痛風：原因、症状、病期、診断、治療、予後

痛風は、様々な組織に一ナトリウム塩の結晶が沈着し、高尿酸血症の人に外的および/または遺伝的要因による炎症が発症する全身性疾患である。

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疫学

専門家の見積もりによれば、成人人口の少なくとも1〜3％は痛風に苦しんでいる。様々な人口における痛風の発生率は、男性1000人当たり5人〜50人、女性女性1人〜9人である。年間新規症例数は、男性1000人当たり1〜3人、女性1000人で0.2人であり、男女比は7：1である。ピーク発生率は40-50歳の男性で顕著である。60歳以上の女性。

原因 痛風

持続性高尿酸血症（血清尿酸値上昇）は、痛風の絶対的な危険因子です。以前に結晶がナトリウムmonourataを形成し始める血清尿酸過飽和の点に基づいて、420ピコモル/ L上記高尿酸血症尿酸レベルと見なさ。ヨーロッパ連盟に対するリウマチは、その研究成果をベース60ピコモル/ L（6 MG / DL）、上記高尿酸血症尿酸レベルは4倍の男性と女性で17倍の間で痛風のリスク増加が規定のレベルを超えて実証をお勧め血清尿酸。

高尿酸血症の原因：肥満、高血圧、投薬、尿酸の過剰産生につながる遺伝的欠陥、その他の付随する疾患、アルコール摂取。

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病因

痛風の痛みの強い強度は、プロスタグランジン、ブラジキニンおよびサブスタンスPが無髄神経線維から解放し、血管拡張につながるされていることをサブスタンスPリコール、血漿タンパク質の溢出を含ん侵害受容器ボレパフ、の感作に関与メディエーターの非常に広い範囲の局所合成によるものです、プロスタグランジンおよびサイトカインの放出。

急性および慢性痛風性関節炎の関節と関節周囲の組織の主要なメカニズムで尿酸結晶の沈着。異なる関節細胞（単球、マクロファージ、タイプA及びB、好中球、骨芽細胞の滑膜細胞）と尿酸結晶の相互作用炎症性サイトカイン（IL-1、IL-6、ラングA）の広いスペクトルの合成につながる、ケモカイン（IL-8、単球走化性タンパク質1など）、アラキドン酸の代謝産物、スーパーオキシド酸素ラジカル、プロテイナーゼ。次に、これらのメディエーター及びキニンは、臨床的に痛風性関節炎および全身反応痛風の特性長悪化として定義されたコンポーネントおよびヒスタミン誘導される関節の炎症を補完します。特定の一酸化窒素（N0）における病態生理学的意義と焦がすハウリング他のメディエーターを、議論しました。結晶が直接酸化窒素合成マクロファージJ774細胞および骨髄マクロファージを刺激する能力を持っていない歓声を角形ことが示されています。しかし、それらはメッセンジャーRNAおよびタンパク質誘導性一酸化窒素合成酵素と、これらの細胞predstimulirovannymiインターフェロンによる一酸化窒素の合成の発現を誘導します。プロセスは、インターフェロンによる刺激に応答してERK 1/2、核traslokatsiey NF-kVのリン酸化を必要とします。この効果は、IL-1SSなどの合成誘導「炎症誘発性」サイトカインに関連した、二次的ではないと、特に、尿酸結晶は、一酸化窒素の合成を誘導（およびマトリックスメタロプロテイナーゼおよび軟骨細胞。このプロセスの実装ではp38マイトジェン活性化プロテインキナーゼを参加しキャンセルブロック尿酸結晶の効果

痛風性炎症の発症に関与する多数の細胞の中で、青い肛門組織が痛風性関節炎の特徴的な兆候であると思われる顕著な浸潤である、好中球に特別な役割が付随している。

主要な役割と組織損傷をプレイロイコトリエン、IL-1、IL-8、リソソーム酵素スーパーオキシド酸素ラジカル：それはプロ炎症性メディエーターの広い範囲のリリースでは、好中球の尿酸結晶の結果の活性化を確立してきました。また、痛風性関節炎における好中球の活性化は、ホスホリパーゼA2及びDの活性化、細胞内カルシウム動員、プロテインキナーゼリン酸化のイノシトール-1,4,5-三リン酸および増強の形成を伴います。尿酸塩結晶とヒト好中球との間の相互作用は、Fcγ受容体IIIB（CD16）およびCD11b / CD18を介する。

痛風性炎症領域における好中球の「動員」における活性化された補体成分の役割が集中的に研究されている。初期の研究では、痛風性関節炎の患者において、滑膜組織の補体濃度の上昇が見られた。活性化した補体成分（Clq、Clr、Cls）は、血漿中に存在する尿酸塩結晶の表面に現れる。尿酸結晶が関節ゾーンの炎症への白血球の遊走を調節する能力を有するアナフィラトキシン（のSCAおよびC5a）の形成、その結果、古典的及び代替経路に補体系を活性化する能力を有します。尿酸結晶に応答する関節腔における好中球の「動員」において、膜攻撃複合体（C5a〜C9）は特別な役割を果たす。

内皮ペプチドであるエンドセリン-1も、一定の価値を有することができ、その多くの効果の1つは、好中球遊走の調節である。実験動物への内皮レセプターアンタゴニストの導入は、尿酸結晶の腹腔内投与によって誘導される好中球の腹腔内への侵入を抑制するという証拠がある。

痛風を含む白血球と血管内皮細胞との相互作用、炎症の重要な段階。刺激結晶尿酸塩の単球の培養上清に含まれることが見出されている因子（炎症性サイトカインIL-1およびTNF-α）Eセレクチンの原因発現、臍帯静脈の内皮細胞の培養におけるICAM-1およびVCAM-1、およびTNF-ブロッキングが発現を阻害しますE-セレクチンN尿酸の結晶によって誘導される関節炎のモルモットにおける関節腔における好中球の「動員」。

白血球の微結晶性炎症ゾーンへの「動員」を提供する重要なケモカインには、ケモカインが含まれる。ウサギの尿酸塩結晶によって誘発された関節炎のモデルでは、炎症がIL-8に対する抗体の投与によって阻害されることが見出された。他の研究では、IL-8受容体を欠損したマウスにおいて、尿酸結晶の投与後に好中球が炎症領域に侵入しないことが示されている。

痛風の炎症の根底にある分子メカニズムを解明するために、好中球応答の実現に関与するシグナリング分子が結晶を蘇生させることが積極的に研究されている。チロシンキナーゼSyk、LynおよびHckが尿酸結晶中の好中球の活性化に関与することが確立された。さらに、いくつかのチロシンリン酸化基質、すなわちp38細胞外シグナルキナーゼ1/2、パキシリン、Cb1およびSAM68が同定されている。チロシンキナーゼSykは、尿酸結晶に応答する好中球の食作用および活性化の調節に関与することを想起してください。Syk-SH2は、ロイコトリエンの合成およびマイトジェン活性化タンパク質キナーゼ/ホスホリパーゼの活性化を阻害する。

急性痛風性関節炎の特徴は、その自己限定性である。縮小電位炎症性尿酸結晶は、原因アポリポタンパク質Eは、アポリポタンパク質Bをコーティングし痛風性関節炎及び尿酸結晶の患者の滑液中に過剰に存在するマクロファージにより合成されることが知られているそれらの表面アポリポタンパク質BおよびEに結合する能力にすることが失うかもしれ好中球の脱顆粒を誘導する能力。好中球の活性化を誘導する能力の喪失、表面から「炎症誘発性»IgGの尿酸結晶を置換するアポリポタンパク質Bの能力によるものであると仮定されます。

今度は、強い抗炎症活性を示すメラノコルチンの合成（副腎皮質刺激ホルモン、メラニン細胞刺激ホルモン）に現れる軸視床下部 - 下垂体 - 副腎軸の活性化に関連する別の潜在的なメカニズム。

尿酸結晶が前炎症性だけでなく、多くの抗炎症性メディエーターの合成を誘導するという証拠がある。これらには、尿酸結晶によって誘発された炎症を軽減する能力を有するレセプターアンタゴニストIL-1およびIL-10、ならびにトランスフォーミング増殖因子bが含まれる。痛風性関節炎の患者の滑液中に見出され、実験動物の微結晶性炎症を抑制する能力を有するトランスフォーミング成長因子bに特に注意が向けられる。

痛風性関節炎の種類を決定するための別のユニークなメカニズムは、尿酸結晶は、迅速かつ選択的ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体Y（ - PPAR-γペルオキシソーム増殖因子活性化受容体Y）の発現を誘導する能力を有することです。PPARは、リガンド依存性転写因子として作用する核内ホルモン受容体スーパーファミリーのメンバーである。長い間にはRRAR-Yは脂肪組織細胞（adinotsity）で主に発現され、脂質及びグルコース代謝の調節に関与すると考えられていました。しかしながら、PPARは、単球およびマクロファージを含む非常に多くの細胞で発現されることが今や見出されている。現代の考えによれば、PPARの基本的な意義は、炎症反応の負の調節である。

したがって、痛風性炎症の発症の基礎は、異なるタイプの細胞の複雑な相互作用であり、炎症促進性メディエーターと抗炎症性メディエーターの合成の間の不均衡を招く。

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症状 痛風

急性の痛風性関節炎は、通常1つの関節での激しい痛みの急激かつ急速な増加、肌の紅潮、罹患した関節の腫れおよび機能障害を特徴とする。攻撃はしばしば夜間や早朝の時間に発生します。病気の発症時に、発作の持続時間は1〜10日で変化し、発作の間に完全な、時には自発的に回復し、症状はない。外傷、食事の不正確さ、アルコール摂取、外科手術、利尿薬を服用する要因がしばしばあります。大部分の患者における最初の痛風発作は、第1中足趾節足関節の病変によって示される。この特徴の高い特異性は多くの研究によって示されているが、第1中足指節関節の病変は他の関節炎においても起こり得る。

抗高尿酸血症療法がない場合、大規模で反復的な攻撃の半分以上が最初の1年以内に発症する。将来的には、より多くの発作、無症候期間の持続期間の減少、関節炎の長期経過がある。進行中の抗炎症療法にもかかわらず、新たな関節が病理学的過程に関与し、病変がオリゴ糖性および多関節性を獲得する。

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慢性tofusnaya痛風

豆腐の形態のモノラウリン酸ナトリウム結晶の沈着物の形成は、臓器および組織のほぼ全てにおいて痛風で観察される疾患の特徴的な症状である。指およびつま先、膝関節、肘および耳介の領域における、より頻繁に皮下または皮内に見える膿瘍の発達は、痛風の慢性期の特徴である。場合によっては、潰瘍形成は、豆腐の上に発生し、内容物がペースト状の白色塊の形態で自発的に放出される。

豆腐は、肉体内（症状 "穿刺者"）を含む身体および内臓の任意の部分で実質的に形成することができる。

痛風のPaphrithiasisは、石の成分が尿道であるので、豆腐の形態の1つとも呼ばれます。

豆腐は痛風の初期段階に現れることがあり、これは高尿酸血症の重篤度および結晶形成の速度に依存する。これは、慢性腎不全で観察されることが多い：高齢女性の利尿薬; いくつかの形態の若年性痛風、骨髄増殖性疾患および移植後（シクロスポリン）痛風がある。通常、任意の局在の豆腐の存在は、無症状の期間がなく、関節損傷がオリゴ糖または多糖である慢性痛風性関節炎と組み合わされる。

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ステージ

割り当て：

• 急性痛風性関節炎。
• この病気の間欠的な期間。
• 慢性tofusnaya痛風。

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診断 痛風

痛風の診断を確定するために、SL Wallaceによって開発された基準が用いられる。

急性痛風性関節炎の分類基準

• 関節液中の一ナトリウム塩の特徴的な結晶の検出。
• 豆腐の存在、ナトリウムモノラウレート結晶の含有量は、化学または偏光顕微鏡検査によって確認される。
• 次の12つの兆候のうち6つが存在する：
  • 気管支喘息における1つ以上の同じ急性関節炎;
  • 病気の最初の日に関節の最大炎症;
  • 多発性関節炎;
  • 罹患した関節の上の皮膚の充血;
  • 最初の中足趾節関節における腫脹および痛み;
  • 第1中足指節関節の片側病変;
  • 足の関節の片側の病変;
  • 豆腐の疑い。
  • 淋菌血症;
  • 関節の非対称な浮腫;
  • 侵食のない皮質嚢胞（X線撮影）;
  • 滑液を播種すると陰性となる。

痛風の適切な診断のためには、偏光顕微鏡検査の幅広い応用が必要である。モノアウレート結晶の存在が確認されていない場合、臨床徴候に基づいて痛風の診断は真実かもしれませんが、決定的ではありません。急性中ならびに疾患の発作間欠期期間中に両方の痛風の正確な診断は、偏光顕微鏡を用いて液体またはsinovilnoyコンテンツ痛風結節の結晶monourataナトリウムを検出した後ことが可能です。明確な診断がない患者の炎症性関節から得られた滑液には、結晶のルーチン探索が推奨される。

偏光顕微鏡の非存在下で（6~12時間以内に最大に達する間欠第一中足指節関節の炎症および急速な発展急性疼痛、紅斑および炎症を伴う急性発作）痛風の典型的な臨床症状は、初期疑わ痛風を可能にし、高い感度と特異性を有します。

痛風の検査室診断

血清尿酸値の測定は、抗高尿酸血症治療の開始前およびその制御のために行うべきである。高尿酸血症は痛風の証明された危険因子であるという事実にもかかわらず、血清尿酸は痛風を除外または確認する指標として役立たない。したがって、高尿酸血症を抱える多くの人々は痛風を発症しません。この期間中の患者のほぼ半分以来、高尿酸血症情報価値の診断のための血清尿酸値の急性痛風発作の決意中および腎臓による増加尿酸の排泄のために正常なレベルに到達することができます。

随伴病態を判定するためには、脂質スペクトル、肝臓酵素、クレアチニン、尿素および血漿グルコースの研究を決定して、血清の生化学的研究を行うことが推奨される。

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滑液の調査

滑液および他の組織（例えば痛風結節）の偏光顕微鏡monourataナトリウム結晶（ - 負の複屈折ビーム3-30マイクロメートル特性針状および光学特性）を明らかにする。

痛風を伴う罹患関節のX線撮影

「穿孔器」の症状は、X線陰性の骨内豆腐（典型的な徴候であるが、後期の徴候）である。痛風およびそれに伴う変形性関節症の高齢患者では、嚢胞の鑑別診断を行うことが困難である。

症状 "穿孔器"は、豆腐の形態の診断および骨組織の豆腐病変の程度の決定に有用である。

差動診断

差別的な診断は以下の方法で行われます。

• 敗血症性関節炎（疑われる敗血症性関節炎における罹患率および死亡率の高いリスクに関連して、グラム染色および滑液培養研究は、結晶ナトリウムmonourataを識別する場合など、任意nosological関節炎アメニティで行われるべきである。変換敗血症文字患者関節炎を確認した場合清潔な手術の部門で）;
• ピロリン酸関節症;
• 反応性関節炎：
• リウマチ性関節炎;
• 変形性関節症（しばしば痛風と組み合わせられる）;
• 乾癬性関節炎。

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処理 痛風

痛風の治療にはいくつかの目的があります：

• 急性痛風性関節炎の迅速かつ安全な軽減。
• 関節リウマチの予防と高尿酸血症に伴う合併症の発症。
• 併用療法の予防と治療、薬物療法の合併症。

入院の適応

• 痛風性関節炎の長期発症、NSAIDsの非効率性
• 抗高尿酸血症療法の選択。

痛風の非薬物治療

痛風の最適治療には、非薬理学的アプローチおよび薬理学的アプローチの組み合わせが含まれる。以下を考慮する必要があります。

• （尿酸値、以前の発作の回数、X線写真所見）。
• （急性/間欠性関節炎、発作間期、慢性tofusnaya痛風）;
• 一般的な危険因子（年齢、性別、肥満、アルコール乱用、湿潤酸のレベルを上昇させる薬物摂取、薬物相互作用、付随する疾患）。

患者教育には、

• 生活様式を変える必要性に関する情報（喫煙とアルコールの拒否、肥満のための減量、食事）：
• 急性痛風性関節炎における臨床徴候の性質および制御されない高尿酸血症の結果に関する情報：
• 急性の痛風性関節炎（効果的なNSAIDの継続的な着用、鎮痛剤の拒絶）の急速な対処を訓練する。
• 薬物療法の可能性のある副作用の警告。

痛風のための薬

急性痛風性関節炎および高尿酸血症に伴う合併症の治療法は異なる。

急性発作痛風の軽減のために、NSAID、コルヒチン、グルココルチコイド（局所および全身）が処方される。

痛風の治療は、できるだけ早く、好ましくは関節炎の発症から24時間以内に開始されるべきである。

NFMP

禁忌のない最初の行の準備。全治療用量のニメスリド（1日2回100mg）、ジクロフェナク（25〜50mg 1日4回）、インドメタシン（25〜50mg 1日4回）投与。関節炎の最初の48時間におけるそれらの任命の場合におけるNSAID間の効力の差は確立されていない。慢性の痛風性関節炎、治療の遅延、以前に処方されたNSAIDの無効性の場合、顆粒形態のニメスリドは、効果の発症速度および安全性の両方において有利である。

Kolhitsin

高用量のコルヒチンは、副作用（下痢、吐き気）を招きます。そのため、現在はめったに使用されていません。深刻な副作用のリスクが高まるため、重度の腎臓、消化管および心臓血管の損傷を有する患者にコルヒチンを与えるべきではない。コルヒチンの予定の潜在的な表示 - NSAIDsの任命に対する禁忌。関節炎の悪化を防ぐために、抗高尿酸精神病治療の開始時に低用量（0.5〜1.5mg /日）を使用することが可能である。コルヒチンとNSAIDとの併用療法は、単独療法よりも利点がありません。

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グルココルチコイド

彼らは、NSAIDの障害が発生した場合の慢性関節炎でNSAIDおよびコルヒチンの使用に禁忌の存在下で使用されています。トリアムシノロンアセトアミドの関節内注射を使用する場合、病変（敗血症性関節炎を除いて）一つまたは二つのジョイント（大関節における40mgの小5-20 mg）を、酢酸メチルプレドニゾロン又は80個の大関節（40ミリグラム。20-40 mgの小）またはベタメタゾン（1.5 6 g）。多関節関節損傷および慢性関節炎の場合、グルココルチコイドの全身投与が推奨される：

• プレドニゾロン（40-60mg経口および最初の日、続いて毎日5mgのブドウの減少）。
• トリアムシノロンアセトニド（60mg筋肉内）またはメチルプレドニゾロン（50〜500mg静脈内）。必要に応じて、24時間後に繰り返します。

痛風の抗精神病治療

痛風性関節炎の再発およびコントロールできない高尿酸血症に伴う合併症の発症を効果的に予防する。治療は、反復した発作、慢性関節炎およびふくらはぎ形態の患者に示される。これは、良質の新生物の化学療法に対する高尿酸血症を有する患者を除いて、無症候性の高尿酸血症には使用されない。

関節炎の急性発作の間に抗精斑症治療を開始することは不可能であり、できるだけ多くの炎症現象および関節を最小限に抑えることがまず必要である。抗高尿酸血症薬を服用している背景に対して関節炎の発症が進んでいる場合は、適切な抗炎症療法の追加の任命を続けて治療を続ける必要があります。

抗高尿酸血症治療の目標尿酸値は、36mmol / L（6mg / dL）未満である。

抗高尿酸血症治療の有効性は、血清中の尿酸値の正常化、痛風発作の頻度の減少、豆腐の再吸収、および尿石症の進行の欠如によって決定される。

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アロプリノール

アロプリノールの承認のための絶対的な適応症：

• 急性の痛風性関節炎の頻繁な発作（4回以上の発作）。
• 慢性痛風性関節炎の臨床的及び放射線学的徴候;
• 軟組織および軟骨下骨における豆腐の形成;
• 腎不全と痛風の組み合わせ;
• 腎石症;
• 男性で0.78mmol / L（13mg / dL）以上、女性で600mmol / L（10mg / dL）以上の尿酸値の上昇;
• 細胞傷害性治療またはX線治療を行うが、尿路の危機を予防するためにリンパ増殖性腫瘍を治療する。

急性関節炎および重度の副作用の攻撃を防止するため、アロプリノール療法（<0.36ミリモル/ Lの尿酸の所望のレベルを達成するために50〜100mgのすべての2~4週間の漸増低用量（50-100ミリグラム/ D）で始まります）。

アロプリノールの用量を選択する場合、糸球体濾過の速度を考慮する必要があります。糸球体濾過速度が30ml /分未満では、通常、遅い排泄と関連して低用量が与えられ、したがって薬物の蓄積の可能な可能性がある。アロプリノールによる治療は副作用（時には重度（5％））の発症に関連するため、厳格な管理下で実施すべきである。

尿酸排泄薬（例えばスルフィニルラゾン）は、正常な糸球体ろ過速度（アロプリノールの代替物）を有する患者に処方することができる。しかし、これらの薬物は腎石症に禁忌である。中等度の肝毒性を有するため、ベンズブロマロンは中等度の腎不全、すなわち肝臓酵素の制御で処方することができる。

これらの薬の治療中には、1日に少なくとも2リットルの水を飲むことをお勧めします。

痛風の患者の利尿薬は、生命予後（慢性心不全、肺水腫など）に対してのみ処方される。逆の場合には、利尿薬は取り消されるべきである。痛風の患者では、強制的に服用することで、アロプリノール療法が標準スキームに従って実施されます。

フェノフィブレートとロサルタンの中程度尿酸排泄効果; これらの薬物の使用は、合併症のある脂質異常症および高血圧を伴う痛風の患者に利点を有する。

痛風や腎結石の患者は、クエン酸水素カリウム - ナトリウムの混合物（blemaren）のコースを割り当てることが推奨され、特に治療antigiperurikemicheskoy尿酸排泄促進薬の始まりは、尿の酸性度と結石形成のリスクを軽減します。

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さらなる管理

尿酸値の測定：

• 治療の開始時に2〜4週間毎に;
• その後6ヶ月ごとに投与する。

抗精神病治療の背景に関する生化学的研究：

• 初めに - 3週間ごとに：
• その後6ヶ月ごとに投与する。

治療の有効性の評価：

• 尿酸濃度の減少;
• NSAID、コルヒチンおよびグルココルチコイドの必要性の低減;
• 痛風発作の頻度の減少は、仕事能力の喪失につながる。

朝の食事

多価不飽和脂肪酸を含む低カロリー、低炭水化物食（尿酸値の低下を招く）。エタノール含有飲料、特にビールの排除（尿酸を増加させる能力は低いが、天然ワインが乾燥している）。

痛風の患者は、併発疾患および心血管リスク因子（高脂血症、高血圧、高血糖、肥満および喫煙）と診断されるべきである。

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防止

予防目的のための抗髄膜炎治療（アロプリノール）は、悪性新生物の化学療法を受けている患者にのみ行われる。

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予測

痛風性関節炎の予後は良好であるが、尿石症は20〜50％の症例で発生する。痛風の患者の死因は腎不全である。