食道の外傷

食道の機械的損傷は最も重篤な損傷の一つであり、適切な時期に十分な治療を施しても死に至るケースが少なくありません。食道の解剖学的損傷（創傷、破裂、異物による穿孔）は胸部外科医の専門分野ですが、従来、合併症のない異物、食道の化学熱傷、外科的治療を必要としない一部の狭窄は、世界中で耳鼻咽喉科医によって治療され続けています。一方、その他の食道外科疾患は一般外科医および胸部外科医が、治療疾患は消化器内科医が担当しています。

耳鼻咽喉科医にとって、日常診療で遭遇する食道損傷に関する知識とスキルは、紛れもなく実践上重要です。しかし、胸部外科医の監督下にある食道損傷の直接診断および鑑別診断も同様に実践上重要です。なぜなら、そのような患者は耳鼻咽喉科専門医を最初に受診することが多く、専門医がいかに的確に仮診断を行い、治療方針を的確に決定するかが患者の生命を左右する可能性があるからです。したがって、私たちの見解では、すべての耳鼻咽喉科医は、食道の外傷性損傷の可能性のあるリストを熟知し、少なくともこれらの病態で現れる症状を大まかに把握しておくべきです。

この分類は、大量の事実資料（1968年から1979年にかけて、著者らは食道のさまざまな損傷を負った患者489人を観察し、同時期に56,595人の患者が食道に異物が詰まったと訴えてNVスクリフォソフスキー救急医療研究所に助けを求め、5,959人の患者で異物の存在が確認された）に基づいており、いくつかの略語とテキストの追加および変更が加えられています。

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食道損傷の原因

この基準によると、食道のすべての機械的損傷は、異物、器具、自然発生的、水圧的および空気圧的破裂、圧縮空気による損傷、銃創および刺創、鈍的外傷、首、胸部および腹部の損傷に分類されます。

この分類は、食道の機械的損傷の臨床的説明において生じる多くの疑問に答えるものです。損傷の原因に応じて、食道のすべての損傷は外傷と内傷に分類されます。外傷には、頸部、胸部、腹部に発生する食道損傷が含まれます。この分類から、これらの損傷は単独損傷と複合損傷に分類されます。

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食道損傷

食道単独の創傷（刺し傷、切り傷）はまれですが、隣接する組織や臓器の損傷を伴うことがよくあります。特に、食道の銃創は重症です。

頸部食道損傷

頸部食道が損傷すると、気管、甲状腺、大血管、反回神経、脊髄も同時に損傷を受ける可能性があります。

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食道損傷の症状

食道損傷の症状は、飲み込むときの痛み、食事中に傷口から唾液、血液、食物が出ることです。また、創傷が喉頭や頸部気管とつながっていると、皮下気腫を発症するケースもよくあります。食道損傷は、通常嫌気性感染によって引き起こされる感染性および化膿性合併症の深刻なリスクをもたらします。食道炎は損傷後24時間以内に発症することが多く、2日目には食道周囲炎、 3日目には縦隔炎が現れます。後者は、化膿性漏出の結果として発症することが多いです。これらの合併症には、首の腫れとその緩和、創傷からの漿液性と血性の、その後膿性の分泌物、頭を回したときの喉と首の鋭い痛み（頭を後ろに倒すと痛みが強くなる）が伴います。これにより、頸椎が強制的に屈曲する状態になります。体温は39℃に達し、敗血症性疾患として激しい悪寒、皮膚の蒼白、心機能障害などの症状が現れます。患者の全身状態は徐々に悪化します。

胸部食道が損傷すると、心臓、肺、縦隔の大きな血管、気管、気管支が損傷を受ける可能性があり、ほとんどの場合、被害者は即死するか、同様の致命的な結果を伴う重篤な遅発性合併症を引き起こします。患者が意識がある場合、嚥下時、屈曲時、特に胸椎を伸展させる際に胸痛を訴えます。昏睡状態になると、血性嘔吐が起こることがあります。食道が損傷し、気管や気管支の損傷も併発すると、肺、心臓、大動脈が圧迫される重度の縦隔気腫症候群が発生します。縦隔炎、胸膜炎、心膜炎が急速に進行し、通常は死に至ります。

腹部食道の創傷は、胃、腹腔実質臓器、大血管の創傷と併発することがあります。このような創傷では、全身の疼痛症候群に加えて、腹膜炎、内出血、腸閉塞の兆候が現れます。

食道穿孔における形態学的変化

こうした変化のダイナミクスはいくつかの段階を経ます。

漿液性炎症期は、緩んだ食道周囲組織の外傷性浮腫の急速な増加、頸部および縦隔組織の気腫を特徴とする。縦隔気腫の合併症として、縦隔胸膜破裂が起こることがある。

線維化膿性炎症の段階は、損傷後6～8時間で発生します。食道創の縁はフィブリンで覆われ、白血球が浸潤します。損傷側に対応する胸膜腔には、反応性の出血性胸水が形成されます。多くの場合、原発性または続発性の気胸が発生します。胃液が縦隔に侵入した際に発生する消化因子は、縦隔組織の壊死および溶解過程を激化させ、縦隔炎の進行を速めます。肺気腫については、術後の経過が良好であれば、通常8～10日以内に消失し、その後の経過に大きな影響を与えることはありません。

引用著者によると、化膿性消耗期と晩期合併症は、いわゆる化膿性吸収熱と創傷消耗によって特徴付けられる。穿孔後7～8日目のこの段階では、膿性漏出が拡大し、二次性胸膜膿瘍、化膿性心膜炎、肺組織の膿瘍形成を引き起こす。このような患者は、化膿性滲出液の強力な線溶作用によって生じる縦隔大血管からのびらん性出血で死亡する。問題の病態の晩期合併症には、食道下部3分の1の穿孔、および偽通路管が心膜のすぐ近くを通過する場合に発生する化膿性線維性心膜炎が含まれる。

修復（治癒）段階は通常、膿瘍が開かれ、空になり、排液された後に発生します。特に、化膿の病巣が限られているか、または封入されている場合に多く発生します。

食道の閉鎖損傷

食道の閉鎖性損傷は非常にまれであり、交通事故、高所からの転落、移動ユニット間の安全対策を遵守しなかった作業の結果として、胸部および腹腔の重度の打撲および圧迫を伴って発生します。食道の閉鎖性損傷は、肝臓、脾臓、胃、結腸、腹部大動脈の破裂を伴う可能性があり、患者の全身状態が急激に悪化し、多くの場合、大量の内出血および外傷性ショックにより事故現場で死亡につながります。修復段階は3週間から3か月続き、食道周囲組織の膿瘍腔の大きさではなく、食道壁の大きさに大きく依存します。これは、食道の内容物が縦隔に流れ込むのが止まった後にのみ回復するためです。

食道欠損部は二次癒合によって閉鎖されます。1.5cmを超える未縫合の欠損部は瘢痕組織に置き換わり、結果として食道の変形や憩室形成を引き起こし、固有の機能障害を引き起こします。

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食道の機械的損傷の分類

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損傷の部位

レベル別：食道の頸部、胸部、腹部、およびそれらの組み合わせ。

頸部食道の損傷は最も一般的であり、異物の楔入または除去の失敗によって発生します。ブジー手術では、食道損傷は胸部食道に、心拡張術では横隔膜上部および腹部に局在します。最も危険な処置は、食道の「盲目的」ブジー手術です。これは、食道壁の弾力性が失われるため、しばしば複数の穿孔を引き起こします。病理学的過程における壁の関与により、前壁、後壁、右壁、左壁、およびそれらの組み合わせ、円形の損傷が発生します。前壁が損傷することは比較的まれです。異物は側壁を損傷することが最も多いです。頸部食道の器具による破裂は、ほとんどの場合、後壁で発生し、胸部食道では右壁に発生します。水圧破裂は胸部食道の中央3分の1の右壁に観察され、自然発生的な破裂は胸部食道の下部3分の1に発生し、左側に多く見られます。食道破裂を特徴とする円形損傷は、胸部および腹部への鈍的外傷によって発生します。

損傷の深さ

• 非穿通性損傷（擦過傷、粘膜および粘膜下層の頭皮破裂、粘膜下血腫）は、食道損傷の中で最も多くみられるタイプであり、異物や器具による乱暴な扱いに関連しています。穿通性損傷（穿孔、貫通創）は、非穿通性損傷と同じメカニズム、あるいは銃創によって引き起こされることがあります。メカニズムによって、損傷は単独で発生する場合もあれば、隣接する臓器や解剖学的構造の損傷と併発する場合もあります。損傷のメカニズム
• 刺し傷、切り傷、裂傷、銃創、穿孔を伴う床ずれ、これらを組み合わせたもの。
• 異物による損傷は、ほとんどの場合刺創として現れ、切創ははるかに稀です。切創は、両刃の刃が食道に食い込むことで生じます。器具による損傷は裂傷として現れ、術中損傷は滑らかな縁を持つ線状の傷として現れます。

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食道壁の状態

• 静脈瘤、深い化学火傷、または癌によって影響を受けた瘢痕壁。

この分類特性の選択は、損傷の経過と手術方針が食道壁の以前の状態に大きく依存するため、実用上非常に重要です。特に、瘢痕性食道の破裂の場合、化膿性合併症は、変化のない壁の破裂の場合よりも遅れて発症します。さらに、顕著な瘢痕性変化を伴う食道は、弾力性と柔軟性を失った機能的に欠陥のある臓器であり、器具操作を安全に実施するために重要な特性です。静脈瘤の場合は大量出血のリスクがあり、癌性腫瘍によって食道壁が損傷している場合は、硬性食道鏡を用いた食道鏡検査中に穿孔する可能性が高くなります。

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関連する損傷

• 隣接する臓器に損傷を与えることなく、複雑な経路で食道壁が穿孔する。

これらの損傷は食道にのみ発生し、異物、バルーンプローブ、食道鏡、ブジー、生検プローブ、気管内チューブ、胃チューブなどによって食道が穿孔された際に発生します。これらの損傷は、頸部または縦隔の食道周囲組織の破壊を伴う、様々な長さのいわゆる偽腔の出現を常に伴います。縦隔胸膜の損傷を伴う食道壁の穿孔。

このような損傷は、右側、左側、または両側に限局することがあります。また、気管支や大血管の損傷と併発することもあります。

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食道外傷の診断

食道損傷の診断は、この損傷を治療する上で極めて重要な段階です。食道損傷の原因、大きさ、深さを特定する早期診断は、治療の質を左右するため、極めて重要です。一般的に、頸部および後縦隔の透視検査、造影剤を用いた放射線学的検査、診断的食道鏡検査、胸腔穿刺といった一連の診断手順が採用されています。これらの検査結果、既往歴、食道損傷症候群に至った状況の評価、臨床経過の性質などを踏まえることで、異なるタイプの食道損傷間、および食道損傷と他の食道疾患との鑑別診断が可能になります。

一般的なX線検査では、食道周囲組織に気泡が認められます。この現象は深部気腫と呼ばれます。気胸と胸水は胸膜の損傷を示します。

胸部外科医や放射線科医の中には、造影剤を用いた放射線検査法を行う際に、油性ヨウ素含有造影剤を好む人もいます。しかし、穿孔部が狭い場合、油性造影剤は粘性が高いため必ずしも穿孔部を貫通せず、損傷の診断ができません。さらに、これらの薬剤は縦隔組織に接触するとしっかりと固定され、硫酸バリウム懸濁液よりも洗い流すのがはるかに困難です。最も受け入れられているのは、食道破裂の診断で広く使用されている、ジヨウ素およびトリヨウ素含有水溶性化合物です。これらは縦隔組織を刺激せず、粘性が低いため、小さな創傷欠損部にもよく浸透します。BD Komarov らが指摘しているように、 （1981）これらの造影剤は速やかに吸収されるため、食道閉塞や食道呼吸瘻の疑いのある症例には不可欠であり、殺菌効果があり、術後の損傷部位の治癒過程の動的モニタリングに繰り返し使用することができます。

造影剤を用いた放射線学的検査法を用いることで、粘膜損傷、食道輪郭を越えた造影剤の放出、偽腔の位置、方向、大きさ、食道内腔、縦隔胸膜、横隔膜、後腹膜腔との関係を特定することが可能となります。これらはすべて、治療方針の選択において決定的な重要性を持ちます。

食道損傷に対する診断的食道鏡検査は、X線検査ほど広く普及していません。その理由は、患者の病状の重症度によっては食道鏡検査が必ずしも実施できないこと、また、この処置後、病状が悪化する可能性があるためです。これらの障害は、筋弛緩を伴う気管内麻酔によって解消され、食道全体を注意深くかつ冷静に検査し、損傷の位置、大きさ、深さを正確に判断することが可能になります。診断的食道鏡検査は、診断的価値だけでなく、偽腔から縦隔に蓄積した血液やその他の塊を除去したり、胃に栄養チューブを挿入したりするために使用できるため、治療的価値も持っています。

胸腔穿刺は、治療および診断手段としての術前準備において不可欠な要素です。食道穿孔の診断後期においては、その役割は特に大きくなります。穿刺部位から食物片や胃液が検出されれば、診断は確定します。

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食道の機械的損傷の鑑別診断

鑑別診断では、頸部および胸部の開放性外傷の場合、食道損傷の診断は一次外科治療中に確定されることを念頭に置く必要があります。術中外傷の場合、食道損傷は通常、手術中に検出されます（操作 - プロービング、硬性食道鏡を使用した食道検査）。胸部または腹部の閉鎖性外傷の場合の食道損傷は、臨床像に外傷性ショックの兆候が見られるため、放射線学的にのみ診断できます。

胸部食道が破裂すると、生じる食道損傷の症状は、心血管系、呼吸器、胸壁の多くの急性疾患に類似することがあり、その発生には重度の疼痛症候群（心筋梗塞、解離性大動脈瘤、胸膜肺炎、自然気胸、肋間神経痛）が伴います。

食道破裂を伴う閉鎖性胸部外傷は、臨床像において横隔膜破裂とある程度の類似性を示す。臨床診療が示すように、身体検査データ（頻脈、低血圧、水胸および気胸）ならびにその後の経過（中毒の進行、体温上昇、昏睡および昏睡状態）において、食道損傷の特異的な兆候が認められないため、上記の疾患のほとんどにおいて、外傷性破裂の鑑別診断を十分な確率で実施することはできない。しかしながら、BD Komarovら（1981）が指摘するように、明らかな既往歴（自発的および水圧破裂を伴う嘔吐、異物、または内視鏡操作）があれば、食道損傷を疑うことができる。この疑いは、患者のX線検査を実施することによってのみ確認または反証できますが、この検査で食道壁の状態について明確な答えが得られない場合は、食道鏡検査が行われます。

胸部食道および腹部食道の下部 3 分の 1 の破裂は、腹腔内の中空臓器の穿孔、特に穿孔性胃潰瘍の症状と非常によく似た症状で現れます。

BD Komarov ら (1981) によると、食道破裂の鑑別診断は、肺塞栓症や絞扼性横隔膜ヘルニアなどの疾患だけでなく、腹部臓器の急性疾患 (管腔臓器の穿孔、急性膵炎および胆嚢炎、腸間膜血管の血栓症) についても行う必要があります。

食道損傷の鑑別診断においては、分娩中の女性に発生するハマン症候群との類似点を念頭に置く必要があります。ハマン症候群は、皮下気腫、気胸、呼吸困難、チアノーゼ、血液循環障害、疼痛、心収縮と同期した心外雑音などです。放射線学的には、縦隔内の空気が認められます。

食道破裂に伴う一次症状を背景に、食道外傷による急性縦隔炎と慢性硬化性縦隔炎との鑑別診断は極めて困難です。慢性硬化性縦隔炎は、胸腔および縦隔における長期的な炎症過程（非特異的肺炎、気管支拡張症、塵肺症など）の結果として生じ、縦隔へのびまん性浸潤を特徴とし、X線画像では石灰化巣を特定できます。これらの巣は、縦隔の全身透視検査中に適切な注意を払わないと、食道の輪郭を越えた造影剤の漏出を模倣する可能性があります。

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食道損傷の治療

食道外傷の治療は、非手術的治療と外科的治療に分けられます。治療方針の決定と治療方法の選択においては、損傷の原因、そのメカニズム、損傷組織の形態学的特徴、部位、食道周囲組織の状態、そして食道損傷からの経過時間などが考慮されます。

原則として、食道外傷の非外科的治療は、食道の非穿孔性損傷、異物による食道穿孔、および器具による食道損傷の患者に適応されます。

食道の非穿通性損傷の場合、食道鏡検査およびX線検査中に、頸部の傍食道組織および縦隔組織の浮腫を伴う、粘膜および粘膜下層の複数の深い擦過傷が検出されると、入院および非外科的治療が必要になります。BD Komarovら（1981）によると、傍食道組織の顕著な浮腫を伴わない粘膜の浅い擦過傷であれば、患者は外来治療を受けることができ、圧倒的多数の症例で回復に至ります。患者には、温かく優しい食べ物、粘液の煎じ薬、溶きほぐした生卵白の摂取、セントジョーンズワート、薬用カモミール、その他の粘膜を刺激しない殺菌作用のあるハーブの煎じ薬の少量摂取が推奨されます。この在宅治療では、患者に既存の損傷の合併症の兆候（痛みの増強、嚥下困難、悪寒、体温上昇）が現れる可能性があることを伝える必要があります。これらの兆候が現れた場合は、直ちに医師の診察を受けてください。上記の著者らが指摘しているように、彼らの観察によると、食道の非穿孔性損傷患者372名のうち1.8～2%において、5～6日後に非穿孔性損傷部に隣接する食道周囲組織に膿瘍が形成されました。

異物が食道周囲組織を貫通して食道に穿孔すると、必ずこの部位に炎症が起こります。炎症は、損傷後1日目には、損傷した食道壁に隣接する狭い範囲に限定されます。この時期に大量の抗生物質を使用することで、ほとんどの場合、炎症は抑制され、その後回復に至ります。抗菌療法を背景に形成された限定的な膿瘍のドレナージの適応となったのは、症例のわずか5～8%でした。膿瘍を適切にドレナージすることも、回復につながります。

損傷した食道の内腔に異物が存在すると、食道周囲組織に広範囲の感染が生じ、蜂窩織炎（しばしば腐敗性）を発症します。このような患者に対する非外科的治療は誤りです。外科的介入の遅れは、予測不可能な結果をもたらすびまん性縦隔炎の発症につながるからです。

食道の器具による損傷の場合、食道壁の破裂が1〜1.5cm以下であり、周囲の臓器や縦隔胸膜の損傷を伴わず、頸部または縦隔組織の偽腔が2cmを超えない場合に限り、損傷部位から食道腔への膿性分泌物の有効な流出がある場合にのみ、食道外傷の非外科的治療が可能である。偽腔が3cmを超えない、瘢痕化した食道壁の器具による破裂の場合、食道の硬化を伴う食道周囲組織の硬化性変化が炎症プロセスの拡大を防ぐため、非外科的治療も可能である。

通常、食道外傷および対応する適応症の非外科的治療は、特に後者が非外科的治療のみを必要とする損傷を残す単純な（非穿通性の）異物を除去するために使用された場合には、外科胸部科または耳鼻咽喉科のいずれかで行われます。

方法論的には、病院の環境で適切な適応症に従って行われる食道外傷の非外科的治療は、大量の抗生物質療法と、一定期間の経口栄養の制限または排除で構成されます。

経口栄養の完全な排除を必要としない食道の非穿通性損傷の場合、抗生物質とともに、ペニシリン溶液（水200 mlに100万単位）またはフラシリン溶液1：5000が経口投与されます。その目的は、深い擦り傷や頭皮の傷からフィブリン、膿、食物残渣を取り除くことです。

食道の穿通損傷の場合、抗生物質の投与量を可能な限り最大限に増やし、食道壁の欠損が治癒するまで経口栄養を控えます。BD Komarovらの推奨事項によると、このような食道損傷の患者の管理戦略は次のとおりです。通常、異物による刺し傷、同じ長さの偽通路を伴う最大5〜8 mmの器具による損傷で1週間以内に治癒すると予想される場合、この期間中は完全な経腸栄養で患者を管理できます。このような場合、患者はインスリン（16単位）を含む10％グルコース溶液800 ml、アミノゾールまたはアミノンの10％溶液400 ml、電解質とビタミンのバランスの取れた溶液400 mlなど、2000〜2500 mlのさまざまな溶液を投与する必要があります。アミノ酸の欠乏は、Amnoplasmal E の静脈内投与によって補われます。

食道損傷の治癒に長期間かかると予想される場合、例えば、瘢痕性変形した食道壁に床ずれがある場合、1cmを超える器具による破裂と同長さの偽通路がある場合など、患者は直ちに経管栄養に移行する必要があります。このためには、薄いシリコン製のプローブのみが使用されます。このプローブは、粘膜を刺激することなく、また患者に不快感を与えることなく、最大4か月間食道内に留置することができます。栄養補給は、漏斗または注射器を用いて、すりつぶした肉や茹でた野菜、ブロス、発酵乳製品などのクリーム状の製品で食道腔を洗浄することにより行われます。栄養補給後、チューブに室温の熱湯100～150mlを通し、チューブを洗浄する必要があります。食道の広範囲にわたる破壊があり、再建外科的介入が必要な場合は、胃瘻を介して栄養補給を行います。

保存的に治療できない食道損傷の治療は緊急手術となり、損傷の程度に応じて頸部外科を専門とする外科医、胸部外科医、または腹部外科医が行います。重症の場合は頸部で食道を露出させ、縦隔切開、または開腹横隔膜切開を行います。頸部食道損傷の場合は、創壁の創傷を縫合し、創傷の残りの組織は縫合せず、創腔内の排液を行います。術後は、炎症性滲出液（膿）などの創傷内容物が縦隔に流れ込まないように、患者をベッドに寝かせ、頭を下げます。栄養は鼻から挿入したチューブで行い、特に重症の場合は胃瘻造設を行います。3日間は飲食を禁止し、抗生物質を処方します。

縦隔炎、胸膜炎、または腹膜炎の場合は、縦隔切開術、胸膜切開術、開腹術が適応となり、適切な科の適切な専門医によって実施されます。