ネルソン症候群

ネルソン症候群 - 慢性副腎不全によって特徴付けられる疾患、皮膚の色素沈着、粘膜および下垂体腫瘍の存在。これは、Itenko-Cushing病の間に副腎を除去した後に起こる。

ネルソンにちなんで命名された疾患は、従業員が3年持っていた患者を説明し、一緒に1958年に初めてクッシング病に関する二国間副腎摘出した後、より多くの色素嫌下垂体腺腫を開発することを学びました。

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原因 ネルソン症候群

病原性連鎖副腎皮質機能オフ副腎の除去は、視床下部 - 下垂体システムにおけるより深い凹凸の条件（ホルモンの分泌の概日リズムとフィードバック機構）を作成した後、それによってネルソン症候群ACTHレベルが疾患を有する患者のものよりも常に高い場合Itsenko-クッシング、及び終日単調で、デキサメタゾンの高用量の投与がACTHのレベルの正常化にはつながりません。

シンドロームの発症は、両側の全副腎切除術を受ける患者の一部においてのみ生じることを強調すべきである。

ほとんどの研究者がいることを信じているクッシング病下垂体ではなく、視床下部-下垂体系の疾患の異なる段階を持つ単一の病理学的プロセスがあるとネルソンの症候群。ACTH分泌の両側副腎プログレッシブ総増加後の過形成下垂体を示し、マイクロおよびmakrokortikotropinom（又はkortikomelanotropinom）を成形するプロセスです。下垂体腫瘍の受容体はその特異性を失い、その機能は自律的ではなく、視床下部または中枢の調節に依存することが示されている。これは、thyroliberineおよびメトクロプラミドなどの非特異的刺激因子に応答して、ネルソン症候群ACTH過剰分泌を伴う患者で得ることができるという事実によって確認されます。ネルソン症候群が顕著ACTHのレベルを増加させるACTH、バソプレシン、およびインスリン低血糖症の分泌の特異的刺激剤は、ACTHの低血糖症は、かなりの埋蔵量を明らか-クッシング病よりも高いです。これは、ソマトスタチン、そのACTH産生腫瘍中に存在する、受容体は正常な下垂体組織に機能していないことを実証し、従って、健常者におけるACTHの分泌に影響を与える、それはネルソン症候群の患者における分泌を減少しません。

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病因

病因症候群直接下垂体によるACTHの産生の増加に関連して、メラノサイト及び他のコルチコステロイド代謝に対するその効果をextraadrenal。例えば、ネルソンACTH症候群、皮膚および粘膜の色素沈着に影響を与える場合。配列ACTH分子およびα-MSHの分子の両方に共通であるACTHアミノ酸残基の分子中に存在によるメラニン細胞に対する効果。ネルソンの症候群におけるメラノサイトのハイパー色素沈着および分布影響の発展に重要な役割もlipotropinaベータとアルファMSHを属します。

色素沈着に影響を及ぼす能力に加えて、実験に示されるように、ACTHは脂肪分解活性を有し、インスリン分泌の増加による低血糖効果を有する。実験的研究では、記憶、行動、条件反射および実験動物の訓練がACTHまたはその断片に依存することも示されている。

ACTHのextraadrenalの作用により末梢共有コルチコステロイドにその効果を適用します。予定ACTH健康な人は、コルチゾール代謝率、アルドステロン、デオキシコルチコステロンの増加を伴います。ACTH症候群ネルソンの患者は、コルチゾールおよびその代謝物の結合を低減し、コルチコステロイドの半減期を加速し、体内のステロイドの再分配に関与しています。ACTHの影響下で、グルクロン酸による代謝産物の形成速度は硫酸で減少し、増加する。コルチゾールはまた、6-β-oksikortizol半減期および減少コルチゾールへの変換の速度を増加させます。したがって、グルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドホルモンの加速代謝を引き起こすACTH、のextraadrenal効果は副腎不全を補償するためのホルモンの合成類似体でネルソン症候群を有する患者における増加の必要性を説明します。

精巣、paratestikulyarnyh paraovarialnyh腫瘍の形成とは直接extraadrenalネルソン症候群におけるCRFの作用に関連しています。新生物プロセスの発達は、性腺のステロイド分泌細胞に対するACTHの長期刺激の結果として生じる。胸膜下腫瘍において、ACTHによって制御されるコルチゾールの分泌が検出された。シプロフロキサシンのレベルが低下すると、コルチゾールの産生が減少した。パラオバリアル腫瘍は、アンドロゲン（主にテストステロン）の合成のために、患者においてビリジア症候群を引き起こした。テストステロンのレベルは、ACTHの分泌の程度に依存した：デキサメタゾンの任命では、それはホルモンの外因性投与によって減少し、増加した。ネルソン症候群類似の臨床症状及び長期ACTHの分泌過多に起因する先天性副腎過形成症の患者における生殖腺腫瘍からのホルモンの合成に性別腺、精巣および卵巣の腫瘍。

コルチコトロピック細胞に対する種々の物質の効果に関する蓄積されたデータは、ネルソン症候群の患者における下垂体腫瘍の機能的活性が、視床下部および中枢の影響によって決定されることを示唆している。

剖検

ネルソン症候群では、患者の90％が脳下垂体の発色性腺腫を有しており、これはItenko-Cushing病で発生する腫瘍と構造がほとんど異ならない。唯一の違いは、大食皮症の特徴であるKrukov細胞の腺下垂体の欠如である。ムコイド細胞を有する未分化腺腫も記載されている。最近の方法（電子顕微鏡および免疫組織化学）の使用は、両方のタイプの腫瘍がコルチコトロピック細胞からなることを示している。光学顕微鏡法では、主に星形の細胞が見出される。それらの核はよく発音される。細胞は毛細血管によって囲まれた鎖を形成する。電子顕微鏡法は、主に腫瘍コルチコトロフィーを明らかにし、顕著なゴルジ体、多数の小さなミトコンドリア、しばしば不規則な形状を示す。リソソームは多くの細胞で検出される。ネルソン症候群では、大部分のコルチコトロピンは良性であり、悪性疾患はまれである。

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症状 ネルソン症候群

- kortikotropinomy、眼科および神経疾患皮膚の色素沈着過度プログレッシブ、慢性副腎不全、下垂体のACTH産生腫瘍：ネルソン症候群の臨床症状は、次のような症状で構成されています。この症候群は、数ヶ月から20年までの両側全副腎切除術後、異なる時間間隔でBIC患者に発生する。典型的には、症候群は手術後6歳の若い年齢で起こる。

皮膚の色素沈着過多は、ネルソン症候群の病理学的症状である。ほとんどの場合、これがこの病気の最初の徴候であり、時にはそれが長期間にわたり（遅い下垂体性微小血管腫を伴う）この病気の唯一の症状であることがあります。皮膚における色素の分布は、アジソン病と同じように起こる。体の開いた部分と摩擦の場所に日焼けの色の著しく着色された皮膚：顔、首、手、ベルト上、腋窩部。それは、口腔および肛門の粘膜の特徴的な染色である。顕著な色素沈着は、術後縫合に記載されている。ネルソン症候群における悪液質の発症は、ACTHおよびβ-リポトロピンの分泌に依存する。メラズマの程度と血漿中のACTHの含有量との間に相関がある。粘液膜の黒い肌色および暗紫色の患者では、ACTH含量は1000ng / ml以上であった。色素沈着および術後縫合の場所でのみ発現される色素沈着は、ACTHの300mg / mlへの増加を伴う。ネルソン症候群のメラズマは、コルチコステロイドによる適切な補充療法の背景に対して有意に減少され、代償不全に対して強化され得る。下垂体の分泌活性を低下させ、ACTHの放出を正常化することを目的とした処置をしなければ、色素沈着が排除されない。

ネルソン症候群の副腎機能不全は、不安定な経過によって特徴付けられる。患者は、大量のグルココルチコイドおよびミネラロコルチコイド薬が必要である。代謝プロセスを補うために大量のホルモンを必要とすることは、副腎皮質刺激ホルモンによるACTHの過剰分泌の影響下に導入された合成ホルモンの分解の増加と関連している。ネルソン症候群における副腎機能不全は、明らかな理由がなくなって代償不全になり、小規模および大規模な危機の発生を伴う。小規模な危機では、患者は衰弱、食欲の悪化、関節の痛み、血圧の低下に苦しんでいます。吐き気、嘔吐、便の緩み、腹痛、顕著な筋力低下、筋肉、関節の痛みなど、大きな危機が突然起こることがあります。動脈圧が低下し、体温が39℃に上昇することがあります。頻脈があります。

ネルソン症候群の患者の副腎機能不全の危機により、血圧は低下することはないが増加する。腹部の症状が危機の時に優勢である場合、それらは「急性の腹部」の発生とみなすことができる。これは、診断エラーと誤った治療法につながります。ネルソン症候群の患者の危機時に検出された高血圧または正常血圧は、診断上の誤りや不適切な医療行為につながることがあります。酢酸ヒドロコルチゾン及びデオキシ（DOX）非経口補充療法が急速に血圧の正常化につながり、不必要な外科的介入を回避するのに役立つ、「急性腹症」の症状がなくなります。

ネルソン症候群では、進行性の成長を有し、トルコの鞍を越えて皮質肥大症の患者に特徴的な神経学的症状がある。最も特徴的なのは交感神経症候群です。同時に、時々刻々の半陰茎芽腫が発達し、異なる重症度の視神経の一次萎縮が起こる。いくつかの症例では、バイモスパラル半赤血球は、交感神経線維における障害のために、内胚葉腺腫においても生じる。その後、視神経の乳頭の萎縮の形で表される眼底上の変化が生じる。その結果、視力が低下し、完全な損失が観察されることがある。

神経精神医学的特性ネルソン副腎不全補償の状態の両方に関連する症候群、および腫瘍の大きさと位置と拡張下垂体ACTHレベルを変更します。実験内分泌・ホルモン化学研究所（IIEiHG）のクリニックでネルソンの症候群の患者25人の神経学的検査の結果は、博士がmedのRAMS。VM Prikhozhanはいくつかの臨床的特徴に注目した。両側総副腎摘出後の患者の対照群とは対照的に、ネルソン症候群患者の精神神経学的状態にastenofobicheskogoとastenodepressivnyh症候群、ならびに神経症状の出現を増大することが見出されました。ネルソン症候群の背景にある多くの患者には、顕著な情緒不安定性、気分の背景の低下、不安、不審があった。

場合kortikotropinomyはネルソン症候群、腫瘍に対する可能な自発的出血を引き起こします。腫瘍梗塞の結果、ACTH分泌の減少または正常化が検出される。他の向性ホルモンの分泌による違反は検出されなかった。神経症状によって発信下垂体腫瘍の患者における出血は眼筋麻痺型（一方的な動眼神経麻痺）と厳しい副腎不全。ヒドロコルチゾンおよびDOXAの用量の増加は、眼球運動神経機能の正常化、眼瞼下垂の消失およびメラズマの減少をもたらした。

腫瘍が大きなサイズに達すると、患者は、腫瘍増殖の方向に応じて、疾患の神経学的症状を有する。傍星内膜増殖の間に、塗抹標本および精神障害が検出され、III、IV、VおよびVI対の脳神経の傍側の病変が生じる。腫瘍が上向きに成長して第3脳室の腔に入ると、一般的な脳症状が現れる。

ネルソンの症候群の患者の脳の電気的活動の研究では、病院IEEiHG RAMS主任研究員GMフレンケルで行いました。脳波のダイナミクスは、下垂体クッシングの前に、そのネルソン症候群の発症後の患者14例中6〜10年間追跡しました。11例の患者で下垂体腫瘍が検出された。副腎の除去から2〜9年後にネルソン症候群が診断された。手術前および0.5〜2年後、光刺激および音刺激に対する弱い応答で脳波に著しいアルファ活動が観察された。X線は、下垂体の腫瘍を明らかにする前に、9年以上にわたってEEGのダイナミクスを追跡するには、視床下部の増加した活性を示し、術後症候群ネルソンEEGの特徴を有する患者の大部分が現れることを見出しました。この期間に記録は、時にはビットの形で、全てのリード線で照射し、高振幅アルファリズムを記録します。腫瘍の大きさが大きくなると、特定の記録が6波放電の形で現れ、前方のリードでより顕著になる。ネルソン症候群の患者の脳の電気的活動の増加のデータは、「フィードバック」の中断は、発生したという事実によって確認されると、視床下部 - 下垂体システムの活性の制御不能な増加につながるクッシング病患者で副腎の除去、。両側副腎摘出総皮膚色素沈着後の患者における発生に基づいて行わネルソン症候群の診断は、不安定nadpochechnikovoynedostatochnosti流れはセッラ構造及び血漿中のACTHの高い含有量を検出することを変更します。下垂体クッシングの患者の診療動的な観察、早期にはネルソン症候群を認識することができ、副腎の除去を行いました。

メラズマの初期の徴候は、「ネックレス」の形態の首の色素沈着の増加と、術後の縫合への色素沈着である「汚れた肘」の症状である。

副腎機能不全の不安定な経過は、ほとんどのネルソン症候群患者の特徴である。代謝プロセスを補うために大量のグルココルチコイドおよびミネラルコルチコイドが必要とされる。異なるインターカレント疾患からの回復期間は、ネルソン症候群のない副腎摘出後の患者よりも長く、重い。副腎不全の補償が困難な、ミネラロコルチコイドホルモンの増加の必要性は、クッシング病について副腎摘出後の患者におけるネルソン症候群の兆候もあります。

診断 ネルソン症候群

ネルソン症候群の診断における重要な基準は、血漿中のACTHの決定である。朝と夜のレベルの上昇は、皮質刺激腫の発生に特徴的な200pg / mlよりも高い。

ネルソン症候群における下垂体腫瘍の診断は困難である。コルチコトロトローマ腫はしばしば微小腺腫であり、長い間、トルコのサドルの内部に位置し、その構造を乱さないでください。ネルソン症候群の脳下垂体の小さな腺腫では、トルコのサドルは標準の上限またはわずかに増加しています。これらの症例では、側頭頭蓋造影像と直接倍率を用いたX線写真ならびに断層撮影検査の詳細な検査により、下垂体腫瘍の発生の初期症状を認識することができる。脳下垂体の発達した大型腺腫の診断は困難ではない。下垂体の進行腺腫は、通常、トルコ鞍のサイズの増加、壁の矯正、間引きまたは破壊によって特徴付けられる。くさび形のプロセスの破壊、鞍の底の深化は、下垂体の腫瘍の拡大を示しています。大きな腫瘍では、トルコ鞍への入り口が増加し、くさび形のプロセス、すなわち 腫瘍の上、前、後、および非腫瘍の位置に特徴的な症状が現れる。さらなる技術の応用に（pneumoencephalographyでトモグラフィー、海綿静脈洞の静脈造影法及びコンピュータ断層撮影は）を超えセラ下垂体腫瘍の状態及び位置に関するより正確なデータを得ることができます。

ネルソン症候群の診断では、患者の眼科学的、神経生理学的および神経学的研究が非常に重要である。眼底の変化、側方視界の障害、完全な喪失までの重症度の低下、上まぶたの眼瞼下垂は、ネルソン症候群の患者の特徴である。視覚障害の程度は、適切な治療の選択において重要な要素である。脳波検査は、ネルソン症候群の早期診断に役立つ場合がある。

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差動診断

ネルソン症候群では、ACTHを分泌する異所性腫瘍によって引き起こされるItenko-Cushing症候群で診断する必要があります。これらの腫瘍は、内分泌腺以外の系および内分泌腺の両方でACTHを産生し、副腎皮質の過形成およびItenko-Cushing症候群の発症をもたらす。しばしば、異所性腫瘍はサイズが小さく、その位置を診断することは困難である。異所性腫瘍におけるItenko-Cushing症候群は、皮膚の色素沈着過多を伴い、重度の皮質萎縮クリニックで進行する。副腎摘出後の患者の状態は改善している。しかし、どの臓器においても異所性の腫瘍の成長が進行し、ACTHの含有量が増加し、色素沈着が増加する。

特に、下垂体腫瘍のエビデンスが不十分であれば、両側副腎切除術後のネルソン症候群と異所性腫瘍との鑑別診断が困難である。これらの場合、異所性腫瘍の位置を見つけるために、徹底的な臨床検査およびコンピュータ検査を実施すべきである。ほとんどの場合、これらの腫瘍は気管支、縦隔（胸腺腫、化学療法）、膵臓および甲状腺に認められます。

Itenko-Cushing症候群に起因する異所性腫瘍におけるACTH血漿含有量は、ネルソン症候群と同程度に増加している。

処理 ネルソン症候群

ネルソン症候群の治療は、慢性副腎不全を補償し、視床下部 - 脳下垂体系に影響を及ぼすことを目的としている。症候群を治療するために、ACTHの分泌を抑制し、皮質肥厚細胞腫の発育を予防する様々な方法が使用される。医学的処置、下垂体腺上の放射線および腫瘍の外科的除去が使用される。

視床下部におけるγ-アミノ酪酸（GABA）の合成を増強することによってACTHの産生を抑制するブロモクリプチンとKonvuleks（バルプロ酸ナトリウム） - シプロヘプタジン、ドーパミン分泌促進剤 - 薬物療法で使用される薬剤の、ACTHセロトニンブロッカーの分泌に対する抑制効果を有しています。

放射線治療方法のうち、現在、様々な種類の遠隔照射、および間質放射線が用いられている。1つ目は、陽子ビームであるガンマ線の照射です。インタースティシャル法は、脳下垂体に直接注入される様々な放射性物質、⁹⁰ Itまたは¹⁹⁸ Au を用いて、下垂体の部分的破壊を達成する。

薬物療法と放射線療法は、トルコの鞍を越えず、大きな腫瘍には使用されない下垂体腫瘍患者の治療に使用されています。さらに、薬物および放射線療法の適応症は、外科手術法の再発または部分的治療効果である。陽子ビームを照射すると、色素沈着が減少し、ACTHの分泌が減少した。トルコ鞍の空洞に⁹⁰ Itまたは¹⁹⁸ Auを導入すると、8人の対照群のすべての患者において陽性結果が得られた。

IEEiHHII RAMS診療所では、ネルソン症候群患者29人にガンマ線を45〜50 Gyの線量で照射した。4〜8ヶ月後、23人が皮膚の色素沈着の減少を示し、3人のメラノーマは完全に消失した。照射の陽性効果の重要な反映は、未治療のネルソン症候群に特徴的な副腎不全の重度の不安定な経過の排除であった。残りの3人の患者において、治療の効果がない場合、下垂体腫瘍のさらなる進行性の成長が観察された。

コルチコトロピンの除去のための手術方法は、微小血管腫および大型腫瘍の両方で使用される。近年、経肛門的アクセスを伴う顕微手術介入の方法が普及している。この方法は、腫瘍が成長するために使用されます。脳下垂体の大きく浸潤性の増殖腫瘍では、ネルソン症候群の患者は前頭前庭アクセスを使用する。小さな腫瘍を用いた外科的治療の結果は、一般的な成長を伴う腺腫よりも良好である。顕微手術技術はほとんどの場合病理学的組織の完全な除去を提供するという事実にもかかわらず、手術法の適用後に、この疾患の再発がある。

しばしば、ネルソン症候群の治療において、併用療法が必要である。放射線治療後の疾患の緩解がない場合、それはシプロヘプタジン、パラドール、および髄珠を処方される。腫瘍を完全に外科的に除去することができない場合、下垂体照射またはACTHの分泌を抑制する薬物が使用される。

防止

ほとんどの著者は、トルコの鞍の外にある一般的なプロセスでネルソン症候群を治療するよりも、症候群や大型腫瘍の発症を予防する方が簡単だと認めています。著者の大多数によると、Isenko-Cushing病の患者の下垂体領域における予備放射線療法は、症候群の発症を妨げるものではない。二国間の総副腎摘出後にかかわらず、クッシング病と下垂体の前照射の防止のためにセッラの年間放射線研究、ビューのフィールドと血漿中のACTHの内容を行う必要があります。

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予測

この疾患の予後は、下垂体腺腫の動態および副腎不全の補償の程度に依存する。腫瘍プロセスの進行が遅く、副腎機能不全の補償があるため、長期間の患者の状態は良好なままであり得る。

ほぼすべての人が障害を持っています。内分泌専門医、神経科医、眼科医を監視する必要があります。

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