前立腺硬化症

前立腺硬化症は、腺の実質が縮小することで尿道の前立腺部分が圧迫され、膀胱頸部と尿管の膀胱部分が狭くなり、精管が圧迫され、排尿障害、上部尿路での尿の停滞、腎機能の低下、性交周期のさまざまな段階の混乱が生じる疾患です。

ICD-10コード

N42.8. 前立腺のその他の特定の疾患。

前立腺硬化症の原因は何ですか?

前立腺硬化症は慢性前立腺炎の結果として発症しますが、一部の研究者は前立腺への機械的衝撃、発育異常、アレルギー性、免疫学的因子、血管アテローム性動脈硬化症、ホルモンの影響などが病因として挙げられています。前立腺硬化症は独立した多病因疾患であると結論付けられました。

細菌性前立腺炎の病因として最も一般的な病原体（65～80%）はグラム陰性病原体であり、主に大腸菌またはいくつかの微生物です。

慢性非細菌性前立腺炎の病因は十分に研究されていません。しかし、尿道前立腺逆流症が慢性細菌性および非細菌性前立腺炎の発生に重要な役割を果たしていると考えられており、無菌尿と相まって化学的炎症の発症を促進します。

前立腺硬化症の病因

慢性前立腺炎の両方の形態の病因において、レオグラフィック検査およびエコードップラー検査によって明らかになる前立腺の微小循環障害が極めて重要であることが知られています。

前立腺硬化症の発症は、慢性の細菌性および非細菌性炎症の進行中に起こり、慢性前立腺炎の最終段階と考えられています。

病気の自然な経過では、硬化過程が膀胱頸部、膀胱三角部、尿管開口部、精嚢に影響を与える可能性があります。

これらすべてがIBOの進行、慢性腎不全および性機能障害の発症に寄与します。

前立腺硬化症は、その実際の発生率が十分に研究されていないため、一般的な病気とはみなされていません。

そのため、研究者によれば、慢性前立腺炎の患者の5％が病気のステージIII（線維硬化症）と診断されたという。

急性および慢性の尿閉の治療を受けた患者の 13% に前立腺硬化症が認められました。

前立腺硬化症の症状

前立腺硬化症の主な臨床症状は、あらゆる病因のIVOに特徴的な症状です。

• 排尿が困難で、排尿痛を伴うことがあり、排尿困難に陥ることもある。
• 膀胱が完全に空にならない感覚。
• 急性または慢性の尿閉。

これに加えて、患者は次のような不満を訴えます。

• 会陰、恥骨の上、鼠径部、直腸の痛み;
• 性的機能障害（性欲減退、勃起障害、性交痛、オルガスムス）。

尿路障害が進行すると、尿管水腎症や慢性腎盂腎炎を発症し、のどの渇き、口渇、皮膚乾燥といった腎不全の特徴的な症状が現れます。

腎臓と尿路にかなり顕著な変化が見られるにもかかわらず、患者の全般的な状態は長期間にわたって良好である可能性があることに留意する必要があります。

腎不全を発症した患者の容姿は大きく変化し、黄色がかった青白い皮膚、顔面の蒼白、衰弱が特徴です。

通常、腎臓は触知できませんが、下腹部に大量の残尿がある場合は、触診により球形の痛みを伴う膀胱が発見されることがあります。

精巣上体炎の既往歴がある場合、触診により、精巣付属器の肥大と中等度の痛みが明らかになります。

直腸指診では、前立腺の大きさが縮小し、密度が高く、非対称で、滑らかで、結節がないことが分かります。

硬化した前立腺をマッサージしても分泌物は出ず、前立腺の機能喪失を示します。

前立腺硬化症の分類

前立腺の形態変化は多形性があります。VS Karpenkoら（1985）は前立腺硬化症の組織学的分類を開発しました。

病因：

• 局所的実質肥大を伴う前立腺硬化症。
• 実質萎縮を伴う前立腺硬化症。
• 結節性腺腫性過形成を伴った前立腺硬化症。
• 嚢胞性変化を伴う前立腺硬化症。
• 前立腺肝硬変：
  • 感染性濾胞性または実質性（間質性）前立腺炎を併発した場合;
  • アレルギー性前立腺炎を併発する;
  • 前立腺炎を伴わない場合：萎縮性変化、ジストロフィー性変化、先天性発達異常。

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前立腺硬化症の診断

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前立腺硬化症の臨床診断

血液検査と尿検査により、前立腺硬化症によって引き起こされる腎臓、尿路の炎症変化や腎機能障害を特定し、重症度を評価することができます。

白血球尿、細菌尿は一般的な症状であり、クレアチニン血症および貧血は腎不全の発症および進行に伴い現れます。尿細管閉塞（IVO）の重症度を判断する上で、尿量（UFM）は非常に重要です。ほとんどの患者において、最大尿流量は4～6ml/秒に低下し、排尿時間は長くなります。

TRUSは前立腺の容積とエコー構造を判定し、前立腺硬化症と腺腫および癌の鑑別に役立つため、非常に有用です。また、残尿量の測定、膀胱壁の肥厚、偽憩室の存在の特定も可能です。

腎臓および上部尿路の超音波検査により、尿管水腎症の診断が可能です。従来の放射線学的検査は、以下の順序で実施されます：検査および排泄性尿路造影（適応に応じて：点滴、利尿薬との併用、遅延投与）、下行性膀胱尿道造影。尿道の前立腺部の状態に関する情報がない場合、上行性尿道膀胱造影を実施します。

しかし、これらの放射線学的方法はいずれも前立腺の大きさや状態に関する情報を提供しません。

このようなデータは、X 線や MRI を使用して取得できます。

記載されている放射線診断法は低侵襲性であり、尿道前立腺部の状態に関する情報が得られる場合、上行性尿道膀胱造影検査は回避できます。上行性造影尿道膀胱造影検査は、正当な適応がある場合、尿道前立腺部の狭窄、膀胱の肥大、および膀胱尿管逆流症の診断に役立ちます。

しかし、この方法は侵襲的であり、完全に安全というわけではありません（急性腎盂腎炎や尿路敗血症などの感染性および炎症性合併症が発生する可能性がある）、前立腺の状態に関する情報は一切得られません。

精嚢造影検査は前立腺硬化症の診断とは直接関係ありませんが、精嚢や周囲の組織への炎症過程の広がりの程度を評価することができ、その結果は手術の範囲を選択する際に考慮されます。

一部の著者によれば、この研究の適応症は以下のとおりです。

• 勃起不全;
• 痛みを伴うオーガズム;
• 骨盤腔、会陰、または直腸の深部の痛み

前立腺硬化症患者の35％に精嚢の病理学的変化が起こることが判明しました。

放射性核種検査は、腎臓と上部尿路の機能状態をより詳細に評価するために使用できます。

尿道膀胱鏡検査は、尿路感染症を誘発する可能性があるため、検査の最終段階で実施されます。この検査は、前立腺部尿道の開存性を評価し、膀胱壁肉柱形成、偽憩室などの前立腺肥大症の兆候を特定し、関連疾患（結石、膀胱がん）を除外または診断するために使用されます。

したがって、前立腺硬化症の診断は、以下の基準に基づいて確定されます。

• 排尿困難、排尿痛を訴える患者の訴え。
• 慢性前立腺炎の既往歴、前立腺手術歴;
• 直腸指診、TRUS（エコー・ドップラー検査中の血液循環の遅延を含む）、コンピューターX線または磁気共鳴画像法によって判定される腺の大きさの縮小。
• 上部尿路および下部尿路における尿閉の変化の診断。

前立腺硬化症の鑑別診断

前立腺硬化症の鑑別診断は、前立腺腺腫、癌、そして頻度は低いものの結核と鑑別診断を行います。腺腫の場合も、前立腺硬化症と同様に、刺激症状と閉塞症状が特徴的です。前立腺癌や結核でも同様の症状が現れることがあります。しかし、前立腺腺腫の場合、直腸指診では、通常、前立腺が弾性硬に肥大するのに対し、癌の場合は、不均一な密度と結核が認められます。結核が疑われる場合は、前立腺分泌物および射精液中に結核菌がないか検査します。

現代の研究室や放射線研究の方法、そして必要に応じて前立腺生検により、鑑別診断の問題をうまく解決することができます。

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前立腺硬化症の治療

薬物療法を含む前立腺硬化症の保存的治療は補助的な価値があり、通常は手術前および手術後に使用されます。

尿道ブジーの妥当性について一部の著者の意見があるにもかかわらず、尿道ブジーとカテーテル挿入は効果がないだけでなく、尿路感染症、腎盂腎炎の悪化、病気の経過の悪化の一因となるため、前立腺硬化症の外科的治療に代わる方法はありません。

この手術の目的は、硬化した前立腺を除去し、膀胱尿管部分の尿の流出を回復させることです。

前立腺硬化症の外科的治療の適応：

• 尿量の増加、憩室、膀胱結石を伴う急性および慢性の尿閉。
• 膀胱尿管逆流、尿管水腎症、腎盂腎炎、潜在性および代償性腎不全を伴う上部尿路からの尿流出障害。
• 精嚢膿瘍を合併した尿道膀胱逆流症。

一時的な禁忌は次のとおりです。

• 急性腎盂腎炎;
• 慢性腎不全の間欠期;
• 貧血。

前立腺硬化症の外科的治療は、以下の場合には禁忌です。

• 慢性腎不全の末期段階。
• 併発疾患の代償不全;
• 老人性痴呆症;
• 精神病。

現在、前立腺硬化症の治療には以下の手術が用いられています。

• 硬化性前立腺のTUR;
• 経膀胱前立腺摘除術;
• 前立腺膀胱摘出術 - 炎症プロセスが精嚢に広がった場合;
• 腺腫前立腺摘出術 - 腺腫リンパ節が腺の瘢痕組織に含まれている場合。
• 精嚢切除術 - 精嚢膿瘍に対して行われる。
• 外傷性尿道狭窄の形成手術を伴う前立腺摘出術 - 尿道前立腺逆流症により前立腺が関与している再発性尿道狭窄の症例に使用されます。

前立腺硬化症に対するTURは、古典的な技術を使用して実行されます。

この補助具を用いることで、膀胱癌のTUR（経膀胱的膀胱鏡下手術）と膀胱結石の除去を、硬化した前立腺の切除と同時に行うことができます。この方法の利点は、膀胱下部に形成された瘢痕の繰り返し切除が可能であり、その有効性も高いことです。

前立腺摘出術の手順は以下のとおりです。尿道口の指診と視診による再診後、手術範囲を決定します。人差し指の先端が膀胱頸部と尿道後部の狭窄部をかろうじて通過し、19～22口径の金属器具が尿道前立腺部の狭窄部を楽々と通過できる場合、前立腺摘出術を拒否する根拠にはなりません。

尿道口の後ろ側の半円部にクランプを取り付け、膀胱頸部を上方に引き上げます。メスを用いて、前立腺が膀胱頸部に接する部分の尿道後壁に切開を加えます。

移動させた前立腺組織をクランプで掴みます。膀胱頸部への損傷を避けるため、前立腺を周囲の組織からハサミで四方から切り離します。止血のため、膀胱頸部に1～2本のU字型の取り外し可能な縫合糸を施し、2本の排液チューブとともに尿道から引き出します。膀胱前壁と前腹壁を縫合し、膀胱前腔に排液を残します。膀胱は尿道ドレーンを通して常に洗浄されます。止血糸は18～24時間後に抜糸し、洗浄システムは7日後に抜糸します。

前立腺摘出術の術中合併症には、直腸前壁の損傷（まれ）があります。この場合、損傷部位を縫合し、一時的な人工肛門を設置し、その後手術で閉鎖します。手術部位から500mlを超える出血があった場合は、失血の補充が必要です。術後には、腎盂腎炎の増悪や腎不全の悪化がしばしば見られるため、細菌の種類と抗菌薬に対する感受性に応じて抗菌薬を使用し、解毒処置を行います。

一部の研究者によれば、死亡率は2.6%です。

患者の最も一般的な死亡原因は、急性腎盂腎炎、尿路性敗血症、両側肺炎、そして末期腎不全です。前立腺摘出術に伴う外傷性、切除組織量の制御の難しさ、そして直腸損傷のリスクを考慮すると、現代の状況では、前立腺硬化症の外科的治療の主な方法は硬化組織のTURであると考えられます。

前立腺硬化症の外科的治療の長期的な結果は満足のいくものであり、これらの手術により膀胱尿道部分の開存性が回復し、腎機能も部分的に回復します。

前立腺硬化症を予防するには？

現代の分類に従って慢性前立腺炎を早期に診断し、前立腺炎の形態（細菌性、非細菌性）に応じた適切な治療を行えば、前立腺硬化症を予防することが可能です。

VS カルペンコの臨床分類では、この疾患における尿通過障害の 4 つの段階を特定します。

• ステージ I - 排尿機能障害。
• ステージ II - 上部および下部尿路を通る尿の通過における機能障害。
• ステージ III - 尿流動態の持続的な機能障害と尿器および精管の初期の形態学的変化。
• ステージ IV: 腎臓、尿管、膀胱、精管の実質の末端変化。

前立腺硬化症の予後

重篤な慢性腎不全の段階になる前に手術が行われれば、前立腺硬化症の予後は非常に良好です。