網膜静脈閉塞症

細動脈硬化は、網膜静脈分枝閉塞症の発症に重要な因子です。網膜細動脈とそれに対応する静脈は共通の外膜を共有しているため、細動脈の肥厚は、細動脈が静脈の前方にある場合、静脈の圧迫を引き起こします。これは、静脈内皮細胞の喪失、血栓形成、閉塞などの二次的変化につながります。同様に、網膜中心静脈と動脈は篩骨板の背後で共通の外膜を共有しているため、動脈の動脈硬化性変化は静脈の圧迫を引き起こし、網膜中心静脈の閉塞を誘発する可能性があります。この点から、動脈と静脈の両方の損傷が網膜静脈閉塞症につながると考えられています。静脈閉塞は、静脈と毛細血管の圧力上昇と血流低下を引き起こします。これは網膜低酸素症の発症に寄与し、そこから血液が閉塞した静脈を通って流れ出ます。その後、毛細血管内皮細胞の損傷と血液成分の血管外漏出が起こり、組織への圧力が上昇し、循環のさらなる低下と低酸素症を引き起こします。こうして悪循環が構築されます。

網膜静脈閉塞症の分類

1. 網膜静脈分枝閉塞症。
2. 網膜中心静脈閉塞症。
   • 非虚血性。
   • 虚血性。
   • 乳頭静脈炎。
3. 片側網膜静脈閉塞症。

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網膜静脈閉塞症の原因は何ですか?

以下は、網膜静脈閉塞症を発症するリスクが高い状態を重症度順にリストしたものです。

1. 高齢は最も重要な要因であり、症例の 50% 以上が 65 歳以上の患者に影響を及ぼします。
2. 高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙、肥満などの全身疾患。
3. 眼圧の上昇（例：原発開放隅角緑内障、高眼圧症）により、網膜中心静脈閉塞症を発症するリスクが高まります。
4. サルコイドーシスやベーチェット病などの炎症性疾患は、網膜閉塞性静脈周囲炎を伴うことがあります。
5. 多血症または異常な血漿タンパク質（例：骨髄腫、ワルデンシュトレーム骨髄腫）に関連する血液粘度の増加。
6. 高ホモシステイン血症および抗リン脂質症候群を含む後天性血栓性素因。血漿ホモシステイン値の上昇は、心筋梗塞、脳卒中、頸動脈疾患、そして特に虚血性網膜中心静脈閉塞症の危険因子となる。高ホモシステイン血症は、ほとんどの場合、葉酸への変換により速やかに改善する。
7. 先天性血栓性素因は、若年患者において静脈閉塞を伴うことがあります。これは、凝固因子VIIおよびXIの上昇、アンチトロンビンIII、プロテインC、プロテインSなどの抗凝固因子の欠乏、活性化プロテインC（ライデン因子V）に対する抵抗性を伴います。

静脈閉塞症を発症するリスクを軽減する要因としては、身体活動の増加と適度なアルコール摂取が挙げられます。

網膜静脈分枝閉塞症

分類

1. 網膜中心静脈主枝閉塞症は、以下の種類に分けられます。
   • 視神経乳頭付近の一次側頭枝の閉塞。
   • 視神経乳頭から離れた第 1 次側頭枝の閉塞ですが、黄斑に栄養を送る枝は含まれています。
2. 黄斑に栄養を送る枝のみを覆う、黄斑傍の小さな枝の閉塞。
3. 黄斑循環を含まない末梢枝の閉塞。

臨床的特徴

網膜静脈分枝閉塞症の症状は、閉塞する黄斑流出路の容積によって異なります。黄斑が閉塞すると、視力の急激な低下、変視症、または視野の相対暗点がみられます。末梢分枝閉塞症は、無症状の場合もあります。

視力は変化し、黄斑領域における病理学的プロセスの程度に依存します。

眼底

• 閉塞部位周辺の静脈の拡張と曲がり。
• 影響を受けた枝に対応する領域に、炎のような出血や点状出血、網膜浮腫、綿状白斑がみられます。

中心窩血管造影では、網膜出血により背景脈絡膜蛍光が遮断され、早期相では低蛍光が認められます。後期相では、発汗による過蛍光が認められます。

経過：急性期の症状は完全に消失するまで6～12か月続くことがあり、以下のように表現されます。

• 静脈は硬化しており、閉塞部位の周辺にはさまざまな量の残留出血が広がっています。
• 静脈側副血行路は、血管の中程度の曲がりを特徴とし、下血管アーケードと上血管アーケードの間の水平縫合に沿って、または視神経乳頭の近くに局所的に発達します。
• 細小動脈瘤および硬い滲出液は、コレステロール封入体の沈着と組み合わされることがあります。
• 黄斑部では、網膜色素上皮の変化や網膜上神経膠症が検出されることがあります。

予報

予後は非常に良好です。6ヶ月以内に約50%の患者で側副血行路が形成され、視力は6/12以上に回復します。視機能の改善は、静脈流出障害の程度（閉塞した静脈の位置と大きさに関連）と黄斑虚血の重症度に依存します。視力を脅かす主な病態は2つあります。

網膜静脈分枝閉塞症後の長期的な視力低下の主な原因は慢性黄斑浮腫です。視力が6/12以下の患者の中には、レーザー光凝固術が有効な場合があります。レーザー光凝固術は、虚血よりも浮腫に効果的です。

新生血管。新生血管は、約10%の症例で乳頭領域に発生し、20～30%の症例で乳頭から離れた場所に発生します。その確率は、病変の重症度と範囲が大きくなるにつれて高まります。視神経乳頭外の新生血管は、通常、虚血網膜の三角部との境界に発生します。この境界では、静脈閉塞により流出が認められません。新生血管は3年間のどの時期でも発生する可能性がありますが、最も多く見られるのは生後6～12ヶ月です。これは重篤な合併症であり、再発性硝子体出血や網膜前出血、そして時に牽引性網膜剥離を引き起こすことがあります。

観察

患者は網膜出血が十分に吸収されるまでの6～12週間の間隔で中心窩血管造影検査を受ける必要があります。その後の治療方針は、視力と血管造影所見に応じて決定されます。

• FAG により黄斑灌流が良好であることがわかり、視力も改善されます。治療は必要ありません。
• 中心窩血管造影検査では、良好な灌流と黄斑浮腫が認められ、視力は6/12以下を維持しています。3ヶ月後にレーザー凝固術の適応が決定されます。しかし、治療前には、発汗部位を特定するためにFAGの詳細な検査が重要です。フルオレセインを透過せず、凝固すべきではない側副血管の検出も同様に重要です。
• FAGでは黄斑灌流の欠如が明らかになり、視力は低下します。視力改善のためのレーザー凝固術は効果がありません。しかし、中心窩血管造影で5DD以上の領域に灌流が見られない場合は、新生血管の可能性があるため、12～24ヶ月間、4ヶ月ごとに検査を受ける必要があります。

レーザー治療

1. 黄斑浮腫。格子状レーザー凝固術（凝固粒子の大きさと凝固粒子間の距離は50～100μm）を施行します。中心窩血管造影で明らかになった発汗部位に中等度の反応が見られます。凝固粒子は、中心窩の無血管領域を超えて、また主要血管アーケードの周辺部には塗布しないでください。網膜内出血のある部位への凝固は慎重に避ける必要があります。経過観察は2～3ヶ月後に行います。黄斑浮腫が持続する場合は、レーザー凝固を繰り返し行う場合がありますが、結果は期待外れとなることがよくあります。
2. 新生血管形成。散乱レーザー凝固（凝固塊の大きさと凝固塊間の距離は200～500μm）を実施し、カラー写真および透視撮影で事前に特定された病変部を完全に覆い、中等度の反応を達成します。4～6週間後に再検査を行います。新生血管形成が持続する場合は、通常、繰り返し治療を行うことで良好な結果が得られます。

非虚血性網膜中心静脈閉塞症

臨床的特徴

非虚血性網膜中心静脈閉塞症は、突然の片側視力低下を呈します。視力障害は中等度から重度です。求心性瞳孔障害は認められないか、または弱い（虚血性閉塞症とは異なります）。

眼底

• 網膜中心静脈のすべての枝の、さまざまな程度の曲がりと拡張。
• 網膜の4つの象限すべてに点状または炎状の出血が見られ、周辺部で最も多く見られます。
• 綿状の病変が見つかることもあります。
• 視神経乳頭と黄斑の軽度から中程度の腫れがよく見られます。

動脈造影検査では、静脈流出の遅延、網膜毛細血管灌流の良好、滲出の遅延が明らかになりました。

非虚血性網膜中心静脈閉塞症が最も一般的で、症例の約 75% を占めます。

経過：急性症状のほとんどは6～12ヶ月で消失します。残存症状としては、視神経乳頭側副血行路、網膜上グリオーシス、黄斑部色素再分布などが挙げられます。網膜中心静脈の虚血性閉塞への移行は、症例の10%では4ヶ月以内、症例の34%では3年以内に発生する可能性があります。

予報

虚血性疾患に至らない場合、予後は非常に良好で、約50%の患者で視力の完全または部分的な回復が見られます。視力回復不良の主な原因は慢性嚢胞性黄斑浮腫であり、これは網膜色素上皮の二次的な変化を引き起こします。予後は、ある程度、初期の視力、すなわち以下の要素に依存します。

• 最初に視力が 6/18 以上だった場合、視力は変化しない可能性が高くなります。
• 視力が 6/24 ～ 6/60 の範囲内であった場合、臨床経過はさまざまであり、その後視力が改善したり、変化しなかったり、悪化したりすることがあります。
• ベースラインでの視力が 6/60 であった場合、改善の可能性は低いです。

戦術

1. 虚血型への移行を防ぐために3年間の観察が必要です。
2. 高出力レーザー治療は、網膜静脈と脈絡膜静脈を吻合し、静脈流出路閉塞部に平行枝を形成することを目的としています。この方法は良好な結果が得られる場合もありますが、レーザー照射部位の線維性増殖、静脈出血、脈絡膜出血などの合併症のリスクを伴います。慢性黄斑浮腫はレーザー治療に反応しません。

虚血性網膜中心静脈閉塞症

臨床的特徴

虚血性網膜静脈閉塞症は、片眼性で突然の重度の視力障害を特徴とします。視力障害はほぼ不可逆的です。求心性瞳孔障害は重度です。

眼底

• 網膜中心静脈のすべての枝の顕著な曲がりと鬱血。
• 末梢および後極に及ぶ広範囲の斑点状および炎状の出血。
• 綿のような病変が多数発生することがあります。
• 黄斑浮腫および出血。
• 視神経乳頭の重度の腫れと充血。

中心窩血管造影検査により、中心網膜出血および広範囲にわたる毛細血管無灌流領域が明らかになりました。

経過。急性期の症状は9～12ヶ月以内に消失します。残存する変化としては、視神経乳頭側副血行路、網膜上黄斑グリオーシス、色素再分布などが挙げられます。まれに、滲出型加齢黄斑変性に類似した網膜下線維症が発生することがあります。

黄斑虚血のため、予後は極めて不良です。虹彩ルベオーシスは症例の約50%に発生し、通常は2～4ヶ月以内に発症します（100日緑内障）。汎網膜レーザー凝固術を行わない場合、血管新生緑内障を発症するリスクが高くなります。

戦術

前眼部新生血管の発生を予防するため、6ヶ月間毎月モニタリングを実施します。前眼部新生血管の発生は必ずしも血管新生緑内障の存在を示すものではありませんが、最良の臨床マーカーです。

そのため、血管新生緑内障を発症するリスクがある場合には、細隙灯のみの検査では不十分と考えられ、詳細な隅角鏡検査が必要となります。

治療：前房隅角または虹彩に新生血管が検出された場合は、直ちに汎網膜レーザー凝固術を施行します。定期的なモニタリングが不可能な場合は、予防的レーザー凝固術が適しています。ただし、レーザー凝固術を施行するまでに網膜出血が十分に消失していない場合もあります。

乳頭静脈炎

乳頭静脈炎（視神経乳頭の血管炎）はまれな疾患と考えられており、通常は50歳未満の健康な人に発症します。この疾患は、高齢者の篩骨板レベルの静脈血栓症ではなく、視神経乳頭浮腫と二次性静脈閉塞に起因すると考えられています。

相対的な視力低下として現れ、最も顕著な症状は臥位から立ち上がる際に現れます。視力低下の程度は軽度から中等度です。求心性瞳孔障害は認められません。

眼底：

• 乳頭浮腫が優勢で、綿花斑と組み合わさることが多い。
• 静脈の拡張と曲がり、出血はさまざまな程度に現れ、通常は傍乳頭領域と後極に限定されます。
• 死角が拡大します。

中心窩血管造影では、静脈充填の遅延、滲出による過蛍光、および毛細血管灌流の良好さが明らかになります。

治療内容に関わらず、予後は極めて良好です。80%の症例で視力は6/12以上に回復します。残りの症例では、黄斑浮腫により著しい不可逆的な視力低下が見られます。

片側網膜静脈閉塞症

片側網膜静脈閉塞症は中心網膜静脈閉塞症よりも一般的ではなく、中心網膜静脈の上枝または下枝が影響を受けます。

片側網膜静脈閉塞症の分類

• 視神経乳頭の近くまたは離れた場所における網膜中心静脈の主枝の半球部の閉塞。
• 半中心閉塞はそれほど一般的ではありませんが、網膜中心静脈の 2 つの幹のうちの 1 つに発生し、先天性閉塞として視神経乳頭の前面に発生します。

片側網膜静脈閉塞症は、障害部位に応じて視野の上半分または下半分の視力喪失を特徴とします。視力障害の程度は様々です。

眼底: 上半球と下半球が関与する網膜中心静脈枝の閉塞に似た画像です。

中心窩血管造影では、多発性出血、発汗による過蛍光、網膜毛細血管灌流のさまざまな障害が明らかになりました。

予後は黄斑虚血と浮腫の程度によって決まります。

治療法は網膜虚血の重症度によって異なります。重度の網膜虚血は新生血管緑内障の発症リスクと関連しているため、治療は虚血性中心網膜静脈閉塞症の場合と同様です。