食道の傷害

機械的な食道の傷害は、多くの場合であっても、タイムリーかつ最大限の治療措置にもかかわらず、死で終わる、最も深刻な被害の一つです。解剖食道病変（傷、破裂、異物の穿孔）が胸部外科医の責任である、しかし、伝統的な合併症のない異物、食道の化学火傷、世界中で、外科的治療を必要としないその狭窄の特定の種類は、外科疾患の残りの部分が、耳鼻咽喉科に従事し続けます食道は、手と胸部外科医、および治療で一般的な病気 -コンピテンス消化器専門医セラピスト。

彼らの毎日の練習で発生し、食道の損傷に関連した知識や技能の耳鼻咽喉科紛れもない現実的な値の場合。しかし、同じ実用的な重要性は、直接および鑑別診断の問題であり、食道の損傷、多くの場合、これらの患者は、最初のENTの専門家に来て、と専門家は推定診断を入れて、意図的に戦術を決定しますどれだけにするので、胸部外科医の責任であります治療は患者の生活に依存する可能性がある。したがって、我々の意見では、すべての実用的な耳鼻咽喉科の医師は、食道の可能性外傷性病変のリストに精通している必要がありと、少なくとも一般的な用語では、これらの条件マニフェストの症状で知っています。

この分類は、事実上の材料を大量に作られている（1968年から1979年まで、私たちはNV Sklifosovsky研究所が食道に異物をジャムの苦情で56人の595患者を回し、救急車で同期間の食道;.の様々な病変を有する489人の患者を観察しました、5959年に異物の存在が確認された）、いくつかの略語とテキストの追加と変更が与えられている。

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食道傷害の原因

これに基づき、すべての機械的な異物による損傷に分かれ、食道の損傷、ツール、自発的な油圧・空気圧休憩、圧縮空気、銃撃や刺し傷を損傷、鈍的外傷; 首、胸および腹部。

上記の分類は、食道への機械的損傷の臨床的記述の問題に直面する多くの問題に答える。傷害の起源に基づいて、食道のすべての病変は外部および内部に分けられる。外傷としては、頸部、胸部、腹部に発生する可能性のある食道の傷害が挙げられます。上記の分類から以下のように、これらの創傷は分離され、組み合わされる。

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食道の創傷

食道の孤立した創傷（欠損、切開）はまれである。彼らはより多くの場合、隣接する組織および器官に対する損傷と組み合わされる。特に深刻なのは食道の銃創です。

食道の頸部への損傷

食道の頸部が損傷している場合、気管、甲状腺、大血管、再発性神経、脊髄が同時に傷ついている可能性があります。

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食道傷害の症状

食道傷害の症状は以下のとおりです：嚥下時の痛み、唾液、血液、食べ物の食べ物の排泄。しばしば、創傷チャネルが喉頭または子宮頸管と連絡したときに皮下の気腫が生じることがある。食道への損傷は、通常、嫌気性感染によって引き起こされる感染性の合併症の重大なリスクをもたらす。傷害の24時間後に、しばしば、食道炎が発症し、2日目には、腹膜炎および3番の縦隔膜炎が発症する。後者は、化膿性腫脹の結果としてしばしば発症する。これらの合併症は頭を傾けることによって強化されたヘッドを、旋回時、傷口から膿性分泌物、その後、sanioserous、首とその救済の滑らかで喉や首の鋭い痛みを腫脹を伴っています。これは、頸椎の屈曲の強制的な位置を引き起こす。体温が39℃に達すると、出現する敗血症状態は、深刻な悪寒、皮膚の蒼白、および心臓活動の障害によって現れる。患者の全身状態は次第に悪化する。

巻かれたとき胸部食道は、ほとんどの場合、すぐに被害者の死亡、または同じ致命的なの深刻な長期合併症でのいずれかにつながる心の傷、肺、縦隔、気管や気管支の大型船を、発生する可能性があります。患者が意識がある場合、嚥下、屈曲、特に胸椎にまで伸びるときに胸痛を訴える。座標の状態では、吐血が起こることがあります。食道への損傷は、気管または気管支の損傷と組み合わせた場合、シンドロームは、肺、心臓、大動脈nの圧縮と縦隔の重症肺気腫を発症します。縦隔炎、胸膜炎、および心膜炎が急速に進行しており、通常は死に至る。

食道の腹部の創傷は、腹部の傷害、腹腔の実質器官、大血管と組み合わせることができる。そのような創傷では、一般的な疼痛症候群に加えて、腹膜炎、内出血、腸閉塞の徴候が生じる。

食道穿孔における形態変化

これらの変化のダイナミックスはいくつかの段階を経ます。

漿液性炎症の段階は、ゆるやかな近食道蜂巣炎、頸部組織の気腫および縦隔の浮腫を迅速に引き起こすことを特徴とする。縦隔気気腫の合併症は、縦隔胸膜炎の破裂であり得る。

線維化性の化膿性炎症の段階は、損傷後6〜8時間で起こる。食道の縁はフィブリン斑で覆われ、白血球によって浸潤される。傷口の側に対応する胸膜腔に出血性の胸水が形成される。しばしば、一次または二次気胸が発生する。胃液が縦隔に入るときに生じる消化因子は、縦隔組織における壊死および溶解プロセスを強化し、縦隔炎のより迅速な流れを促進する。肺気腫に関しては、好都合な術後期間、通常8〜10日以内に解決し、その後の経過に大きな影響を与えない。

精力的な疲労および後期の合併症の段階は、引用された著者によれば、いわゆる膿胸 - 再吸収熱および創傷疲労によって特徴づけられる。この段階で、穿孔の7〜8日後に、膿性腫脹が広がり、二次胸膜膿瘍、膿性心膜炎、肺組織の膿瘍が生じる。そのような患者は、浸出液の強力な線維素溶解効果に起因する縦隔の大血管からの激しい出血により死亡する。後期合併症によって病理学的状態は、穿孔に食道の下三分の一を生じる化膿性線維性心膜炎に関連し、偽ストローク通路は心膜のすぐ近くに延びているような場合に考慮。

修復（治癒）の段階は、通常、膿瘍の開放後、特に膿瘍の合焦が限られているかまたは嚢胞形成されている場合には、膿瘍を空にして排液する。

食道の閉鎖傷

クローズ食道傷害は非常にまれであり、移動ユニット間で安全に非準拠の生産において、高さから落下、交通事故の結果として、胸部と腹部の激しいあざや圧縮で発生します。クローズ食道損傷は、患者の全身状態を悪化させると、多くの場合、大量の内出血および外傷性ショックから現場で死亡につながる、肝臓、脾臓、胃、大腸、腹部大動脈、の骨折と組み合わせることができます。修復ステージは、3ヶ月に3週間から続くだけ食道内容の停止は、縦隔の回復を入力した後に発生する可能性があるため、食道の壁の大きさとしてperiesophageal組織内膿瘍の空洞の大きさにはそれほどではない依存します。

食道の欠陥は、二次的な張力によって閉じられる。1.5cmより大きい非シールド欠陥は、瘢痕組織に置き換えられ、その後食道の変形をもたらし、憩室はその機能の固有の障害を伴って形成される。

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食道の機械的損傷の分類

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トラウマの局在

レベル別：食道の頸部、胸部、腹部およびそれらの組み合わせ。

子宮頸部食道への損傷は、最も頻繁に起こり、異物の噛み込みまたはそれらの抽出に失敗した場合に起こります。ブーゲイネージュの場合、食道への損傷は胸部食道に局在し、上の横隔膜および腹部にはカルジオジオレーションがある。最も危険な操作は、しばしば壁の弾力性の喪失により複数の穿孔がある「ブラインド」ブザロバニー食道である。前壁、後壁、右壁、左壁、それらの組み合わせ、循環障害の病理学的過程に関与することによって。前壁は比較的まれに損傷しています。異物は、しばしば側壁を傷つける。子宮頸部食道の器具破裂は、しばしば後壁、胸部食道 - 右壁に位置する。水圧破裂は、胸部食道の中央3分の1の右側の壁面で観察され、自発的 - この部分の下3分の1およびより頻繁には左に観察される。食道破裂を特徴とする円形傷害は、胸部および腹部の鈍的外傷を伴って生じる。

怪我の深さ

• 非浸透損傷（擦り傷、涙、粘膜下血腫を粘膜や粘膜下層を面削）食道の傷害の最も一般的なタイプであり、異物やラフ操作ツールに関連付けられています。穿刺損傷（穿孔、傷）は、非貫通または銃創と同じメカニズムによって引き起こされる可能性がある。機構に応じて、傷害は隔離され得るか、または隣接する臓器および解剖学的形成に対する損傷と関連し得る。怪我の仕組み
• 粉砕された、切られた、破れた、銃創の傷、穿孔を伴う褥瘡、組み合わされたもの。
• 異物の損傷は、しばしば刺創であり、食道の両刃の詰まりに起因する切傷はほとんどありません。器械病変はぼけた傷の形をしており、術中の病変 - 縁が一様な線状の創傷もある。

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食道壁の状態

• 静脈瘤、深部化学的火傷、癌性腫瘍の影響を受けた瘢痕変性壁。

外傷および外科的処置の経過は、食道壁の以前の状態に大きく依存するため、この分類機能の分離は非常に実用的に重要である。特に、瘢痕化した食道の破裂における合併症の合併症は、未変化の壁が破裂した場合よりも遅く発症する。加えて、食道の急激に変化する食道は機能的に劣る臓器であり、弾力性と服薬遵守性が失われており、器械操作の安全な行為にとって非常に重要な性質です。静脈瘤のある食べ物では、多量の出血の危険性があり、食道壁が癌性腫瘍に罹患している場合、硬食道鏡によって食道鏡検査中に有意な穿孔の可能性がある。

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関連する被害

• 隣接する器官に損傷を与えることなく、複雑な脳卒中を伴う食道壁の穿孔。

これらの怪我の心配は食道や異物、プローブ、シリンダー、食道鏡、buzhom、biopsionnoyの鍬、気管内チューブ、胃プローブと常に組織periesophageal縦隔や首の破壊に種々の長さの、いわゆる偽発作の出現を伴うことによって、その穿孔で発生します。被害縦隔胸膜と穿孔食道の壁。

そのような損傷は、右側に、左側に、または両側に局在化することができる。それらは、仙骨樹、大血管の傷害と組み合わせることができる。

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食道傷害の診断

食道傷害の診断は、この外傷を治癒するための処置において極めて重要な段階である。非常に重要な要因は、食道の原因、サイズおよび深度の確立を伴う早期診断であり、これは医療提供の性質を決定するためである。診断活動を実施する際の以下の手順は、頸部および後縦隔の蛍光透視検査、コントラスト検査によるX線検査、診断食道鏡検査、胸腔穿刺のレビューである。これらの研究の結果、ならびに病歴、食道の症候群につながる状況の評価及び臨床経過の文字を損傷は、両方の食道の病変の種類、ならびに食道の疾患の後者と他の形態の間の間の鑑別診断を可能にします。

近食道組織の蛍光透視法の概要を見ると、気泡が見られる。この現象は深部気腫の名前を受けています。気胸および水胸郭の存在は、胸膜の損傷を示す。

対照的なX線検査法を実施する場合、胸部外科医および放射線医師の中には、油性ヨウ素含有造影剤が好ましい。しかしながら、狭い穿孔ストロークでは、オイル溶液はその粘度のために浸透するとは限らず、損傷を診断することができない。また、これらの繊維縦隔固着その上に接触した薬物、及び硫酸バリウムの懸濁液よりも著しく硬いそれらを洗います。最も広く受け入れられているのは、グルレット破裂の診断に広く使用されている2および3ヨウ素含有水溶性化合物である。それらは縦隔組織を刺激せず、低粘度を有し、小さな創傷欠陥にもよく浸透する。BD Komarov et al。（1981）、この造影剤を迅速に食道閉塞および食道、呼吸瘻孔の疑いが存在下でそれらが不可欠作り、吸収され、殺菌効果を与え、術後期間における治癒過程の損傷領域にわたって繰り返しprimenyata動的に制御することができます。

造影研究と放射線技術を使用する場合は、食道管腔、縦隔胸膜、横隔膜、後腹膜臓器への彼の態度、粘膜損傷、食道の輪郭外側収率造影剤、偽ストロークの位置、向き及び大きさを決定することを検出することが可能です。このすべてが治療戦略の選択において決定的に重要である。

食道の病変の診断食道鏡検査は、X線検査と同様に広く行われていない。理由は次のとおりです。患者の状態の重症度のために食道鏡検査を必ずしも行うことはできません。この操作の後、常に状態が悪化する。これらの障害は、筋弛緩を伴う気管内麻酔で排除され、その全長にわたって食道の完全で静かな検査が可能であり、病変の局在、サイズおよび深さの正確な定義が可能である。それは縦隔および他の塊に蓄積偽ストローク血液の除去を使用して、ならびに胃プローブへの供給を行うことができるので、診断食道鏡検査だけでなく、診断にも治療的価値を有しています。

胸腔の穿刺は、医学的および診断的手段としての術前準備の不可欠な部分である。食道穿孔の後期診断でその役割が増大する。穿刺中の食物粒子および胃液の検出は、示された診断を確認する。

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食道の機械的傷害の差異診断

通常動作で、術中外傷食道損傷が検出される（操作 - 検出、食道鏡検査剛性食道鏡）：鑑別診断することにより、場合プライマリ外科処置中に調節食道損傷のオープン頸部および胸部外傷診断ことが理解されるべきです 臨床徴候が流行外傷性ショックですと胸や腹部に外傷を閉じた食道への損傷は、X線撮影で診断することができます。

症状を生じる胸部食道食道傷害の破裂で多くの急性心血管系、呼吸器系および胸壁、（大動脈の動脈瘤、胸膜肺炎、自然気胸、肋間神経痛を解剖心筋梗塞、）激しい痛みを伴うされているの発生に似ていてもよいです。

臨床像における食道破裂を伴う閉鎖胸部外傷は、横隔膜破裂と幾分類似している。これらの身体検査（頻脈、低血圧、およびハイドロ気胸）、およびプロセスのさらなる過程（中毒の増加、発熱、およびコマsoporous）が食道への損傷の具体的な兆候を持っていないという事実に起因する臨床実践として、外傷性破裂の場合の差次的診断は、上記疾患の大部分で十分に高い確率で行うことができない。しかしながら、B.D. Komarov et al。（1981）、明確な歴史（および破砕、異物または内視鏡操作における自発的嘔吐）が食道への損傷を疑われる可能。この疑いを確認または拒否するには、患者のX線検査時にのみ可能ですが、調査では、食道の壁の状態に明確な答えを与えていない場合は、oesophagoscopy過ごします。

胸部食道および腹部食道の下三分の一の破裂は、特に、腹腔の中空器官の穿孔のものと非常によく似た症状を明らか - 穿孔胃潰瘍を。

BD Komarov et al。（1981）、食道破裂の鑑別診断は、肺塞栓症、および絞扼横隔膜ヘルニアなどの疾患を有するだけでなく、腹腔内（中空器官の穿孔、急性膵炎及び胆嚢炎、腸間膜動脈血栓症）の急性疾患に限らず行われるべきです。

皮下肺気腫、気胸、呼吸困難、チアノーゼ、血液循環障害、痛み、心外ノイズ同期心拍数：食道の病変の鑑別診断は、彼の症候群の試行中に母親から生じるハムと心の中でいくつかの類似点を維持する必要があります。X線 - 縦隔の空気。

食道の破裂に関連した主な症状の背景に、かなりの困難が伴う胸腔内の長期継続的な炎症の結果として、縦隔（非特異性肺炎、気管支拡張症、じん肺など）である慢性硬化性縦隔炎、から食道傷害に急性縦隔炎の鑑別診断に発生します。それは石灰化の焦点が決定さrengenologicheski得るに対して縦隔のびまん性浸潤によって特徴付けられます。あなたがレビューrengenoskopiiの縦隔中に彼らに十分な注意を払っていない場合、これらの病変は、食道の輪郭外に造影剤の筋をシミュレートすることができます。

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食道傷害の治療

食道傷害の治療は、非手術と外科手術に分けられる。治療戦略の選択肢とその方法を決定するとき、そのメカニズム、考慮に損傷を受けた組織、ローカライズ、状態periesophageal繊維や食道への損傷からの経過期間の形態学的特徴を傷害の原因を取ります。

原則的に、食道傷害の非手術的処置は、食道の非貫入性傷害、異物を伴う食道の穿孔および食道の器械的損傷を伴う患者に対して示される。

とき食道鏡検査と複数の深い擦り傷粘膜や粘膜下層の放射線検査中に入院し、遅延治療のための非貫通ダメージ食道必要性が発生した場合、浮腫がperiesophageal繊維首と縦隔繊維を伴います。BD Komarov et al。（1981）、患者は、ほとんどの場合、傷顕著浮腫periesophageal繊維ことなく粘膜表面からの回復につながる、外来患者の処置であってもよいです。彼らは、小さな部分のオトギリソウチンキ、医療カモミールや防腐性を持つ他のハーブを飲んで、泡立てた生の卵白を取って、熱、ぬるぬる煎剤の形で食品を温存お勧めします、皮膚を刺激することができません。治療のこの形式では可能な外観について通知する自宅での患者の特性の合併症に既存の損傷（増加の痛み、嚥下困難、発熱、体温の上昇）を有していました。発生した場合は、直ちに医師に相談してください。上記のように、著者が指摘、しかし観察は、損傷を貫通のゾーンに直接隣接する組織におけるperiesophageal 5-6日介して食道372の非侵襲性の病変を有する患者の1.8から2パーセントを有するように、形成された膿瘍。

異物食道穿孔はperiesophageal繊維に浸透すると、必ず1日目に傷害が破損した食道の壁の部位に隣接する小さな領域を制限した後に、この分野での炎症プロセスがあります。大量の抗生物質のこの期間の使用は、ほとんどの場合、炎症を制限し、その後回復する。抗生物質治療の背景に形成された限られた膿瘍の排水についての適応症は、症例の5〜8％にしか見られなかった。膿瘍の適切な排水もまた回復する。

損傷した食道の管腔内に異物が留まると、食道組織が大量に感染し、炎症（しばしば腐敗症）の発症が起こる。このような患者の非外科的処置の試みは、外科的介入により遅れると予測できない結果を伴って発症する拡散性縦隔炎と同様に誤っている。

隙間がない以上1〜1.5 cm以上であると、周囲の臓器や縦隔胸膜、および偽順番に損傷を伴わないとき、ツール被害食道傷害の食道非外科的治療は食道内腔の壁内の領域を損傷した化膿性の効果的な流出の存在下で可能な場合縦隔または頸部組織を2センチ超えない。偽通路3センチ超えない楽器の不連続瘢痕変性食道壁、非外科的治療がSKLとして、ことも可能です 食道の硬化症に伴うperiesophageal組織内rhotic変化は、炎症の広がりを防ぐことができます。

一般的に、食道の傷害と関連する適応症の非外科的治療は、特に合併症のない（非浸透）で、いずれかの胸部外科手術、またはENT部門で行われるダメージを残し、最後に取り外した異物だった、唯一の非手術治療を必要とします。

方法論的には、病院における適切な適応症に従って行われる食道傷害の非手術的処置は、大量の抗生物質療法および一定期間の経口栄養の制限または排除からなる。

場合OSペニシリン溶液（水200mlあたり100万IU）又はfuratsilina溶液1あたり投与抗生物質と一緒に、経口栄養の全排除を必要とせずneprinikayuschih損傷食道、：その機能深い擦り傷及び面削創傷を洗浄することで5000、フィブリン、膿、および食物残留物から生じる。

食道への浸透損傷により、抗生物質の投与量を可能な限り最大にし、食道壁の欠損が治癒するまで経口栄養を排除する。BD Komarovらの勧告に従って、食道へのそのような損傷を有する患者を投与するための戦術は以下の通りであるべきである。それは治癒は通常、異物の刺し傷が付いています週の間に発生することが想定されている場合は、同じ長さの偽のストローク5-8 mmのアップツールの損傷は、この期間中の患者は、全非経口栄養につながることができます。そのような場合、患者は、インスリンと800ミリリットルの10％グルコース溶液（16単位）を含む異なる溶液の2000〜2500ミリリットル、10％溶液Aminozola又はAminona 400mlの、電解質およびビタミンのバランスのとれた溶液400mlを受けるべきです。アミノ酸の欠乏は、Amnoplasmal E.の静脈内注射によって補充される。

食道への損傷の治癒は、食道壁izmsnennoy褥瘡瘢痕の存在下で、例えば、長いとすると、同じ長さの偽ストローク1センチメートルより大きい工具ギャップ、患者は、経管栄養に直ちに転送されるべきです。これを行うには、薄いシリコンプローブのみを使用します。これは、粘膜への刺激を引き起こさずに、患者にいかなる障害も引き起こさずに、最大4ヶ月まで食道に存在し得る。食物は漏斗または注射器で運ばれ、砕けた肉および煮た野菜、ブイヨン、酸っぱい乳製品を含むクリーム状の稠度の製品で腔をすすぐ。給餌後、プローブを洗浄し、室温で100〜150mlの沸騰水を通過させなければならない。再建外科的処置を必要とする食道の大規模な破壊により、患者は胃瘻造設術を介して供給される。

非動作治療することはできません治療食道損傷は、病変のレベル、頸椎手術、胸部や腹部手術の分野では、外科医の専門家によっては、生成し緊急手術、です。重症の傷害では、食道は頸部、縦隔開口切開術または開腹術および横隔膜切開術に曝される。頚部食道が損傷すると、その壁の創傷が縫合され、創傷の組織の残りの部分が除去されずに残され、創傷の空洞も同時に排液される。手術後、炎症性滲出液（膿）を含む創傷の内容物が縦隔に流れ込むのを防ぐために、患者を頭部を下げたベッド上に置く。力は、鼻に挿入されたプローブによって実施され、特に重度の場合には、胃瘻造設法が適用される。3日以内に飲酒や食事を禁じます。抗生物質を割り当てます。

縦隔炎、胸膜炎または腹膜炎の縦隔胸腺切開術を受けて、胸膜切開術および開腹術が示され、それぞれの部門の対応する専門家によって作成される。