原発性甲状腺機能低下症

原発性甲状腺機能低下症は、甲状腺の先天性機能障害または後天性機能不全の結果として発症する甲状腺機能低下症です。

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原発性甲状腺機能低下症の疫学

甲状腺機能低下症の最も一般的なタイプ（全甲状腺機能低下症の症例の約95％に発生します。集団における臨床的に有意な原発性甲状腺機能低下症の罹患率は女性で10％、男性で3％に達します。 1：4,000〜5000人の新生児

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原発性甲状腺機能低下症の原因

ほとんどの場合、原発性甲状腺機能低下症は自己免疫性甲状腺炎の結果ですが、甲状腺中毒症症候群の治療の結果はあまり一般的ではありませんが、甲状腺機能低下症におけるびまん性有毒性甲状腺腫の自然発症も可能です。先天性甲状腺機能低下症の最も一般的な原因は、甲状腺の異形成および異形成、ならびに甲状腺ホルモンの生合成障害を伴う先天性の酵素症です。

極めて重度のヨウ素欠乏症では、長期間にわたって25 mcg /日未満のヨウ素摂取がヨウ素欠乏性甲状腺機能低下症を発症する可能性があります。多くの薬品や化学薬品（プロピルチオウラシル、チオシアネート、過塩素酸カリウム、炭酸リチウム）は甲状腺の機能を破壊することがあります。この場合、アミオダロンによる甲状腺機能低下症はほとんどの場合一時的な性質を持っています。まれに、一次甲状腺機能低下症は、置換病理学的プロセス甲状腺組織の結果であるサルコイドーシス、シスチン症、アミロイドーシス、甲状腺リーデル）。先天性甲状腺機能低下症は一過性になることがあります。それは未熟児、子宮内感染症、チログロブリンおよびチロペルオキシダーゼに対する抗体の経胎盤移行、ならびに母親による甲状腺静注摂取を含む様々な原因の作用下で発症する。

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原発性甲状腺機能低下症の病因

甲状腺機能低下症は、代謝プロセスの速度の低下を特徴とし、これは酸素要求量の有意な減少、酸化還元反応の低下、および基礎代謝の低下によって明らかにされる。重度の甲状腺機能低下症の一般的な症状は粘液性浮腫（粘液水腫）で、結合組織構造に最も顕著に見られます。グリコサミノグリカンの蓄積 - タンパク質分解の産物は、親水性の増加と共に、血管外空間に水分とナトリウムの貯留を引き起こす。ナトリウム貯留の病因において、過剰のバソプレシンおよびナトリウム利尿ホルモンの欠乏は一定の役割を果たす。

小児期における甲状腺ホルモンの欠乏は肉体的および精神的発達を阻害し、重篤な場合には甲状腺機能低下症のナニズムおよびクレチニズムを引き起こす可能性があります。

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原発性甲状腺機能低下症の症状

甲状腺機能低下症の臨床症状は次のとおりです。

•  低体温交換症候群：肥満、体温の低下、トリグリセリドの増加、およびLDL。やや過剰な体重にもかかわらず、甲状腺機能低下症への欲求は減少します。脂質代謝の崩壊は、より遅い分解の優位性を伴う脂質の減速および合成および分解を伴い、それは最終的にアテローム性動脈硬化症の促進された進行をもたらす。
• 甲状腺機能低下性皮膚症および外胚葉性障害症候群：顔面および四肢の粘液浮腫、眼窩周囲浮腫、皮膚の黄疸（高カロチン血症による）、眉毛、頭部、巣の脱毛症および脱毛症の虚弱および脱毛が考えられる。顔の特徴が粗くなっているために、そのような患者は時々末端肥大症の患者に似ている。
• 感覚器官の損傷症候群、鼻呼吸困難（鼻粘膜の腫脹による）、聴力損失（聴覚管および中耳の浮腫による）、声のarse声（腫脹および声帯の肥厚による）。
• 中枢および末梢神経系病変の症候群：眠気、嗜眠、記憶喪失、徐脈、筋肉痛、感覚異常、腱反射の減少、多発性神経障害。おそらくうつ病、せん妄（粘液浮腫）、パニック発作の典型的な発作（頻脈の発作を伴う）の発症。
• 心血管障害症候群（「粘液浮腫心臓」）、心不全の徴候、特徴的なＥＣＧ変化（徐脈、低ＱＲＳ複素電圧、負のＴ波）、上昇したレベルのＣＰＫ、ＡＣＴおよび乳酸脱水素酵素（ＬＤＨ）。さらに、動脈性高血圧症、胸膜、心膜、腹腔内の滲出液が典型的である（循環器系障害の場合は頻脈を伴う、心血管系の損傷は非高血圧症を伴う）。
• 消化器系の症候群の病変：、肝腫、diskinezinya胆道、大腸運動障害、便秘の傾向、食欲低下、胃粘膜の萎縮;
• 貧血症候群：正常色素性正常細胞性、または鉄色性濃色、または大球性ビタミンB 12欠乏性貧血。さらに、甲状腺機能低下症に特徴的な血小板胚芽は血小板凝集の減少をもたらし、それは第VIII因子および第IX因子の血漿レベルの減少、ならびに毛細血管の脆弱性の増加により出血を悪化させる。
• 高プロラクチン血性性腺機能低下症症候群：オリゴ月経過多症または無月経、乳汁漏出症、続発性多嚢胞性卵巣。この症候群の基礎は、低チロキシン血症を伴う視床下部によるTRHの過剰産生であり、これはTSHだけでなくプロラクチンも腺下垂体の放出の増加に寄与する。
• 閉塞性低酸素血症症候群：睡眠時無呼吸症候群（粘膜の粘液浮腫浸潤および呼吸器中心部の感度低下による）、肺胞低換気による呼吸量の減少を伴う呼吸筋の粘液浮腫性病変（甲状腺機能低下症の発症までの高炭酸ガス血症につながる）。

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甲状腺機能低下症または粘液水腫性昏睡

これは甲状腺機能低下症の危険な合併症です。その原因は補充療法の欠如または不十分です。彼らは、甲状腺機能亢進性昏睡、冷え込み、感染、中毒、失血、重度の併発性疾患、および精神安定剤の服用を引き起こします。

甲状腺機能低下性昏睡の徴候には、低体温、徐脈、低血圧、高脂血症、顔面および四肢の粘液性浮腫、中枢神経系障害の症状（混乱、嗜眠、昏迷、尿閉、腸閉塞など）があります。

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原発性甲状腺機能低下症の分類

原発性甲状腺機能低下症は病因によって分類されます。割り当て

甲状腺組織の破壊または機能的活性の欠如による原発性甲状腺機能低下症：

• 慢性自己免疫性甲状腺炎
• 甲状腺の外科的切除
• ヨウ素放射能療法による甲状腺機能低下症。
• 亜急性、産後および無痛性甲状腺炎における一過性甲状腺機能低下症。
• 浸潤性および感染性疾患における甲状腺機能低下症。
• 無形成および甲状腺形成異常。

甲状腺ホルモンの合成障害による原発性甲状腺機能低下症：

• 甲状腺ホルモン生合成における先天性欠損症。
• 重度のヨウ素欠乏または過剰。
• 薬物および毒物への影響（甲状腺機能抑制薬、過塩素酸リチウムなど）。

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診断 

原発性甲状腺機能低下症の診断には、甲状腺機能低下症の診断の確立、病変のレベルの決定、および原発性甲状腺機能低下症の原因の解明が含まれます。

甲状腺機能低下症の診断および病変のレベルの決定：高感度法を用いたTSHおよび遊離T _4のレベルの評価。

TSHレベルの上昇と遊離T ₄レベルの低下を特徴とする原発性甲状腺機能低下症。総Ｔ_４のレベル（すなわち、結合したタンパク質および遊離の生物学的に活性なホルモンの両方）のレベルを決定することは、それを結合するトランスポータータンパク質の濃度に大きく依存するので、診断的価値が少ない。

Tのレベルを決定する_3は甲状腺機能低下症、TSHレベルの増加に伴って、およびT減らすためにも実用的ではない_4は正常またはわずかに上昇した背景Tによって決定することができる₃によるTの補償加速度周辺変換に₄以上の活性ホルモンTで₃

原発性甲状腺機能低下症の原因の解明：

• 甲状腺の超音波。
• 甲状腺シンチグラフィー
• 甲状腺の穿刺生検（指示されている場合）。
• チロペルオキシダーゼに対する抗体の測定（自己免疫性甲状腺炎が疑われる場合）。

鑑別診断

原発性甲状腺機能低下症は、主に二次性および三次性と区別されます。鑑別診断における主導的役割は、TSHT T _4のレベルの決定によって果たされる。TSHレベルが正常またはわずかに上昇している患者では、一次性甲状腺機能低下症（TRHの投与に応答したTSHレベルの上昇）と二次および三次（TRHに対する反応の減少または遅延）との区別を可能にするTRHによる試験を行うことができる。

CTおよびMRIは、二次性または三次性甲状腺機能低下症患者の脳下垂体および視床下部（通常は腫瘍）の変化を検出することができます。

重度の身体疾患のある患者では、原発性甲状腺機能低下症は、T ₃、時にはT ₄およびTSH のレベルの低下を特徴とする甲状腺機能亢進症症候群と区別されるべきである。これらの変化は通常、適応的であると解釈され、患者の重度の全身状態におけるエネルギーの節約および体内でのタンパク質異化の予防を目的としています。TSHと甲状腺ホルモンのレベルの低下にもかかわらず、甲状腺機能亢進症候群における甲状腺ホルモン補充療法は適応されていません。

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原発性甲状腺機能低下症の治療

甲状腺機能低下症の治療の目的は、病状の完全な正常化：疾患の症状の消失および正常範囲（0.4〜4MED / l）内のTSHレベルの維持です 原発性甲状腺機能低下症のほとんどの患者では、これはT ₄を1.6〜1.8 µg / kg体重の用量で処方することによって達成されます。甲状腺ホルモンの代謝の増加による新生児や子供におけるチロキシンの必要性は著しく大きいです。

原発性甲状腺機能低下症の補充療法は通常生涯にわたって行われます。

心血管疾患を患っていない55歳未満の患者で_は、T _4は 1.6〜1.8 µg / kg体重の用量で処方されます。肥満症では、T ₄の投与量は、患者の体重の「理想」に基づいて計算されます。治療は薬物の全投与量で始まります。

55歳を超える患者および心血管疾患を有する患者は、T ₄副作用のリスクが高い。したがって、それらは１２．５〜２５μｇ ／日の用量でＴ_４を処方され、そしてＴＳＨのレベルが正常化されるまで（平均して、必要な用量は０．９μｇ ／ ｋｇ体重である）薬剤の用量をゆっくり増加させる。高齢患者の甲状腺機能低下症を完全に補うことが不可能であるならば、TSHのレベルは10 IU / l以内にとどまるかもしれません。

妊娠中の甲状腺機能低下症を補うために特別な注意を払うべきです。この期間中、平均してT ₄の必要性は45〜50％増加し、これは薬物の用量の適切な補正を必要とする。出生直後に、線量は標準に引き下げられます。

甲状腺ホルモン欠乏症に対する新生児の脳の高い感受性は、知性の不可逆的な低下を招くことを考慮すると、先天性甲状腺機能低下症T _4の治療を人生の最初の日から始めるためにあらゆる可能な努力をする必要があります。

ほとんどの場合、レボチロキシンナトリウムによる単剤療法が有効です。

チロキシンBagotiroksの合成レボぎ酸異性体は、組織の成長と発達を刺激し、組織の酸素要求量を増加させ、タンパク質、脂肪と炭水化物の代謝を刺激し、心血管系と中枢神経系の機能活性を高めます。治療効果は7〜12日後に観察され、同時にその効果は薬物の中止後も残る。びまん性甲状腺腫は3〜6ヶ月以内に減少または消失します。バゴティロックス錠50、100および150 mcgは、12.5 mcgから「投与ステップ」を得ることを可能にする独自技術「Flexidosis」を使用して製造されています。

心血管疾患を患っていない55歳未満の患者が処方されます：

• レボチロキシンナトリウムが1.6〜1.8 mg / kg朝の空腹時に1日1回、長期間（ほとんどの場合 - 生涯にわたって）投与される。

この場合、女性の推定初期線量は75〜100 mcg /日、男性の場合は100〜150 mcg /日です。

55歳以上および/または心血管疾患の存在下にある患者が処方されている。

• 空腹時、午前中に1日1回12.5〜25μgのレボチロキサンナトリウム、長期間（血中のTSHのレベルを正常化するため、または0.9μg/ kg /日の目標用量を達成するために用量を25μg/日ずつ増やす）。

心血管疾患の症状が現れたり悪化したりする場合は、心臓専門医と一緒に治療法の修正が必要です。

高齢患者の甲状腺機能低下症を完全に補うことが不可能であるならば、TTTレベルは10 IU / l以内に留まることができます。

原発性甲状腺機能低下症の同定直後の新生児が処方されています：

• レボチロキシンナトリウムは10〜15 mkg / kg、朝は1日1回、空腹時に長時間服用してください。

子供は処方されます：

• 人生のために、空の胃の上に1日に1回、2 mkg / kg（および必要ならもっともっと）の中のレボチロキシンナトリウム。

年齢とともに、レボチロキシンの量は体重1 kg減るべきです。

年齢	1日量、T4、mcg	体重あたりのチロキシンの投与量、μg/ kg
1〜6ヶ月	25〜50	10〜15
6-12ヶ月	50〜75	6-8
1〜5年	75〜100	5-6
6〜12歳	100〜150	4-5
12年以上	100〜200	2-3

甲状腺機能低下昏睡

甲状腺機能低下性昏睡の治療の成功は主にその適時性にかかっています。患者は直ちに入院するべきです。

包括的な治療法は以下のとおりです。

• 十分な量の甲状腺ホルモンの投与
• グルココルチコステロイドの使用
• 低炭酸ガス症に対する低換気との闘い
• 昏睡の発症につながった病気の治療

昏睡の治療はグルココルチコステロイドの導入から始まります、昏睡状態の患者にとってシュミット症候群の存在を拒絶すること、そしてまた一次性甲状腺機能低下症と二次性甲状腺機能低下症の鑑別診断をすることは困難です。甲状腺機能低下症が副腎機能不全と組み合わされると、甲状腺ホルモン単独の使用は副腎機能不全の危機の発症を引き起こす可能性があります。

安定化するまで、ヒドロコルチゾンを1日に50〜100mg 1〜3回（最大用量200mg /日まで）静注します。

レボチロキシンナトリウム100〜500μg（1時間）、その後100μg/日。通常の投与量で患者を長期／生涯にわたる経口投与に移行させる可能性を改善する（注射剤がない場合は、レボチロキシンナトリウム錠剤は粉末の形で投与できる）胃管）。

+

• 状態が安定するまでブドウ糖、5％溶液、静脈内1000 ml /日
• 塩化ナトリウム 状態が安定するまで、０．９％溶液を１０００ｍｌ ／日まで静脈内投与する。

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原発性甲状腺機能低下症の治療の有効性の評価

治療の有効性の評価は、正常範囲（0.4〜4）にあるべきTSHのレベルをモニターすることによって行われます。最近、０．５〜１．５ＩＵ ／ ｌのＴＧＧのレベルが最適であるという報告があり、これはほとんどの健康な人々に注目されている。完全置換用量のレボチロキシンナトリウムを指定した後、2〜3ヶ月後に治療の妥当性を評価する。TSHの正常レベルでは、甲状腺機能正常状態に達した後にレボチロキシンナトリウムのクリアランスを増加させる可能性に関連して4〜6ヶ月再チェックすることが推奨され、それは薬物の用量の増加を必要とする。将来的には、TITのレベルは毎年決定されます。

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原発性甲状腺機能低下症の治療の合併症と副作用

無症候性甲状腺中毒症の発症をもたらす過量のレボチロキシンナトリウムは、主に2つの合併症によって危険です - これは心房細動と骨減少症症候群の発症を伴う心筋ジストロフィーです。

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エラーと不合理な割り当て

甲状腺機能低下症の遅発性の診断と不適切な治療は、深刻な合併症をはらんでいます。レボチロキシンナトリウムの投与量が不足すると脂質異常症による脂質異常症による冠状動脈疾患の発症および進行、ならびに若い女性の生殖機能障害、うつ病のリスクが高まります。

ウィルソン症候群におけるレボチロキシンナトリウムの不当な処方（甲状腺機能の正常な検査指標における甲状腺機能低下症の臨床徴候の存在）甲状腺機能低下症の症状は特定的なものではなく、他の原因、特に閉経期の女性における性腺の活動の低下の結果であることがよくあります。圧倒的多数の患者において、この場合、レボチロキシンナトリウムによる治療は効果をもたらさず、そして時に観察される状態の改善は短期間であり、そして「プラセボ効果」によって説明される。

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予報 

甲状腺機能低下症のほとんどの場合、予後は良好です。それは、甲状腺機能低下症の年齢（長期の甲状腺機能低下症では、アテローム性動脈硬化症の発症が加速するため、患者の予後にとって心血管疾患が重要になる）、治療の妥当性および合併症（主に甲状腺機能低下症）の発症に依存する。早期治療でも、甲状腺機能低下性昏睡の死亡率は50％です。