凍傷：応急処置

凍傷は、凍結によって引き起こされる組織損傷です。初期の症状は一見良性に見えますが、皮膚は白くなったり水ぶくれができたり、感覚が麻痺したり、復温すると激しい痛みが生じます。凍傷は壊疽に進行することもあります。治療は、40～42℃の温水で徐々に復温し、局所的に塗布することです。重度の損傷部位は自己切断が可能です。外科的切断が必要となる場合もありますが、その決定は画像検査の結果に基づいて行われ、通常は受傷後数ヶ月間延期されます。

凍傷は通常、極度の低温、特に高地で発生します。四肢の末端部や皮膚の露出部に最も多く発症します。

細胞内および細胞間隙に氷結晶が形成され、組織が凍結し、細胞死を引き起こします。凍結していない隣接部位は、局所的な血管収縮と血栓症により虚血状態になる可能性があるため、リスクが高くなります。再灌流中に組織が温まると、炎症性サイトカイン（例：トロンボキサン、プロスタグランジン）が放出され、組織損傷がさらに進行します。

凍傷の症状

損傷した部位は冷たく、硬く、白く、感覚がなく、温めると赤くまだらになり、腫れて痛みます。4～6 時間以内に水ぶくれができますが、損傷の全容が明らかになるまでには数日かかる場合があります。透明の血漿で満たされた水ぶくれは表面的な損傷を示し、近位に位置する血液で満たされた水ぶくれは深い損傷を示し、組織が失われた可能性が高いことを示します。表面的な病変は残存組織を失うことなく治癒します。深い凍傷では、健康な組織の上に硬い黒色のかさぶたができる乾性壊疽が発生します。灰色で腫れて柔らかい表面になる湿性壊疽はあまり一般的ではありません。湿性壊疽は感染を起こすことがありますが、これは乾性壊疽では珍しいことです。組織壊死の深さは、凍結の期間と深さによって異なります。重度の損傷組織は自然切断される可能性があります。凍傷の程度にかかわらず、後期には神経障害の症状（寒さに敏感、発汗、爪の成長障害、しびれなど）が現れることがあります（複合性局所疼痛症候群の症状に似ていますが（関連セクションを参照）、これら 2 つの病態の関連性は証明されていません）。

凍傷の応急処置

現場では、凍傷を負った四肢は、患部を温かい（触れても耐えられる温度）お湯（40.5 °C 未満）に完全に浸して、速やかに復温する必要があります。しびれがあるため、制御不能な乾熱源（火、カイロなど）で復温すると火傷を負う可能性があります。擦り付けることによる組織損傷も考えられるため、避けてください。患部が凍傷状態にある時間が長いほど、最終的な損傷は大きくなります。しかし、患者が救助を受けるまでにある程度の距離を歩かなければならない場合は、足の解凍は勧められません。解凍した組織は歩行中に特に損傷を受けやすく、解凍するよりも凍結した方が損傷が少なくなるためです。解凍が避けられない場合は、凍結部位を丁寧に洗浄し、乾燥させて滅菌湿布で保護します。患者には鎮痛剤を投与し、可能であれば体の残りの部分を温めます。

病院では、40.5℃未満の循環水を入れた大型容器で四肢を15～30分間急速に加温します。疼痛が激しい場合があるため、除霜は必要以上に早く中止されることがよくあります。オピオイドなどの非経口鎮痛薬が使用されることもあります。復温中は、患肢を優しく動かすように患者に勧めます。大きく透明な水疱はそのままにしておきます。出血性水疱も、皮膚深層の二次的な乾燥を防ぐため、破らずにそのままにしておきます。破れた水疱は消毒します。

抗炎症療法が効果的となる場合がある（例：アロエの外用を6時間ごと、イブプロフェン400mgを8時間ごとに経口投与）。患部は温風にさらし、四肢は挙上して腫脹を軽減する。抗凝固薬、低分子量デキストラン、動脈内血管拡張薬（例：レセルピン、ガラゾリン）の有用性は臨床的に証明されていない。長時間作用型α遮断薬であるフェノキシベンザミン（10～60mgを1日1回経口投与）は、理論的には血管攣縮を軽減し、血流を改善する可能性がある。

感染予防は非常に重要です。湿性壊疽の場合は、広域スペクトル抗生物質が処方されます。ワクチン接種歴がない場合は、破傷風トキソイドが投与されます。

代謝による熱産生を維持するには、適切な栄養が重要です。

画像検査（核医学スキャン、MRI、マイクロ波サーモグラフィー、レーザードップラー血流測定法、血管造影など）は、血流と組織の生存能力を評価し、それによって治療の指針を示すのに役立ちます。MRI、特に磁気共鳴血管造影（MRA）は、臨床的に分画が形成される前に分画帯を定義できるため、より早期に根治的な外科的デブリードマンまたは切断が可能になります。しかし、早期の手術が長期的転帰を改善するかどうかは不明です。黒い焼痂が剥がれた後に生存組織が露出することが多いため、通常、手術は可能な限り延期されます。「1月に凍傷になったら7月に手術」という古いことわざがあります。重度の凍傷の患者には、分画が形成され、壊死組織の範囲が完全に特定されるまでに数週間かかる場合があることを伝えるべきでしょう。

37℃の渦流浴を1日3回、優しく乾燥させ、休息と時間をかけて行うことが、長期的な治療として最適です。凍傷の後遺症（しびれ、寒さへの敏感さなど）には絶対的に効果的な治療法はありませんが、神経障害の後遺症には化学的または外科的な交感神経切除術が有効な場合があります。