顕微鏡的多発血管炎

顕微鏡的多発血管炎は、免疫沈着が最小限または全くない壊死性血管炎であり、小血管（細動脈、毛細血管、細静脈）に影響を及ぼし、中口径の動脈に影響を及ぼしにくい病気で、臨床像では壊死性糸球体腎炎と肺毛細血管炎が優勢です。

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疫学

現在、顕微鏡的多発血管炎は結節性多発動脈炎の約10倍の頻度で報告されています。顕微鏡的多発血管炎の発生率は人口10万人あたり0.36人です。顕微鏡的多発血管炎は50～60歳代に最も多く発症し、男女比はほぼ同程度です。

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原因 顕微鏡的多発血管炎

顕微鏡的多発血管炎は、1948年にJ. Davsonらによって結節性多発動脈炎の別の亜型として記載されました。この疾患では、動脈性高血圧はまれですが、小血管の損傷を示す局所的な壊死性糸球体腎炎が認められます。顕微鏡的多発血管炎、ウェゲナー肉芽腫症、および腎外血管炎の徴候を伴わない急速進行性糸球体腎炎を併発する腎障害の形態（分節性壊死性微量免疫性糸球体腎炎）は、顕微鏡的多発血管炎を結節性多発動脈炎とは異なる独立した病理学的病型として分離する正当性を裏付けています。顕微鏡的多発血管炎患者の血液中に ANCA が検出されたことにより、この形態の全身性血管炎を ANCA 関連血管炎のグループに分類し、この形態の血管炎における糸球体腎炎を ANCA の存在に関連する免疫力の低い急速進行性糸球体腎炎 (タイプ III 番号 R. Glassock、1997) に分類することが可能になりました。

全身性血管炎の病態におけるANCAの役割に関する基本概念は、ウェゲナー肉芽腫症の症例で概説されています。後者とは異なり、ミエロペルオキシダーゼに対するpANCAは、顕微鏡的多発血管炎の患者のほとんどで血液中に検出されます。

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病因

顕微鏡的多発血管炎の特徴的な所見は、肉芽腫性炎症の徴候を伴わない小血管の分節性壊死性血管炎です。微小循環床の血管炎に加えて、壊死性動脈炎を発症する可能性があり、組織学的には結節性多発動脈炎に類似しています。腎臓、肺、皮膚の小血管が最も多く侵されます。

• 皮膚においては、真皮白血球破砕性細静脈炎の発症が特徴的である。
• 肺では、中隔毛細血管と大量の好中球浸潤を伴う壊死性肺胞炎が発生します。肺出血により患者が死亡した場合、剖検で肺ヘモジデローシスが認められます。
• 腎臓は、ウェゲナー肉芽腫症における糸球体腎炎と同一の、三日月状構造を伴う巣状分節性壊死性糸球体腎炎の形態学的所見を示す。後者とは異なり、顕微鏡的多発血管炎における腎障害は、間質性肉芽腫や直腸輸出血管および尿細管周囲毛細血管の壊死性血管炎を特徴としない。

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症状 顕微鏡的多発血管炎

顕微鏡的多発血管炎の症状は、発熱、移動する関節痛と筋肉痛、出血性紫斑、体重減少から始まります。患者の約3分の1は、発症時に潰瘍性壊死性鼻炎を呈します。ウェゲナー肉芽腫症とは異なり、上気道の変化は可逆的であり、組織の破壊を伴わないため、鼻の変形につながることはありません。

鼻粘膜生検では肉芽腫は認められず、非特異的な炎症のみが認められます。顕微鏡的多発血管炎とウェゲナー肉芽腫症における内臓障害の症状は類似しています。

予後は肺と腎臓へのダメージによって決まります。

• 患者の50%において、肺が病理学的過程に関与しています。臨床的には、喀血、呼吸困難、咳、胸痛が認められます。最も危険な症状は肺出血であり、急性期の顕微鏡的多発血管炎患者の主な死因となります。X線検査では、両肺に巨大な浸潤影が認められ、出血性肺胞炎の徴候を示します。
• 顕微鏡的多発血管炎の患者の90～100%に腎障害が認められます。多くの場合、急速に進行する糸球体腎炎と腎不全の進行、持続性血尿、そして通常はネフローゼレベルに達しない中等度のタンパク尿が症状として現れます。動脈性高血圧は中等度で、ウェゲナー肉芽腫症とは異なり、発症頻度は高くありません。

ウェゲナー肉芽腫症と同様に、患者の約 20% は診断時に重度の腎不全を呈しており、血液透析が必要になりますが、ほとんどの患者では後に透析を中止することができます。

顕微鏡的多発血管炎は、腎臓や肺に加え、消化管や末梢神経系にも影響を及ぼします。その病態はウェゲナー肉芽腫症と同様です。

診断 顕微鏡的多発血管炎

顕微鏡的多発血管炎の患者では、赤沈値の上昇、中等度の低色素性貧血、肺出血の場合は増加、好中球性白血球増多、および C 反応性タンパク質濃度の上昇が検出されます。

結節性多発動脈炎とは異なり、ほとんどの患者ではHBVマーカーが認められません。患者の約80%は血液中にANCA（主にミエロペルオキシダーゼ（p-ANCA））を保有していますが、30%はc-ANCAを保有しています。

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差動診断

顕微鏡的多発血管炎は、臨床像、形態学的所見、および臨床検査値に基づいて診断されます。しかし、約20%の患者では血中にANCAが認められず、腎生検が必ずしも実施できるとは限りません。このような症例では、急速に進行する糸球体腎炎と小血管炎の他の症状が併存するため、壊死性血管炎が疑われます。

重度の内臓炎がある場合、顕微鏡的多発血管炎とウェゲナー肉芽腫症の治療法は同じであり、それが予後を決定するため、これらの全身性血管炎の形態を明確に区別する必要はありません。

顕微鏡的多発血管炎の鑑別診断は、結節性多発動脈炎と併せて行う必要があります。この場合、医師は両疾患の臨床的特徴と検査所見に基づいて判断する必要があります。結節性多発動脈炎は、腹痛症候群と多発神経障害、重度（時に悪性）の動脈性高血圧を特徴としますが、顕微鏡的多発血管炎の患者ではほとんど発生しません。また、少量尿症候群、血管造影検査における動脈瘤または血管狭窄、頻繁なHBV感染も見られます。顕微鏡的多発血管炎は、出血性肺胞炎と急速進行性糸球体腎炎が組み合わさった疾患で、血清中にANCAが最も多く検出されます。

顕微鏡的多発血管炎の患者の場合、腎肺症候群では、同様の臨床症状を特徴とする多くの疾患との鑑別診断が必要です。

処理 顕微鏡的多発血管炎

ANCA関連血管炎の一種である顕微鏡的多発血管炎の治療は、グルココルチコイドと細胞増殖抑制薬の併用療法で構成されます。免疫抑制療法の原則とレジメンは、ウェゲナー肉芽腫症の治療に用いられるものと同様です。

顕微鏡的多発血管炎を伴う低免疫性急速進行性糸球体腎炎の治療では、寛解導入のためにシクロホスファミドの短期投与を行い、その後維持療法としてアザチオプリン療法に移行する場合があります。ただし、急速進行性糸球体腎炎に出血性肺胞炎が併存する場合は、このような治療レジメンは使用されません。顕微鏡的多発血管炎を伴う重度の肺血管炎は、血漿交換療法と静脈内免疫グロブリン投与の反復投与の適応となります。免疫グロブリン投与のもう一つの適応は、能動免疫抑制療法に対する抵抗性であり、これはグルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬を6週間以上使用しても効果がないこと（血管炎の進行が続くこと）として理解されます。

予測

顕微鏡的多発血管炎およびウェゲナー肉芽腫症の予後は、肺および腎臓の損傷によって決定されます。喀血は、患者の全生存率の観点から予後不良因子です。治療前の血中クレアチニン値が150μmol/lを超えると、慢性腎不全の危険因子となります。顕微鏡的多発血管炎患者の主な死因である大量肺出血の頻度を考慮すると、グルココルチコイドと細胞増殖抑制薬を併用した場合でも、5年生存率は65%です。急性期の肺出血に加えて、感染性合併症によって死亡するケースも少なくありません。

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