小児の急性細気管支炎

細気管支炎は、ウイルス性病原体による急性感染症で、下気道の損傷を引き起こします。18ヶ月未満の乳幼児に発症し、呼吸不全、喘鳴、様々な大きさの喘鳴を特徴とします。診断は、既往歴（流行歴を含む）から疑われます。病原体であるRSウイルスは、迅速検査によって特定できます。小児の細気管支炎の治療は、酸素と水分の補給といった支持療法です。

細気管支炎は流行性疾患として頻繁に発生し、主に18ヶ月未満の乳児に多く見られ、特に6ヶ月未満の乳児で発生率がピークとなります。乳児の年間発生率は100人あたり約11人です。症例は11月から4月にかけて最も多く発生し、1月と2月にピークを迎えます。

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小児の急性細気管支炎の原因は何ですか?

ほとんどの症例はRSウイルスとパラインフルエンザウイルス3型によって引き起こされますが、まれにA型およびB型インフルエンザウイルス、1型および2型パラインフルエンザウイルス、メタニューモウイルス、アデノウイルスが原因となる場合もあります。まれな原因としては、ライノウイルス、エンテロウイルス、麻疹ウイルス、マイコプラズマ・ニューモニエなどが挙げられます。

ウイルスは上気道から中・小気管支および細気管支へと広がり、上皮壊死を引き起こします。その結果生じる浮腫と滲出液は部分的な閉塞を引き起こし、これは呼気時に最も顕著となり、エアトラップの形成につながります。完全な閉塞と肺胞からの空気の吸収は、複数の無気肺領域の形成につながります。

急性細気管支炎の症状

小児は典型的には、頻呼吸、胸壁陥没、咳を特徴とする進行性呼吸不全を伴う急性上気道感染症の症状を呈します。幼児は反復性無呼吸発作を呈することがあり、その場合、24～48時間後に、より典型的な細気管支炎の症状が出現します。呼吸窮迫の徴候としては、口囲チアノーゼ、胸壁陥没の増強、喘鳴などがあります。通常、発熱がみられますが、常に発熱するとは限りません。小児は当初、頻呼吸と胸壁陥没以外の呼吸窮迫の徴候はなく良好ですが、感染が進行するにつれて急速に悪化し、無気力になることがあります。嘔吐や水分摂取量の減少により脱水症状を起こすことがあります。衰弱が進むにつれて、呼吸は浅く非効率的になり、呼吸性アシドーシスに至ることがあります。聴診では、喘鳴、呼気の延長、そして多くの場合、細く湿ったラ音が聴取されます。多くの小児が同時に急性中耳炎を発症します。

急性細気管支炎の診断

診断は、病歴、診察、症状、そして流行への進展に基づいて疑われます。喘息では細気管支炎に類似した症状が現れる場合があり、特に18ヶ月以上の小児で、喘鳴の既往歴や喘息の家族歴がある場合に多く見られます。胃食道逆流症と胃内容物の誤嚥も細気管支炎の臨床像を引き起こす可能性があり、乳児における複数回の誤嚥は、この診断の手がかりとなる可能性があります。異物誤嚥は喘鳴を伴うことは稀であり、急性上気道感染症の症状を伴わない突然の発症の場合は、この可能性を考慮する必要があります。

細気管支炎が疑われる患者は、酸素化を評価するためにパルスオキシメトリーを行うべきである。軽症で酸素化が正常な場合はそれ以上の検査は不要であるが、低酸素血症の場合は診断を確認するために胸部X線写真を撮るべきである。X線写真では通常、横隔膜の平坦化、肺野透過性の増加、および顕著な肺門反応が示される。RSウイルス細気管支炎の小児では比較的よく見られる無気肺またはRSウイルス肺炎による浸潤影が存在する可能性がある。鼻腔ぬぐい液または鼻洗浄液で行うRSウイルス抗原の迅速検査は診断に有用であるが、常に必要なわけではなく、入院を必要とするほど重症の患者にのみ行ってもよい。その他の臨床検査は非特異的であり、小児の約3分の2で白血球増多が10,000～15,000/μLである。ほとんどの人の白血球数にはリンパ球が50～70%含まれている。

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急性細気管支炎の治療

急性細気管支炎の治療は支持療法です。ほとんどの小児は、快適さと十分な水分補給があれば自宅で治療できます。入院の適応となるのは、呼吸困難の悪化、病気の重症度（チアノーゼ、脱力、嗜眠）、無呼吸の履歴、胸部X線写真上の無気肺の存在などです。病気の重症度や合併症のリスクを高める心臓病、免疫不全、気管支肺異形成などの基礎疾患がある小児も、入院を検討する必要があります。入院中の小児には、テントまたはマスクで30～40％の酸素が投与されます。これは通常、90％を超える酸素飽和度を維持するのに十分です。気管挿管は、重度の反復性無呼吸、酸素に反応しない低酸素血症、またはCO2貯留がある場合、または小児が気管支から分泌物を除去できない場合に適応となります。

水分補給は、少量ずつ頻繁に摂取することで維持する必要があります。重症の小児には点滴療法が適応となり、尿量、尿比重、血中電解質をモニタリングすることで水分補給レベルを評価する必要があります。

グルココルチコイドの全身投与は、早期に投与した場合、またはグルココルチコイド療法に感受性のある疾患（気管支肺異形成症、気管支喘息）の患者に投与した場合には有効である可能性があるという証拠がありますが、入院している小児のほとんどではその効果は証明されていません。

二次的な細菌感染（まれな合併症）が発生しない限り、抗生物質の使用は避けるべきです。気管支拡張薬は必ずしも均一に効果があるわけではありませんが、多くの小児で短期的な症状の改善が見られます。これは特に喘鳴の既往歴のある小児に当てはまります。入院期間の短縮は期待できません。

RSウイルス、インフルエンザウイルス、麻疹ウイルスに対する試験管内活性を持つ抗ウイルス薬であるリバビリンは、臨床現場では効果がなく、現在では使用が推奨されていません。また、病院職員への毒性も懸念されます。抗RSウイルス免疫グロブリンの使用も試みられていますが、確実な効果は得られていません。

小児の急性細気管支炎を予防するには？

RSウイルス感染症の予防は、RSウイルスに対するモノクローナル抗体（パリビズマブ）を用いた受動免疫予防法によって行われます。これにより入院頻度は減少しますが、費用が高額なため、高リスク群の小児に適応となります。

小児の急性細気管支炎の予後はどのようなものですか?

小児の急性細気管支炎は予後良好で、ほとんどの小児は後遺症なく3～5日以内に回復し、適切な医療を受ければ死亡率は1%未満です。幼少期に細気管支炎を患った小児は気管支喘息を発症する可能性が高いとされていますが、この関連性については議論があります。