下肢血栓性静脈炎

血管壁の内皮が損傷すると、血栓の形成と破壊、そして全身の血行動態が阻害され、これが血栓性静脈炎発症の主な原因の一つとなります。静脈は血液の60%以上が集中しているため、最も大きな影響を受けます。静脈の内部組織が損傷すると、炎症反応が起こり、損傷部位で血小板が即座に癒着（くっつき合う）します。この疾患は脚の血管に最も多く発現し、下肢血栓性静脈炎と呼ばれます。これは循環器系の疾患であり、ICD 10のコードはI80.0～I80.3、I82.1（クラスIX）です。

下肢血栓性静脈炎の原因

炎症性血栓症の発症は、血栓が静脈の内層（内膜）に付着し、内皮での炎症プロセスの開始につながるという事実に関連しています。

下肢の表在性血栓性静脈炎は、自然に発生する場合もあれば、医療介入（静脈内注入など）の合併症として発生する場合もあります。

真の原因は多くの場合不明ですが、浅静脈を侵す下肢の血栓性静脈炎は、通常、いわゆるヴィルヒョウの三徴の要素の 1 つに関連しています。具体的には、内膜の損傷 (外傷や感染が原因となる場合があります)、静脈血流速度の低下または血液の停滞、血液の組成の変化による、凝固能を高める凝血促進因子 (トロンボスポンジン、エンドセリン、フィブロネクチン、プラスミノーゲン活性化因子など) の増加、または抗凝血因子 (プロスタサイクリン、トロンボモジュリンなど) の減少です。

いずれの場合も、下肢の血栓性静脈炎の原因は静脈内皮の病理学的変化に起因します。これは、内皮細胞によって合成されるか、またはその細胞内に存在するタンパク質およびタンパク質受容体が、止血システム全体の動的バランスを確保するためです。

深部静脈を含む下肢の血栓性静脈炎の考えられる原因を挙げると、専門家はこの病状の発生の危険因子として以下のものを挙げています。

• 静脈瘤による静脈の拡張（静脈瘤患者の55～60％は最終的に血栓性静脈炎を発症します）
• エストロゲンレベルの上昇（妊娠中、ホルモン療法中、経口避妊薬の長期使用中）
• 遺伝的に決定される血液凝固障害（血液中に循環するプロトロンビン複合体タンパク質S因子の欠乏）
• 先天性血栓形成症（肝臓で合成される抗凝固タンパク質Cの血漿中の欠乏）
• アンチトロンビンIII欠乏症;
• 遺伝性凝固能亢進症（第V因子ライデン）
• 自己免疫抗リン脂質症候群（抗リン脂質抗体症候群 APS または APLS）
• 骨髄細胞によって合成される血小板由来成長因子の不均衡;
• 肝臓によるヘパリンの合成不足（ヘパリン関連血小板減少症）
• ベーチェット病を含む血管炎;
• 多発性動脈炎、動脈周囲炎、バージャー病;
• 全身性エリテマトーデス;
• 多血症（骨髄細胞成分の過形成）
• 血液中のホモシステイン濃度の上昇による血管壁の損傷（ホモシステイン血症）
• メチオニン代謝の遺伝性疾患（ホモシスチン尿症）
• 血中脂質レベルの上昇（高脂血症）、細菌および真菌の感染、
• 喫煙;
• 肥満;
• 脳卒中または心臓発作;
• 膵臓がん、胃がん、または肺がん（遊走性血栓性静脈炎）
• 老齢;
• 四肢の長期固定（例えば、床上安静中）
• 医原性要因（駆虫薬レバミゾール、フェノチアジン、細胞増殖抑制剤などの使用）。

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下肢血栓性静脈炎の症状

下肢の血栓性静脈炎の初期症状は、脚の重苦しさと腫れです。その後、血栓が付着した血管の皮膚が赤くなり、痛みを感じます。

下肢の急性血栓性静脈炎の症状は、様々な強度の痛みとして現れます。深部静脈の急性血栓性静脈炎の場合、患部の血管に激しい痛みが生じ、皮膚はチアノーゼ性に痛み、その下の軟部組織の浮腫が生じます。体温は39℃まで上昇することもあります。このような状況では、緊急の医療処置が必要です。その前に患者を横に寝かせ、医師の診察を受けずに何もしないでください。そうしないと、血栓が血管壁から剥離する可能性があります。

脚の急性表在性血栓性静脈炎では、脛の裏側と大腿部の大きな皮下静脈が最も多く侵され、その上の皮膚は最初は赤くなり、その後青くなります。触診すると、静脈は密集して痛み、脚は腫れ、体温の上昇が認められます。

臨床静脈学では、下肢の血栓性静脈炎の典型的な症状として以下が挙げられます。

• 動きに伴って痛みが増す。この場合、下肢の血栓性静脈炎の痛みは、うずくような、破裂するような、焼けるような痛みとなる可能性があり、影響を受けた血管に沿ってのみ感じられる場合もあれば、脚全体に影響する場合もあります。

• 四肢の軟部組織の片側腫脹;
• 患部の外静脈に沿って明らかな充血と腫れがあり、皮膚は熱くなります。
• 脚の皮膚の過敏症または知覚異常（しびれや鳥肌として現れる）
• 表在静脈は血液で満たされています。
• 静脈は、血栓が内皮に付着した部位の近くで伸展される可能性がある。
• 患部の脚の皮膚の外観の変化：最初は青白く、その後赤または青紫色になります。
• プラット症状（皮膚の光沢のある外観）の存在。

最も一般的な合併症は、大伏在静脈の表在血栓性静脈炎または深部静脈の損傷です。まず、静脈弁の破壊により慢性静脈不全（しばしば静脈炎後症候群または血栓後症候群と呼ばれます）が生じます。これは、脚の痛み、腫れ、知覚異常として現れます。

栄養（組織栄養）の破壊により、合併症は最初に皮膚の表面に湿疹性病変の形で形成され、その後、その場所に栄養性潰瘍が下肢の血栓性静脈炎とともに現れます（症例の10〜15％）。

この疾患の最も危険な結果は、血栓が静脈壁から剥がれて血流に入ることです。この場合、肺塞栓症（肺動脈血栓塞栓症）の危険性があり、致命的な結果に至る可能性もあります。臨床統計によると、このリスクは皮下大腿静脈および深部静脈の血栓性静脈炎で最も多く発生します。この場合、肺塞栓症の症状は患者の2～13%に認められ、治療を受けない場合、死亡率は3%に達します。

下肢血栓性静脈炎の分類

この疾患の病因は多因子性であるにもかかわらず、下肢血栓性静脈炎の分類では病変の局在と疾患の臨床形態のみを考慮します。

下肢の表在性血栓性静脈炎は、大伏在静脈または小伏在静脈に発生し、外頸静脈に発生することは稀です。静脈専門医は、これをしばしば下肢伏在静脈（SVL）血栓性静脈炎と定義します。長期観察によると、静脈瘤のない表在性血栓性静脈炎の発生は比較的まれです（全症例の5～10%）。専門医は、平均で症例の70%を占める大伏在静脈の血栓性静脈炎が深部静脈系に進行する可能性があることを指摘しています。

下肢深部静脈血栓症（DVT）は、筋肉間にある静脈（例えば、前脛骨静脈、後脛骨静脈、腓骨静脈、大腿静脈など）に発生します。このタイプの疾患は、下肢内血栓性静脈炎と呼ばれることもあります。

約57%の症例において、1人の患者に両方のタイプの血栓性静脈炎が同時に診断されます。これらの症状は通常慢性（腫れや痛みは軽度で、運動後に増強します）ですが、再発を繰り返すのが特徴です（症例の15～20%）。そのため、下肢の血栓性静脈炎は周期的に増悪し、症状の発現が増加します。

これとは別に、下肢静脈に突然発生する急性血栓性静脈炎について考察します。これは浅部静脈にも深部静脈にも発生する可能性があります。痛みは数時間かけて急速に出現し、進行することがあります。病理学的過程は静脈の特定の部分のみに影響を及ぼす場合もあれば、血管全体に影響を及ぼす場合もあります。研究者によると、この臨床形態は病的な凝固亢進と最もよく関連しています。

血栓と皮下静脈壁の組織が炎症を起こし壊死を起こすと、それらの化膿した融解により下肢の化膿性血栓性静脈炎が発生します（多くの場合、急性表在性血栓性静脈炎から移行します）。敗血症性化膿性血栓性静脈炎は、持続性の無症候性菌血症（血流中に細菌が存在する状態）または血管周囲炎症を有する患者で診断されることがあります。

下肢の外傷性（化学的）血栓性静脈炎は、静脈瘤の治療に使用される硬化療法後に発生する血栓性静脈炎であると考えられています。

下肢の外傷後血栓性静脈炎は、骨折や軟部組織の損傷（例えば、打撲による過圧迫など）の結果として生じます。膵臓や胃を侵す悪性疾患では、表在静脈の様々な部位に小さな血栓が特徴的に出現する、脚の移動性血栓性静脈炎（トルソー症候群）が発生することがあります。

外科医は、静脈瘤の有無に応じて下肢血栓性静脈炎も分類します。

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下肢血栓性静脈炎の診断

紅斑、腫れ、痛みなどの臨床徴候は下肢の他の多くの疾患に共通しているため、単純な視覚検査および触診による静脈の外観は、末梢静脈系の状態を判断するための 100% 信頼できる方法ではありません。

下肢の血栓性静脈炎の現代の診断には、血液凝固造影検査（凝固能の検査、血小板、フィブリノーゲン、アンチトロンビンなどの血清レベルの測定）を含む血液検査が含まれます。また、リン脂質に対する抗体を検出するための血液検査も行われます。

以下を使用して包括的な機器診断を実行します。

• 造影血管造影検査、
• 下肢血栓性静脈炎の超音波検査 - 両脚の静脈に対する超音波ドップラーグラフィーとデュプレックス（2つの超音波モードを同時に）血管スキャン。デュプレックス超音波検査により、静脈血栓症の存在、位置、程度が明らかになるだけでなく、患者の症状の原因となっている可能性のある他の病態の存在も特定できます。

肺動脈内の血栓の存在を確認するために胸部の超音波スキャンも処方されます。あるデータによると、無症候性の肺塞栓症は患者の 24% で検出されます。

血栓性静脈炎の場合、リンパ管炎、神経炎、腓腹筋内側頭断裂、腱炎、脂肪硬化症、リンパ浮腫などの病状と区別するために鑑別診断が必要です。

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下肢血栓性静脈炎の治療

浅部限局性血栓性静脈炎（SLT）の患者の大多数では、下肢血栓性静脈炎の治療は対症療法であり、痛みと炎症を抑えるためにイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬を服用し、新たな血栓の形成を防ぐために抗凝固薬（ワルファリンまたはヘパリン）を服用し、既存の血栓を溶解するために血栓溶解薬ストレプトキナーゼ（アルチパーゼ）の静脈内注射を行い、不快感を軽減するために弾性ストッキングで静脈を補強するか、脚を弾性包帯で包帯します。感染の兆候がある場合は、短期間の抗生物質投与が処方されることがあります。

また、硫酸マグネシウムで温湿布をしたり、皮膚にヘパリン軟膏を塗ったり、足を下げたままにしないことも推奨されます。

いずれの場合も、凝固障害や悪性腫瘍などの個々の患者のリスク要因を考慮し、治療計画を個別化する必要があります。

状況によっては、静脈専門医が、静脈の損傷部分の除去を含む、下肢の血栓性静脈炎の外科的治療を推奨することがあります。

医師が推奨する予防策は、静脈内の血栓形成に寄与する要因の影響を最小限に抑えることです。そのためには、歩くなど普段から体を動かすこと、余分な体重を減らすこと、きつい服を着ないこと、長時間座ったり立ったりしないことなどが挙げられます。他に何ができるでしょうか？「下肢血栓性静脈炎の原因」のセクションをもう一度確認してみてください。予防策のリストが広がるかもしれません。

そして、下肢の血栓性静脈炎をすべての規則に従って治療する場合、合併症に注意を払わないか、むしろそれを避けるように努めれば、その予後はかなり許容できるものになる可能性があります。