膀胱の開放創と外傷

膀胱損傷における開放創（穿通創）の頻度に関する情報は、かなり矛盾しています。様々な研究者によると、膀胱の開放創および外傷は、負傷者の0.3～26%に発生しています。大祖国戦争（大祖国戦争）中、膀胱の開放創（創傷）は、骨盤部負傷者の6.4%、腹部負傷者の24.1%、泌尿生殖器負傷者の19.3%に発生しました。

腹腔内創傷は膀胱創傷全体の27.2%を占め、そのうち単独創傷はわずか13.8%でした。腹腔内創傷は腸管損傷と併発することが最も多く、腹腔外創傷は全体の72.8%に認められ、そのうち32.8%が単独創傷でした。

現代の地域軍事紛争における戦闘作戦中の膀胱への銃創の正確な件数に関するデータは存在しません。これは、統計報告において膀胱への銃創が主に腹部創のグループとして考慮され、診断されないことが多いためです。しかし、一部の研究者によると、軍事装備、兵器、そして医療避難措置のレベルの発展に伴い、この指標は明らかに増加しています。膀胱創は重傷に分類されます。

複合膀胱損傷の重症度を決定する要因:

• 負傷の種類（銃弾、榴散弾、地雷による傷）
• 損傷時の泌尿生殖器の機能状態（例えば、膀胱への尿の充満度）。
• 損傷の性質（腹腔内または腹腔外）
• 傷害を与える弾丸が組織や臓器を通過する順序。
• 関連する傷害および病気。

本質的に、複合膀胱損傷は単一または複数の場合があります。

泌尿生殖器のさまざまなタイプの損傷の主なグループ。

• 前立腺;
• 後部尿道;
• 尿管;
• 性器;
• その他の腹部および骨盤内臓器（小腸、直腸）の損傷
• その他の解剖学的領域の臓器（頭部、脊椎、首、胸部、腹部、四肢）。

腹膜に関連する直腸および膀胱の銃創は、腹膜内外の損傷、または両方の組み合わせ（混合）に分けられます。

重症度別の膀胱銃創の種類：

• 非常に重い：
• 重い;
• 適度;
• 肺。

創傷経路の位置に応じた損傷の種類:

• 接線;
• を通して;
• 盲目。

膀胱損傷の局在：

• 正面の壁;
• 後ろの壁;
• 側壁;
• ヴェルジュシュカ;
• 底;
• 膀胱の頸部;
• 膀胱三角図。

合併症の有無により：

• 複雑：
  • ショック;
  • 失血;
  • 腹膜炎;
  • 尿路浸潤;
  • 尿路蜂窩織炎;
  • 尿路敗血症。
• 単純です。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

開放性膀胱損傷および外傷の原因は何ですか?

開放性損傷および膀胱外傷の損傷メカニズム

平時には、刺傷や切開による外傷がより多く見られます。これには、骨盤骨折の破片による膀胱の創傷、そして外科的処置（特に膀胱壁を包む滑脱ヘルニアのヘルニア切開、産婦人科手術、直腸摘出術）中の偶発的な損傷が含まれます。戦時中における膀胱の開放性外傷は、主に銃弾や榴散弾による銃創です。

高い運動エネルギーを持つ現代の高速の傷害要素によって傷害を受けた場合、直接的な衝撃に加えて、傷害弾の横方向の衝撃と一時的な脈動空洞の圧力によって間接的な損傷が発生する可能性があります。

膀胱の開放損傷および外傷の病理解剖

病理学的変化は、創傷を誘発する弾丸の口径、形状、質量、速度、エネルギー伝達の性質（直接作用と間接作用）、膀胱への充満度、創傷経路から組織までの距離、その他の要因によって異なります。現代の外傷における創傷経路は、組織内での弾丸の飛行が不安定なため、直線的になることはほとんどありません。これには、組織の変位、血腫による創傷経路の圧迫、浮腫、尿路浸潤などが挙げられます。

創傷部では壊死性および破壊性変化が顕著に現れます。受傷後数時間で、周囲組織に外傷性浮腫が生じ、微小循環が悪化し、尿路浸潤とともに二次壊死および化膿性合併症の発生に寄与します。

開放性外傷（閉鎖性外傷とは対照的に）における病理学的変化は、骨や軟部組織への広範な損傷、膀胱と直腸、あるいは腸管の他の部位への創傷の複合、そして受傷直後からの嫌気性菌叢を含む組織感染により、さらに重篤となります。これにより、腹膜炎、骨盤蜂窩織炎、骨髄炎が早期に発症し、炎症プロセスを抑制する力が弱くなります。

高速度の弾丸を発射する銃器の使用は、外傷の特殊性をもたらしました。腹腔内創傷と混合創傷は、膀胱外傷全体の50%を占めています。重度のショックと大量失血の頻度が増加しています。骨盤内臓器の広範囲にわたる多発性破壊と、負傷者の85%以上における大量失血は、外傷性ショックを引き起こします。

現代の膀胱損傷に挙げられた特徴により、診断は著しく複雑化し、外科的介入の量と労力が増加し、外科的介入が不可欠となり、同時に蘇生とショック防止措置の必要性により手術の実施の可能性が遅れています。

膀胱の開放性損傷および外傷の症状

開放性膀胱損傷の主な症状は、閉鎖性損傷の症状と似ています。尿路損傷の中でも、開放性損傷に最もよく見られる症状は、創傷からの尿の漏出です。血尿は症例の約95%に認められます。

膀胱損傷の受傷後数時間の症状は、一般的な徴候、腹腔内臓器、骨盤骨、膀胱の損傷の症状から構成されます。最も一般的な一般的な徴候は、虚脱とショックです。負傷者の約40%は、Ⅲ度ショックまたは末期状態で専門医療を受ける段階に達します。

腹部臓器の損傷に関連する症状には、腹部全体の痛み、前腹壁の筋肉の緊張、触診時の鋭い痛み、打診時の腹部の傾斜部分の鈍痛、指診時の直腸前壁の張り出しなどがあります。

腹膜症状が進行すると、前腹壁の緊張は、腹部膨満、便とガスの貯留、嘔吐へと変化します。腸管損傷を伴う複合性腹膜炎は早期に発症し、顕著な症状を伴うため、膀胱損傷の症状は見逃されやすく、手術時に初めて診断されることがあります。膀胱と直腸の複合性損傷は、尿とともにガスと便が排出されることで示されます。

膀胱損傷の症状には、尿閉、頻尿、排尿間隔が長い後に打診で膀胱の輪郭が確認できない状態で少量または数滴の血尿を排泄する痛みを伴う頻尿、持続的な排尿に伴う血尿、創部からの尿漏出などがあります。これらの膀胱損傷の臨床徴候は、負傷者によっては発症後数時間で検出されない場合や、ショック症状や失血によって消失する場合があります。

膀胱と腸の複合腹腔内創傷では、腹部全体に広がる疼痛と腹膜刺激症状が認められるのは創傷患者のわずか65%に過ぎません。腹膜症状は、骨盤骨損傷を伴う腹腔外創傷においても同程度の頻度で認められるため、特別な研究方法を用いない限り、腹腔外創傷と腹腔内創傷の鑑別診断は事実上不可能です。

血尿、排尿障害、創傷からの尿漏れは、創傷者の 75% で単独またはさまざまな組み合わせで認められ、そのほとんどが腹膜外または混合創傷であり、60% が腹膜内創傷、50% が膀胱挫傷です。

重度の複合損傷の場合、臨床像は外傷性ショックまたは出血性ショックの兆候、内出血の症状、腹部臓器、骨盤骨およびその他の臓器の損傷が顕著となり、膀胱損傷の臨床症状が隠れてしまいます。

開放性損傷および膀胱外傷の合併症

適切な治療を受ければ、合併症が起こることはほとんどありません。合併症には、尿路感染症、膿瘍、腹膜炎などがあります。膀胱頸部の損傷の場合は、尿失禁が起こる可能性があります。

[ 4 ], [ 5 ]

膀胱の開放性損傷および外傷の診断

膀胱の刺傷や切傷の診断は、閉鎖創の診断と基本的に変わりません。銃創の場合、戦場での外科治療の実施状況、病状の重症度、そして生命に関わる兆候（内出血など）のために頻繁に手術を行う必要性により、機器や放射線による診断法の使用は制限されます。

この点に関して、大祖国戦争における主な診断方法は膀胱カテーテル挿入であり、腹腔内傷の負傷者の30.5%、腹腔外傷の負傷者の43.9%に実施されました。この方法は、現代の局地戦争ではやや頻繁に（犠牲者の55%に）用いられています。カテーテル挿入は、その使用に関する観察の75%において有益な情報となります。

カテーテルを通して尿を採取できない場合（カテーテルの先端が腹腔内に入り込んでいる場合）、カテーテルと膀胱をフラッシュする試みは行わないでください。フラッシュ液により腹腔内の汚染が増大し、腸の損傷も悪化するばかりで、診断の明確化にはつながりません。

創傷の位置、創傷経路、創傷分泌物の性質、そして肉眼的血尿から、初回診察時に膀胱損傷が疑われます。尿を青色に染めるインジゴカルミンを静脈内投与することで、創傷からの尿の排出を確認することができます。

開放性膀胱損傷の診断方法は、閉鎖性膀胱損傷の診断方法と基本的に変わりません。

放射線診断法は、膀胱損傷の確認とその性質の判定に重要な役割を果たします。膀胱損傷を確認するための主な方法は、上行性（逆行性）膀胱造影です。その適応と実施方法については、膀胱の閉鎖性損傷の項で説明します。

腹腔内膀胱創傷を含む腹部臓器損傷の診断において、もう一つの簡便かつ信頼性の高い方法は、超音波検査と腹腔穿刺です。腹腔穿刺では、排出された体液中に血液、尿、胆汁、腸内容物が混入していないか検査します。膀胱損傷の診断は、メチレンブルーまたはインジゴカルミン溶液を膀胱腔内に注入し、腹腔穿刺中に排出された体液を染色することで容易になります。

腹腔穿刺は、大祖国戦争中の戦場で12%の症例で致命的な結果に至った誤開腹手術を、かなりの数の症例で回避することを可能にする。逆行性膀胱造影は、正しく実施されれば、ほとんどの場合、膀胱損傷を特定し、その位置と大きさを評価し、腹腔に対する創傷の位置および尿漏出の方向を決定することができる。同時に、膀胱損傷に対する膀胱造影は、被害者のわずか10～16%にのみ使用される。排泄性尿路造影は、ショック状態では情報量が少ないため、さらに使用頻度は低い。この方法は、膀胱鏡検査と同様に、主に専門泌尿器科治療の段階で合併症の診断に使用され、一方で、熟練した外科治療の段階では、膀胱損傷の50%以上が開腹手術中に診断されている。

骨盤組織の尿浸潤をタイムリーに認識することは、局所反応が常に検出されるとは限らず、一般的な反応が見られないか、または弱く表現されているため、大きな困難を伴います。

ショック状態や失血状態にある患者の尿漏れを診断するのは特に困難であり、そのため骨盤蜂窩織炎がより頻繁に、より重篤に発症します。

ショックの典型的な症状は、体温の低下、脈拍の速さ、血圧の低下、自分自身や周囲の状態への無関心、そして尿路浸潤の症状を伴うことです。患者は落ち着きがなく、時には多幸感を覚え、骨盤の奥の痛みや重苦しさ、喉の渇きを訴えます。受傷後3～5日で症状がさらに悪化し、敗血症の兆候が現れます。これは、膀胱の腹膜外損傷の主な合併症である尿路蜂窩織炎の発症によって引き起こされます。皮膚は蒼白、灰色、または黄疸を呈し、食欲不振に陥り、舌は乾燥し、褐色の苔で覆われ、ひび割れが生じます。

鼠径部、会陰部、内腿に組織の癒着が見られ、これらの部位の皮膚は青紫色または黄色に変色します。局所的な検査では、浸潤または化膿性の線条が認められます。創傷の縁は乾燥し、肉芽は弛緩し、創傷の底は灰色の被膜で覆われます。脈拍は頻脈で弱くなります。体温は高くなり、悪寒と多量の発汗を伴いますが、その後、体の反応が鈍くなり敗血症が進行し、体温は正常範囲まで低下します。化膿性合併症の発生は、左方偏移を伴う好中球増多と中毒性顆粒、赤沈亢進、低色素性貧血および低タンパク血症の悪化を伴います。

骨盤膿瘍および骨盤骨の骨髄炎は、全身状態の段階的な悪化、衰弱、周期的な体温上昇、中毒の兆候、進行性の体重減少および骨格筋の萎縮、および内臓のジストロフィー変化を特徴とします。

開放性膀胱損傷の診断は、多くの場合、術中の修正中に完了します。

[ 6 ], [ 7 ]

膀胱の開放性損傷および外傷の治療

膀胱損傷の治療は外科手術です。治療の程度は、損傷の種類と部位、合併症、そして各段階の医療能力によって異なります。

開放性膀胱損傷の標準的な治療法は、緊急手術（膀胱の再形成と完全性の回復）です。膀胱瘻造設術、膀胱周囲組織および骨盤組織腔のドレナージが行われます。手術の適応と禁忌は、その基本原則が閉鎖性穿通性膀胱損傷の場合と変わりません。

手術中に膀胱穿孔が疑われる場合は、術中膀胱造影検査を実施します。造影剤の少量の漏出は臨床的にほとんど意味がなく、尿道から膀胱にカテーテルを挿入することで治癒します。腹膜外の著しい穿孔にはドレナージが必要となる場合があります。腹膜内穿孔は、特に著しい場合は、治療と膀胱の完全性の回復が容易です。

膀胱開放損傷のほとんどの治療戦略の特徴は、これらの損傷が単独で発生することはほとんどないことです。この点において、腹部臓器の複合損傷が疑われる場合、主な外科的アプローチは下正中線開腹術です。

腹部臓器の再手術と腹腔内手術の段階が完了した後、膀胱の再手術が開始されます。膀胱は前腹壁の正中切開により切開され、膀胱壁と遠位尿管の状態が評価されます。遠位尿管の健全性の評価は、膀胱穿通性外傷における手術の重要な部分です。この目的のために、インジゴカルミンまたはメチレンブルーの静脈内投与、尿管の逆行性カテーテル挿入、または術中逆行性腎盂造影が用いられます。

次に、損傷部位の非生存性筋壁を優しく処置し、吸収糸を用いた多層縫合を行います。尿管口または尿管壁内層が損傷している場合は、再移植の可能性を考慮します。

重度の複合損傷の場合、一般外傷学の概念、いわゆるダメージコントロールを適用することが可能であり、状態が不安定な患者の生命に危険を及ぼさない損傷については再建手術を延期することができます。

最初の手術の主な目的は、出血を止め、尿を除去し、感染や炎症の合併症を防ぐことです。

重症の場合は、出血を止めるために一時的な骨盤タンポナーデを行い、膀胱上皮吻合術を行います。生活機能が回復した後、最終的な膀胱再建手術を行います。

現代の内視鏡検査法では、医原性の損傷の場合、腹腔鏡による膀胱の完全性の即時回復が可能となります。

大祖国戦争中に開発されたこのカテゴリーの負傷者の外科治療の基本原則は、今日でもその重要性を失っていません。

膀胱の開放性損傷および外傷に対する外科的治療の基本原則。

• 創傷管を切開し、創傷内容物、尿、膿の良好な排出を確保します。壊死組織の切除、異物および骨片の除去を行います。膀胱付近に存在する異物は、膀胱の慢性炎症を助長し、結石の形成を伴って膀胱内に入り込むことが多いため、除去する必要があります。
• 膀胱へのアクセスは、創傷部位に関わらず、下正中線から可能です。膀胱腔の再置換と、創傷を誘発した飛来物、骨片、その他の異物の除去は必須です。
• 腹腔内創傷は、腹腔側から2列にカットグットなどの吸収性材料で縫合し、乾燥させてしっかりと縫合します。抗生物質注入用の細いポリ塩化ビニルチューブは残しておきます。腹膜に著しい変化がある場合は、腹膜炎の治療における部分透析のために、直径1～2mmの多数の穴が開いたポリ塩化ビニルチューブを骨盤腔内にさらに挿入します。腹部臓器の複合損傷の場合は、膀胱損傷がない場合と同じ原則に従って、まずそれらに適切な介入を行います。
• 膀胱の腹膜外創傷は、外側から吸収糸を用いた二列縫合で縫合します。膀胱底部、膀胱三角部、または膀胱頸部に位置する創傷は、粘膜側から吸収糸を用いて縫合します。このような部位の創傷を縫合できない場合は、創縁を合わせ、外側からドレナージを行います。
• 尿は膀胱頂部付近に造設された膀胱上瘻を通して膀胱から排出されます。造設された造設部は、腸線で筋肉と腱膜に縫合されます。創が大きく縫合が困難な場合は、膀胱上瘻に加えて、尿の吸引も行います。
• 骨盤組織のドレナージは、損傷直後から感染が起こりやすく、腸管の合併損傷の頻度が高いことから、ほとんどの場合、創傷チューブ、恥骨上アクセス、ブヤルスキー・マクウォーター法、またはクプリヤノフ法を用いて行われます。直腸の合併損傷の場合、骨盤尿管結腸炎を予防する最も効果的な方法は、S状結腸に人工肛門を設置することです。
• 膀胱の複合銃創においては、特定の外科的介入（止血、腹部臓器への外科的介入、骨盤腔の衛生管理、膀胱創の外科的治療と縫合、膀胱瘻造設術）の実施順序が非常に重要です。この原則を遵守しないと、外科的治療が複雑化し、創傷感染合併症の発症の深刻な危険因子の一つとなります。

戦場および医療避難中の膀胱創傷の被害者の処置は、以下のとおりです。応急処置：

• 傷口に無菌包帯を貼る。
• 骨盤骨折および軟部組織の広範囲な損傷の場合の固定。
• 注射器チューブからの鎮痛剤の投与。
• 広域スペクトル抗生物質の使用;
• 腹臥位での一次排泄。

応急処置：

• ドレッシング材の管理および修正
• 傷口をしっかりとタンポナーデしたり、患部に当てたりして一時的に出血を止める
• 出血している血管をクランプする。傷の周囲の組織と筋肉内に抗生物質を注入する。
• 抗破傷風血清および破傷風トキソイドの投与;
• 避難に備えて抗ショック療法と輸液療法を実施します。

シュコルニコフとセリバノフによれば、現代の軍事紛争では、膀胱と骨盤骨の複合損傷を負った負傷者全員に骨盤内ノボカインブロックを受けることが義務付けられている。

適切な外科治療には、上記の原則を考慮した傷の外科的治療、出血の最終的な止血、膀胱やその他の臓器の手術が含まれます。

現代の多成分全身麻酔では、ショック状態の負傷患者に対して、抗ショック療法を同時に施しながら、生命維持のための処置（出血の継続、膀胱損傷を含む内臓の損傷など）を行うことが可能です。

負傷者は、長期に渡って治癒しない瘻孔、尿漏れ、骨盤組織の急性および慢性蜂窩織炎、骨盤骨の骨髄炎などの合併症のさらなる治療と矯正のために専門治療段階に入院します。

膀胱損傷の合併症の治療には、化膿性創傷の外科的治療および膿瘍の排液のための個別のアクセスの選択が必要です。瘢痕組織の慎重な切除および膀胱壁の可動化、多くの場合、治癒しない瘻孔を閉じるために血管茎の筋肉フラップを使用します。

化膿性敗血症性合併症の治療では、抗生物質、免疫刺激剤、タンパク質溶液の輸血、血液成分、およびさまざまな理学療法方法が広く使用されています。

膀胱損傷の転帰は、外科的介入の適時性によって決まります。尿の早期除去、漏出物のドレナージ、骨組織および直腸創の適切かつ適切な治療は、この重症度の負傷者における死亡率を大幅に低減することができます。