脂質異常症

脂質異常症は、血漿コレステロール値の上昇、および/またはトリグリセリド（HDL）値の低下を伴い、動脈硬化の発症に寄与します。脂質異常症には、原発性（遺伝性）と続発性があります。診断は、血漿中の総コレステロール、トリグリセリド、リポタンパク質の値を測定することで確定されます。脂質異常症は、特定の食事療法、運動療法、脂質低下薬に基づいて治療されます。

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原因 脂質異常症

脂質異常症には、単一または複数の遺伝子変異という主な原因があり、その結果、患者はトリグリセリドおよび LDL コレステロールの過剰産生または放出の欠陥、あるいは HDL コレステロールの産生不足または過剰放出を経験します。脂質異常症の臨床的特徴、全身性アテローム性動脈硬化症および冠状動脈性心疾患の早期発症 (60 歳未満)、冠状動脈性心疾患の家族歴、または血清コレステロール値が 240 mg/dL (6.2 mmol/L) を超えているなどの症状がみられる患者では、原発性脂質異常症が疑われます。原発性障害は、小児期では最も一般的な原因であり、成人でもわずかな割合でみられます。多くの病名はまだ、ゲル内での電気泳動分離によってリポタンパク質を a 鎖と b 鎖に分けたという古い命名法を反映しています。

成人の脂質異常症は、ほとんどの場合、二次的な原因によって発症します。先進国における脂質異常症発症の最も重要な要因は、運動不足の生活習慣、過食、特に飽和脂肪酸、コレステロール、トランス脂肪酸（TFA）を含む脂肪分の多い食品の過剰摂取です。TFAは水素原子が付加された多価不飽和脂肪酸で、食品加工において最も広く使用され、動脈硬化を引き起こす飽和脂肪酸です。その他の一般的な二次的な原因としては、糖尿病、アルコール乱用、慢性腎不全または腎機能の完全喪失、甲状腺機能低下症、原発性胆汁性肝硬変およびその他の胆汁うっ滞性肝疾患、薬剤性疾患（チアジド系薬剤、遮断薬、レチノイド系薬剤、高活性抗レトロウイルス薬、エストロゲン、プロゲステロン、グルココルチコイドなどの薬剤）などが挙げられます。

脂質異常症は糖尿病に伴って発症することが多く、糖尿病患者は、高トリグリセリド血症および高 LDL レベルと低 HDL 分画 (糖尿病性脂質異常症、高トリグリセリド血症、ハイパーアポ B) を併せた動脈硬化傾向にあるためです。2 型糖尿病患者は、脂質異常症などの症状を発症するリスクが特に高くなります。臨床的な併発症には重度の肥満や糖尿病管理不良が含まれる場合があり、その結果、血液中の FFA の循環が増加し、肝臓での VLDL の産生増加につながります。その後、VLDL に富むトリグリセリドは、これらの TG とコレステロールを LDL と HDL に転移させ、TG に富む小型低密度 LDL の形成を促し、TG に富む HDL を除去します。糖尿病性脂質異常症は、2型糖尿病患者の生活習慣の特徴である、1日の摂取カロリーの大幅な過剰と身体活動の減少によって悪化することがよくあります。2型糖尿病の女性は、心血管疾患を発症するリスクが特に高い可能性があります。

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病因

脂質測定は長期的なプロセスであるため、正常脂質レベルと異常脂質レベルの間に自然な区別はありません。血中脂質レベルと心血管リスクには直線関係があるため、「正常」コレステロール値を持つ多くの人が、さらに下げようと努めています。したがって、脂質異常症と呼ばれる状態を示す特定の数値範囲は存在しません。この用語は、更なる治療による是正が可能な血中脂質レベルに適用されます。

このような調整の利点に関する証拠は、軽度に上昇した LDL レベルについては強力ですが、上昇したトリグリセリド レベルを下げ、低 HDL レベルを上げるという課題については弱くなっています。これは、上昇したトリグリセリド レベルと低 HDL レベルが、男性よりも女性において心臓血管疾患のより強い危険因子であることが一因です。

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症状 脂質異常症

脂質異常症自体には症状はありませんが、冠動脈疾患や下肢血管の閉塞性動脈硬化症など、心血管病変の臨床症状の発現につながる可能性があります。高トリグリセリド値（> 1000 mg/dL (> 11.3 mmol/L)）は、急性膵炎の発症につながる可能性があります。

高LDL血症は、眼瞼黄色腫、角膜混濁、アキレス腱、肘腱、膝蓋腱、中手指節関節周囲に見られる腱黄色腫を引き起こす可能性があります。家族性高コレステロール血症のホモ接合体患者は、足底または皮膚黄色腫という追加の臨床症状を呈することもあります。トリグリセリド値が著しく高い患者は、体幹、背部、肘、臀部、膝、前腕、足に黄色腫様病変が現れることがあります。比較的まれな異常βリポプロテイン血症の患者は、手掌および足底に黄色腫を呈することがあります。

重度の高トリグリセリド血症（>2000 mg/dL (>22.6 mmol/L)）は、網膜動脈および静脈に白色のクリーム状の沈着物（網膜脂肪血症）を呈することがあります。また、血中脂質の急激な増加は、血漿中に白色の「乳状」封入体が出現する臨床的兆候として現れます。

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フォーム

脂質異常症は、従来、脂質およびリポタンパク質の大きさの増加パターン（フレドリクソン分類）に基づいて分類されています。脂質異常症は原発性と二次性に分けられ、さらにコレステロールのみの増加（純粋型または単独型高コレステロール血症）とコレステロールとトリグリセリドの両方の増加（混合型または併存型高脂質血症）によってさらに細分化されます。上記の分類システムは、特定のリポタンパク質異常（例：HDL低下またはLDL上昇）を考慮しておらず、血漿コレステロールおよびトリグリセリド値が正常であっても、病理学的疾患につながる可能性があります。

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診断 脂質異常症

脂質異常症は血清脂質の測定によって診断されますが、患者の特徴的な臨床像によっては、必ずしも測定が不要な場合もあります。日常的に測定される脂質プロファイルには、総コレステロール（TC）、トリグリセリド、HDL、LDLが含まれます。

血漿中の総コレステロール、トリグリセリド、およびHDLを直接測定します。総コレステロールおよびトリグリセリド値の定量値は、カイロミクロン、VLDL、LDLP、LDL、HDLを含むすべての循環リポタンパク質中のコレステロールおよびトリグリセリド含有量を反映します。TC値の変動レベルは約10%、TG値は病理学的に疾患が特定されていない場合でも毎日測定すると最大25%です。TCおよびHDLは空腹時でも測定できますが、ほとんどの患者では、最も正確な結果を得るためには、厳密に空腹時に検査を実施する必要があります。

急性炎症状態ではトリグリセリド値が上昇し、コレステロール値は低下するため、すべての測定は健康な患者（急性炎症性疾患を除く）に対して行う必要があります。脂質スペクトルは、急性心筋梗塞発症後最初の24時間は信頼できる値を維持しますが、その後変化が生じます。

最も一般的に測定されるLDLは、HDLおよびVLDLに含まれないコレステロールの量です。VLDLはトリグリセリド含有量（TG/5）から計算されます。つまり、LDL = TC [HDL + (TG/5)]（フリードランドの式）です。VLDLコレステロールはトリグリセリド濃度（TG/5）から計算されます。これは、VLDL粒子中のコレステロール濃度が通常、その粒子の総脂質含有量の1/5であるためです。この計算は、トリグリセリドが400 mg/dL未満で、患者が空腹である場合にのみ有効です。これは、食物摂取によって血中のトリグリセリド濃度が上昇するためです。LDLは、LDLおよびアポリポタンパク質（HDLおよびカイロミクロンは除く）に含まれるコレステロールを測定することで計算できます。

LDL-Cは、血漿超遠心分離法（HDLとLDLからカイロミクロン分画とVLDL分画を分離する）や酵素免疫測定法を用いて、血液中で直接測定することも可能です。トリグリセリド値が高い患者の中には、血漿中の直接測定がLDL-Cも上昇しているかどうかを判断する上で有用となる場合もありますが、このような直接検査は臨床現場では日常的に行われていません。アポBの役割は現在研究中です。アポB値は総非HDLコレステロール（すなわち、VLDL、VLDLレムナント、IDL、およびLDLに含まれるコレステロール）を反映しており、LDL単独よりも冠動脈疾患（CHD）リスクのより良い予測因子となる可能性があるためです。

20歳以上のすべての成人において、空腹時脂質プロファイルを測定し、その後5年ごとに検査を繰り返す必要があります。脂質測定に加え、男性の55歳までの一度近親者、または女性の65歳までの一度近親者において、糖尿病、喫煙、高血圧、冠動脈性心疾患の家族歴など、他の心血管リスク因子の有無も確認する必要があります。

患者がそれ以上の検査を必要としなくなる特定の年齢はありませんが、患者が 80 歳に達すると、特に冠動脈疾患を発症した場合は、検査の必要がないことは明らかです。

スクリーニングは、糖尿病、高血圧、喫煙、肥満などの動脈硬化の危険因子を有する20歳未満の患者、近親者、祖父母、兄弟姉妹に冠動脈疾患の家族歴がある患者、またはコレステロール値が240 mg/dL（6.2 mmol/L）を超える家族歴、もしくは脂質異常症の家族歴がある患者に適応されます。養子縁組の場合など、家族歴に関する情報が得られない場合は、担当医の判断によりスクリーニングを実施します。

遺伝性冠動脈疾患を患い、脂質レベルが正常（または正常範囲）の患者、心血管疾患の強い家族歴を持つ患者、または薬物療法に反応しない高LDL血症の患者においても、アポリポタンパク質（Lp(a)）レベルを測定する必要があります。LDLレベルが境界域にある高LDL血症の患者では、薬物療法の指針として、血漿中のLp(a)レベルを直接測定することも可能です。これらの患者では、C反応性タンパク質（CRP）およびホモシステイン（HSP）レベルも測定可能です。

空腹時血糖値、肝酵素、クレアチニン、TSH レベル、尿タンパク質の測定を含む、脂質異常症などの症状を引き起こす二次的原因を調査するための臨床検査法は、新たに脂質異常症と診断された患者のほとんど、および脂質グラムの個々の成分に原因不明の負の変動がみられる場合に実施する必要があります。

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処理 脂質異常症

脂質異常症の治療は、冠動脈疾患のあるすべての患者に処方すること（二次予防）、および場合によっては冠動脈疾患のない患者にも処方すること（一次予防）によって行われます。国立心血管教育プログラム（NCEP）の枠組み内で活動している成人の動脈硬化症治療（ATP III）委員会によって開発されたガイドラインは、成人患者に治療を処方するための適応を直接定義する最も権威のある科学的かつ実用的な出版物です。ガイドラインでは、高LDLレベルを低下させ、高TGレベル、低HDLレベル、およびメタボリックシンドロームの治療を目的とした二次予防を実施することを推奨しています。代替治療ガイドライン（シェフィールド表）では、心血管リスクの予防のために、TC:HDL比を冠動脈疾患の危険因子の検証と組み合わせて使用しますが、このアプローチでは予防治療の望ましい効果は得られません。

小児に対する治療法はまだ確立されていません。小児期に特定の食事を厳格に守ることは困難な作業であり、小児期の脂質レベルを下げることが、同じ患者における将来の心血管疾患の予防に効果的であることを示す信頼できる科学的データはありません。さらに、脂質低下療法の処方とその長期（数年）にわたる有効性については、かなり議論の余地があります。それでもなお、米国小児科学会（AAP）は、LDL値が高い一部の小児に対して、そのような治療を推奨しています。

具体的な治療レジメンは、同定された脂質異常によって異なりますが、複数の脂質異常が同時に現れることもよくあります。患者によっては、単一の脂質異常に対して多角的なアプローチが必要となる場合もあれば、複数の脂質異常に対して単一の治療で効果を発揮する場合もあります。治療には、高血圧と糖尿病の治療、禁煙、そして10年間の心筋梗塞または心血管死リスクが10%以上（フラミンガム表の表1596および1597による評価）の患者には、低用量アスピリンの投与が必須です。

一般的に、治療法は男女ともに同じです。

LDLレベルの上昇

ATP III ガイドラインでは、LDL-C 値が高く、CHD の病歴がある成人に対して治療を推奨しています。

患者が将来の心臓イベントのリスクがあると分類される臨床状態は、患者が冠動脈疾患（糖尿病、腹部大動脈瘤、末梢血管閉塞性疾患、症候性頸動脈疾患などの CAD 相当）を有する、または 2 つの冠動脈リスク因子の存在を有すると分類される臨床状態と似ています。ATP III ガイドラインでは、このような患者の LDL-C 値を 100 mg/dL 未満にすることを推奨していますが、実際には目標はさらに厳しく、LDL-C 値を 70 mg/dL 未満に抑えることが最適であることは明らかです。これは、非常にリスクの高い患者（冠動脈疾患と糖尿病が確立しており、その他のリスク因子がうまく管理されていない患者、またはメタボリック シンドロームや急性冠症候群の患者など）に最適です。薬物療法を処方する場合、薬物の投与量によって LDL 値が少なくとも 30～40 % 低下することが望ましいです。

AAP（米国小児科学会）は、LDL-C値が110 mg/dLを超える小児には食事療法を推奨しています。食事療法への反応が乏しく、LDL-C値が190 mg/dL以上の状態が持続し、遺伝性心血管疾患の家族歴がない10歳以上の小児には、薬物療法が推奨されます。また、LDL-C値が160 mg/dL以上で、心血管疾患の家族歴がある、または心血管疾患発症の危険因子を2つ以上有する10歳以上の小児にも、薬物療法が推奨されます。小児期の危険因子には、家族歴や糖尿病に加えて、喫煙、高血圧、低HDL-C値（35 mg/dL未満）、肥満、運動不足などがあります。

治療法としては、生活習慣の改善（食事と運動を含む）、薬物療法、栄養補助食品、理学療法、その他の治療法、そして実験的療法などが挙げられます。これらの多くは、他の脂質異常症の治療にも有効です。適切な身体活動は、一部の患者においてLDL値を直接低下させる効果があり、理想的な体重管理にも役立ちます。

習慣的な食生活や栄養パターン、身体活動の変化は、いつ行われるかに関係なく、治療の初期要素として考慮されるべきです。

治療食には、食事中の飽和脂肪酸とコレステロールを減らし、一価不飽和脂肪酸、食物繊維、総炭水化物を増やし、理想体重を達成することが含まれます。特に脂質異常症のある高齢患者の場合、栄養士への相談は非常に有効です。

脂質低下療法開始前の生活習慣改善期間については議論があります。中等度から低度の心血管リスクを持つ患者の場合、3～6ヶ月間の期間が賢明です。通常、2～3ヶ月の間に2～3回の医師の診察で、患者のモチベーションを評価し、確立された食事療法の枠組みへの患者の遵守度を判断するのに十分です。

生活習慣の改善だけでは効果がない場合は、薬物療法が次のステップとなります。しかし、LDLコレステロールが著しく高い（>200 mg/dL（>5.2 mmol/L））患者で、心血管リスクが高い場合は、治療開始当初から薬物療法と食事療法および運動療法を組み合わせる必要があります。

スタチンは、LDL レベルの是正に最適な薬剤であり、心血管疾患による死亡リスクを低下させることが示されています。スタチンは、コレステロール合成の重要な酵素であるヒドロキシメチルグルタリル CoA 還元酵素を阻害し、LDL 受容体を調節して LDL クリアランスを増加させます。このグループの薬剤は、LDL レベルを最大 60% 低下させ、HDL をわずかに増加させ、TG レベルを中程度に低下させます。スタチンは、内皮の一酸化窒素産生を刺激することで、動脈内および/または全身性の炎症を軽減するのにも役立ちます。また、全身性慢性炎症プロセスの進行時に、内皮マクロファージへの LDL 沈着や細胞膜のコレステロール含有量を低下させることもできます。この抗炎症効果は、脂質増加がない場合でもアテローム硬化として現れます。副作用は非特異的ですが、肝酵素の上昇や筋炎または横紋筋融解症の発症として現れます。

酵素の上昇がなくても、筋肉中毒の発生が報告されています。副作用の発生は、多臓器不全を併発し、多剤療法を受けている高齢者や痴呆症患者でより顕著です。一部の患者では、治療中にスタチンを別のスタチンに置き換えるか、処方されたスタチンの投与量を減らすことで、薬剤の副作用に関連するすべての問題が解消されます。筋肉中毒は、一部のスタチンをシトクロムP3A4を阻害する薬剤（例えば、マクロライド系抗生物質、アゾール系抗真菌薬、シクロスポリンなど）やフィブラート系薬剤、特にゲムフィブロジルと併用した場合に最も顕著になります。スタチンの特性はこのグループのすべての薬剤に共通しており、それぞれの薬剤間での違いはほとんどないため、その選択は患者の状態、LDLレベル、医療従事者の経験によって異なります。

胆汁酸吸着薬（BAS）は、小腸での胆汁酸の再吸収を阻害し、肝臓のLDL受容体に強力なフィードバック調節作用を示し、胆汁合成のための循環コレステロールの捕捉を促進します。このグループの薬は、心血管疾患による死亡率の低下に役立ちます。LDLレベルの低下を活性化するために、胆汁酸吸着薬は通常、スタチンまたはニコチン酸製剤と併用され、子供や妊娠を計画している女性に処方される場合に選択される薬です。これらの薬は脂質低下薬としてはかなり効果的なグループですが、鼓腸、吐き気、けいれん、便秘などの副作用を引き起こすため、使用は制限されています。さらに、TGレベルを上昇させる可能性もあるため、高トリグリセリド血症の患者には使用が禁忌です。コレスチラミンとコレスチポールは、コレセベラムとは異なり、他の薬剤（すべての既知のチアジド、ベータ遮断薬、ワルファリン、ジゴキシン、チロキシン）との同時投与とは互換性がありません（吸収を妨げます）。投与の 4 時間前または 1 時間後に FZK を処方することで、その効果を和らげることができます。

エゼチミブは、コレステロールおよび植物ステロールの腸管吸収を阻害します。通常、LDL値は15～20%しか低下せず、HDL値はわずかに上昇し、TG値は中程度に低下します。エゼチミブは、スタチン系薬剤に不耐性のある患者には単剤療法として、また、スタチン系薬剤を最大用量で服用し、LDL値が持続的に上昇している患者にはスタチンとの併用療法として使用できます。副作用はまれです。

脂質低下食による治療の補助として、食物繊維や、植物性脂肪（シトステロールおよびカンペステロール）またはスタノールを含む手頃な価格のマーガリンの使用が挙げられます。後者の場合、小腸絨毛上皮におけるコレステロールの競合的置換により、HDLおよびTG値に影響を与えることなく、LDLを最大10%低下させることが可能です。ニンニクやクルミをLDL値低下食品として食事に加えることは、これらのサプリメントの効果が明らかに低いため推奨されません。

家族性高コレステロール血症にみられるような、従来の治療に反応しない重度の高脂血症（LDL < 300 mg/dL）患者に対する併用療法には、追加の治療法が含まれます。治療法には、LDLアフェレーシス（体外血漿との置換によりLDLをすべて除去する）、回腸バイパス（胆汁酸の再吸収を阻害する）、門脈大静脈シャント術（LDLの合成を低下させるが、そのメカニズムは不明）などがあります。LDLアフェレーシスは、最適な治療を行っても脂質異常症のLDL低下効果が十分に得られなかったほとんどの症例で選択される治療法です。LDLアフェレーシスは、薬物療法への反応が限られている、または全くないホモ接合性家族性高コレステロール血症の患者にも一般的に使用されます。

現在開発中のLDLレベル低下のための新たな方法としては、チアゾリジン誘導体およびフィブラート誘導体のような特性を持つペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（PPAR）作動薬、LDL受容体活性化薬、LPL活性化薬、アポE遺伝子組換え体などが近い将来に使用可能となる可能性があります。コレステロール製剤を用いたワクチン接種（抗LDL抗体を誘導し、血清中のLDLの排出を促進する）と遺伝子組み換え工学（遺伝子移植）は、現在研究段階にある概念的な科学研究分野ですが、数年後には臨床応用が期待されます。

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トリグリセリド値の上昇

トリグリセリド値の上昇が心血管疾患の発症に単独で影響を及ぼすかどうかは不明です。なぜなら、トリグリセリド値の上昇は、冠動脈疾患（糖尿病、メタボリックシンドロームなど）の一因となる多くの代謝異常と関連しているからです。高トリグリセリド値を下げることは臨床的に有益であるというコンセンサスがあります。高トリグリセリド血症の改善には明確な治療目標はありませんが、一般的にはトリグリセリド値が150 mg/dL（1.7 mmol/L）未満が望ましいと考えられています。小児における高トリグリセリド値の治療に関する具体的なガイドラインはありません。

初期治療には、生活習慣の改善（適度な運動、減量、精製糖とアルコールの摂取を避ける）が含まれます。3-脂肪酸を豊富に含む魚を週2～4回食事に加えることは臨床的に効果的ですが、魚に含まれる3-脂肪酸の量は必要量を下回ることが多いため、サプリメントの摂取が必要になる場合があります。糖尿病と脂質異常症を併発している患者は、血糖値を綿密にモニタリングする必要があります。これらの対策が効果を発揮しない場合は、脂質低下薬の使用を検討する必要があります。トリグリセリド値が非常に高い患者は、急性膵炎を発症するリスクを可能な限り早期に軽減するために、診断時から薬物療法を受ける必要があります。

フィブラート系薬剤はトリグリセリド値を約50%低下させます。フィブラート系薬剤は内皮細胞のLPLを刺激し、肝臓と筋肉における脂肪酸酸化を促進し、肝内VLDL合成を減少させます。このグループの薬剤はL-PVPも約20%増加させます。フィブラート系薬剤は、消化不良症状や腹痛など、消化管の副作用を引き起こす可能性があります。場合によっては、胆石症を引き起こすこともあります。フィブラート系薬剤は、スタチン系薬剤と併用すると筋中毒の発症に寄与し、ワルファリンの作用を増強します。

ニコチン酸製剤の使用も臨床的に好ましい効果をもたらす可能性があります。

スタチンは、トリグリセリド値が500 mg/dL未満でLDLが上昇している患者にも使用できます。スタチンはLDLとトリグリセリド値を低下させますが、VLDL値は低下しません。フィブラート系薬剤は、トリグリセリド値が高く脂質異常症がある患者にのみ選択されます。

オメガ3脂肪酸の高用量摂取（エイコサペンタエン酸（EPA）およびドコサヘキサエン酸（DHA）を1日1～6g）は、トリグリセリド値の低下に有益な効果がある可能性があります。EPAおよびDHA脂肪酸は、魚油カプセルまたは3-ヒドロキシエチルデンプンカプセルの有効成分として含まれています。副作用にはげっぷや下痢などがありますが、魚油カプセルを1日2～3回に分けて食事と一緒に摂取することで軽減できます。3-ヒドロキシエチルデンプンサプリメントは、他の疾患の治療にも有効である可能性があります。

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低HDL

HDL値を高める治療は死亡リスクを低減する可能性がありますが、このテーマに関する文献は限られています。ATP IIIガイドラインでは、低HDL値を40 mg/dL（1.04 mmol/L）未満と定義しています。ガイドラインではHDL値の治療目標値は明確にされておらず、HDL値を上げるための医療介入はLDL値が目標値に達した後にのみ実施することを推奨しています。LDL値とTG値の上昇を治療することでHDL値は正常化することが多く、3つの目標値を同時に達成できる場合もあります。小児における低HDL値の治療に関する公式の推奨事項はありません。

治療の選択肢としては、運動量の増加と食事への一価不飽和脂肪酸の追加が挙げられます。アルコールはHDL値を上昇させますが、他の多くの副作用があるため、治療としての使用は推奨されません。生活習慣の改善だけでは目標達成が不十分な場合は、薬物療法が推奨されます。

ニコチン酸（ナイアシン）は、HDLを増加させるのに最も効果的な薬剤です。その作用機序は不明ですが、HDLを増加させるとともにHDLのクリアランスを阻害し、マクロファージからのコレステロール動員を促進する可能性があります。ナイアシンはTGも低下させ、1日1500～2000 mgの用量でLDLを低下させます。ナイアシンは紅潮（およびそれに伴う皮膚の発赤）、掻痒、および吐き気を引き起こしますが、低用量アスピリンで前処理することでこれらの副作用を防ぐことができ、少量を分割してゆっくりと作用させることで副作用が大幅に軽減されることがよくあります。ナイアシンは肝酵素の上昇を引き起こす可能性があり、まれに肝不全、インスリン抵抗性、高尿酸血症、および痛風を引き起こす可能性があります。また、ホモシステイン値も上昇させる可能性があります。LDL値が平均でHDL値が平均以下の患者では、ナイアシンとスタチンの併用療法が心血管疾患の予防に非常に効果的である可能性があります。

フィブラート系薬剤はHDL値を上昇させます。組み換え型HDL（例えば、アポリポタンパク質A1ミラノ。これは、アミノ酸173位のシステインがアルギニンに置換され、二量体形成を可能にする特殊なHDL変異体です）の輸液は、現在、アテローム性動脈硬化症の有望な治療法ですが、さらなる開発が必要です。CETP阻害剤であるトルセトラピブは、HDL値を有意に上昇させ、LDL値を低下させますが、アテローム性動脈硬化症に対する有効性は証明されておらず、この薬剤についてもさらなる研究が必要です。

リポタンパク質(a)レベルの上昇

リポタンパク質(a)の正常上限は約30 mg/dL（0.8 mmol/L）ですが、アフリカ系アメリカ人の集団では個々の値がより高くなります。現在、リポタンパク質(a)値の上昇を治療できる薬剤、あるいは臨床効果が実証されている薬剤はほとんどありません。ナイアシンはリポタンパク質(a)値を直接低下させる唯一の薬剤であり、高用量で投与するとリポタンパク質(a)値を約20%低下させることができます。リポタンパク質(a)値が高い患者に対する通常の治療戦略は、積極的なLDLコレステロール低下療法です。

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二次性脂質異常症はどのように治療されますか?

糖尿病性脂質異常症は、生活習慣の改善に加え、LDLを低下させるスタチン系薬剤、および／またはTGを低下させるフィブラート系薬剤を併用することで治療します。メトホルミンはTGを低下させるため、糖尿病患者の治療において抗高血糖薬として好んで選択される薬剤の一つと考えられます。一部のチアゾリジンジオン（TZD）はHDLとLDLの両方を増加させますが（動脈硬化性のものの方がその程度は低いと考えられます）、一部のTZDはTGも低下させます。これらの薬剤は、糖尿病患者の脂質異常症治療における主要な脂質低下薬としては使用すべきではありませんが、補助療法として有用となる可能性があります。TG値が非常に高く、糖尿病コントロールが不十分な患者は、経口血糖降下薬よりもインスリン療法の方がよく反応する可能性があります。

甲状腺機能低下症、腎疾患、および／または閉塞性肝疾患を有する患者における脂質異常症は、まず根本的な原因の治療を行い、次に脂質代謝異常の治療を行います。甲状腺機能が軽度低下している患者（TSH値が正常範囲の上限）における脂質プロファイルの異常は、ホルモン補充療法によって正常化します。脂質代謝異常を引き起こした薬剤の減量または完全中止は、妥当と判断されるべきです。

脂質異常症のモニタリング

治療開始後は定期的に脂質レベルをチェックする必要があります。特定のモニタリング間隔を裏付けるデータはありませんが、治療開始または変更後2～3ヶ月で脂質レベルを測定し、その後は脂質レベルが安定した後に年に1～2回測定するのが一般的です。

スタチンによる肝毒性および筋毒素蓄積はまれですが（全症例の0.5%～2%）、脂質異常症などの疾患では、治療開始時にベースラインの肝酵素および筋酵素を測定することが推奨されています。多くの専門家は、治療開始後4～12週間に少なくとも1回、その後は治療期間中毎年、肝酵素測定を実施しています。スタチン療法は、肝酵素値が正常範囲の上限の3倍を超えるまで継続できます。筋肉痛やその他の筋損傷の症状が発現しない限り、筋酵素値を定期的にモニタリングする必要はありません。

予測

脂質異常症の予後は、脂質スペクトルの動態や心血管病変の他の危険因子の存在に応じて変化します。

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