火傷後の皮膚移植手術

熱湯、アイロン、熱い調理器具、あるいは直火などで、人生で少なくとも一度は火傷を負った経験がある人はほぼ全員いるでしょう。日常生活で「幸運にも」火傷を負った人もいれば、職場でアドレナリンが大量に放出されたために火傷を負った人もいます。ひどい痛みを感じるでしょうか？もちろんです！傷跡は残りますか？ほとんどの場合、残ります。ただし、これは傷の大きさが小さい場合の話です。しかし、火傷の面積が大きく、火傷後の皮膚移植が、身体的、美容的、そして心理的な困難な問題を解決する最も効果的、あるいは唯一の方法である場合はどうなるでしょうか？

火傷に対する皮膚移植の利点と欠点

火傷などの外傷により大きな傷口ができた場合、皮膚を移植する手術を皮膚移植といいます。他の整形手術と同様に、皮膚移植にもメリットとデメリットがあります。

広範囲の熱傷に対するこのような治療の主な利点は、創傷面を損傷や感染から保護することです。肉芽組織は創傷面を保護する役割を果たしますが、成熟した皮膚を完全に代替するものではなく、創傷治癒過程における免疫力の低下は深刻な合併症を引き起こす可能性があります。

重要なのは、傷口の露出部分から水分や貴重な栄養素が失われるのを防ぐことです。これは大きな傷の場合に極めて重要です。

傷ついた皮膚の見た目の美しさに関して言えば、皮膚移植後の傷は、大きくて恐ろしい傷跡よりもはるかに魅力的に見えます。

皮膚移植の欠点は、同種移植皮膚や他の材料を用いた場合にしばしば起こる拒絶反応の可能性です。自家移植皮膚を移植すれば、生着しないリスクは大幅に軽減されます。

皮膚移植手術後、治癒過程において皮膚のかゆみが生じることは非常に多く、患者様を悩ませます。しかし、これは一時的な現象であり、専用のクリームを使用することで予防できます。

皮膚移植の相対的な欠点としては、同種移植、異種皮膚、合成材料を使用する場合、他人の皮膚を移植するという考えから生じる心理的不快感が考えられます。

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皮膚移植に使用される材料

皮膚移植に関して言えば、ドナーとなる組織について当然の疑問が生じます。移植に用いられる組織は以下のようなものがあります。

• オートスキンとは、衣服の下に隠れる可能性のある、火傷していない体の部位の皮膚（ほとんどの場合、内腿の皮膚）のことです。
• 異種皮膚とは、死んだ人（死体）から採取され、将来の使用のために保存されたドナー皮膚です。
• ゼノスキンは動物、通常は豚の皮です。
• 羊膜は、人間や高等脊椎動物に属する動物の胎児を保護する膜です。

現在、火傷の傷口を覆う合成素材や天然素材は数多くありますが、ほとんどの場合、上記の素材が好まれます。

火傷後の皮膚移植では、主に生物学的移植（自家皮膚と他家皮膚）が用いられます。感染予防のために一時的な創傷被覆が必要な場合には、主に異種皮膚、羊膜、人工コラーゲン、表皮細胞移植、そして様々な合成材料（外植片）が使用されます。

材料の選択は、熱傷の程度によって異なります。IIIB度およびIV度の熱傷には自家移植が推奨され、IIIA度の熱傷には同種移植皮革が適しています。

皮膚移植には、3 種類の自家皮膚を使用できます。

• 体から完全に分離され、体の他の組織と接触しないドナー皮膚片（無料の整形手術）
• 微小切開を用いて創傷表面全体に移動および伸展された皮膚の領域。
• 皮下脂肪を含む皮膚片で、体の他の組織とは 1 か所でのみつながっており、これを有柄と呼びます。

最後の 2 つのタイプの使用は、有償整形手術と呼ばれます。

移植片の厚さや品質も異なる場合があります。

• 20～30ミクロンの薄い皮弁には、皮膚の表皮層と基底層が含まれています。このような移植は弾力性が低く、しわができやすく、損傷しやすいため、一時的な保護以外では火傷にはほとんど使用されません。
• 中程度の厚さ（30～75ミクロン）の皮弁です。表皮層と真皮層（全体または一部）を含みます。この材料は十分な弾力性と強度を備え、本物の皮膚とほとんど区別がつきません。動きを制限しないため、関節などの可動性が高い部位にも使用できます。火傷に最適です。
• 厚い皮弁、または皮膚全体を覆う皮弁（50～120ミクロン）は、非常に深い創傷や、特に顔、首、デコルテなどの目に見える部位にある創傷に対して、あまり頻繁には使用されません。この皮弁を移植するには、患部にドナー皮弁の毛細血管につながる十分な数の血管が存在することが必要です。
• 複合移植。皮膚に加え、皮下脂肪層と軟骨組織を含む皮弁。顔面形成手術において用いられる。

中間皮弁は分層皮弁とも呼ばれ、火傷後の皮膚移植に最もよく使用されます。

手順の表示

この問題を正しく理解するには、皮膚損傷の程度による火傷の分類を覚えておく必要があります。火傷の重症度は4段階に分かれています。

Ⅰ度熱傷は、皮膚の最上層（表皮）のみが損傷した小さな熱傷です。このような熱傷は軽度（浅い、浅い）とされ、痛み、軽度の腫れ、皮膚の赤みなどの症状が現れます。通常は特別な治療は必要ありませんが、もちろん範囲が広すぎる場合は別です。

Ⅱ度熱傷はより深刻なものです。表皮だけでなく、皮膚の次の層である真皮も損傷を受けます。熱傷は、患部の激しい発赤、激しい腫れ、激しい痛みだけでなく、熱傷を負った皮膚に液体が溜まった水疱が現れるという症状も現れます。熱傷の面積が直径7.5cm未満の場合、軽度とみなされ、多くの場合、医師の診察は必要ありませんが、それ以上の場合は、医師の診察を受けることをお勧めします。

家庭内で起こる火傷のほとんどは重症度 I または II に限られますが、より重篤な傷害のケースも珍しくありません。

Ⅲ度熱傷は、皮膚の両層（表皮と真皮）への深刻な損傷が組織の壊死という不可逆的な結果をもたらすため、既に深く重篤な熱傷とみなされます。この場合、皮膚だけでなく、その下の組織（腱、筋組織、骨）も損傷を受けます。患部には、時に耐え難いほどの激しい痛みが生じます。

Ⅲ度熱傷は、熱傷の深さと重症度に応じて 2 つのタイプに分けられます。

• グレードIIIA：皮膚が胚葉まで損傷し、外部的には黄色っぽい液体を含んだ大きな弾力性のある水疱として現れ、底部は同一です。かさぶた（黄色または白色）が形成される可能性があります。知覚は低下しているか、消失しています。
• ステージIIIB。皮膚の全層に完全な損傷が生じ、皮下脂肪層もその過程に関与します。同じ大きな水疱が現れますが、赤みがかった（血のような）液体と、同じまたは白っぽい液体が底に触れたときに敏感になります。茶色または灰色のかさぶたは、健康な皮膚の表面のすぐ下にあります。

第 4 度の火傷は、患部の組織が骨に至るまで壊死 (黒焦げ) し、感覚が完全に失われる症状です。

III度およびIV度の熱傷は、熱傷の傷の大きさに関わらず、深く重篤な熱傷とみなされます。しかし、熱傷後の皮膚移植の適応となるのは、特に傷の直径が2.5cmを超えるIV度およびIIIB度の場合に限られます。これは、自然治癒しない大きく深い傷を覆えないことで栄養が失われ、患者の命を脅かす可能性があるためです。

IIIA度およびII度の熱傷は、境界性熱傷とみなされます。場合によっては、このような熱傷の治癒を早め、傷跡がひどくなるのを防ぐため、医師は熱傷後およびこれらの部位への皮膚移植を提案することがありますが、これは特に必要ではありません。

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準備

火傷後の皮膚移植は外科手術であり、他の外科的介入と同様に、患者と創傷自体に皮膚移植のための一定の準備が必要です。火傷の進行度と創傷の状態に応じて、創傷から膿を取り除き、壊死部（死んだ細胞）を除去し、感染と炎症の進行を防ぎ、必要に応じて抗生物質療法を行うことを目的とした特定の治療（機械的洗浄と薬物療法）が行われます。

並行して、体の防御力を高めるための対策（ビタミン剤、ビタミン軟膏、一般的な強壮剤）が講じられます。

手術の数日前に、局所的な抗生物質と消毒薬が処方されます。過マンガン酸カリウムなどの消毒液を用いた消毒浴、ペニシリンまたはフラシリン軟膏による創傷被覆、そして創傷への紫外線照射などが行われます。創傷部に残留した軟膏の粒子は移植片の生着を妨げるため、手術予定日の3～4日前には軟膏の使用を中止します。

患者には完全タンパク質食が処方されます。場合によっては輸血または血漿輸血が行われます。患者の体重をモニタリングし、臨床検査結果を解析し、麻酔薬を選択します。

手術直前、特に全身麻酔で行う場合は、腸内洗浄を行う必要があります。同時に、飲食を控える必要があります。

受傷後数日以内の清潔な火傷創に移植を行う場合は、一次移植と呼ばれ、手術前の綿密な準備は必要ありません。二次移植は3～4ヶ月間の治療期間を経て行われますが、上記の方法と手段を用いた手術前の準備が必須となります。

麻酔の問題も準備段階で解決されます。比較的小さな皮膚移植や創傷切除であれば、局所麻酔で十分です。広範囲かつ深い創傷の場合は、全身麻酔が用いられる傾向があります。さらに、必要に応じて輸血を行う準備も必要です。

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技術 火傷後の皮膚移植

火傷後の皮膚移植手術の段階は、形成外科医が使用する材料によって異なります。自家皮膚を使用する場合、最初のステップはドナー材料の採取です。保存された生物学的材料を含む他の種類の移植を使用する場合、この点は省略されます。

自家移植片の採取（必要な厚さと大きさの皮弁の切除）は、以前は主にメスや皮膚用の特殊メスを用いて行われていましたが、現在では、外科医は便利で使いやすい器具としてデルマトームを好んで使用しており、医師の作業を大幅に簡素化しています。特に、大きな皮弁を移植する際に有用です。

ドナースキンの切除を始める前に、皮膚移植を行う火傷の創傷の輪郭と正確に一致する皮弁のサイズを決定する必要があります。完全な一致を確保するために、X線写真または通常のセロハンフィルムを創傷に当て、創傷の輪郭を描きます。その後、完成した「ステンシル」をドナースキンを移植する予定の部位に転写します。

移植用の皮膚は、適切な大きさであれば体のどの部位からでも採取できますが、衣服で覆われない部位は避けるようにしてください。ほとんどの場合、大腿部の外側または背面、背中、臀部が選ばれます。皮膚の厚さも考慮されます。

医師がドナー部位を決定した後、皮膚を切除の準備を整えます。ドナー部位の皮膚は5%石鹸水（ガソリンも使用可能）で洗浄し、その後、医療用アルコールで数回丁寧に処理します。小さな部位の場合はメス／ナイフ、大きな皮弁の場合はデルマトームを用いて、「テンプレート」に沿って、必要な厚さで表面全体が均一な皮弁を切り出します。

切開部位には軽度の出血を伴う創傷が形成され、止血剤と消毒剤で治療した後、無菌包帯で固定します。ドナー部位の創傷は浅いため、通常は合併症なく速やかに治癒します。

火傷後の皮膚移植には、火傷の傷口の準備も必要です。傷口の洗浄、壊死組織の除去、止血、創面の平坦化、そして傷口の縁に沿って硬くなった瘢痕の切除が必要になる場合があります。

切除した自家移植片は、準備した創面に直ちに置き、縁を慎重に揃え、ガーゼで均等に数分間押さえ、皮弁が動かないようにします。中程度の厚さの皮弁は、ガット糸で固定できます。その上から圧迫包帯を巻きます。

皮膚フラップをしっかりと固定するために、フィブリン（または血漿）溶液とペニシリンの混合物を使用することができます。

皮膚を移植する範囲が狭い場合は、皮弁を丸ごと採取しますが、創傷面が大きい場合は、皮弁を複数枚貼付するか、微小切開による特殊な移植片を使用して、創傷の大きさに合わせて大きく伸ばして整列させます（穿孔移植）。

皮膚切片を用いた皮膚移植

火傷後の皮膚移植手術は、皮膚切片の準備から始まります。シリンダーの側面に特殊な接着剤を塗布し、数分後に軽く乾いたら、潤滑剤を塗布した面にガーゼを被せます。ガーゼがくっつく場合は、余分な端を切り落とし、その後、皮膚切片を消毒します。

手術の約30分前に、デルマトームナイフをアルコールで処理し、乾燥させます。ドナー皮弁を採取する部位の皮膚もアルコールで拭き、乾燥させます。ガーゼを当てたデルマトームナイフの表面と、ドナー皮弁を採取する部位に、デルマトーム接着剤を塗布します。

3～5分後、接着剤が十分に乾いたら、ドナー皮弁の切除を開始できます。まず、デルマトームシリンダーを皮膚にしっかりと押し付け、皮膚がくっついたらデルマトームを少し持ち上げ、皮弁の切開を開始します。ナイフはリズミカルな動きで皮弁を切開し、回転するシリンダーに慎重に置きます。希望する皮弁のサイズになったら、メスで切開します。自家移植片をデルマトームシリンダーから慎重に取り外し、創面へ移植します。

同種移植

火傷後の皮膚移植が長期間の創傷閉鎖を目的としている場合は、自家移植が推奨されます。一時的な創傷被覆が必要な場合は、保存された死体皮膚の移植が最良の選択肢です。

もちろん、ドナー皮膚、例えば切断された手足の皮弁を使用することは可能です。しかし、そのような被覆はすぐに拒絶反応を起こし、創傷を損傷や感染から完全に保護することはできません。

適切に保存された同種皮膚は、後になって拒絶反応を起こします。ドナー皮膚の不足により自家移植が不可能な場合、同種皮膚は自家移植の優れた代替手段となります。そして、同種皮膚移植は患者の命を救うことを可能にする場合も少なくありません。

同種皮膚移植手術は特に難しいものではありません。熱傷面から膿と壊死組織を除去し、消毒液で洗浄し、抗生物質溶液で洗浄するだけです。ペニシリンを添加した生理食塩水に浸した同種皮膚を、準備した創面に貼り付け、縫合糸で固定します。

手順の禁忌

火傷後の皮膚移植は、他の外科的介入に比べて無害で比較的簡単なように思えるかもしれませんが、このような処置が受け入れられない状況もあります。その原因には、皮膚移植に適した創傷の準備が不十分な場合や、患者の健康状態に問題がある場合があります。

火傷後の皮膚移植は、受傷後3～4週間後に行われます。これは、20～25日後には通常、創傷が肉芽組織で覆われるためです。肉芽組織は、外見上は顆粒状の表面に見え、濃いピンク色の血管が多数分布しています。これは、あらゆる創傷治癒の第二段階で形成される若い結合組織です。

広範囲の皮膚移植や重度の火傷の場合、皮膚から「死んだ」細胞が完全に除去され、肉芽組織が形成されるまで皮膚移植は行えません。若い組織が青白く、壊死している箇所がある場合は、弱い組織を切除し、その場所に強固な新しい組織が形成されるまで、皮膚移植は延期する必要があります。

傷が非常に小さく、輪郭がはっきりしていて均一な場合は、二次的な炎症の症状が現れるまで待たずに、負傷後の最初の数日間であっても、傷の洗浄と皮膚移植手術を行うことは禁止されません。

創傷部およびその周囲に炎症、創傷滲出液、または化膿性分泌物の兆候がある場合、創傷部に感染がある可能性が高いため、皮膚移植は禁止されます。

皮膚移植の相対的禁忌としては、ショック、大量失血、極度の疲労、貧血、血液検査結果不良など、手術準備時の患者の状態が悪いことが挙げられます。

皮膚移植はそれほど複雑な手術ではなく、15～60分程度で終わりますが、この処置に伴う相当な痛みを考慮する必要があります。そのため、局所麻酔または全身麻酔下で行われます。麻酔薬に対する不耐性も、火傷後の皮膚移植手術の相対的禁忌となります。

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処置後の合併症

手術の適切なタイミング、火傷後の皮膚移植のための慎重かつ効果的な準備、そして移植した皮膚の適切なケアは、手術を成功させるための主要な条件であり、不快な結果を防ぐのに役立ちます。しかしながら、患者さんの体は、本人にしかわからない何らかの理由で、本来の皮膚さえも受け入れようとせず、異物とみなし、溶かしてしまうことがあります。

膿や死んだ皮膚細胞が傷口に残っている場合、手術前の傷口の準備が不十分だと、同様の合併症が起こる可能性があります。

移植された皮膚は拒絶反応を起こす場合があり、完全壊死または部分壊死として現れます。後者の場合、移植された皮膚弁と移植されていない皮膚弁を切除した後、再手術が必要となります。壊死が部分的な場合は、根付いた細胞を残し、死んだ細胞のみを除去します。

皮膚の定着は必ずしも早くなるわけではなく、通常は7～10日で完了しますが、場合によっては数ヶ月かかることもあります。術後に縫合糸から出血する場合もあります。手術中の滅菌が不十分であったり、術前の準備が不十分だったりすると、創傷感染が悪化する可能性があります。

場合によっては、手術が成功し、移植した皮膚が治癒した後に、原因不明の潰瘍が皮膚に現れたり、手術痕（健康な皮膚とドナー皮膚の接合部）が厚くなったり、正常な発毛が見られなくなったり、皮膚の移植部位の感度が低下したりすることがあります。

移植材料の選択を誤ったり、手術が時期尚早であったりすると、移植した皮膚が損傷（ひび割れ）したり、火傷後に皮膚移植を行った関節の動きが制限（収縮）されるなどの不幸な結果を招く可能性があります。

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処置後のケア

火傷後の皮膚移植後の皮膚の修復は3段階で行われます。皮膚移植手術が完了した瞬間から2日以内に結合した皮膚は適応し、その後、約3か月間続く皮膚再生プロセスが始まります。

この間、移植した皮膚を機械的および熱的ダメージから保護する必要があります。医師の許可がない限り、包帯を外すことはできません。

包帯を外した後の最初の期間は、必要に応じて痛みを軽減する薬を服用し、移植された若い皮膚を乾燥や剥離を防ぐ特別な軟膏で滑らかにし、皮膚のかゆみを和らげる（コールドペースト、ラノリン軟膏、および十分な組織の水分を維持するその他の薬剤）ことをお勧めします。

再生過程が完了すると、安定化プロセスが始まります。この段階では、移植された皮膚のケアに特別な処置は必要ありません。安定化プロセスの開始は、火傷後の皮膚移植が成功したことを確信を持って示すものです。

リハビリ期間

火傷後の皮膚移植手術の最後には、胸部移植片が創床にしっかりと接着していることを確認する必要があります。そのためには、組織の接着を妨げないよう、残った血液を丁寧に絞り出す必要があります。

移植片は伸縮縫合糸で固定される場合もあります（例えば、穿孔皮弁の場合）。移植片が糸で固定されている場合は、糸の端は切らずにそのまま残します。移植した皮弁の上に湿らせた綿球を置き、綿棒で拭き取り、糸の端をしっかりと引っ張ります。

移植された皮弁の拒絶反応を防ぐため、包帯にはグルココルチコステロイド溶液が注入されます。

通常、移植片が根付くまで5～7日かかります。この間、包帯は外しません。1週間後、医師は創傷を診察し、包帯の上層のみを外します。最初の包帯を巻くかどうかは、個々の患者様の状態に応じて決定されます。包帯が乾いていて、発熱や腫れがない場合は、創傷のみを包帯で覆います。

包帯が濡れていても、早急に心配する必要はありません。これは、移植片の下に創傷滲出液が溜まっているためです。滲出液を流し、包帯で再固定するだけで十分な場合もあります。移植片の下から血や膿が出ている場合は、根付かない可能性が高いです。

必要に応じて、最初の包帯を処方し、その間に定着していない組織を除去します。その後、新たな皮膚移植手術を行います。

すべてが順調に進めば、移植片は12～14日以内に皮膚と癒着します。包帯を外した後は、色が薄く不均一に見えますが、しばらくすると通常のピンク色に戻ります。

何らかの理由で手術後に包帯を巻かない場合は、移植部分を損傷から保護する必要があります（たとえば、ワイヤーフレームを使用する）。

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