泌尿生殖器瘻
最後に見直したもの： 12.07.2025
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[ 原因 泌尿生殖器瘻
病因に基づいて、尿路生殖器瘻は 3 つのグループに分類されます。
- 外傷性、産婦人科手術、自然出産、暴力による外傷に起因するもの。
- 炎症性で、骨盤内膿瘍が中空臓器に自然穿孔した結果として発生する。
- 腫瘍学的、腫瘍の崩壊の結果として、または放射線療法の影響下で発生する。
ヨーロッパでは、尿路性器瘻は婦人科手術の合併症によって引き起こされることが最も多い。「アフリカ」尿路性器瘻は、様々な産科的外傷の結果として発生し、発展途上国だけでなく世界中で深刻な社会問題となっている。
産科性尿生殖瘻は、通常、分娩管理の不備に関連しています。遷延分娩、狭い骨盤、そして弱い陣痛活動などによって引き起こされます。このような場合、膀胱が骨盤と胎児の頭部の間に長時間挟まれた状態となり、尿路と生殖路の栄養機能が阻害されます。尿生殖瘻は帝王切開後によく発生します。
産科瘻の発生率が急激に減少する一方で、婦人科手術後に瘻を発症する患者数は近年増加している。Leeら（1988）は、メイヨークリニックで15年間にわたり手術を受けた泌尿生殖器瘻の女性303名について報告した。瘻形成の原因は、婦人科手術が82%、産科的介入が8%、放射線療法が6%、外傷が4%であった。
婦人科瘻孔の発見頻度の増加は、外科手術の増加、癌患者の外科的治療適応の拡大、泌尿生殖器損傷の診断の遅れ、そして必ずしも適切な治療が行われていないことと関連しています。米国では、婦人科手術全体の合併症のうち、泌尿生殖器瘻孔は約0.3%（検出された泌尿生殖器瘻孔の70～80%）を占めています。症例の20～30%は、泌尿器科、大腸科、血管外科手術の結果として発生します。
婦人科診療において、尿路性器瘻は主に子宮頸癌による子宮全摘出術後に発生します。米国をはじめとする先進国では、尿路性器瘻は腹腔鏡下子宮全摘出術後に多く発生します。Leeら（1988）によると、良性腫瘍による子宮全摘出術を受けた患者303名のうち65%が尿路性器瘻を発症しました。P. Harkki-Sirenら（1998）は、フィンランドの国立データベースを分析し、膀胱膣尿路性器瘻が子宮全摘出術の合併症として発生する割合は0.08%であると報告しています。 S. Mulvey らによると、膀胱膣瘻を発症するリスクは、腹式子宮全摘出術後では 0.16%、膣式子宮全摘出術後では 0.17%、広汎子宮全摘出術後では 1.2% です。
尿管膣瘻はほぼ常に外傷性と考えられており、尿管損傷は通常、手術中に発生します。VI Krasnopolsky と SN Buyanova (2001) によると、尿管膣瘻は全尿管瘻の2～5.7%を占めています。尿管膣瘻は、付属器切除を伴う腹腔内子宮全摘出術の結果として最も多く発生します。尿管の骨盤部は、通常、卵巣血管の結紮時に漏斗骨盤靭帯付近で損傷します。尿管損傷のもう一つの一般的な部位は、尿管が子宮血管の下を通過する基靭帯です。また、膀胱底部における膣頂点の交差部でも損傷を受けることがあります。
尿道膣瘻は膀胱膣瘻に比べて頻度が低く（1：8.5）、尿道膣瘻全体の10～15%を占めます。尿道膣瘻は、尿道憩室、前膣脱（膀胱瘤）、腹圧性尿失禁に対するスリング手術などの外科的介入の結果として発生することが最も多くあります。
頻度は低いものの、外傷、難産、帝王切開、放射線療法などが原因で起こることもあります。予後の観点から見ると、尿道膣瘻はより重篤です。病理学的過程は尿道だけでなく、排尿を補助する括約筋にも影響を及ぼすことが多いためです。
婦人科における腹腔鏡手術の普及は、血管の凝固やクリッピングによる尿管および膀胱の損傷リスクの高まりと関連している。経過が遅く、臨床症状が遅れて（多くの場合、退院後に）現れる膀胱膣瘻または尿管膣瘻の形成は、内視鏡的介入の件数増加に起因すると考えられる。P. Harkki-Sirenら（1998）によると、腹腔鏡下子宮摘出術では、症例の0.22%に膀胱膣瘻が合併する。Deprestら（1995）によると、4,502件の腹腔鏡下子宮摘出術のうち19件（0.42%）で尿管損傷が発生した。
炎症性性器瘻の発生においては、瘻管内の二次的な炎症変化ではなく、化膿性炎症が主な病因であると考えられています。
尿路性器瘻の中で最も重篤な形態は、いわゆる腫瘍性尿路性器瘻です。これは子宮頸がんの腫瘍が膀胱膣中隔に増殖することで発生します。このような患者の平均余命は5ヶ月です。予防検診のおかげで、この形態の尿路性器瘻は年々減少しています。
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処理 泌尿生殖器瘻
尿路性器瘻の保存的治療は効果がありません。場合によっては、長期間（10日から6週間）の膀胱ドレナージによって瘻が閉鎖することがあります。より一般的には、早期に診断された膀胱膣瘻が治療に有効です。
尿生殖器瘻は主に外科的治療によって治療されます。形成外科手術は、泌尿器の機能を正常化し、自然な排尿機能の回復を目指します。悪性腫瘍の再発患者のみ、外科的治療の対象とはなりません。WG Davilaら（2006）によると、瘻を閉鎖する前に、患部組織の生検を行い、腫瘍の再発を除外する必要があります。
残念ながら、膀胱膣瘻を患う患者を8週間以内に瘻孔形成術に備えることはほとんど不可能です。これは、膣断端および瘻孔部に重度の炎症反応を伴うためです。この炎症反応は、手術技術の誤りによる膀胱膣中隔組織の栄養障害だけでなく、絹糸やラヴサンなどの時代遅れの縫合材の使用によっても引き起こされます。母親の縫合糸は、膣断端または瘻孔部の炎症反応を悪化させる局所反応を引き起こします。CR Chappie (2003) によると、瘻孔は発生後2週間または3ヶ月以内に手術を行うべきです。
この期間中は手術の複雑さが増し、成功率も低下します。現在、産褥瘻の瘻孔形成術の最適な時期は、瘻孔形成術後3～4ヶ月と考えられています。抗菌療法の発達、縫合材や手術技術の改良により、多くの外科医が瘻孔の早期閉鎖を試みており、患者の長期的な不快感を回避できるようになっています。AM Weberら（2004）は、合併症のない症例（急性炎症がない場合）のみに早期外科治療を行うことを支持しています。
膀胱膣瘻の外科的治療の原則は100年以上前に開発され、シムズとトレンデレンブルグによって記述されました。その基本原理は、瘻孔の瘢痕縁の切除、膣と膀胱の組織の広範な可動化を基本としています。その後、縫合線を互いに移動させながら別々に縫合し、縫合不全を防ぐために膀胱から長期間のドレナージを行います。
計画的な外科的介入は、長期間の術前準備（局所抗炎症療法、必要に応じて抗菌療法）を経た場合にのみ可能です。これには、壊死組織、線維素結紮、二次結石および結紮結石の除去、消毒液による膣洗浄、および様々な消毒・抗炎症剤を含むタンポンの挿入、組織洗浄を促進するためのタンパク質分解酵素の使用、膀胱への消毒液および再生プロセス刺激剤の投与、会陰部および大腿部の皮膚を消毒石鹸で処理し、続いて皮膚炎を除去するための無関心クリームによる潤滑が含まれます。
必要に応じてホルモンクリームを使用します。瘻孔が尿管口のすぐ近くにある場合は、手術前にカテーテル挿入を行います。尿道の衛生管理は必要ですが、尿路感染を引き起こす瘻孔が存在するため、残念ながら完全には完了しません。炎症が進行している状態で形成外科手術を行うと、術後合併症や再発が発生する可能性があるため、術前の綿密な準備が必要です。
瘻孔形成術は様々な外科的アプローチを用いて行われます。CR Chappie (2003) は、アプローチの選択は外科医の技術と好みに依存するものの、瘻孔の大きさと位置が大きな役割を果たすと考えています。膀胱膣瘻の手術においては、経膣アプローチが最も生理学的ですが、他のアプローチ（経膀胱、経腹、腹腔鏡）も有効であり、それぞれに適応と禁忌があります。したがって、経膀胱アプローチを用いた膀胱膣瘻の形成手術は、以下の症例に絶対的に適応となります。
- 尿管口付近に位置する瘻孔で、予備的なカテーテル挿入が不可能なもの。
- 尿管口が瘢痕形成過程に関与しているか、瘻孔の腔内に移動していること。
- 尿管膀胱膣瘻の合併;
- 膀胱膣瘻と骨盤尿管閉塞の併発;
- 膣の放射状狭窄。
最近、膀胱膣瘻に対する腹腔鏡によるアプローチを支持する人が増えています。
膀胱膣瘻を閉鎖するために、多くの研究者がラツコ法を用いています。この手術の本質は、膀胱と膣組織を瘻孔開口部周辺で広範囲に動かし、瘻孔縁を切除した後、膀胱欠損部を縫合することです。その後、シムズ瘻孔形成術とは異なり、瘻孔部で膣の前壁と後壁を縫合します。この手術により、患者の性機能維持に重要な膣の一部を温存することができます。AM Weberら（2004）は、この方法が、子宮摘出後に瘻孔が膣ドーム付近にある場合に生じる単純性膀胱膣瘻の除去に適していると考えています。
あらゆる手術、特に形成外科手術の成功は、術前の綿密な準備だけでなく、術後の適切な管理にも左右されます。膀胱からの排尿は、手術の複雑さに応じて7日間から3週間、尿道カテーテルを用いて行われます。尿道カテーテルを抜去する前に、膀胱造影検査を行うことを推奨する研究者もいます。尿中の微生物叢の感受性を考慮して、抗菌薬が処方されます。
術後の膀胱痙攣を避けるため、多くの研究者が抗コリン薬（オキシブチニン、トルテロジン）の処方を推奨しています。また、術前および術後2週間はエストロゲン含有軟膏の使用も推奨されます。尿路性器瘻などの疾患に対する整形手術を受けた患者は、2～3ヶ月間は性行為を控えることが推奨されます。
複数の研究者によると、経膣瘻形成術は77～99%の症例で成功し、経腹的アクセスは68～100%の症例で成功しています。CR Chappie (2003) は、単純性膀胱膣瘻の外科的治療の基本原則に従えば、100%の成功率が得られると考えています。膀胱膣瘻患者802名に対する外科的治療の経験があります。膀胱膣瘻に対する初回手術後、773名（96.4%）で良好な結果が得られ、2回目の手術後も29名（99.5%）で良好な結果が得られました。
尿管膣瘻の場合、再建手術の選択は尿管損傷の位置と膀胱への近さによって異なります。婦人科手術の結果、尿管は膀胱付近で損傷を受けることが多いため、尿管膀胱石吻合術を行うことが推奨されます。文献によると、尿管膣瘻の外科的治療の有効性は93%に達します。
尿道膣瘻の外科的治療は困難な作業です。これは、尿道が小さいことが原因です。そのため、瘢痕組織の切除後に大きな欠損部が形成され、縫合によって組織の緊張が生じ、尿道狭窄を引き起こす可能性があります。欠損部は、患者自身の組織、膀胱弁、さらにマルティウス弁、膣粘膜、頬側弁を用いて閉鎖されます。瘻が尿道近位部にある場合、医師の任務は欠損部を閉鎖するだけでなく、括約筋の機能を回復させることです。