腹痛の原因

腹痛の原因は、外科的疾患、婦人科疾患、精神疾患、その他多くの内科疾患が考えられます。腹痛は警戒すべき症状です。急性腹痛と慢性腹痛を区別し、その強度を判断することは実用上重要です。急性の激しい腹痛は危険な疾患を示唆している可能性があり、迅速な状況判断によって救命につながる緊急治療措置を確実に実施することができます。

診断が確定するか行動計画が決定されるまで麻薬やその他の鎮痛剤の使用を控えるという、既存の一般に受け入れられている規則を思い出す価値があります。

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急性腹痛

腹痛がある場合にまず疑われるのは、緊急の外科的介入を必要とする腹部臓器の急性疾患（急性腹症）です。

このような痛みの最も一般的な原因を知ることが重要です。ほとんどの場合、腹部臓器の病変に伴って発生しますが、腹部以外の原因によって発生することもあります。

腹痛の原因となる病気は以下のとおりです。

1. 壁側腹膜の侵襲（虫垂炎、胆嚢炎、胃潰瘍または十二指腸潰瘍の穿孔）
2. 中空臓器（腸、胆管、尿管）の機械的閉塞
3. 血管障害（腸間膜血管の血栓症）
4. 腹壁の病理（筋肉の損傷または感染症、ヘルニア）
5. 胃腸管の急性炎症（サルモネラ症、食中毒）。

腹部外起源の反射痛は次のような場合に発生することがあります:

1. 胸膜肺疾患;
2. 心筋梗塞;
3. 脊椎病変。

成人における急性腹痛の最も一般的な原因は、急性虫垂炎、腸疝痛、腎疝痛、胆疝痛です。小児では、急性虫垂炎、腸疝痛、腎疝痛、胆疝痛、腸間膜リンパ節炎（腸間膜および腸間膜のリンパ節の炎症）が挙げられます。動脈硬化症、不整脈、または最近心筋梗塞を患っている高齢者の腹痛の場合は、腸の急性循環障害が疑われます。

急性腹症は持続性および発作性の場合があります。徐々に増強し、その後完全に消失する発作性の痛みは疝痛と呼ばれます。疝痛は、自律神経支配を受ける中空臓器（胆管、胆嚢、尿管、腸など）の平滑筋の痙攣によって引き起こされます。発生部位により、腸疝痛、腎疝痛、胆管疝痛に分類されます。

明らかな外的原因なく現れる急性の激しい腹痛のすべての場合において、まず第一に、血液循環の集中の兆候の有無にかかわらず腹膜炎または急性腸閉塞、すなわちさまざまな重症度のショックおよびその他の生命を脅かす状態の存在を除外する必要があります。

腹膜痛は通常は持続的で、炎症を起こした臓器の真上に限定的に生じ、触診、咳、体動により必然的に増強し、筋緊張を伴います。腹膜炎の患者は動かずに横たわっていますが、疝痛の患者は絶えず体位を変えています。

管腔臓器の閉塞では、痛みは通常は断続的で疝痛ですが、一定で周期的に強くなることもあります。小腸閉塞では、痛みは臍周囲または臍上部に発生し、大腸閉塞では臍の下に発生することがよくあります。便の停滞、ガスの排出、目に見える蠕動運動、腸の雑音が考慮されます。胆管の突然の閉塞では、痛みはむしろ一定で、右上腹部に発生し、腰の後ろと肩甲骨の下に放散します。総胆管が伸張すると、痛みは心窩部と上部腰部に放散することがあります。膵管閉塞でも同様の痛みが発生し、横になると強くなり、立つと軽減します。

腸間膜血栓塞栓症の痛みは通常、びまん性で重度ですが、腹膜炎の兆候は見られません。解離性大動脈瘤は、下方および後方に放散する痛みが特徴です。これらの合併症のリスク因子（年齢、心臓病、不整脈、過去の血栓塞栓症など）の存在は重要です。

腹痛の危険な原因または生命を脅かす原因

痛みの原因	病気の兆候	主な症状
腸閉塞（癒着、腸捻転、十二指腸の腫れ、腫瘍による）	腹部膨満、腹膜刺激、持続性嘔吐、便の嘔吐	腸の膨満感、異常音（ゴロゴロ音、リンリン音）
がん（大腸、膵臓）	体重減少、食欲不振、疲労感の増加	触知可能な腹部腫瘤、直腸出血。貧血。機械的黄疸。
腹部大動脈瘤	側面に放散する切断または引き裂かれるような痛み（高血圧の既往歴）	大腿動脈の脈拍の欠如、腹部の脈動、血圧の上昇
腸穿孔	痛み、体温	腸音なし、腹部硬直
腸梗塞（腸間膜血管の血栓症またはその虚血）	心房細動または重度の動脈硬化	腸音なし、直腸出血、顔貌低迷
急性消化管出血	めまい、脱力感、血性嘔吐、腸出血	頻脈、低血圧（初期段階では血圧の反射的上昇がみられることがある）、貧血、ヘマトクリット
骨盤内臓器の疾患（子宮外妊娠、性器の炎症性疾患、卵巣嚢胞）	違反 月経周期、膣分泌物、出血	膣検査、骨盤内臓器の超音波検査、妊娠検査

胃腸障害（嘔吐、下痢）と発熱を背景とした広範囲の腹痛は、通常、急性腸感染症の症状です。

反射痛は、胸部臓器の疾患に最もよく伴います。上腹部に局在するすべての症例において、この可能性を考慮する必要があります。このような痛みの原因としては、胸膜炎、肺炎、肺梗塞、心筋梗塞、心膜炎、そして時には食道疾患などが挙げられます。これらを除外するためには、患者への適切な問診と体系的な検査が必要です。反射痛では、呼吸と胸郭移動が腹部よりも障害されます。吸入により筋緊張が低下し、触診では痛みが増強しないか、軽減することさえあります。ただし、胸腔内病変が検出されても、同時に腹腔内病変が存在する可能性が否定できないことに留意する必要があります。

脊椎疾患に伴う痛みは、二次性神経根症候群の兆候として現れ、局所的な痛み、動作への依存、咳を伴います。

小児の腹痛の原因は少なくとも85種類ありますが、正確な診断を下すために正確な原因を見つけることが困難になることは稀です。多くの場合、腹痛は器質性疾患によるものか、それとも精神的ストレスやその他の生理学的要因によって引き起こされるのかという疑問に答えなければなりません。腹痛で入院した小児のうち、器質性疾患であることが確認されるのはわずか5～10%ですが、その場合でもストレスが重要な役割を果たしていることは少なくありません（例えば、消化性潰瘍の場合）。初期段階で鑑別診断を行う際には、アプリーの格言が非常に役立ちます。腹痛がへそから遠いほど、器質性疾患である可能性が高いということです。しかし、小児は胃が痛む場所を正確に特定することが難しい場合が多いため、痛みの原因に関する他の情報の方が信頼できる場合があります。例えば、病気の小児が医師の「いつ腹痛を感じましたか？」という質問に対する答えなどです。最もよくあるのは、「学校に行くはずだった時」「間違った道を歩いていることに気づいた時」といったものです。あるいは、医師の質問に対する答え、「痛みが始まった時、誰がそばにいましたか？」「何が（あるいは誰が）痛みを和らげましたか？」といった質問への答えも挙げられます。また、診断の可能性を示唆する他の既往歴データも明らかになることがあります。例えば、非常に硬い便は、腹痛の原因が便秘である可能性を示唆します。

• 黒人の子供の場合、鎌状赤血球貧血が疑われるため、適切な検査を行う必要があります。
• アジア系の家庭の子供は結核に罹患している可能性があるので、マントーテストを行う必要があります。
• 食べられないものを食べる傾向のある子供（異常な食欲）の場合は、血液中の鉛含有量を検査することをお勧めします。
• 痛みが明らかに周期的で、嘔吐を伴う場合、特に家族歴がある場合は、腹部片頭痛が疑われます。このような小児には、メテラシン2.5～5mgを8時間ごとに経口投与する治療を試みる場合があります。

腹痛は、ほとんどの場合、胃腸炎、尿路感染症、ウイルス性疾患（例えば、扁桃炎と非特異的中腺炎の併発）、および虫垂炎が原因です。まれな原因としては、流行性耳下腺炎に伴う膵炎、糖尿病、腸捻転、腸重積、メッケル憩室、ペリクル潰瘍、ヒルシュスプルング病、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病、水腎症などが挙げられます。年長の女子では、月経や卵管炎が腹痛の原因となることがあります。

男児の場合、精巣捻転の可能性は常に排除されなければなりません。

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慢性疾患における腹痛

腹痛、消化不良、胸やけ、消化不良は、しばしば非特異的な腹部不快感として現れる一般的な症状です。これらの痛みは、食物摂取、体重減少、排便習慣の軽微な変化、血便、ストレス、その他の精神的・感情的状態と関連している可能性があります。

腹部の痛みや不快感は、以下の基準に基づいて評価されます：持続時間、強度、場所、種類、吐き気、嘔吐、便秘、下痢、圧痛、発熱、頻脈、膨満感などの関連する臨床症状、落ち着きのなさやじっと横たわることができないなどの重度の痛みを伴う患者の活動レベル。

胸焼けや消化不良の訴えは、多くの場合非特異的であるため、診断が難しい問題です。

• 患者の訴えや症状を具体的に述べる。
• 徹底的な身体検査を実施し、専門医への紹介が必要かどうかを判断します。

周期的な消化障害（胸やけ、消化不良）は、辛い食べ物や脂っこい食べ物、アルコール、炭酸飲料、大量のコーヒーの摂取、過度の喫煙、薬物使用、NSAID（イブプロフェン、アスピリン）の摂取と関連している可能性があります。

腹部の他の部分の慢性的な痛みは、通常、排便障害（便秘、下痢、または両者の交互症状）に関連しています。

便秘は、多くの原因（中には非常に深刻なものもあります）によって引き起こされる可能性があります。原因としては、不健康な食生活（繊維や水分の摂取不足）、運動不足、妊娠、高齢、特定の薬剤の副作用、内分泌疾患、神経性の原因、腸の奇形（長腸シグマ、腸憩室など）、心因性疾患、腸がん、排便の遅延などが挙げられます。

大腸がんのリスクがあるので、排便習慣の急激な変化には特に注意してください。

便秘の治療目標: 症状の緩和、食事および生活習慣の推奨、専門医への紹介が必要な症例の特定。

薬物を使用しない方法：より活動的なライフスタイル、身体的な運動を推奨します。繊維が豊富な食品（野菜、全粒トウモロコシ、ふすまなど）を摂取します。便意がなくても、特定の時間に排便することを推奨します。下剤の定期的な使用は避けます。

薬物治療：センナ製剤およびその他の下剤、薬草。

警告: 長期の便秘は「溢流性下痢」として現れることがあります。

便秘がある場合、排便習慣が最近変化した場合、非薬物療法に反応しない場合、便秘の原因が不明な場合には、専門医に紹介されます。

排便に伴う痛みの最も一般的な原因は、特定の形態学的症状を伴わない機能的起源の腸疾患と考えられており、「過敏性腸症候群」と呼ばれます。したがって、このような症例では、医師は常にまず器質的変化と機能的変化を区別するという課題に直面します。これは、ある程度まで臨床データに基づいて行うことができます。

過敏性腸症候群の主な特徴は、腹痛と便秘（患者の90%）または下痢（10%）の関連性で、通常は午前中に起こります。これに加えて、心窩部（みぞおち）の重苦しさや痛み、食欲不振、吐き気、げっぷ、時には嘔吐、膨満感、ゴロゴロ感、便秘など、様々な症状が様々な組み合わせで現れます。神経症的な症状としては、気分障害、睡眠障害、疲労感、喉のつかえ感、片頭痛、心気症、月経困難症、がん恐怖症、血圧の変動などが挙げられます。症状の数が増加するほど、この疾患の可能性は高まります。痛みと精神・感情的要因の関連性も、食習慣よりも大きな重要性を持っています。過敏性腸症候群は都市部に多く見られ、症例の3分の2は30～40歳の女性に多く見られますが、高齢者にも発症することがあります。この疾患は明らかに良性で、体重減少、貧血、または身体機能障害を伴いません。客観的検査では器質的病変は認められません。回盲部のゴロゴロ音、結腸に沿った、季肋部付近の過敏症や軽度の痛みが認められる場合があります。この診断を確定する検査法はなく、常に除外診断によって確定診断されます。

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