維の尿浸潤の適時の認識は、事実に起因して重大な困難をもたらす。局所的反応が常に検出可能であるとは限らず、一般的反応は存在しないか、または弱く発現される。

ショックおよび失血の影響を受けた膀胱の尿綿棒を診断することは特に困難であり、これに関連して、骨盤内の痰はボウル内で発達し、より多く流れる。

典型的なショック症状：体温の低下、頻脈低血圧、自分の状態に無関係など - 尿の浸潤の症状と併用されます。患者は落ち着きがなく、時に幸福感は痛みや骨盤の深み、喉の渇きを重く感じます。傷害の3〜5日後に発生する状態のさらなる悪化は、敗血症状態の徴候として現れ、腹腔膀胱損傷の重大な合併症である尿痰の発生によるものである。皮膚カバーは、薄い、灰色またはictericです。食欲がない。舌が乾燥し、茶色のコーティングが施され、亀裂が生じる。

太ももの内側表面上の鼠径部、会陰部に組織の過敏性が見られる。これらの領域の皮膚はその後、青紫色または黄色の色を得る。目的の研究では、浸潤または膿性糞便が見出される。創傷の縁は乾燥しており、顆粒は鈍く、創傷の底は灰色のコーティングで覆われている。パルスは頻繁に、弱い充填です。体温は高く、寒さやふっくらした汗で、敗血症が進行すると将来的には生物の非反応性のために正常になります。化膿性合併症の発生には、好中球性白血球増加症が伴い、左シフトおよび毒性粒状、高ESR、低色素性貧血および低蛋白質血症が伴う。

骨盤膿瘍や骨髄炎の骨盤は、一般的な条件の緩やかな低下、脱力感、回帰熱、毒性の徴候、体重および骨格筋や内臓の退行性変化の萎縮の漸進的削減を特徴付けます。

開いた膀胱の損傷の診断は、術中の改訂によって完了することが多い。

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開いた傷害および膀胱の傷害の治療

膀胱創傷の治療は有効である。援助の額は、病気の種類と場所、合併症、医療段階の機会によって異なります。

開放性膀胱傷害の治療に対する標準的なアプローチは緊急手術であり、膀胱の完全性の改訂および回復である。膀胱瘻造設術、気泡周囲組織の排液および骨盤の細胞空間。手術への適応と禁忌、その基本原則は閉塞性浸潤性膀胱病変を有するものと異ならない。

手術中に膀胱の穿孔の疑いが生じた場合、術中膀胱内圧検査が行われる。造影剤の小さな挫傷は大きな臨床的意義はありません。患者は、カテーテルを尿道を通して膀胱に挿入することによってのみ治癒されます。有意な腹腔外穿孔は、排液管の設置を必要とすることがある。腹腔内穿孔は、特に重要である場合には、膀胱の完全性の治療および回復に適している。

ほとんどの開いた膀胱病変における治療法の特異性はそのことである。これらの病変はめったに分離されない。これに関して、腹部臓器に対する損傷の疑いのある組み合わせがある場合、主な手術のアクセスは、下部中央開腹手術である。

腹部器官の改訂および腹部の実施後、手術は膀胱を改造し始める。後者は、前腹壁の中央切開によって開かれ、その壁および遠位尿管区画の状態が評価される。遠位尿管の完全性の評価は、膀胱への侵襲性外傷を伴う手術の重要な部分である。この目的のために、静脈内インジゴカルミンまたはメチレンブルーを使用すること、尿管の逆行性カテーテル法、または術中逆行性ピリロファフィアを使用することが可能である。

さらに、吸収可能なフィラメントを用いて損傷部位の非生存筋壁および多層シームの穏やかな処置が行われる。尿管の蘇生または尿管の壁内切片に影響がある場合、彼らは再移植の可能性を考慮する。

厳しい付随怪我であなたは患者の生命に脅威をもたらさない怪我のための再建手術を行う延期することを可能にする一般的な外傷学の概念、いわゆるダメージコントロール（ダメージコントロール）を使用することが可能である、の状態が不安定です。

初期手術の主な仕事は、出血の停止、尿の排泄、および感染性および炎症性合併症の予防である。

患者が重度の状態にあるときには、出血を止め、上膣瘻造設術を施すために、骨盤の一時的なタンポン付けが行われる。生命機能の回復後、膀胱の最終的な再建手術が行われる。

現代の内視鏡検査法は、医原性外傷における膀胱の完全性の即時の腹腔鏡的修復の可能性を提供する。

偉大な愛国戦争の間に功を奏したこのカテゴリーの負傷者の運営上の処置の主な規定は、今でもその重要性を失っていない。

外傷および膀胱外傷の外科的処置の主な規定。

• 傷口、尿および膿の内容物の良好な流出を作り出すための創傷チャンネルの解剖; 壊死組織の切除、異物および骨片の除去が含まれる。強制摘出は、慢性炎症を支持し、しばしば膀胱内を移動して石を形成するという事実により、膀胱の近くにある異物の影響を受けやすい。
• 膀胱へのアクセスは、創傷チャネルの場所にかかわらず、劣る。膀胱の空洞の強制検査と創傷シェル、骨片、その他の異物の除去。
• 腹腔創傷はしっかり抗生物質を投与するための薄いPVCチューブを出る排出し、縫合する腹腔から2行の吸収腸線又は他の材料で縫合します。総変化分画に腹膜透析を骨盤腔における腹膜炎の治療は、さらに、1〜2ミリメートルの直径を有する多数の孔を有するPVCチューブを導入する場合。腹腔器官の傷害を合わせた場合、主に膀胱の損傷がない場合と同じ原則に従って適切な介入によって行われる。
• 膀胱の利用可能な腹腔外傷は、二重縫合性再吸収性糸で外側から縫合される。底部、膀胱または膀胱の頸部の領域に位置する創傷は、吸収性材料によって粘膜側から縫合される。このような定位で傷口を覆うことが不可能な場合、その縁部は一緒にされ、排液は外部からもたらされる。
• 膀胱からの尿は、上部近くに配置され、筋肉に縫合された嚢胞ステロイドおよびカテゴート糸で腱鞘炎を通って除去される。大きな傷や縫合の困難な場合には、腹腔鏡下瘻造設術に尿の能動的吸引が補充される。
• その損傷後の感染症と腸の関連する傷害の大きい発生率与えられた骨盤組織の排水は、ほとんどの場合、創傷チャンネル、恥骨アクセス方法Buyalsky-McWhorterまたはKupriyanovを使用して行います。尿道食道プラークの予防のために直腸の損傷を組み合わせた場合、最も効果的なのは、S状結腸に不自然な肛門を適用することである。
• 膀胱の組み合わせ銃創は（腹腔、骨盤腔の再調整、および膀胱cystostomyの創傷の外科的処置を縫合で停止出血、外科的介入）特定の作動介入のシーケンスを実行するために大きな重要性を添付します。この原則を遵守しないと、外科的処置が複雑になり、創傷感染の主要な危険因子の1つになります。

戦場での膀胱傷害および医療避難の犠牲者の治療は、以下のように構成されています。第1次医療前ケア：

• 無菌性傷用包帯の施用;
• 骨盤骨折および軟部組織への広範な損傷における不動化;
• シリンジチューブからの麻酔薬の投与;
• 広域抗生物質の使用;
• 横臥位のプライム避難。

最初の医療援助：

• ドレッシングの制御と修正;
• 緊張したタンポナーデまたは重複による出血の一時停止
• 出血血管のクランピング：・創傷周囲および筋肉内の組織への抗生物質の投与;
• 破傷風トキソイドおよび破傷風トキソイドの投与;
• 避難準備のために抗ショック療法および輸液輸血療法を実施する。

現代の軍事紛争では、膀胱および骨盤の損傷を併せ持っている負傷者のすべてが、ShkolnikovおよびSelivanovに従って眼内のNovocain封鎖を行う義務があります。

認定された外科的治療には、上に列挙した原則を考慮して、創傷の外科的治療、出血の最終停止、膀胱および他の器官の手術が含まれる。

現代の多成分全身麻酔（ら、継続的な出血、膀胱損傷を含む内部器官への損傷。）健康のための操作を実行することを可能にするantishock療法を行いながら衝撃で負傷。

瘻、尿筋、急性および慢性骨盤膿瘍や骨髄炎繊維骨盤の骨を非治癒合併症の負傷受信フォローアップケアと訂正のための専門的なケアのステージに。

膀胱損傷の合併症の治療は、化膿性創傷の外科的治療のための個々のアクセスの選択を必要とし、排水を潰瘍：瘢痕組織を慎重に切除し、胆嚢壁の動員、観測数 - 非治癒瘻の閉鎖のための血管茎上の筋肉フラップの使用。

化膿性敗血症合併症の治療において、抗生物質、免疫賦活剤が広く使用されている。タンパク質溶液の輸血。血液の成分、様々な理学療法方法。

膀胱の損傷の結果は、外科的介入の適時性によって決定される。尿の早期排泄、排液の排水、骨組織および直腸創傷の正確かつタイムリーな治療は、この重度の傷ついたカテゴリーの致死率を有意に低減することができる。