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腎性（腎性）高血圧 - 概要情報
最後に見直したもの： 04.07.2025
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原因 腎性高血圧症
腎性高血圧の原因は、後天性疾患、先天性疾患、または病的状態です。
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腎性高血圧の先天性原因
- 腎動脈の線維筋性異形成（最も一般的な先天性原因）、腎動静脈瘻、腎動脈の石灰化、動脈瘤、血栓症または塞栓症、腎動脈低形成、大動脈および腎動脈の発達異常（腎動脈閉鎖および低形成）、静脈の狭窄、血栓症、腎血管外傷、馬蹄形、異所性および病的に可動性のある腎臓。
- 膀胱、尿道、尿管の異常。
腎性高血圧の後天的原因
腎動脈のアテローム性動脈硬化症（腎血管性高血圧の最も一般的な原因）、腎下垂、腎動脈またはその大枝の血栓症、腎動脈の損傷を伴う非特異的大動脈炎（無脈性疾患、高安病）、結節性動脈周囲炎、腎動脈瘤、動静脈瘻（通常は外傷の結果）、外部からの腎動脈の圧迫（腫瘍、腎嚢胞、癒着、血腫）。
血管性高血圧症の99%は、腎動脈の動脈硬化性病変（60～70%）と線維筋性異形成（30～40%）という2つの疾患によって引き起こされます。その他の原因は極めてまれであり、合わせても症例の1%未満に過ぎません。
血栓症や塞栓症は腎動脈の閉塞性障害であり、しばしば動脈性高血圧を引き起こします。さらに、腫瘍、嚢胞、癒着、器質化血腫などによる主腎動脈の圧迫の結果として、血管性高血圧が発生することもあります。
実質性腎動脈性高血圧症は、急性および慢性糸球体腎炎、慢性腎盂腎炎、閉塞性腎症、多発性嚢胞腎、単純性腎嚢胞（多発性を含む）、糖尿病性腎症、水腎症、先天性腎低形成、腎外傷、レニン分泌腫瘍、腎不全、原発性ナトリウム貯留（リドル・ゴードン症候群）、全身性結合組織疾患（全身性エリテマトーデス、全身性強皮症）、および腎結核などの状況で発生することがあります。腎性高血圧症は、尿細管および間質病変を伴う腎疾患（腎アミロイドーシス、間質性薬剤性腎炎、尿細管症）で検出される頻度ははるかに低い（約20％）です。
病因
19 世紀末、タイガーシュテットとバーグマン (1898) は、腎皮質抽出物を用いた実験で、動脈性高血圧の研究に大きな役割を果たしたホルモンであるレニンを発見しました。
研究により、腎動脈の狭窄は腎実質の虚血につながり、腎臓の傍糸球体装置（JGA）におけるレニン産生の増加を引き起こすことが示されています。レニンの生成は複雑なプロセスです。このプロセスの最初の段階は、シグナルペプチドとプロレニン構造からなるタンパク質であるプレプロレニンの合成です。シグナルペプチドは小胞体で切断され、グリコシル化されたプロレニンはゴルジ体を通過し、そこで活性レニンに変換されます。レニン分子は顆粒を形成し、細胞間隙へ押し出されます。JGA細胞によるレニン合成は、輸入細動脈の緊張またはその壁内圧に依存します。レニン分泌は腎臓の圧調節によって制御されます。腎動脈狭窄により、腎動脈より遠位の血管の血圧が低下し、輸入細動脈の緊張が緩和し、頸静脈と密接に関連する管状構造である緻密斑の圧受容器が刺激され、レニン合成が増加します。
腎臓のJGAによるレニンの合成には、多くの要因が影響します。交感神経性神経体液性活動の刺激は、腎血流および糸球体濾過とは無関係に、レニン産生の増加をもたらします。この効果は、βアドレナリン受容体への作用によって媒介されます。さらに、腎臓には抑制性のαアドレナリン受容体が存在します。両タイプの受容体の刺激に対する反応は、灌流圧、腎血流、および糸球体濾過の変化の複合効果に依存しており、これらはすべて交感神経活動の影響下で変化する可能性があります。ナトリウム負荷はレニン遺伝子の発現とレニン分泌を阻害し、その貯蔵量の枯渇はレニン分泌を促進します。灌流圧の低下はレニン分泌を促進し、灌流圧の上昇はレニン分泌を抑制します。同時に、レニン分泌には多くの因子が影響を及ぼしますが、特にレニン代謝の活性産物であり、強力な高血圧作用を持つ酵素であるアンジオテンシンIIが重要です。アンジオテンシンIIはフィードバック機構によってレニン分泌を抑制します。
現在、腎臓で合成されたレニンは、肝臓酵素アンジオテンシノーゲンの影響を受けて血液中の α1 グロブリンと結合し、血管収縮作用を持つポリペプチドのアンジオテンシンを形成することがわかっています。アンジオテンシンには、不活性アンジオテンシン I と強力な血管収縮作用を持つアンジオテンシン II の 2 つの形態があります。最初の形態は、アンジオテンシン変換酵素 (ACE) の影響を受けて 2 番目の形態に変換されます。これは亜鉛含有メタロプロテアーゼに属します。ACE のほとんどは細胞膜に関連しており、内皮型と精巣型の 2 つの形態で存在します。ACE は体のほとんどの組織に広く分布しています。レニンとは異なり、ACE には特異性がなく、多くの基質に作用します。これらの基質の 1 つがブラジキニンです。これは降圧作用を持つ物質で、カリクレン-キニン系に関連しています。 ACE 活性の低下により、アンジオテンシン II の産生が減少し、同時に血管のブラジキニンに対する感受性が高まり、血圧が低下します。
アンジオテンシンIIは、細動脈の緊張に直接的に作用するだけでなく、アルドステロンの分泌を促進することでも高血圧作用を有します。アルドステロンの高血圧作用は、ナトリウム再吸収に対する作用と関連しています。その結果、細胞外液と血漿の量が増加し、細動脈壁のナトリウム含有量が増加します。その結果、細動脈は腫脹し、緊張が高まり、血圧に対する感受性が高まります。レニン、アンジオテンシン、アルドステロンの相互作用は、正と負の両方のフィードバックを特徴とし、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系と呼ばれています。
腎臓組織は、直接的または間接的に降圧作用を持つ物質を産生する能力があることが確立されています。カリクレイン-キニン系の降圧作用と、同時にレニン分泌を刺激するプロスタサイクリンの血管拡張作用が発見されています。腎臓で産生される昇圧物質と降圧物質の間には密接な関係があります。
したがって、腎性動脈性高血圧の病因は非常に複雑で、ナトリウムと水の貯留、昇圧ホルモンと降圧ホルモンの調節異常（腎臓および非腎臓の昇圧ホルモンの活性増加と腎臓降圧機能の不全）、バソプレシン分泌の刺激、ナトリウム利尿因子の放出の抑制、フリーラジカルの形成増加、腎虚血、遺伝子障害など、いくつかの主な要因に関連しています。
腎機能は正常な場合もありますが、多くの場合はゆっくりと徐々に低下し、85～90% の欠損に達して慢性腎不全を発症します。
症状 腎性高血圧症
腎性高血圧の症状は、腎血流の急激な制限につながる疾患または病態によって腎組織灌流が阻害されることによって引き起こされます。この場合、腎臓は動脈性高血圧の原因となると同時に、この病態の標的臓器となり、腎性（腎性）高血圧の経過と症状を悪化させる可能性があります。腎性（腎性）高血圧の最も一般的な原因は、動脈硬化による主要腎動脈の狭窄です。腎下垂症における血管性高血圧は通常、起立性であり、腎動脈の屈曲または緊張によって引き起こされます。
腎性（腎）動脈性高血圧症が疑われる場合、診断アルゴリズムは複雑で、複数の段階から構成されます。その段階は、原因（血管性または実質性）の解明、そして血管性高血圧症において検出された腎動脈病変の機能的意義の決定で終わります。これは、治療方針の選択に根本的な影響を与えるためです。泌尿器科医にとって、これは実質的に高血圧症の血管性原因の確認または除外に帰着します。疾患が血管性である場合、患者は泌尿器科医（血管外科医）とセラピスト（心臓専門医）の監督下に置かれ、その間に血圧を低下または安定させるための外科的治療の可能性について判断されます。血管性高血圧症のデータがない場合、または患者の状態が血管性高血圧症の根治的外科治療を許容しない場合は、セラピスト（心臓専門医）の監督と治療に移行します。
第一段階では、患者の訴えや既往歴の詳細な調査、四肢血圧の測定、心臓および大血管の聴診を含む、徹底的な一般診察が行われます。残念ながら、血管性高血圧の既往歴や経過は、診断を確定するための感度と特異度を備えていません。既往歴や症状の中には、血管性高血圧の存在を示唆するだけのものもあります。
腎血管性高血圧の診断においては、身体所見は病歴よりも予備的な価値が高いですが、そのような客観的所見が認められないからといって、腎血管性高血圧の診断を除外できるわけではありません。血管雑音やその他の全身性血管疾患の所見の検出は、腎血管性高血圧の存在を示唆するものの、診断を確定するものではありません。腎性高血圧の典型的な症状には、突然の急激な血圧上昇、強力な併用療法に対する高血圧の抵抗性、あるいは「原因不明の」血圧コントロールの喪失などがあります。腎動脈狭窄は、全身性、特に動脈硬化性の動脈疾患の患者に多く見られます。さらに、打診では、長期にわたる重度の高血圧により、左室肥大が顕著に認められることがあります。
血管性高血圧は、必ずしも症状を伴うわけではありませんが、正常な心拍数、あるいは徐脈を背景に患者の血圧が非常に高い場合に、非常に特徴的な症状となります。
臨床検査および生化学血液検査（後者では血中の尿素、クレアチニン、電解質の含有量を測定します）、一般尿検査、ジムニツキー尿検査、カコフスキー・アディス試験、細菌学的尿検査を実施します。眼底検査は必須です。カプトプリルの単回投与による検査を実施します。
この段階で用いられる機器検査には、腎臓超音波検査、I-hippuranを用いたダイナミック腎シンチグラフィーなどがあります。第二段階では、腎動脈の病変を検出するために血管造影検査（従来の大動脈造影、選択的腎動脈造影、またはデジタルサブトラクション血管造影）を実施します。
第 3 段階では、動脈性高血圧の性質を明らかにし、腎動脈病変の機能的意義を判断し、術中戦術を最適化するために、中心血行動態を検査し、腎静脈と下大静脈から採取した血液中のレニン レベルの放射免疫学的研究と、カプトプリルを用いた薬物放射線学的検査を実施します。
診断 腎性高血圧症
腎性高血圧の診断には以下の段階が含まれます。
末梢血中のレニン濃度の測定
ナトリウム摂取量と排泄量の減少はレニン値の上昇につながることが確立されています。ヒトでは、血漿レニン値は日中に大きく変動するため、1回の測定では十分な情報が得られません。さらに、ほぼすべての降圧薬は血中レニン値に大きな影響を与えます。そのため、試験開始の少なくとも2週間前には降圧薬を中止する必要がありますが、重症高血圧の患者にとっては危険な状況です。
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使い捨てカプトプリル検査
最初の実験的なアンジオテンシンII阻害薬が開発され、その後、他のアンジオテンシンII阻害薬およびACE阻害薬が開発されましたが、腎動脈狭窄におけるアンジオテンシンII阻害薬の影響下では、虚血腎からのレニン分泌が増加することが研究で示されました。カプトプリル試験の単回陽性は、動脈性高血圧のレニン依存性を示唆しますが、血管性高血圧の診断には役立ちません。そのため、血管性高血圧のスクリーニングにカプトプリル試験を単回のみ実施することは不十分です。
全血球数
まれに、影響を受けた腎臓によるエリスロポエチンの過剰生産により赤血球増多症が発生する場合があります。
この場合、骨髄の赤色胚の孤立した刺激が観察されます：網状赤血球増多症、赤血球数が過剰に多い、ヘモグロビン値が過剰に高い（赤血球増多症に相当）が、個々の赤血球または網状赤血球は完全に正常です。
一般的な尿検査
軽度のタンパク尿（1 g/日まで）、赤血球尿、および頻度は低いが軽度の白血球尿が起こる可能性があります。
生化学血液検査。重度の慢性腎不全がない場合、変化は検出されない可能性があり、併存疾患のある患者では、これらの疾患に特徴的な変化が検出されます（広範囲の動脈硬化症のある患者 - 低密度および超低密度リポタンパク質、コレステロールなどの高レベル）。
レベルグ試験 - 腎性高血圧の疑いを含む、あらゆる原因による長期かつ重度の高血圧症のすべての患者を対象に、慢性腎不全を検出します。
一次性糸球体病変との鑑別診断が必要な場合、毎日のタンパク質排泄量を検査します。
末梢血中のアルドステロンの測定は、レニン値の検査と同時に二次性アルドステロン症を除外または確認するために行われます。
複雑で曖昧な症例の鑑別診断には、血圧と心電図のホルターモニタリングが適応されます。
腎性高血圧の診断のための機器的方法
機器を用いた研究の目的は、腎血管の損傷を発見し、腎症の非対称性を証明することです。腎損傷が対称性である場合、通常、様々な腎症および原発性対称性腎硬化症に起因する実質性腎性高血圧を示唆します。
これらの研究方法は、腎臓の構造、特に血管系を研究することを目的としており、腎臓の機能を判断することを可能にします。構造的および機能的な研究には、排泄性尿路造影検査、超音波検査、尿路のCT検査および磁気共鳴画像検査が含まれます。
サーベイ尿路造影と排泄性尿路造影には、その実施方法にいくつかの特徴があります。排泄性尿路造影は通常、血管造影検査中に実施され、腎臓の構造的および機能的状態を評価します。慢性腎不全の明らかな代償不全を背景としたRCAの導入は、腎毒性（慢性腎不全の急激な増悪のリスク）のため禁忌です。さらに、このような背景での検査は有益ではありません。
高血圧症が過度に高い場合には排泄性尿路造影検査を控え、短時間作用型の薬剤（クロニジンなど）を使用して少なくとも一時的に血圧を下げた後にのみ検査を実施する必要があります。
最初の画像は造影剤の投与直後に撮影され、2 番目の画像は 3 ～ 5 分後に撮影され、最初の画像で得られた結果に基づいて決定が下されます。
特徴的な所見としては、患側腎臓の造影遅延、腎臓の非対称性、早期レントゲン写真における患側造影剤の放出遅延、早期および持続性腎造影、後期の患側尿路造影写真における造影剤の高濃度などが挙げられ、重度の腎硬化症では患側腎臓の造影が全く行われないこともあります。
腎臓と腎動脈の超音波検査
超音波による腎臓の大きさの評価は感度が十分ではありません。重度の腎動脈狭窄があっても、腎臓の大きさは正常です。さらに、超音波による腎臓の大きさの測定は、使用する方法に大きく依存します。そのため、腎血管性高血圧における腎動脈狭窄のスクリーニングにおいて、腎臓の大きさの比較は役に立たないことが証明されています。
超音波ドップラー法とデュプレックススキャン法（超音波スキャンとドップラー法の組み合わせ）は、腎動脈の評価に効果的な方法です。動脈狭窄は血管内血流の性質に影響を与え、狭窄部では血流速度が上昇し、狭窄後拡張部では乱流が発生します。デュプレックス超音波法は血流に関する情報を提供するため、腎動脈狭窄の検出よりも、腎動脈の血行動態異常の検出においてより重要です。
したがって、超音波検査とドップラー超音波検査により、影響を受けた腎動脈の血流障害の兆候、影響を受けた側の腎硬化の兆候、反対側の腎臓の代償性肥大の可能性を明らかにすることができます。
腎動脈の血管内超音波画像は、臨床において腎動脈の解剖学的特徴を研究するための標準的な方法です。多くの場合、血管性高血圧の検出と、その2つの主な原因である動脈硬化症と線維筋性異形成症の鑑別診断が可能です。しかし、この方法は侵襲性が高いため、スクリーニング目的には適していません。
放射性同位元素腎シンチグラフィー
腎性高血圧の放射性同位元素診断法は、近位尿細管の分泌機能、上部尿路の尿流動態、ならびに腎臓の局所解剖学的、機能的、構造的特徴を明らかにすることを目的としています。この目的のために、腎臓の近位尿細管における分泌によって主に輸送される薬剤（131 I-ヒップラン）を用いたダイナミックネフロシンチグラフィーが用いられます。
レノグラフィーまたはダイナミックネフロシンチグラフィーでは、レノグラフィー曲線または腎臓画像の非対称性を明らかにすることができます。しかし、腎動脈径の減少が血圧の上昇によって完全に代償される可能性も十分にあります。この場合、有意な非対称性は認められない可能性があります。その場合、カプトプリル試験は不可欠です。この試験では、患者の血圧をカプトプリル（通常1回25～50 mg）で下げ、その後、同位体検査を繰り返します。曲線または画像の非対称性が現れるか、または増加するはずです（患側の濾過量が初期値の10%以上低下した場合、有意とみなされます）。この検査では、以下の2つの事実が証明されます。
- 高血圧は血管性であり、全身動脈圧の低下に応じて患側の濾過量が大幅に低下する。
- 高血圧は高レニン値を示し、これは記載した症候群に典型的であり、治療計画の処方にさらに役立ちます。
しかし、腎血管性高血圧は必ずしもレニン値が高いわけではなく、レニン値が正常でも発症することもあります。
同位体研究法の主な目的は腎症の対称性を確認または反証することであるため、腎機能に関する疑問がすべて腎臓学の臨床検査によって解決されている場合、単一の腎臓のケースで同位体研究法を実行するのは無意味であり、経済的にも不適切です。
コンピュータ断層撮影（CT）と磁気共鳴画像（MRI）検査は、腹部血管、特に大動脈とその分枝の状態を評価し、腎血管疾患を検出することを可能にします。少量の腎盂腎盂（RCA）を静脈内投与することで、血管壁を可視化することができます。CTデータは血管造影の結果と良好な相関を示します。血管性高血圧の原因を特定する上で最も信頼性の高い検査はMSCTであり、現在では同じ目的で行われる腎動脈造影検査にほぼ取って代わっています。場合によっては、MRIが血管造影検査の代替となることもあります。
腎動脈病変の診断における血管造影検査
血管性高血圧症の診断において、腎動脈を検査する最も信頼性の高い方法はX線造影検査です。血管造影検査では、腎血管の損傷の性質、程度、および部位を特定します。
造影剤を用いたヒト血管の生体X線検査は、1923年にシカールとフォレスティエによって初めて実施されました。1920年代後半から1930年代初頭にかけて、ドス・サントスらの研究により、大動脈造影法が徐々に臨床診療に導入されましたが、動脈系疾患の診断では広く用いられることはありませんでした。当時の大動脈造影に対する慎重な姿勢は、使用される造影剤の毒性の高さ、造影剤の導入に対する重篤な反応、そして大動脈や動脈の穿刺による合併症のリスクによって説明されました。さらに、当時は血管性高血圧の患者のほとんどが腎摘出術を受けていたため、腎臓の動脈系の病変を含む多くの動脈系疾患の診断は、純粋に学術的な関心の対象でした。
血管造影法の発展における新たな段階は、1930年代後半に遡ります。これは、比較的毒性の低いRCAの合成と、大動脈および大動脈に対する最初の根治手術の成功によって促進されました。1940年代後半から1950年代初頭にかけて、大動脈造影法は、動脈系、腎臓、後腹膜腔、心臓、脳の疾患を診断するための非常に有益な方法として、ますます普及しました。1953年、SJセルディンガーは、自身が開発した経皮的大動脈カテーテル挿入法について報告しました。この技術では、特殊な導体を用いて、大動脈内の針をポリエチレンカテーテルに置き換えます。ロシア人研究者として初めて、NAロパトキンは1955年に腎血管造影を実施しました。
大動脈造影法の発展において重要な役割を果たしたのは、電子光学増幅とテレビジョン観察システムを備えた強力な血管造影用X線装置の開発、そして三ヨウ化物有機RCAの使用です。1970年代後半の電子機器とコンピューター技術の進歩は、血管のX線造影検査における根本的に新しい方法、デジタル（またはデジタル）サブトラクション血管造影法の開発につながりました。
この方法は、X線技術と電子計算技術を組み合わせることで、血管画像の強調と軟部組織および骨画像の減算（サブトラクション）という原理を同時に利用することで、さらに改善が可能です。この方法の本質は、X線画像をコンピュータ処理することで背景を抑制し、軟部組織および骨の画像を除去し、同時に血管のコントラストを強調することです。これにより、動脈と静脈が鮮明に描出されます。ただし、医師は腎動脈の損傷の種類によっては、技術的な誤りが生じる可能性があることを念頭に置き、血管性高血圧の診断を支持する他の説得力のある根拠がある場合は、研究を継続する必要があります。
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血管造影の適応：
- 併用降圧療法に抵抗性の安定高血圧または悪性動脈性高血圧。
- 他の病気によって引き起こされる高血圧;
- 実質性腎疾患（びまん性糸球体腎炎または慢性腎盂腎炎）
- 副腎のホルモン産生腫瘍;
- 大動脈狭窄症（特に若年患者に多い）
- 全身性動脈疾患（動脈硬化症、線維筋性異形成、結節性動脈周囲炎、大動脈およびその分枝の動脈炎）
- 動脈の血栓症および塞栓症の発症を特徴とする疾患。
- ダイナミックネフロシンチグラフィーデータによると、腎臓の分泌機能が低下している。
前回の検査段階で確認された腎動脈狭窄の兆候は、血管造影の適切性を判断するための追加基準となります。血管造影は、腎血管再建の可能性がある患者に適応となり、腎血管病変の形状、容積、および局在を特定することができます。この場合、検査中に両腎臓から別々に採血し、その後レニン値を測定することが可能です。これにより、分析の信頼性が向上します。
複合的な治療に反応しない安定した高血圧症の患者に何の訴えもない場合は、腎動脈造影の妥当性に疑問が投げかけられるだけでなく、逆にその実施を支持するさらなる論拠となる。
腎血管造影の禁忌は少なく、ほとんどの場合絶対的なものではありません。したがって、患者がヨウ素製剤に不耐性の場合は、非ヨウ素造影剤を使用することができます。腎不全患者で血管造影検査の明確な適応がある場合は、従来の血管造影検査ではなく、動脈デジタルサブトラクション血管造影検査を受けてください。出血量の増加を伴う疾患のある患者は、検査の準備段階で特別な止血療法を受けてください。また、高血圧を背景とした血管造影は、大腿動脈穿刺部位に血腫が発生する可能性が何倍も高まるため、実施すべきではありません。
絶対禁忌は、慢性腎不全の代償不全（急性腎不全を発症する可能性がある）、腎不全の末期、および患者の全身状態が極めて重篤な場合です。
血管造影の合併症。血管造影には軽度と重度の合併症があります。軽度の合併症には、動脈穿刺部位の小血腫、頭痛、吐き気、嘔吐、一時的な体温上昇、悪寒、一時的な動脈痙攣などがあります。これらの合併症のほとんどは、RCA（右冠動脈造影）に使用されるヨウ素化合物の作用によって引き起こされます。より毒性の低いRCAが臨床現場に導入されたことで、これらの合併症の頻度は大幅に減少しました。
血管造影の重篤な合併症：
- 急性脳血管障害または冠動脈循環障害：
- 急性腎不全;
- 重度の動脈性高血圧;
- 大規模血栓塞栓症;
- 動脈の内膜が損傷し、壁が解離する。
- 動脈壁の穿孔、それに伴う出血、脈動性血腫の形成、動静脈吻合。
- カテーテルまたはガイドワイヤの外れ。
重篤な合併症により患者が死亡する恐れがあります。
患者を検査する上で記載されている方法の一般的な欠点は、血管性高血圧における腎動脈の損傷に関する情報が間接的であることです。生涯にわたる腎臓の構造変化を判定できる唯一の方法は、腎生検による形態学的検査です。しかし、腎生検は内出血のリスクがあるため安全ではありません。さらに、場合によっては、実施に医学的な禁忌があります。
他の専門医に相談する適応
血管性高血圧が疑われる患者はすべて腎臓専門医の診察を受けるべきであり、腎臓専門医がいない場合は心臓専門医の診察を受けるべきです。特に、両側腎動脈疾患、片側または片側のみ機能している腎の腎動脈疾患、慢性腎不全が疑われる患者は、腎臓専門医の診察が推奨されます。すべての患者は眼科医の診察を受け、眼底の状態を確認し、高血圧の悪性腫瘍の眼科的徴候を特定する必要があります。治療方針を決定する段階では、泌尿器科医または血管外科医、および麻酔科医の診察を受けることが推奨されます。
何を調べる必要がありますか？
差動診断
血管性高血圧は、他のすべての慢性の症候性高血圧と区別する必要があり、高血圧と区別する必要はほとんどありません。
腎実質性動脈性高血圧。放射性同位元素を用いた検査で腎障害の対称性を確認することで、血管性高血圧を明確に除外することができます。その後、ドップラー超音波検査によって腎血管障害の有無を判定または否定します。鑑別診断の最終段階は、カプトプリルを用いた放射性同位元素を用いた検査と血管造影です。
原発性アルドステロン症。通常、これらの患者の病状は高血圧よりも低カリウム血症によって決定され、病状の重症度は副腎損傷の程度に依存しません。筋力低下の訴えが典型的で、持続性は一定ではなく、時に極めて重症化することもあります。浮腫が生じる場合があり、利尿薬（ループ利尿薬およびサイアザイド系利尿薬）は病状を悪化させます。降圧療法の選択は困難です。低カリウム性腎症の結果として、リズム障害（心電図の変化を伴う）や多尿が生じる可能性があります。治療中止を背景にレニン値の上昇が検出された場合、原発性アルドステロン症を明確に除外することができます。
クッシング症候群およびクッシング病。これらの疾患は、特徴的な外観、皮膚ジストロフィー、骨病変、ステロイド糖尿病を呈します。ナトリウム貯留およびレニン値の低下がみられる場合もあります。診断は、血中コルチコステロイド値の上昇によって確定されます。
レニン産生腎腫瘍。これらの患者における高血圧の原因は血管性高血圧と同様ですが、主腎動脈には変化がありません。
褐色細胞腫およびその他のカテコラミン産生腫瘍。症例の約半数は、典型的なカテコラミンクリーゼを呈し、それに伴う症状はあるものの、腎障害の兆候は見られません。このクリーゼはα遮断薬フェントラミンの静脈内投与で抑制できますが、このような患者は稀であり、フェントラミンの有効性スペクトルも極めて狭いため、通常はニトロプルシドナトリウムが使用されます。褐色細胞腫の診断は、いかなる薬剤の有効性に関する情報に基づいて行うべきではありません。
残りの症例の半数では、高血圧は比較的不安定で、ある程度の栄養性の要素が見られます。この疾患の臨床像は極めて多様であるため、症候性動脈性高血圧が疑われる患者を診察する際には、治療中に実施可能な尿中カテコラミン代謝産物の排泄分析を含める必要があります。
大動脈縮窄症。通常、若い患者は高血圧であるにもかかわらず、健康状態は良好で、信じられないほど優れた体力があり、上肢の筋肉は発達しており、脚の筋委縮（特にふくらはぎ）は顕著です。高血圧は上肢の動脈にのみ認められます。心臓と大血管の通常の聴診で確認される粗い収縮期雑音は、肩甲骨間でも聴取されます。
高血圧は若年期にゆっくりと進行する疾患であり、通常は良性に経過します。高血圧は身体的・精神的ストレスや水分摂取量に依存しており、高血圧クリーゼを特徴としています。腎症の非対称性が検出されると、高血圧の最も悪性度の高い経過であっても、決定的に矛盾する兆候が見られます。
甲状腺中毒症。外見上、これらの患者は血管性高血圧症の患者とは全く正反対の様相を呈します。血管性高血圧症の患者は、年齢に関わらず、重篤な病人のようには見えず、適度な行動が見られ、時に軽度の抑制が見られることもあります。また、長期にわたる重度の高血圧症による脳症のため、記憶障害が現れる場合もあります。重度の甲状腺中毒症の患者（通常は若い女性）は、身体的または精神的に極めて不健康な印象を与えます。行動、判断、発言はあまりにも速く非生産的であり、思考をまとめるのが困難です。診察では、高血圧自体よりも、安静時でさえも強く説明のつかない頻脈や、不整脈の傾向（重症例では持続性心房細動が発生する場合があります）が目立ちます。不整脈は血管性高血圧症では全く特徴的ではなく、左室肥大が典型的です。原発性甲状腺中毒症の診断は、チロキシン値の高値と甲状腺刺激ホルモン値の極端に低い値の検出によって確定されます。
赤血症。高齢者は一般的に赤血症に罹患します。顔色は赤くなりますが、浮腫はなく、ほとんどの場合高血圧を呈します。高齢者は、同年代の高血圧患者よりも血圧の上昇が激しいです。様々な部位（手、足、頭、心臓、時には骨や脾臓）の痛みや、夜間の睡眠不足につながる皮膚のかゆみを訴えることがよくあります。血液検査では、3つの骨髄芽球すべてで過剰な活動が認められますが、これは症候性赤血球増多症では決して見られません。血管性高血圧は、骨の痛み、特に打診時に増強する痛み（骨髄増殖の兆候）、脾臓の腫大と痛みを伴うことがあります。腎臓の同位体検査で変化が検出されても、必ずしも赤血球の診断を否定するものではありません。血小板胚の不十分な脱抑制とその結果起こる血小板増多症により、腎臓血管を含むあらゆる血管の血栓症が病気に合併する可能性があるためです。
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処理 腎性高血圧症
腎性高血圧の治療は、健康状態の改善、血圧の適切なコントロール、慢性腎不全の進行の遅延、透析なしを含む平均寿命の延長などで構成されます。
腎性高血圧における入院の適応
新たに腎性高血圧と診断された場合、またはその疑いがある場合は、病気の原因を明らかにするために入院が必要となります。
外来診療では、血管性高血圧症の手術前の準備や、実質性高血圧症が検出された患者、または病状の重症度により血管性高血圧症の手術治療が禁忌となっている患者の管理が可能です。
腎性高血圧の非薬物治療
非薬物療法の役割は小さい。腎性高血圧患者は通常、食塩と水分の摂取を制限されているが、これらの推奨事項の効果は疑問視されている。むしろ、塩分と水分の過剰摂取によって起こりうる血液量増加を予防するためには、これらの治療が必要である。
腎動脈病変を有する患者に対する積極的な治療戦略の必要性は広く認識されています。なぜなら、外科的治療は高血圧症候群の除去だけでなく、腎機能の温存も目的としているからです。血管性高血圧症の手術を受けた患者の平均余命は、何らかの理由で手術を受けなかった患者よりも大幅に長くなります。手術準備期間中、手術の効果が不十分な場合、または手術が不可能な場合は、血管性高血圧症の患者は薬物療法を受ける必要があります。
血管性高血圧の薬物治療における医師の戦術
血管性高血圧患者に対する外科的治療は、必ずしも血圧の低下または正常化につながるわけではありません。さらに、特に動脈硬化に起因する腎動脈狭窄の患者の多くは、高血圧によって血圧が上昇します。そのため、血管性高血圧の最終診断は、外科的治療の結果に基づいて、術後早期に確定診断を下す必要がある場合が比較的多くあります。
アテローム性動脈硬化症または線維筋性異形成症の患者では、動脈性高血圧が重症であるほど、血管性高血圧の発生確率が高くなります。腎動脈の線維筋性異形成症の若年患者では、外科的治療は良好な結果をもたらします。一方、アテローム性動脈硬化性狭窄症の患者では、高齢で高血圧を患っている患者が多いため、腎動脈に対する手術の効果は低くなります。
治療戦略の選択を決定する病気の経過の可能性のある変異:
- 真性血管性高血圧（腎動脈狭窄が動脈性高血圧の唯一の原因）
- 腎動脈の動脈硬化性病変または線維筋性病変が動脈性高血圧の発生に関与していない高血圧。
- 高血圧に血管性高血圧が「重畳」した状態です。
このような患者に対する薬物治療の目標は、血圧を常にコントロールし、標的臓器へのダメージを最小限に抑え、薬剤の望ましくない副作用を回避することです。現代の降圧薬は、血管性高血圧の患者や手術準備期間中の血圧をコントロールすることを可能にします。
血管性高血圧を含む腎性動脈性高血圧患者の薬物療法の適応症：
- 老齢、
- 重度の動脈硬化症;
- 血行動態的に重要な腎動脈狭窄の疑わしい血管造影所見;
- 手術のリスクが高い
- 技術的な問題により外科的治療が不可能であること。
- 患者が侵襲的な治療法を拒否すること。
腎性高血圧の薬物治療
腎性高血圧に対する降圧薬療法は、より積極的なものとなり、目標血圧値を厳格にコントロールすることが求められますが、これは困難です。しかしながら、特に腎血管性高血圧においては、処方される薬剤の種類や併用療法に関わらず、血圧を急激に低下させるべきではありません。急激な血圧低下は、患側のSCF（血中脂質濃度）の低下につながるためです。
通常、腎性高血圧、特にその実質性高血圧の治療には、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、ACE 阻害薬、利尿薬、末梢血管拡張薬などの薬剤群のさまざまな組み合わせが使用されます。
頻脈は血管性高血圧の典型ではないため、慢性腎不全では厳密な管理が必要となるネビボロール、ベタキソロール、ビソプロロール、ラベタロール、プロプラノロール、ピンドロール、アテノロールなどのベータ遮断薬が処方されます。
徐脈または正常心拍数の患者にはベータ遮断薬は適応とならず、カルシウム拮抗薬が第一選択薬となります：アムロジピン、フェロジピン（徐放性）、フェロジピン、ベラパミル、ジルチアゼム、ニフェジピンの徐放性。
ACE阻害薬は第二選択薬、場合によっては第一選択薬として位置付けられています。トランドラプリル、ラミプリル、ペリンドプリル、ホシノプリルなどがその例です。エナラプリルを処方することは可能ですが、その場合、その用量は最大用量に近くなる可能性があります。
血管性高血圧（大多数の症例で高レニン血症を伴う）の場合、ACE阻害薬の使用には特有の特徴があります。血圧を急激に下げるべきではありません。急激な血圧低下は、腎機能低下、特に輸出細動脈の緊張低下（濾過圧勾配の低下による濾過機能低下の悪化）につながる可能性があるためです。したがって、急性腎不全または慢性腎不全の増悪のリスクがあるため、ACE阻害薬は両腎動脈疾患または片腎動脈疾患の患者には禁忌です。
薬理試験においては、酵素との結合の強さは重要ではなく、作用時間が最短で効果発現が速い薬剤が求められます。ACE阻害薬の中で、カプトプリルはこれらの特性を備えています。
中枢作用薬は、腎性高血圧症患者の治療において、深部予備薬として用いられる薬剤ですが、その作用の特殊性から、選択薬となる場合もあります。これらの薬剤の重要な特徴は、頻脈を伴わずに高血圧症の患者に投与できることです。また、全身血圧が低下しても腎血流を低下させず、他の降圧薬の効果を増強しません。クロニジンは離脱症候群やタキフィラキシーを引き起こすため、継続使用には適していませんが、迅速かつ安全に血圧を下げる必要がある場合には選択薬となります。
市販されているイミダゾリン受容体作動薬の中で、リルメニジンは半減期が長いという利点があります。
二次性アルドステロン症が検出された場合は、スピロノラクトンを処方する必要があります。
血管性高血圧に対する利尿薬は、深部貯留薬です。
これは、血管性高血圧の原因が体液貯留ではなく、利尿薬をその利尿作用のために処方することにあまり意味がないためです。さらに、条件付きで健康な腎臓からのナトリウム排泄量の増加はレニン放出の増加につながるため、血管性高血圧においては、ナトリウム排泄量の増加による利尿薬の降圧効果は疑問視されています。
アンジオテンシンII受容体拮抗薬はACE阻害薬と効果において非常に類似していますが、作用機序には違いがあり、それが適応症を決定します。この点において、ACE阻害薬の効果が不十分な場合は、テルミサルタン、カンデサルタン、イルベサルタン、バルサルタンといったアンジオテンシンII受容体拮抗薬を処方する必要があります。アンジオテンシンII受容体拮抗薬を処方する2つ目の適応症は、ACE阻害薬が咳嗽を誘発する傾向によって決まります。このような状況では、ACE阻害薬をアンジオテンシンII受容体拮抗薬に変更することが推奨されます。このグループの薬剤はすべて、ACE阻害薬と比較して、血液を送る細動脈の緊張に及ぼす影響が少なく、したがって濾過圧勾配をあまり低下させないため、血液中のクレアチニンとカリウム濃度の制御下で、両側腎動脈病変および片方の腎臓の動脈病変に処方できます。
アルファ遮断薬は通常、腎性高血圧には処方されませんが、動脈硬化症およびそれに伴う前立腺腺腫が原因で腎性高血圧を患う高齢男性には、主な治療法に加えて長時間作用型アルファ遮断薬が処方されることがあります。
重篤な場合には、末梢血管拡張薬であるヒドララジン、硝酸塩（末梢血管拡張薬）、神経節遮断薬が処方されることがあります。硝酸塩と神経節遮断薬は、血圧を下げる目的でのみ、病院で使用されます。
薬剤を検討する際には、腎性高血圧という事実のみを考慮しますが、慢性腎不全や心臓合併症がある場合は、治療計画が大きく変わることを考慮する必要があります。
βアドレナリン受容体遮断薬、特にACE阻害薬の有効性は、腎性高血圧の病因において主要な役割を果たすレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系への特異的な作用によって説明されます。βアドレナリン受容体を遮断することでレニンの放出が抑制され、血管収縮を引き起こす主要な物質であるアンジオテンシンIおよびアンジオテンシンIIの合成が一貫して阻害されます。さらに、β遮断薬は血圧を下げ、心拍出量を減少させ、中枢神経系を抑制し、末梢血管抵抗を低下させ、カテコラミンおよびストレスの影響に対する圧受容体の感受性閾値を高めます。腎性高血圧の可能性が高い患者の治療において、緩徐作用型カルシウムチャネル遮断薬は非常に効果的です。これらの薬は末梢細動脈に直接的な血管拡張作用を有します。血管性高血圧の治療におけるこのグループの薬剤の利点は、ACE 阻害薬よりも腎臓の機能状態に好ましい影響を与えることです。
血管性高血圧の薬物治療における合併症と副作用
血管性高血圧の治療においては、低カリウム血症および高カリウム血症、急性腎不全、腎灌流の低下、急性肺水腫、腎動脈狭窄側の腎臓の虚血性収縮など、多くの望ましくない機能的および器質的障害が重要です。
患者の高齢、糖尿病、高窒素血症はしばしば高カリウム血症を伴うが、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬の投与により危険なレベルに達する可能性がある。両側腎動脈狭窄または片腎の重度狭窄を有する患者をACE阻害薬で治療すると、急性腎不全がしばしば観察される。片側または両側腎動脈狭窄を有する患者では、肺水腫発作が報告されている。
血管性高血圧の外科的治療
血管性高血圧症の外科的治療は、基礎にある血管病変の修復に限定されます。この問題を解決するには、2つのアプローチがあります。
- 狭窄した動脈に挿入されたカテーテルの先端に取り付けられた装置（バルーン、油圧ノズル、レーザー導波管など）を使用して狭窄した動脈を拡張するさまざまな方法。
- 体外または体内で行われる、開腹腎血管に対するさまざまな種類の手術。
外科医だけでなく血管造影の分野の専門家も利用できる最初の選択肢は、我が国ではX線血管内拡張術または経皮経管血管形成術と呼ばれています。
「X線血管内拡張術」という用語は、血管形成術だけでなく、腎動脈のX線外科的拡張術（経管的、機械的、レーザー、または水圧アテローム切除術）を含む介入内容とより一致しています。動静脈瘻の輸入動脈または瘻自体のX線血管内閉塞も、血管性高血圧の外科的治療のこの領域に属します。
X線血管内バルーン拡張術
腎動脈狭窄に対するX線血管内拡張術は、A. Grntzigら（1978年）によって初めて報告されました。その後、CJ TegtmeyerとTA Sosがこの手技を簡素化・改良しました。この方法の要点は、動脈に二腔カテーテルを挿入し、その遠位端に一定径の弾性があるものの伸展しにくいバルーンを固定することです。このバルーンを動脈を通して狭窄部に挿入し、高圧下で流体を注入します。この際、バルーンを数回伸展させて所定の径まで伸ばし、動脈を拡張することで、動脈を狭窄させるプラークなどの組織を破砕します。
技術的な失敗としては、腎動脈拡張術が成功した直後の再狭窄が挙げられます。これは、弁として機能する組織片の存在、あるいは腎動脈起始部近傍の大動脈に存在するプラークからアテローム性デブリが腎動脈に侵入したことが原因と考えられます。
技術的な問題によりX線血管内拡張術が実施できない場合は、薬物療法、ステント留置術、腎動脈バイパス術、レーザーエネルギーを含むアテローム切除術などが行われます。対側腎の機能が良好な場合は、腎摘出術または動脈塞栓術が行われることもあります。
X線血管内拡張術の重篤な合併症：
- ガイドワイヤーまたはカテーテルによる腎動脈穿孔、出血を伴う場合：
- 内膜剥離;
- 壁内血腫または後腹膜血腫の形成;
- 動脈血栓症;
- 損傷したプラークの残骸による腎血管床の遠位部の微小塞栓症;
- 術前の降圧療法の中止とレニン産生の抑制による血圧の急激な低下：
- 慢性腎不全の悪化。
経皮経管血管形成術は、線維筋性過形成患者の 90% と動脈硬化性腎血管性高血圧患者の 35% に効果があります。
腎血管動静脈瘻における部分腎動脈の超選択的塞栓術
動脈性高血圧症に対する効果的な薬物治療がない場合、手術に頼らざるを得なくなります。従来は、腎切除術、あるいは腎摘出術に限られていました。X線血管内手術、特に血管内止血法の進歩により、血管内閉塞によって局所血流を減少させることが可能になり、血尿や動脈性高血圧症の症状を軽減できるようになりました。
海綿静脈洞瘻のレントゲン血管内閉塞術は、1931年にヤーレンによって初めて実施されました。過去20年間、血管造影装置や機器の改良、新たな塞栓材料やデバイスの開発により、レントゲン血管内閉塞術への関心が高まっています。腎内動静脈瘻を診断する唯一の方法は、選択的および超選択的血管造影法です。
輸入動脈のX線血管内閉塞の適応症は、以下の結果として生じる血尿、動脈性高血圧を伴う動静脈瘻です。
- 外傷性腎損傷;
- 先天性血管異常;
- 医原性合併症：経皮腎生検または内視鏡的経皮腎手術。
X 線血管内拡張術の禁忌は、患者の状態が極めて重篤な場合、または X 線血管内拡張術に耐えられない場合のみです。
腎性高血圧に対する開腹手術
血管性高血圧症の外科的治療の主な適応は高血圧です。
腎血管性高血圧の患者の多くは全腎機能が生理学的正常範囲内にあるため、腎機能は通常、介入リスクの観点から考慮されます。全腎機能の低下は、両側腎動脈疾患の患者、および片方の動脈に重度の狭窄または閉塞があり、対側腎の機能が低下している患者で最も多く見られます。
血管性高血圧症の治療における腎動脈再建手術は、1950年代に初めて成功しました。その後、直接再建手術（経大動脈内膜剥離術、腎動脈切除と大動脈への再移植または端々吻合、脾腎動脈吻合術、移植を用いた手術）が広く普及しました。
大動脈腎吻合術は、伏在静脈の一部または人工血管を用いて行われます。吻合は、腎動脈下大動脈と狭窄部より遠位の腎動脈との間で行われます。この手術法は線維筋性肥大症の患者に適していますが、動脈硬化性プラークを有する患者にも効果的です。
血栓内膜摘出術は動脈切開によって行われます。動脈の狭窄を防ぐため、通常は開口部に静脈弁を当てます。
大動脈の重度の動脈硬化症の場合、外科医は代替の手術法を用います。例えば、左腎の血管手術中に脾腎吻合術を行うなどです。場合によっては、自家腎移植を余儀なくされることもあります。
血管性高血圧の治療方法の一つは、依然として腎摘出術です。外科的介入により、患者の50%で高血圧が軽減し、残りの40%では降圧薬の投与量を減らすことができます。平均余命の延長、動脈性高血圧の効果的なコントロール、腎機能の保護は、腎血管性高血圧患者に対する積極的治療の有効性を示唆しています。
腎性高血圧のさらなる管理
手術が行われたかどうかに関係なく、患者のさらなる管理は血圧レベルの維持に限定されます。
腎血管再建手術を受けた患者の場合、腎動脈血栓症を予防するため、アセチルサリチル酸を治療計画に必ず含める必要があります。消化管への副作用は通常、発泡錠、緩衝錠などの特別な剤形を処方することで予防されます。
より顕著な抗凝集作用を有するのは、血小板ADP受容体拮抗薬であるチクロピジンとクロピドグレルです。クロピドグレルは、用量依存的で不可逆的な作用、単剤療法での使用が可能であること（トロンビンとコラーゲンへの付加作用による）、そして効果の発現が速いことなどの利点があります。チクロピジンは血管凝集作用が約7日で発現するため、アセチルサリチル酸との併用が推奨されます。しかしながら、現代の非常に効果的な抗凝集薬の普及は、その高価格という理由によって阻まれています。
患者向け情報
患者が血圧を自主的にコントロールできるように指導する必要があります。患者が薬剤を機械的にではなく意識的に服用することが望ましいです。そうすれば、患者は治療計画に多少の修正を加えることが自主的に可能になります。
予測
患者の生存率は、動脈圧をどれだけ改善できるかに直接依存します。高血圧の原因を外科的に除去すれば、予後は大幅に改善します。血管性高血圧に対する回復手術の降圧効果は約99%ですが、降圧薬の服用を完全に中止できるのはわずか35%の患者です。手術を受けた患者の20%は、患腎の機能指標に有意な改善が見られます。
保存的治療で根本的に症状が改善する可能性は低いですが、現代の薬剤を用いた本格的な降圧療法は、患者の95％で血圧を低下させます（改善の程度、効果の持続性、治療費などは考慮しません）。悪性血管性高血圧症の詳細な臨床像を有する未治療患者の年間生存率は20％を超えません。
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