小児の血栓性血小板減少性紫斑病

特発性（自己免疫性）血小板減少性紫斑病は、骨髄中の巨核球の数が正常または増加しているものの、血小板数が孤立的に減少（100,000/mm3未満^）し、血小板表面および血清中に抗血小板抗体が存在することで血小板の破壊が増加するという特徴を持つ疾患です。

疫学

小児における特発性血小板減少性紫斑病の発生率は10万人あたり約1.5～2人で、男女差はなく、急性型と慢性型の発症率はほぼ同程度です。思春期には、女子の罹患率は男子の2倍になります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

原因 小児の血栓性血小板減少性紫斑病。

小児における血小板減少症は、遺伝的要因と出生後要因の両方によって引き起こされる可能性があります。一般的に、血小板数の減少は、骨髄における巨核球（前駆細胞）からの血小板形成不全、血流中での直接的な破壊、またはその両方によって起こります。

血小板産生不足の原因:

1. 骨髄中の前駆細胞（巨核球）の変化と、造血サイクルの全般的な混乱、およびそれに続く臓器や器官系の発達の異常。
2. 神経系の腫瘍（神経芽腫）。
3. 染色体疾患（ダウン症候群、エドワーズ症候群、パトー症候群、ウィスコット・アルドリッチ症候群）。
4. 妊娠中に利尿薬、抗糖尿病薬、ホルモン剤、ニトロフラン薬を服用すること。
5. 重度の子癇および子癇前症。
6. 胎児の未熟性。

血小板減少症の次の原因は血小板の破壊です。

これは次の原因により発生します。

1. 免疫学的病理学。
2. 血管壁の構造の変化（抗リン脂質症候群）。
3. 血小板の構造の変化。
4. 血液凝固因子の欠乏（血友病B）。
5. DIC症候群。

免疫学的原因は次のとおりです。

• 直接的：母親と胎児の血液型における血小板指数の不適合（母親の血液には、胎児が持っていない種類の血小板が含まれている）の結果として、自身の血小板に対する抗体が産生される。この抗体は「異物」の拒絶反応を引き起こし、胎児の血小板を破壊し、血小板減少症を発症させる。
• 架橋：血小板の自己免疫破壊に関連する母体疾患の場合、胎盤を通過して胎児の体内に侵入した抗体が、胎児の体内の血液細胞の同様の破壊を引き起こします。
• 抗原依存性: ウイルス抗原は血小板の表面受容体と相互作用し、その構造を変化させ、自己破壊を引き起こします。
• 自己免疫：正常な表面受容体に対する抗体の生成。

[ 8 ], [ 9 ]

症状 小児の血栓性血小板減少性紫斑病。

• 皮膚症状（斑状出血、点状出血）は常に起こる
• 消化管出血（黒色便、血便）、臍帯残渣からの出血は5％の症例で発生する
• 鼻血 - 約30％の症例
• 眼球膜への出血（頭蓋内出血の予後確率）
• 超音波検査では肝臓と脾臓の腫大が認められる。二次性血小板減少症（薬剤性、ウイルス性）にのみ認められる特徴である。

診断 小児の血栓性血小板減少性紫斑病。

1. 血
   • 血小板数150×10*9 g/l未満（正常範囲150～320 x 10*9 g/l）
   • デュークの出血時間

この指標は、血小板症と血友病の鑑別に役立ちます。指先をスカリファイアーで穿刺すると、通常は1.5～2分で出血が止まります。血小板症では、凝固機能は正常のまま、出血が4分以上続きます。血友病では、その逆の症状が見られます。

• 完全な血栓の形成（退縮）が45％未満（通常は45～60％）であることは、出血を止めるのに十分な血小板の数を示す指標です。

2. 骨髄造影：骨髄細胞全体、特に血小板前駆細胞の数を詳細に表す検査です。通常、巨核球数は1μLあたり0.3～0.5個です。血小板症では、この数値は骨髄液1μLあたり114個に増加します。血小板の寿命は通常約10日です。血小板が血中から減少する疾患では、これらの細胞の寿命は著しく短くなります。
3. 病歴
   • 母親の自己免疫疾患の存在または傾向
   • 妊娠中の胎盤機能障害（剥離、血栓症）
   • 胎児病理（低酸素症、子宮内発育遅延、未熟症、子宮内感染）
4. 免疫学的分析

自身の血小板または特定の感染症（ヘルペスウイルス1型、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス）に対する抗体レベルの上昇の検出

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

処理 小児の血栓性血小板減少性紫斑病。

通常、血小板減少性紫斑病の小児の80%は、治療を施さなくても6ヶ月以内に消失します。この場合、親は病状の悪化を防ぐために、小児のケアにおいていくつかの重要なルールに従う必要があります。

• 外傷を引き起こすスポーツ（レスリング、体操、サイクリング、スキー）を避ける
• 柔らかい歯ブラシを使う
• 便秘を防ぐための食事療法に従う
• お子様に血液凝固抑制剤（アスピリン）を与えないでください

血小板減少症の治療中は、母親の抗血小板抗体による体のさらなる免疫化を防ぐために、子供を人工栄養に移行させる必要があります。

血小板数が1マイクロリットルあたり2万個未満にまで著しく減少した場合は、薬物療法または入院治療が必要です。この場合、治療方針を決定する基準は、血小板減少症候群の顕著な臨床像、すなわち大量の鼻出血や消化管出血が子供の生命を脅かすものであることです。

薬物治療

1. 血小板濃縮液（母親または抗原適合ドナーの洗浄血小板）を体重1kgあたり10～30mlの用量で点滴静注します。輸血の効果としては、患児の出血が止まり、処置後1時間で血小板数が50～60×10*9/L増加し、これらの指標が24時間維持されることが期待されます。
2. 正常ヒト免疫グロブリンを800mcg/kgの用量で5日間点滴静注します。免疫グロブリンとして、イムノベニン、ペンタグロビン、オクタガムなどの薬剤が使用されます。これらの薬剤はホルモン剤（プレドニゾロン）に比べて効果発現が速いものの、安定性は劣ります。
3. 止血薬

• アミノカプロン酸を1日1回50mg/kgの用量で点滴静注する

4. ホルモン療法

• 経口プレドニゾロンを1日2回、2mg/kgの用量で投与する

外科的治療

外科的治療とは、脾臓摘出術、つまり脾臓の摘出を意味します。この手術は、ホルモン療法が効果がない場合にのみ適応となります。また、プレドニゾロンは血小板数をある程度増加させる必要があることを考慮する必要があります。そうでなければ、手術は病気の根本原因に有意な効果をもたらしません。脾臓摘出後、血小板数は低いままになる場合がありますが、それでも出血症候群は完全に消失します。

小児の血小板減少症治療における新たな方法

1. 血液凝固因子VIIa（ノボセブン）
2. エトロンボパグはトロンボポエチン受容体拮抗薬です。
3. リツキシマブはモノクローナル細胞媒介性薬剤である

これらの物質は世界中の研究室で集中的に研究されています。これまでのところ、成人の生体への影響については部分的にしか研究されていません。小児臨床においては、小児の生体への影響について、エビデンスに基づく実用的な根拠は存在しません。

予測

前述の通り、血小板減少性紫斑病はしばしば自然寛解期に入り、定期的な血球数モニタリングのみで済みます。これは、全身状態の改善と血小板減少症の臨床症状の消失を確認した後、1週間後と6週間後、そして3ヶ月後と6ヶ月後に実施されます。

脳内の血小板減少症による重篤な出血性合併症がない場合、この疾患の予後は一般に良好です。

[ 18 ], [ 19 ]