フロストバイト

凍傷は、局所的に寒さにさらされることによって引き起こされる組織の損傷であり、長時間にわたる体温の低下、解剖学的構造の損傷、さらには臓器の壊死につながります。

ICD-10コード

• X31 極端に低い自然温度への暴露。
• T33.0-9 表面凍傷。
• T34.0-9 組織壊死を伴う凍傷。
• T35.0-7 複数の身体部位に及ぶ凍傷および詳細不明の凍傷。

凍傷の症状

患部における病理学的変化の進行において、主導的な役割を果たすのは動脈痙攣です。短期間の寒冷曝露では、表在血管のみが反応し、第1度および第2度の凍傷が発生します。より長期かつ強力な冷却では、全ての動脈の長期的な痙攣が発生し、軟部組織と骨の壊死につながります。

凍傷には、患者を温める前と温めた後の、潜伏期（前反応期）と反応期という2つの段階があります。前反応期では、凍傷部位は青白く、触ると冷たく、感覚がありません。患者は、しびれ、「こわばり」、「足が冷たくなる」などの症状を訴えます。まれに、足やふくらはぎの筋肉の痛みが現れることもあります。ごくまれに、凍傷に感覚が伴わない症例も見られます。前反応期の診断は難しくありませんが、組織損傷の深さや程度を判断することは不可能です。

凍傷部位を温めた後の反応期において、患者の主な訴えは痛みです。これは患者を温めた直後に発生し、非常に激しく、すべての患者に共通する典型的な症状です。患者は凍傷部位に灼熱感、熱感、硬直感を覚えます。浮腫と皮膚の色が白色からチアノーゼ色に変化することで、「潜伏期」の終了を示します。

凍傷の症例の 95% は四肢、特に下肢に発生し、病変は指先に限られ、足首や手首の関節より上に広がることはありません。このような局所性は、体の他の部位と比較して四肢末梢部への血液供給が悪いために生じます。四肢末梢部は寒さの影響を受けやすく、血行動態障害がより早く進行します。さらに、手足は寒さの影響から保護されにくいです。他の部位 (耳、鼻、頬) の凍傷は、はるかに少ない頻度で観察されます。ほとんどの場合、凍傷は気温が -10 °C 以下のときに霜にさらされると発生します。ただし、湿度が高く風が強い場合は、気温が 0 °C に近い場合でも凍傷が発生する可能性があります。意識不明の状態 (重度のアルコール中毒、重度の外傷、てんかん発作) にある人は、凍傷になりやすい傾向があります。このような状況では、通常、第 4 度の凍傷が発生します。

凍傷の非定型

凍傷には、ここで説明した「典型的な」形態とは対照的に、独特の臨床経過を特徴とし、ここで説明したものとは異なる状態で発生する悪寒や「塹壕足」などのいくつかの変種があります。

凍瘡は、低温と高湿度に長時間さらされることで発症する病的な皮膚疾患で、腫れ、チアノーゼ、圧迫痛、掻痒感を特徴とします。これは第一度の慢性凍傷と考えられており、繰り返し冷やすことをやめることで凍瘡の消失が期待できます。凍瘡は、皮膚炎または皮膚疾患の形で現れることが多いです。職業上、常に高湿度の寒冷環境にさらされる人（漁師、船員、木工職人など）の場合、凍瘡は職業病とみなされます。

塹壕足は、長時間にわたる適度な寒冷によって足が凍傷を起こす病気です。気温が約0℃で湿度が高い状況で発生し、主に軍事現場で発生します。これは局所的な寒冷障害の一種で、第一次世界大戦中に、水で満たされた塹壕に長時間留まっていた兵士の足に生じた集団病変の症例として初めて報告されました。この疾患は、触覚、温度、痛覚の異常、疼痛の発生、そして足が「木のように硬い」感覚を示すことを特徴とします。浮腫が発生し、皮膚は青白く変色し、充血した部分が現れ、触ると冷たく感じます。その後、出血性の内容物を含む水疱が形成されます。最終的には足が壊死し、湿性壊疽が発生します。両側に病変がある場合は、高熱と重度の中毒を伴う極めて重篤な病状を呈します。

凍傷の特異な形態として「浸水足」（「水没肢」）があります。この病態は、四肢が長時間冷水に浸かった場合に発症し、水温が0～10℃の海上で遭難した船員やパイロットにほぼ例外なく発生します。2本、3本、時には4本の四肢が同時に侵され、凍傷の進行速度は陸上よりも2～3倍速くなります。

「高高度足」は、極端に低い気温（-40 ～ -55 °C）で高速飛行し、酸素含有量の少ない高高度を飛行しているときにパイロットに発生します。

接触性凍傷は、-40℃に冷やされた金属物に素手で触れることで発生することがあります。このような凍傷は通常、表面的で範囲が限られています。

凍傷に伴う合併症は、局所的と全身的の2つに分けられます。局所的合併症として最も多くみられるのは、リンパ管炎、リンパ節炎、血栓性静脈炎、丹毒、蜂窩織炎、膿瘍、関節炎、骨髄炎です。その後、神経炎、動脈内膜炎、栄養性潰瘍、瘢痕性変形および拘縮、そして持続的な寒冷感受性の亢進などが発症します。全身的合併症としては、初期段階においては中毒、肺炎、敗血症、多臓器不全などが、後期段階においては心筋症、腎症、脳症などが挙げられます。

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分類

凍傷は組織の損傷の深さに応じて 4 段階に分類されます。

• 凍傷I：温まると、凍傷部位の皮膚は青みがかった色になり、しばしば紫がかった色を呈し、軽度の腫れや大理石模様が現れることがあります。I度の凍傷は、5～7日間の保存的治療で治まり、腫れは完全に消え、皮膚は正常な色に戻ります。かゆみ、チアノーゼ、寒さに対する敏感さは、短期間続きます。
• II期凍傷。乳頭上皮層上部の壊死を伴い、透明な漿液で満たされた水疱が形成されます（加温後数日経過する場合もあります）。水疱の底部は皮膚の乳頭層で、ピンク色または淡赤色の表面を呈し、機械的刺激に敏感です。この段階では皮膚の胚芽層は損傷を受けていないため、保存的治療により短期間（8～14日）で創傷表面の完全な上皮化が観察されます。後遺症はI期凍傷と同様です。
• 凍傷III。患部の皮膚は死ぬほど青白く、または青紫色に変色します。組織の浮腫が顕著です。水疱は出血性液体で満たされています。水疱を開いて表皮を除去すると、皮膚の乳頭層の非生存表面が露出し、機械的刺激（例えば、針刺しやアルコールを含んだボールへの接触）に反応しません。壊死は皮膚全体に広がります。このような創傷は、皮膚のすべての上皮要素が死滅しているため、独立した上皮化は不可能です。治癒は、肉芽形成と瘢痕の形成によって可能です。失われた爪は、しばしば変形して生えてきます。広範囲の創傷欠損には、自家真皮移植による整形閉鎖が必要です。
• 凍傷IV型。最も長時間の寒冷物質への曝露と組織の低体温が長期間続いた場合に発生し、骨を含むすべての組織の壊死を伴います。受傷後8～10日で、手指または足指の乾性壊疽と近位部の湿性壊疽が発生します。壊死組織の自然拒絶反応は数ヶ月かかります。

凍傷の程度 III ～ IV では、病理学的変化の 4 つの領域が区別されます (末梢から中心に向かう方向)。

• 完全壊死;
• 不可逆的な変性変化（その後、栄養性潰瘍および潰瘍性瘢痕が発生する可能性がある）
• 可逆的な退化プロセス;
• 上行性の病理学的プロセス。
• 最後の 2 つのゾーンでは、持続的な血管障害および神経栄養障害が発生する可能性があります。

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凍傷はどのように認識されますか?

被害者は低温環境に長時間滞在していたことが示唆されています。凍傷の鑑別診断は、糖尿病性血管症または閉塞性動脈内膜炎による足指の壊疽と鑑別します。

他の専門医に相談する適応

血管外科医とセラピストに相談する必要があります。

診断処方の例

両足の凍傷、程度はIII～IV。

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凍傷の治療

治療の主な目的は、体の患部を温め、正常な血流を回復させることです。

入院の適応

あらゆる領域および場所の III～IV 度の凍傷、広範囲の表面凍傷。

凍傷の応急処置

体の冷えを防ぎ、患部の温度を回復させるために、患者を暖かい部屋に連れて行き、乾いた服と靴に着替えさせてください。一般的な対策としては、温かいお茶、コーヒー、食べ物、50～100mlのウォッカを与えることが挙げられます。耳、頬、鼻の凍傷の場合は、清潔な手や柔らかい布で患部をピンク色になるまで軽くこすってください。

被害者がすでに屋内にいる場合は、外部からの早期の加温を排除する必要があります。熱は血液循環により「内側から」来るはずです。したがって、組織の加温の境界は徐々に末梢に移行し、そこでは循環が代謝よりも早く回復し、組織を虚血から保護します。この効果を得るには、できるだけ早く温熱包帯または断熱包帯を患部に適用します。ガーゼと脱脂綿（中綿、ウール、発泡ゴム、合成パッド）を5〜6層重ね、その間に2〜3層の圧縮紙（ポリエチレン、金属箔）を置きます。このような包帯の厚さは5〜6 cmです。包帯を貼る前に、凍傷の部分を操作しないでください。包帯は、感覚が回復するまで、少なくとも6〜12時間患部に貼ったままにします。

入院後、組織を「内側から外側へ」徐々に温める処置が行われます。これは、全身および局所への点滴療法によって行われ、血管のけいれんを除去し、微小循環を回復させ、小血管および大血管における血栓形成を防ぐことを目的としています。

凍傷の程度 III～IV における創傷過程の第一段階で紫外線照射、UHF 療法、赤外線照射、および単にファンからの温風を使用すると、湿性壊死を乾性壊死に変えるのに役立ちます。

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薬物治療

患肢の血液循環を改善するために、負傷後最初の1週間は、以下の薬剤を1日2回静脈内投与します：デキストラン溶液（レオポリグルシン）400 ml、10％グルコース-400 ml、プロカイン（ノボカイン）0.25％-100 ml、ビタミンB：5％-2 ml、1％ニコチン酸-2 ml、5％アスコルビン酸-4 ml、ドロタベリン（ノシュパ）2％-2 ml、パパベリン2％-4 ml、ヘパリンナトリウム（ヘパリン）10,000 U、ペントキシフィリン（トレンタール）5 mlまたはジピリダモール（クランチル）0.5％-2 ml、ヒドロコルチゾン100 mg。点滴は1分あたり20〜25滴の速度で行われます。 2～3日以内に体温と組織の栄養状態が正常化しない場合でも、治療を継続する必要があります。この場合、組織壊死領域を縮小させる必要があります。

凍傷を負った四肢の局所血流に直接薬剤を注入することが非常に重要です。これは、適切な主動脈（橈骨動脈、尺骨動脈、上腕動脈、大腿動脈）を穿刺することによって行われます。通常、以下の薬剤が投与されます：プロカイン（ノボカイン）0.5％～8.0％溶液、ニコチン酸1％～2.0％、ヘパリンナトリウム（ヘパリン）1万単位、アスコルビン酸5％～5.0％、アミノフィリン（ユーフィリン）2.4％～5.0％、ペントキシフィリン（トレンタール）5.0％[またはジピリダモール（クランチル）0.5％～2.0％]。初日は2～3回、次の2～3日間は1～2回、点滴を行います。血管作動薬による点滴療法の期間は少なくとも7日間です。

反応前期または反応初期に実施されるノボカインによる腎周囲、迷走神経交感神経、神経周囲伝導および単純ケースブロックは、鎮痛、血管拡張および間質性浮腫の軽減を促進し、それによって影響を受けた組織の温度を正常化するための好ましい条件を作り出します。

後期反応期に入院し、不可逆的な組織損傷の兆候が明確に現れている患者は、組織損傷の程度と範囲を可能な限り制限するために、上記で説明した治療と予防措置をすべて受けるべきです。

凍傷の外科的治療

適応症

III～IV度の深い凍傷。

外科的治療法

凍傷の局所治療は、化膿性創傷の治療における一般的な外科的処置に従って行われます。病変の深さと創傷の進行段階を考慮する必要があります。

第一度の凍傷の場合は、傷口を洗浄した後、水溶性抗菌クリーム（クロラムフェニコール/ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン（レボメコール）、ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン/スルホジメトキシン/トリメコイン/クロラムフェニコール（レボシン）、ベンジルジメチルミリストイルアミノプロピルアンモニウム（ミラミスチン軟膏）、マフェニド）、クロラムフェニコール（シントマイシン）などを塗布したガーゼを当てます。短期間（7～10日）で完全な上皮化が起こり、美容上または機能上の欠陥は発生しません。

III～IV度の凍傷の場合、保存的治療によって患部を手術に備えることができます。使用する薬剤の種類は、創傷の進行段階によって異なります。第一段階（急性炎症、多量の分泌物、壊死組織の拒絶反応）では、消毒液、塩化ナトリウムの高張液、水溶性抗菌軟膏、壊死溶解作用のある薬剤（トリプシン、キモトリプシン、トリリチン、プロスブチリン（プロフェジム）など）を使用します。包帯は毎日行い、患肢にはベレルスプリントを装着します。

創傷治癒過程の第 2 段階 (炎症が治まり、腫れや創傷からの分泌物が減少し、非生存組織が拒絶された後) では、ドレッシングは脂肪ベースの軟膏 (ニトロフラール (フラシリン軟膏 0.2%) を含む) を使用して、より少ない頻度 (2 ～ 3 日ごと) で交換されます。

第3段階（上皮化および瘢痕形成）では、植物由来（カランコエおよびアロエジュース）および動物由来（15％プロポリス軟膏）の生体刺激剤の使用が推奨されます。同様の目的で、ジオキソメチルテトラヒドロピリミジン（メチルウラシル）10％、アクトベジン20％などの軟膏も使用されます。

深部凍傷の外科的治療の現代戦術は、生存不可能な組織をできるだけ早く除去し、重篤な合併症の発症を防ぎ、生存可能な組織の量を最大限に保存することを目標としています。

重度の火傷の治療と同様に、壊死切開術、壊死切除術、切断術、および皮膚分節遊離皮膚移植が行われます。

術後合併症の可能性

術後創の化膿、皮膚移植片の融解、ドナー創の化膿。

凍傷の予後はどうなるのでしょうか?

浅い凍傷は予後良好で、患者は仕事に復帰できます。四肢の広範囲に損傷を伴う深い凍傷は、永続的な障害につながります。