炎症性瘻：原因、症状、診断、治療

炎症性瘻の発症原因：骨盤内器官の化膿性疾患患者を管理する不正確な戦術。次の活性化プロセスで不時の外科的処置における長期および再発性化膿性プロセスを有する患者は、中空器官および（または）（以前の手術後の合併症を有する患者において）腹壁に（しばしば繰り返される）穿孔膿瘍を発生します。pridatkovovagatal瘻の形成は、複雑な形態の化膿性炎症を有する患者において、複数の穿刺またはコルポトミに寄与する。

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プリダトコヴォ - 腸管瘻

症状

腸の遠位部における膿瘍の穿孔の状態について、以下の症状が特徴的である：

• 持続性の痛み、直腸、腰、臍、下肢への放射;
• 痛い蠕動運動;
• 液体の便、ときには粘液の混和物で、これは時には大規模な抗菌療法の背景に不調和の徴候と解釈される。
• テンムスムス;
• 鋭敏な痛みと、二腕性および直腸膣性の研究における膿化形成の「緊張」。

患者の全身状態の改善を伴う直腸、より豊富な悪臭、液体、膿 - 患者における腸の膿瘍の穿孔の場合にしぶりおよび直腸からの粘液の過剰分泌、及びその後に現れます。しばしばこれは回復と見なされ、患者は病院から退院する。しかし、瘻孔の存在下でさえも、子宮付属器の化膿形成を完全に避けることはできないことを忘れてはならない。炎症形成は保存され、瘻孔があり、常に巻き込まれ、迅速に閉塞され、炎症の再発を引き起こす。

機能性瘻孔の特徴は、炎症反応の周期的悪化および糞便による膿の放出を伴う寛解流である。

診断

これらの機能は、実際と壁ストレートの炎症プロセスへの関与の程度を反映 - 直腸膣研究を保持するようにしてください、これは直腸の側で可能な脱出の浸潤や膿瘍を決定するだけでなく、（モバイル、制限されたモビリティ、静止）その上に粘膜の状態を評価する必要がありますガット。このような穿孔はS状結腸及びrektosigmoidalnomコーナーの下三分の一に主に発生するので、位置触診可能な穿孔を確立することは不可能であることに留意すべきです。直腸検査でpridatkovo腸フィステル及び触診pridatkovogo形成機能の存在下で、不純物や猫放電のかなりの量を明らかにしました。

肛門直腸瘻の診断の最も有益な方法は、超音波およびコンピュータ断層撮影である。

以下の超音波検査徴候は、肛門直腸瘻の形成の脅威を示し得る：

1. 腸の部位における炎症教育のカプセルの破壊（腸を対照する場合）;
2. 患部の繊維のエコー原性を低下させた。
3. 卵管卵巣形成は、隣接する腸管に密接に溶接されている - 膿瘍嚢および対照の腸壁は、充填および排出中に互いに対して変位しない。

Echopriznaki、肛門直腸瘻の存在を示唆：

1. 炎症教育の構造では、腸壁が明確な境界を持たずに膿瘍カプセルに隣接する領域があり、対照であってもそれらをエコーグラム上に「分割する」ことは不可能である。
2. 患部の繊維のエコー原性を低下させた。
3. GMWPの構造には気泡があります（腸とのコミュニケーションの間接的証拠または嫌気性病原体の存在は常に組織の重度の破壊を伴う）。

多くのケースでは、瘻から直接発生する高密度のエオポキチバチの壁をもつ「複雑な」形態のエコー陰性構造が、瘻孔のある経路を直接視覚化されます。

コンピュータ断層撮影法は、骨盤器官の関与、ならびにそれらに破壊し、炎症性変化を生じる深さの程度を決定するために、ローカライズ瘻にその形成の炎症性病因段を指定することを可能にします。

以下のCT標識は、腸の遠位部分における穿孔の脅威または肛門直腸瘻の形成について話すことができる：

• 卵管形成の構造において、腸壁が明確な境界なしにカプセルに隣接する領域がある。
• 腸壁の境界をCTで分割することは不可能であり、患部に繊維が鋭く浸潤している。粘膜への壁の破壊を間接的に示すデトリタスの密度に対応する、腸壁における画像の増加がある。

肛門直腸瘻の診断におけるCT法の情報性は93.75％である。

生殖器瘻の診断効率の向上は、CTの瘻造設術によって促進される。内視鏡検査（大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査）の中で造影剤を導入することにより、全患者の生殖器瘻または瘻の性質（その経過、程度）を明らかにすることが可能になる。

大腸内視鏡検査は、腸の遠位部における穿孔および穿孔の臨床的徴候を有する患者、ならびに、直腸またはCTのさらなる対照を伴う超音波検査中の同様のデータを得る患者に適応する。

非アクティブまたは不動相殺しようとすると、平坦化、腫れ場所フィット膿瘍における腸管壁内膿瘍の穿孔の脅威だけでなく、不完全な瘻腸粘膜では、その血管を拡大しました。修飾された粘液瘻決定瘻孔上で動作するときに膿そこから進化したと漏斗vtjazhenija。

メチレンブルー（浣腸を伴う）による腸粘膜の予備染色は、変化した粘膜部位を同定することをより容易にする。

差動診断

ほとんどの場合、瘻孔によって複雑化した卵管卵巣形成は、腸のクローン病および悪性新生物から区別しなければならない。

クローン病、または肉芽腫性腸炎は、回腸末端部におけるプロセスの優勢な局在化を伴う慢性の非特異的な部分的な炎症性腸疾患である。病理学的プロセスは、腸の粘膜下層で始まり、筋肉および漿液層に連続的に進行する。腸壁の炎症性浮腫が発生し、肉芽腫が形成される。腸の内腔は狭く、しばしば卵巣、卵管、膀胱を伴う瘻孔が形成される。このすべてが二次感染を引き起こし、子宮の付属器に損傷を与える可能性があります。

この疾患の経過はうねっている。内視鏡検査によれば、浸潤、亀裂の段階、瘢痕の段階、または寛解の3段階が区別される。1つの段階が別の低迷に変わり、病気自体の過程が「くすぶる」。いくつかの場合において、プロセスは、腸の1つの部位で降下または停止し、遠位遠位領域で生じる。腸セグメントに影響を与え寸法6-18 cmの変化。流行臨床疾患適度腹痛および左下腹部領域、頻繁に、それでも疾患の中には不純物粘液および膿を含有しない、快適な軟便を。常に38-38,5゜C、疲労、皮膚の蒼白、体重減少、排便する時々緊急性、および交換、特にタンパク質のすべての種類の障害に体温上昇と長期の発熱時に観察。腹部の触診は痛みを伴い、時には腫瘍の形の形成が前腹壁を通して定義され、これは肥厚した腸ループの炎症性の浸潤または凝集である。

放射線検査では、腸の患部の狭窄（髄の症状）、粘膜のひだの肥厚、その緩和の平滑化が示される。腸の患部は硬い管の形を取る。石綿舗装のような粘膜の緩和は、重度および長期のクローン病の経過を有する患者にとって典型的である。これらの場合の腸管腔は、ポリープ状の形成、破壊的なプロセス、深くて広い亀裂により変形する。

クローン病の外科的治療は極端な措置であり、合併症や死亡率が高い。この点に関して、クローン病を除外するためには、義務的な生検を伴う内視鏡検査が必要である。鑑別診断のためには、穿刺形成によって得られた材料中に膿性内容物が存在しないことが重要である。

子宮付属器およびS状結腸癌の炎症性疾患の鑑別診断にはかなりの困難が生じる。本発明者らのデータによれば、付属器の炎症形成の疑いのもとに起こるS状結腸癌の発生率は0.7％である。S状結腸における悪性プロセスは、主にエンドファイト、浸潤性の成長を進行し、より多くの場合それはかき回し癌である。子宮付属物の腫瘍様の形成を伴う鑑別診断の時までに、S状結腸の癌は、原則としてII期に達し、時にはIII期にも到達する。既存の腫瘍はかなり大きい。

S状結腸の癌では、痛みは部分的な閉塞または腸機能不全と関連する可能性がある。第1段階では、機能障害は機械的障害によるものではなく、腸間膜の炎症およびこれらの病理学的反射によって引き起こされる付随する痙攣現象に起因する。

長期的な温度とフィーバーS状結腸癌、ほとんどの場合、この部門では、腸粘膜の潰瘍、組織破壊および壊死によって引き起こされる38-39℃に上昇します。S状結腸の悪性病変では、時には膿の混合物を伴う粘液の形態の病理学的排出が非常に頻繁に起こる。特徴は、その後の豊富な排出および液体便の出現を伴う便の蓄積である。

左回腸領域で見ると、動きのない痛みを伴う腫瘍様の形成が明確な境界および輪郭なしに規定され、その寸法は変化し得るが、一般に直径が10cmを超えない。S状結腸癌を診断する主要な方法は現在まで腸管灌流検査のX線検査である。

悪性の直接放射線医学的徴候は、腸管腔の粘膜レリーフ追加の影を変更する、シグモイドエッジ又は中心充填不良、腸の内腔の狭窄です。間接的な徴候としては、腸の攣縮および限られた領域での栄養失調、患部の上下の腸の膨張、排便後の造影剤の不完全な排出が挙げられる。

S状結腸癌の正確な診断における重要性は、リウマチおよび線維腺鏡検査によって得られる。生検は、患者の検査の最終段階である。もちろん、悪性のプロセスを示す肯定的な反応は、診断において最終的なものである。しかしながら、腫瘍の浸潤成長を伴う陰性生検データは、シグマ癌を除外するのに十分な理由とはなり得ない。

治療

Pridatkovo-腸瘻の患者は、当然のことながら、私たちは、信じて、操作は、常にその理由は、従来のに加えて、計画すべき示し、（対応する大腸の介入の可能性が常にある）、コロンの特別な準備が必要です。準備は、スラグを含まない食事と清潔な浣腸（朝と夕方）を3日間任命することにあります。

外科的介入の特徴：

• 最適なのは、婦人科の前の腸の段階のパフォーマンスです。腸相 - が高いため、吻合漏れの危険性、または化膿性プロセスの条件でジョイントし、その結果、腹膜炎や腸閉塞の最も重要なので、非常によく行う必要があります。腸の膿瘍からの分離は、主に急性の方法で行うべきである。膿瘍からの内容物は、原則として、小さな骨盤の腔に流れ込むので、腹腔をナプキンで隔離することが事前に必要である。重要な状態は、瘻孔周囲の壊死組織の根本的な切除であるが、浸潤帯の広がりのためにそれらを除去することは完全に不可能である。不完全pridatkovo-腸溶瘻の場合（無傷の粘膜および腸筋層の部分）の条件は、非外傷性先端に欠陥血清筋肉個々VICRYL縫合糸に000を閉じています。これが不可能な場合（ティッシュカッティング）、ADFのチューブを将来破棄ゾーンに持ち込むことは許されます。
• そこ膿瘍形成領域との完全な瘻孔および浸潤が5cm未満であり、他のリング状の壁まで延びていない、瘻孔と同じ壁上に配置されている場合には、瘻孔を有する腸部分を切除する必要があります。手術の終わりに、大腸の経肛門挿管が、吻合ゾーンの上の管によって行われる。
• 病変の程度が大きい場合や環状である場合は、吻合施術で腸切除術を行うことをお勧めします。手術の終了時に、大腸の経肛門挿管も行われ、管は吻合ゾーンの後ろに置かれる。
• 腸の大規模な化膿性破壊性病変（破産継ぎ目や腹膜炎の危険性）と、ならびに患者の深刻な状態で - 一時的な人工肛門は、極端な場合に適用されます。
• 腸は、2階の非吸収性または長時間吸収性の合成縫合材料（薄いキャピロン、vicryl、ポリソルブ）によって手術のすべての規則に従って縫合されなければならない。catgutは使用しないでください。フィラメントは薄くなければなりません - 00または000、それらはatraumatic円形の針を使用して適用する必要があります：
  • 第1列 - 腸の内腔に節を浸した粘膜縫合糸;
  • 2列目は漿液性筋縫合である。

条件が瘻または吻合の上腹膜炎ゾーンを防止腸壁の付加的な保護および腹膜腸のために、（直腸又はrektosigmoidalnom部門の壁に局在瘻孔）許可する場合、膣の後壁に固定されています。

• 特別な注意が炎症プロセスへの関与の度合いを評価するに支払われるべきで、それらの介入の範囲を決定するために必要な改訂性器両側の子宮及び付属の破壊的です。婦人科段階の量は厳密に個別に選択される。瘻孔を有する患者では、臓器保存手術を31.8％の症例でしか実施できなかった。患者の大半は、複数の膿瘍子宮摘出を行って必要な浸潤変更parametriumと骨盤組織、腸壁、キャリア瘻、化膿性プロセスの子宮の関与、深刻な敗血症の合併症や病気の再発の危険性が高いで結果を、表明していた（私たちは常に卵巣の一部を節約しようとした）。

プリダトコフ嚢胞性瘻

膀胱内の膿瘍の穿孔の脅威により、患者に次の臨床症状が一貫して現れる：

• 増加した排尿頻度;
• 各排尿後に強い痛みが続き、徐々に増加する排尿とrezi; 痛みは永久になり、耐え難い刈り込みキャラクターを獲得する。
• 白血球尿症およびタンパク尿が増加すると、尿が濁る。

尿道からの豊富な化膿性排出物の出現は、膀胱への膿瘍の切開を証する。

記述された合併症を発症する危険性は非常に大きい。それの重症度は、微生物叢pridatkovogo潰瘍、重症度および急性pelvioperitonitaおよび関連中毒、腎臓と尿路変更の本来の機能の継続時間の性質に依存します。

ウロクロシスの直接的な脅威と関連して、その技術的困難と不利な背景にもかかわらず、これらの場合の操作の遅延は容認できないことを強調すべきである。

副腎嚢胞瘻の診断の最も有益な方法はまた、超音波およびコンピュータ断層撮影である。

胸腔腔の膿瘍を検出するには、十分な充満した膀胱を用いてエコー検査（経膣を含む）を行うべきであることを強調すべきである。これらの状態は、膿瘍の輪郭を明確に区切り、その前壁の欠陥を検出し、膀胱の後壁の構造的特徴を評価するために必要である。

膀胱内の骨盤膿瘍の穿孔のエコーグラフ徴候：

1. 膿瘍と膀胱の非定型の「密集した」場所（頸部断端領域の膿瘍、膣窩又は大膿瘍の大きさ - 15cm以上）があります。
2. 結核前線維のエコー原性は急激に減少し、厚い異種成分を含む空洞が存在する。
3. 主な特徴は、膀胱の後壁に直に隣接する形成物のカプセル領域の破壊、すなわちE. 膀胱の後壁と膿疱形成との間に明確な境界は存在しない。膀胱の内側輪郭が変形し、その壁構造が不均一である（増粘が複数ehonegativnoe介在物を含む）、膀胱の内容は、様々な量（化膿性滲出液の蓄積）におけるエコー陽性異種スラリーによって決定することができます。

多くの場合において、結核前線維の浸潤物は、先に説明したものと同様に、形成された紡錘状構造を含む。

膀胱へのMMWPの穿孔の脅威または肛門直腸膀胱の形成の脅威がある場合、CT徴候は以下の特徴を有する：

• パラベズ繊維の鋭利な浸潤がある。
• 炎症性浸潤を伴う膀胱輪郭の変形がある;
• 形成は膀胱に密接に隣接し、膿瘍と膀胱の壁の付着ゾーンを除いて、明確な輪郭を有する。我々のデータによると、後期胆管の膿瘍を明らかにするCT法の情報性は100％であった。

膀胱鏡検査を行う場合、膀胱壁の変形および出血領域を伴う水疱性水腫という特徴的な画像がある。通常、水疱性浮腫の場所では、膿瘍形成の穿孔が起こる。原則として、膿瘍の破過は、膀胱の先端部の中央線の右側または左側に生じる。

附属胸膜瘻の患者における外科的介入の特徴：

1. 炎症病因の膀胱ウィルス性生殖器瘻の手術では、腹腔内アクセスのみを用いるべきである。
2. 骨盤内器官の正常な解剖学的相互関係の回復後、手術の2つの連続段階、すなわち婦人科および泌尿器科が行われる。
3. 操作の胃性器初段の併用vesico-性器瘻が選択で始まり、腸フィステルを縫製する場合、次いで性器に十分な介入を生成し、非常に少なくとも - 膀胱および尿管へ。
4. 手術の婦人科段階は、膿瘍形成の病巣を除去し、手術の泌尿器科領域を含む小骨盤の空洞を排液するための最も適切な条件を提供することにある。
5. 腎臓機能、尿管拡張および腎臓の有意な変化が手術前に明らかにされた場合、手術の泌尿器系段階を遂行するための必須条件である両側尿管の改訂を考慮する。
6. 泌尿器科の段階は、瘻孔の排除と尿管を介した尿の正常な通過の回復とを伴う膀胱の実際の再構成である。最後の介入は、手術中に確立される兆候（尿管狭窄、パラメータ化された繊維における尿漏れ、尿管の口の瘢痕変形）がある場合に行われる。
7. 控えめに変性繊維と織物paravezikalnoy膀胱切除不完全vesico-性器瘻がある場合に、非外傷性針のための膀胱筋（№00）上に別個VICRYLまたは腸線縫合糸を重ね。
8. プラスチックの不完全な水疱性生殖器の瘻孔が注意を払い、膀胱を開かずに行うことを試みるべきである。膀胱の粘膜の切除が組織の切除に生じた場合、この状況で特に危険はない。そのような場合に膀胱を縫うことは、完全な膀胱瘻と同じです：
   • 膀胱の粘膜をさらに動員した後、膀胱内に引っ張られます（全体の欠損はよく視覚化されるべきです）。
   • 膀胱の粘膜は、非外傷性針上の横方向に別々の腸縫合糸（No.00または000）で縫合される。腸の継ぎ目とは対照的に、節は膀胱粘膜の外側に位置しなければならない。縫い目間の距離 - 0,5-0,7 cm;
   • 縫合糸の第2の列は、好ましくは縫い目の第1の列の間の間隔で、第3の腸または第2の紅髪の膀胱の筋肉に適用される。
   • セルロースおよび腹膜の腸管または腹腔内に1番の別個の縫い目（3列目）が適用される。婦人科段階が子宮の摘出を含む場合には、縫合線は、膣壁によって追加的に腹腔内に縫合され、重ね合わされた縫合の上の膀胱壁に縫合される。
9. 両方の段階の終わりに、骨盤領域における別個の膀胱および手術領域の腹膜形成が行われ、縫合された瘻孔が感染した腹腔から強制的に隔離される。
10. 尿腹膜炎を確実に防止するために、膣ドームはすべての場合において腹腔内に開いたままである。
11. 手術の義務的な段階は、腹腔および骨盤腔の蘇生および排液である。消毒は、ジオキシジンの1％水溶液で実施する。あらゆる場合に排水するためには、ADFを使用することをお勧めします。管は、膣の開いたドームまたは大腸傷口を介して経膣経路によって最大破壊領域および側方チャネルに導かれる。12.膀胱をフォーリーカテーテルで排液する。

プリダトコヴォ - 膣瘻

それらは、MHWM（骨盤膿瘍の多発性穿孔、colpotomy）の治療の目的のために行われた道具操作の結果として生じる。圧倒的多数の症例では、それらは膣の後壁の上部3分の1（操作部位）に位置しています。それらは、kaleznymiの縁を有する粘膜の欠損である。膣の検査および付属物の触診を行う場合、瘻孔開口部からの排出量が増加する。瘻孔の性質（その長さおよび付属器形成との関連性）は、例えば、金属プローブを挿入するなどのコントラストによって、より良好なエコー検査によって決定される。

操作の特徴

1. 実行子宮摘出の間、主に直腸、膀胱前後壁の分離後カーディナル靭帯相と交差し、前の帯状面をpredpuzyrnoyその側面及び後壁に、膣の適切動員上部三分の一を行います。
2. 完全に一方で壊死組織を切除し、それによってそのの短縮、過剰な膣組織を除去するために、膣の前面または側面壁を開くことが賢明であると既に（内側）の制御下で、後膣壁、キャリア瘻の上部1/3の切除を行うことが最後。
3. くさびには膣の後壁の切除が推奨される。小さな瘻孔を用いて、膣の後壁を通常どおり、別個の腸縫合糸で覆い、仙腸靱帯のステッチに押し込む。摘出膣の有意な欠陥の個々のウェッジ接合部でそれを短縮した後膣管は通常、別個腸線縫合糸として、シースをしないようにするために、第1後壁を重畳分離。
4. APDのために、腹腔を衛生的にし、チューブで排液する。

腹側瘻

原因

瘻孔は、2つの主な原因によって形成される：非ラジカル的に除去された化膿性の付属物、縫合材料の不適切または誤用。その結果、新たに形成された膿性腔の化膿性癒着形成嚢から前腹壁までの瘻孔が形成され始める。瘻孔は、通常、屈曲性であり、その過程で様々な器官が関与し、周囲に高密度の浸潤を形成する。

症状

膿瘍の穿孔が前腹壁を通って脅かされると（常に以前の手術の後に）、術後瘢痕領域での「引っ張る」激しい痛み、後者の浸潤および充血が生じる。形成された不規則な過程を通して、少量の膿性内容物が周期的に分離される。しかし、この期間中でさえも、発熱が患者に持続し、時には悪寒と共に一般的な状態に苦しみ、その過程に関与する器官の機能が破壊される。

婦人科検査で骨盤底部の形成を触診する際に機能する瘻孔を有する患者では、前腹壁上の予定瘻孔からの膿性排出が増加する。

診断

前腹壁の組織の破壊は、エコー検査および放射線検査（CT）の両方で十分に可視化される。

新生または形成された腹部 - 肛門直腸瘻を診断する際のCT法の有益な価値は100％である。

エコーおよび断層撮影では、腹部瘻の次の段階が異なります。

1. 壊死組織への組織の破壊、
2. 皮膚への組織の破壊、
3. 形成された不規則なコースの可視化。

フィステルトグラフィーによって診断の有効性を高めることが容易になる。造影剤を前腹壁の瘻の外腔に導入することにより、その経過および程度を決定することができる。

運用援助の特徴

そのような場合の手術は、皮膚から腱膜神経症への瘻孔周囲の組織の卵形解剖で始まるべきである。この後、形成された「チューブ」は、滅菌ガーゼナプキンで閉じられ、膣路の上方に腹部の中央部が形成され、臍のバイパスが形成される。その後の瘻孔の排泄は、急激な方法で、前腹壁から小骨盤の内部に向かって徐々に行うべきである。場合によっては、より良い方向付けのために、ボタンプローブによってフィステルを定期的に検査することができます。骨盤臓器に対する外科的介入の量および技術の選択は、上で概説されている。このような手術のための義務的条件は、腹腔の完全な蘇生の必要性、および傷の分離可能な流出のための最適条件の創造であると考えている。これらの操作における縫合材料としては、腸骨縫糸のみを使用すべきである。

術後ヘルニアを防ぐために全体を通して注意深く必須の割り当てと腱膜のエッジの比較で縫合化膿性瘻孔の切除後の前腹壁。有利にはナイロンまたはkaproaga（ - 腹膜、筋膜、シリーズ第2弾 - いくつかの縫い目皮下組織 - 皮膚の別々の縫い目の第一シリーズ）の溶接オーバーレイを浸し。縫合前の皮下組織を10％ジオキシジン溶液で浄化する。術後期間には、包帯を着用することが推奨される。