皮膚移植

皮膚は私たちの最大の臓器であるだけでなく、非常に重要な臓器でもあります。そのため、皮膚に深刻な損傷や欠損をもたらす外傷や病状は、生命を脅かす可能性があります。皮膚移植または皮膚移植は、皮膚の健全性を回復させる最も一般的な方法です。

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手順の表示

皮膚移植の主な適応は、燃焼学に関連しています。体の皮膚の10%以上が熱傷を負った場合、Ⅱ度熱傷の後に皮膚移植が行われますが、表皮の基底層と真皮の全層が破壊されたⅢ度熱傷の場合に最も必要となります。Ⅳ度熱傷の場合は、遅延移植が行われます。

外傷学において、皮膚移植は、裂傷、挫傷、頭皮剥離など、広範囲かつ広範囲にわたる損傷の治療に用いられます。このような創傷は一次治癒では治癒せず、線維芽細胞の増殖と肉芽組織（結合組織）の形成によって創傷空洞が埋められます。

皮膚移植は、糖尿病、静脈瘤、下肢の閉塞性血栓血管炎または血栓性静脈炎、リンパうっ滞または血管炎によって引き起こされる真皮および皮下組織の壊死を伴う長期の治癒しない炎症である栄養性潰瘍に対して行われます。

四肢の凍傷により皮膚組織が壊死した場合、脚（多くの場合は両足）の皮膚移植または腕の皮膚移植が必要になることがあります。

顔面および首の皮膚の重篤な欠陥や変形（蜂窩織炎後の潰瘍を含む）が、顔面に皮膚移植が行われる主な理由です。

上記のすべてのケースでは、年齢に関係なく、子供に対して皮膚移植が行われます。

再建手術（皮弁移植）は、皮膚悪性腫瘍（ほとんどの場合、黒色腫）の外科的切除後の患者、および栄養障害性水疱性表皮剥離の患者の生活の質を向上させるのに役立ちます。

白斑に皮膚移植は可能ですか？皮膚に白っぽい斑点ができるこの自己免疫性皮膚疾患は、海外の一部の個人クリニックで、健康な皮膚からメラノサイト（色素を産生する表皮細胞）を変色した斑点に移植し、エキシマレーザーを照射することで治療されています。培養メラノサイトを用いた自家細胞移植法も用いられています。

しかし、皮膚の萎縮性変化に伴うストレッチマーク（線条）に対する皮膚移植は行われていません。帯状皮膚萎縮症の治療には、様々な局所療法やハードウェア療法が用いられます。ストレッチマークについて詳しくは、「ストレッチマーク：原因と除去方法」をご覧ください。

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準備

一般的に認められている術前検査に加え、皮膚移植の準備として、損傷面（火傷、創傷、栄養性潰瘍など）の炎症を鎮め、壊死組織切除術によって膿と壊死組織を完全に除去する必要があります。これには一定の期間が必要であり、その間に患者には適切な薬剤と理学療法が処方され、創傷分泌物の微生物学的検査（病原微生物の存在を示す細胞診）と創床の肉芽組織の状態のモニタリングが行われます。

また、欠損部を閉じるには、移植する材料を準備する必要があります。患者自身から皮膚弁を移植できる場合（自家移植）、健康な皮膚弁を採取します（特殊な器具である皮膚切片を用いて）。

移植用の皮膚はどこから採取されるのでしょうか？主なドナー部位は、自家移植が行われる部位です。臀部、前腹壁、大腿部（前面および外面）、胸部（前面および側面）、肩（肩関節から肘までの腕の上部）です。外科医は、損傷の範囲と深さ、そして場所に応じて、必要な皮弁のサイズと厚さを事前に正確に決定します。皮弁は、非常に薄いもの（分割皮弁、数層のみの表皮で構成）から、より厚いもの（全層皮弁、皮下脂肪を含む）まであります。

皮膚移植後、ドナー部位が合併症なく速やかに治癒するように、出血を止め、創傷面を乾燥させ、その上に銀イオンを含む滅菌殺菌包帯を貼ります。この包帯の微細メッシュが創傷に付着することなく分泌液を吸収し、乾燥したかさぶたの形成を促進し、その下で創傷が治癒します。

薄い皮弁を採取する場合は、ドナー部位を過マンガン酸カリウム溶液で処置し、その後、外科用コラーゲン創傷被覆材を貼付します。皮弁切除後の狭い創傷は、通常、無菌圧迫包帯を用いて縫合します。

火傷治療センターでは、ドナー部位を凍結乾燥した異種胚葉移植片（豚の皮膚から採取）で覆います。この移植片は、広範囲の第2度から第3度の火傷を一時的に覆うためにも使用できます。しばらく経ってから、このようにして準備された傷口に自家移植片を移植します。

患者自身の皮膚を移植できない場合は、他者の皮膚（同種移植）を使用することができます。さらに、移植用人工皮膚（Integra、Silastic、Graftskin）などの組織片も使用されます。これはコラーゲン格子状の骨組み（一部のバージョンでは培養ヒト表皮細胞を含む）であり、創傷周囲の健常組織から線維芽細胞、毛細血管、リンパ管、神経線維が増殖するための基質となります。

再生バイオ医療の革新的な技術に基づき、血液中の間葉系幹細胞と骨髄中の人工多能性幹細胞を用いることで、火傷後の移植用皮膚を再生することが可能となります。しかし、現時点では、これはかなり時間と費用のかかるプロセスです。

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技術 皮膚移植

移植の技術については、「火傷後の皮膚移植手術」という出版物で詳しく説明されています。

創傷床に皮弁を配置する前に、減圧壊死切開術（火傷の創傷に生じたかさぶたを切開する）を実施し、その後消毒薬で処理します。

ほとんどの場合、移植された自家移植片は、数針縫合または外科用ホッチキスで固定されます。ドレーンが挿入され、圧迫包帯が巻かれます。

専門家は、手の皮膚移植における手技とドナー部位の特殊性に注目しています。例えば、小児の手掌面熱傷における遊離皮膚移植では、大腿内側から採取した全層皮弁が使用されます。成人の場合、同様の症例では、創傷は任意のドナー部位から、また足の裏側から採取した皮弁で閉鎖されます。

指の皮膚移植はしばしば精密作業に例えられ、様々な手法が用いられます。どの手法が選択されるかは、まず第一に、損傷部位と近傍の健常組織の存在によって決まります。そのため、自由自家移植（手の甲、肩などからの皮弁を用いる）と非自由自家移植（損傷のない指骨からの交差皮弁、栄養茎からの皮弁を用いる）の両方が可能です。指先に皮膚移植が必要な場合は、大腿部の内側から採取した患者の皮膚皮弁を用いて行われます。

もう一つの問題は、火傷後の瘢痕です。瘢痕は外観を損ない、四肢を変形させ、関節拘縮を引き起こします。薬物療法や理学療法で効果が見られない場合、皮膚移植が行われます。しかし、これは文字通り瘢痕に皮膚を移植するわけではありません。まず瘢痕組織を切除し、その後に欠損部を縫合します。リンバーグ法によれば、この縫合は多くの場合、可動性の三角皮弁（非遊離皮弁）を用いて行われます。

皮膚移植技術

皮膚移植の主な方法は次のとおりです。

• 遊離皮膚移植では、移植された皮弁が孤立しており、つまり、切断された場所から完全に切り離されています。
• 非遊離皮膚移植 – 創傷近傍の健康な皮膚片を部分的に剥離して移植するか、あるいは遊走性（回転性）皮弁をいわゆるフィーディングペディクルでドナー部位の皮膚に接合して移植する。移植した皮弁が完全に生着した後にのみ、フィーディングペディクルは切除される。

フィラトフによれば、茎皮弁を用いた非自由自家皮膚移植法（フィラトフ法）も存在する。この方法では、縦方向に分離した皮膚片（2本の平行切開によって得られる）から茎状の皮弁を形成し、これを全長にわたって縫合する。この「茎」の両端は皮膚に接続され（実際には、これらは2本の栄養脚である）、皮弁に十分な血管新生が得られた時点で、創傷に対するその遠位端を切断し、目的の位置に縫合する。

20世紀初頭に初めて用いられたフィラトフ法には、今日では多くの改良版が存在します。フィラトフ法による初期の皮膚移植はハッカー皮弁とエッサー皮弁を用いて行われ、非遊離頭皮移植はレクサー皮弁を用いて行われていました（現在も行われています）。

現在認められている遊離皮膚移植技術の分類は次のとおりです。

• 全層皮弁（皮膚の全層）を使用することで、小さくても深い火傷や創傷を覆うことができます。このような自家移植は、顔面や四肢末端部（足や手）に皮膚移植が必要な場合に用いられます。
• 1 つの領域の失われた皮膚を 1 つの分割された（薄い上皮）皮弁で修復します。
• 細片に分割された皮弁の使用 - Thiersch による皮膚移植。
• いくつかの独立した小さな皮弁で欠損部を閉じる - Reverdin 法（改良 Yatsenko-Reverdin 法）に従った皮膚移植;
• 分割穿孔皮弁の移植。この皮弁には、レンガのようなオフセットを設けた、縦方向に短い断続切開が列状に施されます。これにより、移植片が伸びてより広い範囲を覆うことができ、また、皮弁の良好な生着のために極めて重要な、皮弁下への滲出液の蓄積を防ぎます。

手順の禁忌

皮膚移植の医学的禁忌には以下のものがあります:

• 患者のショック状態または発熱状態。
• 熱傷中毒症および敗血症中毒症;
• 移植部位における局所的な炎症プロセスの存在。
• 重大な失血;
• 皮膚の漿液性疾患および漿液性出血性疾患;
• 血液中のタンパク質分画および/または白血球レベルの上昇、ヘモグロビンレベルの低下（貧血）。

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処置後の結果

まず第一に、皮膚移植手術後の結果は、あらゆる外科的介入と同様に、麻酔に対する反応、血腫や腫れ、出血、感染による炎症プロセスの発症という形で現れる可能性があります。

手術後の合併症には次のようなものがあります:

• 移植片の破壊（移植部位の血流不良または滲出液の蓄積による）
• 皮膚フラップの拒絶（不十分な準備または創床の非滅菌状態の結果）
• 移植された皮弁（特に裂傷）の変形（しわ）およびサイズの減少。
• 色素沈着の増加;
• 粗い肥厚性瘢痕、皮膚移植後の瘢痕（四肢の関節の可動域制限を伴う）
• 移植部位の皮膚の感度の低下。

皮膚移植後のへこみなどの合併症は、術後の創傷壊死、または皮膚フラップの厚さが欠損の深さに対応していなかったこと、あるいは移植時に創床の肉芽レベルが不十分であったことなどと関係している可能性があります。

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処置後のケア

術後ケアには、包帯、処方薬（鎮痛剤、抗菌剤）の服用が含まれます。手術部位の状態に応じて、消毒液（フラシリン、ジオキシジン、ジオシゾール、デオキシリボ核酸ナトリウムなど）およびコルチコステロイドを使用して皮膚移植治療が行われます。

移植後、皮膚は何日目に発根しますか？移植された皮膚は通常、術後3日目から発根し始めます。最初は皮弁は血漿の吸収によって栄養を供給されますが、48～72時間後には血管再生（新しい血管の成長）が起こり、移植された皮膚の栄養は毛細血管の微小循環によって供給され始めます。

このプロセスは少なくとも3週間かかります。個々の症例において、移植後の皮膚の定着までの期間は様々な要因によって異なります。まず、この手術を受ける理由と皮膚の喪失の程度が影響します。患者の年齢、免疫系の状態、体の修復能力、そしてもちろん、既往歴における特定の疾患の有無も重要です。移植された皮膚片の厚さは非常に重要です。薄いほど、早く定着します。

皮膚移植後の治癒を合併症なく進めるために、皮膚移植後に抗炎症軟膏（レボメコール、ミラミスチン、メチルウラシル、デルマジン（スルファジアジン銀配合）、デパンテノール）を使用することができます。詳細は「創傷治癒のための軟膏」をご覧ください。

皮膚移植は治癒に少なくとも2～3ヶ月かかりますが、それ以上かかる場合もあります。患者様は弾性ストッキングを着用して移植部を支える必要があります。また、移植された皮膚は汗や皮脂を分泌しないため、乾燥を防ぐため、2～3ヶ月間は毎日ミネラルオイルなどの低刺激性のオイルを塗布してください。

皮膚移植中の栄養は、アミノ酸と窒素含有化合物の摂取を確実にするために、動物性タンパク質を中心とした包括的なものである必要があります。微量元素の中では、亜鉛、銅、マンガン、セレンがこの時期に特に重要であり、ビタミンではレチノール（ビタミンA）、ピリドキシン（ビタミンB6）、アスコルビン酸（ビタミンC）が重要です。

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