炎症性瘻孔：原因、症状、診断、治療

炎症性瘻の発生原因：骨盤内臓器の化膿性疾患患者における不適切な治療方針。化膿性疾患が長期間にわたり再発性であり、適切な時期に外科的治療が行われていない患者では、次回の化膿性疾患の再発時に、膿瘍が（通常は複数回）中空臓器または（または）前腹壁（過去の手術後に合併症のある患者）に穿孔します。複雑な形態の化膿性炎症を有する患者では、複数回の穿刺や膣切開によって虫垂膣瘻の形成が促進されます。

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腸瘻

症状

以下の症状は、腸の末端部に膿瘍が穿孔する前の状態の特徴です。

• 直腸、腰、へそ、下肢に広がる持続的な痛み。
• 痛みを伴う蠕動運動;
• 軟便（時には粘液が混じる）は、大量の抗菌療法を背景にした細菌異常の兆候と解釈されることがある。
• しぶり腹;
• 両手診察および直腸膣診察中に膿瘍部に鋭い痛みと「緊張」を感じる。

膿瘍が腸に穿孔した場合、患者はしぶり腹と直腸からの多量の粘液分泌を経験し、その後、悪臭を伴う多量の膿性分泌物が直腸から排出されます。これにより患者の全身状態は改善します。多くの場合、これは回復とみなされ、患者は退院します。しかし、瘻孔が存在しても、子宮付属器の膿性形成物が完全に排出されるわけではないことを覚えておく必要があります。炎症性形成物は残存し、常に蛇行している瘻孔管は比較的早く閉塞し、炎症の再発につながります。

機能性瘻孔の特徴は、炎症反応が周期的に悪化し、排泄物とともに膿が排出される緩徐な経過をたどることです。

診断

直腸膣検査は必須であり、その場合、浸潤または膿瘍が直腸に向かって脱出している可能性があるかどうかを判断するとともに、その上の粘膜の状態（可動性、可動性制限、可動性なし）を評価する必要があります。これらの兆候は、直腸壁が炎症プロセスに関与しているという事実と程度を反映しています。穿孔は主にS状結腸の下部3分の1と直腸S状結腸角で発生するため、触診で穿孔の位置を特定することは不可能であることに留意する必要があります。機能性虫垂腸瘻があり、虫垂を触診すると、直腸検査中に混合物または多量の膿性分泌物が検出されます。

虫垂腸瘻を診断するための最も有益な方法は、超音波検査とコンピューター断層撮影です。

以下のエコー所見は、虫垂腸瘻の形成リスクを示している可能性があります。

1. 腸隣接部位の炎症形成被膜の破壊（後者のコントラストを伴う）
2. 患部の組織のエコー輝度の低下
3. 卵管卵巣形成は腸の隣接部分と密接に融合しており、膿瘍被膜と造影される腸壁は、充填時および排出時に互いに対して動きません。

虫垂腸瘻の存在を示唆するエコー所見：

1. 炎症形成の構造には、腸壁が膿瘍被膜に明確な境界なく隣接する領域があり、造影剤を用いてもエコー図上でそれらを「分離」することは不可能である。
2. 患部の組織のエコー輝度の低下
3. GVZPM の構造にはガス泡が含まれています (腸との交通または嫌気性病原体の存在の間接的な証拠であり、常に重度の組織破壊を伴います)。

場合によっては、瘻管自体が視覚化されます。これは、膿瘍から直接発生する、密なエコー陽性壁を持つ「ねじれた」形状のエコー陰性構造です。

コンピューター断層撮影により、炎症性瘻孔の局在、形成段階を明らかにし、プロセスにおける骨盤内臓器の関与の程度、およびそこで発生する破壊的および炎症性変化の深さを決定することができます。

以下の CT 所見は、骨盤膿瘍が腸の遠位部に穿孔するリスク、または虫垂腸瘻の形成のリスクを示している可能性があります。

• 卵管卵巣構造には、腸壁が明確な境界なく嚢に接する領域がある。
• CT を使用して腸壁の境界と形成物を区別することは不可能であり、影響を受けた領域にはセルロースの急激な浸潤が見られます。腸壁の画像は、デトリタスの密度に対応して増加しており、間接的に粘膜までの腸壁の破壊を示しています。

虫垂腸瘻の診断におけるCT法の情報量は93.75%です。

CT検査中の瘻孔造影は、性器瘻の診断効率を高めるのに役立ちます。内視鏡検査（大腸内視鏡検査、膀胱鏡検査）中に造影剤を投与することで、すべての患者において性器瘻（瘻孔）の性質（経路、長さ）を明らかにすることができます。

大腸内視鏡検査は、腸の遠位部に穿孔前および穿孔の臨床徴候がある患者、および直腸の造影剤を追加した超音波検査または CT で同様のデータが得られる場合に適応されます。

膿瘍が腸壁に穿孔する恐れがある場合、また不完全瘻の場合、膿瘍部位の腸粘膜は浮腫状で平滑となり、血管は拡張し、膿瘍を押し退けようとするとわずかに動くか動かなくなります。機能性瘻の場合、変化した粘膜に漏斗状の陥凹を呈する瘻孔が認められ、そこから膿が排出されます。

腸粘膜をメチレンブルーで予備染色（浣腸を使用）すると、粘膜の変化した領域を特定しやすくなります。

鑑別診断

ほとんどの場合、瘻孔を合併した化膿性卵管卵巣形成は、クローン病や腸の悪性腫瘍と区別する必要があります。

クローン病（肉芽腫性腸炎）は、腸の慢性かつ非特異的な分節性炎症性病変であり、その病変は主に回腸末端部に局在します。病理学的過程は腸の粘膜下層から始まり、筋層、漿膜層へと順次進行します。腸壁に炎症性浮腫が生じ、肉芽腫が形成されます。腸管腔が狭窄し、主に卵巣、卵管、膀胱に瘻孔が形成されることがよくあります。これらはすべて、二次感染や子宮付属器の損傷を引き起こす可能性があります。

病気の経過は波状です。内視鏡検査のデータによると、浸潤期、亀裂期、瘢痕期、寛解期の3つの段階に分けられます。各段階はゆっくりと次の段階へと移行し、病気の経過自体は「くすぶる」ような様相を呈します。場合によっては、腸の一部の領域では病変が沈静化または完全に停止し、その遠位部で病変が進行します。病変が侵される腸管の大きさは6～18cmの範囲で変動します。臨床像としては、腹部および左下腹部の中等度の痛み、病状が最盛期であっても粘液や膿の混じっていない軟便が頻繁に排泄されます。38～38.5℃まで体温が上昇する発熱が長く続き、全身倦怠感、皮膚の蒼白、体重減少、時に激しい便意、そしてあらゆる代謝、特にタンパク質代謝の障害が常に認められます。腹部を触診すると痛みを伴い、時には前腹壁を通して腫瘍のような形成物が検出されますが、これは炎症性浸潤または肥厚した腸管ループの集塊です。

X線検査では、腸の病変部が狭くなる「索状症状」、粘膜のひだの肥厚、そして隆起部の平滑化が認められます。腸の病変部は硬くなった管状を呈します。敷石状の粘膜隆起は、重症で長期にわたるクローン病患者に典型的に見られます。これらの症例では、腸管腔はポリープ形成、破壊過程、深く広い亀裂によって変形しています。

クローン病に対する外科的治療は極端な手段であり、合併症や致死的な転帰の発生率が高い。そのため、クローン病を除外するためには、内視鏡検査と必須の生検を実施する必要がある。鑑別診断においては、穿刺時に採取した組織に膿性内容物がないことが重要である。

子宮付属器の炎症性疾患とS状結腸癌の鑑別診断は極めて困難です。私たちのデータによると、付属器の炎症性形成を装って発生するS状結腸癌の発生率は0.7%です。S状結腸における悪性化は主に内生性浸潤性増殖を伴い、最も多くはスキルス癌です。子宮付属器の腫瘍様形成との鑑別診断時には、S状結腸癌は通常既にステージIIに達しており、場合によってはステージIII、すなわち腫瘍がかなり大きくなっていることもあります。

S状結腸がんでは、痛みは腸の部分的な閉塞または機能不全に関連する場合があります。初期段階では、機能不全は機械的な閉塞ではなく、腸間膜の炎症とこれらの病的反射によって引き起こされる痙攣現象を伴います。

S状結腸がんにおける発熱は、38～39℃まで発熱が持続しますが、これは主に腸粘膜の潰瘍、この部位の組織の腐敗および壊死によって引き起こされます。S状結腸の悪性病変では、粘液状の病的な排泄物（時に膿が混じる）が頻繁に見られます。特徴的な症状として、便が蓄積し、その後大量に排出され、軟便となることが挙げられます。

検査の結果、左腸骨部に、境界や輪郭がはっきりしない、動かず痛みを伴う腫瘍のような形質が確認されます。大きさは様々ですが、通常は直径10cmを超えません。S状結腸がんの診断において、今日に至るまで主流となっているのは、腸のX線検査、すなわち注腸鏡検査です。

S状結腸悪性腫瘍の直接的なX線所見としては、辺縁部または中心部の陰影欠損、腸管腔の狭小化、粘膜の凹凸の変化、腸管腔内の新たな陰影などが挙げられます。間接的な所見としては、腸の痙攣、限られた領域における腸管拡張の欠如、病変部の上下での腸管拡張、排便後の造影剤の不完全排出などが挙げられます。

S状結腸がんの正確な診断には、直腸鏡検査と線維化結腸鏡検査が非常に重要です。生検は患者の診察の最終段階です。もちろん、悪性腫瘍の存在を示す陽性反応が出れば、最終的な診断となります。しかし、特に浸潤性腫瘍の増殖を伴う生検陰性データは、S状結腸がんを除外する十分な根拠とはなりません。

処理

虫垂腸瘻の患者には手術が推奨されます。私たちの見解では、手術は必ず計画されるべきです。なぜなら、従来の手術に加えて、結腸の特別な前処置が必要となるからです（結腸の該当部位への介入の可能性は常に存在します）。前処置には、スラグフリーの食事療法と、3日間の洗浄浣腸（朝と夕方）が含まれます。

外科的介入の特徴：

• 婦人科手術の前に腸管手術を行うのが最適です。腸管手術は、化膿性疾患において吻合部または縫合不全、ひいては腹膜炎や腸閉塞のリスクが高いため、最も重要な段階です。そのため、特に慎重に行う必要があります。膿瘍被膜からの腸管の分離は、主に急性期手術で行う必要があります。膿瘍の内容物は通常骨盤腔に流出するため、事前にナプキンで腹腔を隔離する必要があります。瘻孔周囲の壊死組織の根治切除が重要な条件ですが、浸潤域が広範囲に及んでいるため、完全に除去することは不可能です。不完全虫垂腸瘻（腸粘膜および腸筋層の一部が損傷していない）の場合、条件が整えば、創傷のない針を用いて漿膜筋層を別々に縫合し、欠損部を閉鎖します。これが不可能な場合（組織切開など）、その後APD用のチューブを破壊区域まで持ち込むことが許可されます。
• 完全瘻の場合、膿瘍を伴う浸潤部が5cmを超えず、瘻と同一の壁に位置し、他の壁に環状に広がっていない場合は、この腸管部分を瘻とともに切除する。手術の最後に、吻合部を越えてチューブを挿入し、経肛門的に結腸挿管を行う。
• 病変の範囲が広い場合、または環状の場合は、吻合を伴う腸切除が推奨されます。手術の最後には、吻合部を越えてチューブを挿入する経肛門大腸挿管も行われます。
• 一時的な人工肛門造設術は、腸に広範囲の化膿性破壊損傷がある場合（縫合不全や腹膜炎を発症するリスクがある場合）や患者の状態が重篤な場合などの極端な場合に適用されます。
• 腸は、外科手術のルールに従い、非吸収性または長吸収性の合成縫合糸（細いナイロン、ビクリル、ポリソルブ）を用いて2層に縫合する必要があります。カットガット糸は使用しないでください。縫合糸は00番または000番の細い糸を使用し、非外傷性丸針を使用してください。
  • 1 列目 - 腸管腔内に結び目を沈める粘膜筋縫合。
  • 2 行目 - 漿膜筋縫合。

条件が許せば（瘻孔が直腸壁または直腸S状部領域に位置する場合）、腸壁をさらに保護し、腹膜炎を予防するために、瘻孔または吻合部領域の上の腸腹膜を膣の後壁に固定します。

• 性器への介入範囲を決定するには、性器の再手術が必要であり、特に炎症性破壊過程における子宮および両側付属器の関与の程度を評価することに注意する必要があります。婦人科段階の範囲は厳密に個別に選択されます。瘻孔を有する患者では、臓器温存手術を実施できたのは症例の31.8%のみでした。ほとんどの患者は多発性膿瘍、傍組織および骨盤組織への顕著な浸潤性変化、瘻孔を有する腸壁、化膿過程への子宮の関与を有しており、重篤な化膿性敗血症性合併症または疾患の再発を発症するリスクが高く、子宮摘出術が必要となりました（この場合、常に卵巣の一部を温存するよう努めました）。

付属器膀胱瘻

膿瘍が膀胱に穿孔するリスクがある場合、患者には次のような臨床症状が順に現れます。

• 排尿頻度の増加;
• 排尿時に灼熱感があり、その後、排尿のたびに激痛に変わり、徐々に増強し、痛みは持続的となり、耐えられないほどの切れるような痛みを呈する。
• 白血球尿とタンパク尿が増加し、尿が濁ります。

尿道から多量の膿性分泌物が出る場合、膀胱に膿瘍が開いていることを示します。

上記の合併症を発症するリスクは非常に高く、その重症度は、付属器膿瘍の微生物叢の性質、急性骨盤腹膜炎の重症度と持続期間、それに伴う中毒、腎臓および泌尿器系における初期の機能変化によって決まります。

尿路敗血症の直接的な脅威があるため、技術的な困難や初期の背景不良にもかかわらず、これらの症例で手術を遅らせることは受け入れられないことを強調する必要があります。

付属器膀胱瘻を診断するための最も有益な方法は、超音波検査とコンピューター断層撮影です。

膀胱子宮腔膿瘍を検出するためには、膀胱に十分な水分が入った状態で超音波検査（経膣超音波検査を含む）を実施する必要があることを強調しておく必要があります。これらの条件は、膿瘍の輪郭を明確に描写し、前壁の欠損を検出し、膀胱後壁の構造的特徴を評価するために不可欠です。

骨盤膿瘍が膀胱に穿孔する危険性を示すエコー検査の兆候：

1. 膿瘍と膀胱の位置が非典型的に「近い」場合（頸部断端膿瘍、膣ドーム、または膿瘍のサイズが大きい（15 cm 以上））。
2. 膀胱前組織のエコー輝度は大幅に低下しており、その中には厚い不均一な内容物を含む空洞が含まれています。
3. 主な症状は、膀胱後壁に隣接する被膜部分の破壊であり、つまり膀胱後壁と膿性形成物との境界が明確ではありません。膀胱の内壁は変形し、壁の構造は不均一（肥厚し、複数のエコー陰性封入体を含む）で、膀胱内容物には不均一なエコー陽性懸濁液（膿性滲出液の蓄積）が様々な量で認められます。

場合によっては、膀胱前組織の浸潤に、前述のものと同様の瘻孔構造が形成されることがあります。

膀胱尿管嚢胞が膀胱に穿孔する恐れがある場合、または膀胱付属器瘻が形成される恐れがある場合、CT 所見は次のようになります。

• 膀胱傍組織への著しい浸潤が観察される。
• 炎症性浸潤により膀胱の輪郭が変形している。
• 膿瘍と膀胱壁の隣接部を除いて、この形成物は膀胱に密着しており、輪郭は明瞭である。我々のデータによると、CT法による膀胱後部組織膿瘍の同定における有用性は100%であった。

膀胱鏡検査では、膀胱壁の変形と出血を伴う水疱性浮腫という特徴的な所見が観察されます。通常、水疱性浮腫の部位で膿瘍の穿孔が起こります。膿瘍は通常、膀胱の頂点の正中線の右側または左側で破裂します。

耳垂膀胱瘻患者に対する外科的介入の特徴：

1. 炎症性病因による膀胱性器瘻の手術を行う場合は、経腹膜アクセスのみを使用する必要があります。
2. 骨盤内臓器の正常な解剖学的関係を回復した後、婦人科手術と泌尿器科手術の 2 つの段階の手術が連続して行われます。
3. 膀胱性器瘻が腸性器瘻と合併している場合、手術の第一段階は腸性器瘻の分離と縫合から始まり、次に性器に対して適切な介入が行われ、最後に膀胱と尿管に対して介入が行われます。
4. 手術の婦人科段階は、膿瘍を除去し、手術の泌尿器科領域を含む骨盤腔の排液に最適な状態を確保することから成ります。
5. 特に手術前に腎機能の著しい変化、尿管および腎盂の拡張が認められた場合、両側尿管の再建は泌尿器科段階の手術を行うための必須条件であると考えます。
6. 泌尿器科的段階は、瘻孔の除去と尿管を通る正常な尿路の回復を伴う膀胱の再建から構成されます。後者の介入は、手術中に適応が認められた場合（尿管狭窄、傍組織からの尿漏出、尿管口の瘢痕性変形）に実施されます。
7. 不完全な膀胱性器瘻がある場合は、膀胱傍組織および膀胱の変性組織を慎重に切除し、別個のビクリル縫合糸またはカットグット縫合糸 (No. 00) を非外傷性針で膀胱の筋肉に適用します。
8. 不完全膀胱性器瘻の形成手術を行う際は、膀胱を切開しないよう細心の注意を払う必要があります。組織切除の際に膀胱粘膜が切開された場合でも、特に危険はありません。そのような場合は、完全膀胱瘻と同様に膀胱を縫合します。
   • 膀胱粘膜をさらに動かした後、創傷内に引き込みます（欠損部全体が明瞭に見えるようにする必要があります）。
   • 膀胱粘膜は、非外傷性針を使用して横方向に別々の腸線縫合糸（No. 00 または 000）で縫合されます。腸の縫合とは異なり、結び目は膀胱粘膜の外側に位置する必要があります。縫合糸間の距離は 0.5～0.7 cm です。
   • 2 列目の縫合糸は、できれば 1 列目の縫合糸の間のスペースに、膀胱の筋肉に、腸線またはビクリル No. 00 を使用して適用されます。
   • 組織と腹膜をそれぞれ別々に縫合し、カットグットまたはビクリルNo.1（3列目）で縫合します。婦人科段階で子宮摘出が行われる場合は、縫合線をさらに膣壁で腹膜化し、縫合した糸の上方で膀胱壁に縫合します。
9. 両段階の最後に、膀胱と骨盤領域の手術部位の個別腹膜形成術が、感染した腹腔から縫合された瘻孔を強制的に隔離して実行されます。
10. 尿性腹膜炎を確実に予防するために、いずれの場合も膣ドームを腹腔に開いたままにします。
11. 手術の必須段階は、腹腔および骨盤腔の衛生管理とドレナージです。衛生管理は1%のジオキシジン水溶液を用いて行います。いずれの場合も、ドレナージにはAPD（腹腔鏡下膀胱造影剤）の使用が推奨されます。チューブは、膣ドームまたは膣切開創を通して経膣的に、最も破壊の激しい部位から側方管まで挿入されます。12. フォーリーカテーテルを用いて膀胱からドレナージを行います。

付属器膣瘻

これらは、GPZPM（骨盤膿瘍の複数穿刺、膣切開）の治療を目的とした器械操作の結果として発生します。圧倒的多数の症例では、後膣壁の上部3分の1（操作部位）に位置します。これらは石灰質の縁を持つ粘膜欠損です。膣の診察や付属器の触診を行うと、瘻孔開口部からの分泌物が増加します。瘻孔の性質（長さや付属器との結合状態）は、例えば金属プローブを挿入して造影検査を行うことで、超音波検査でより正確に判定できます。

操作の特徴

1. 子宮摘出術では、膣の上部3分の1、主にその側壁と後壁を十分に動かします。そのためには、後ろから直腸の前壁、前から膀胱と膀胱前筋膜を分離した後、段階的に基底靭帯を交差させます。
2. 片側の壊死組織を完全に切除し、余分な膣組織を除去して膣を短くしないようにするために、膣の前壁または側壁を開き、最後に瘻孔を含む膣の後壁の上部 3 分の 1 を視覚的に制御しながら (内側から) 切除することをお勧めします。
3. 後膣壁の切除は楔形に行うのが望ましい。瘻孔が小さい場合は、通常通り、別糸で後膣壁を縫合し、縫合糸で子宮仙骨靭帯を捕捉する。後膣壁の欠損が大きい場合は、まず楔形に切除した膣部分を短くしないよう別糸で縫合し、その後、通常通り、別糸で膣管を縫合する。
4. 腹腔内を消毒し、APD チューブで経膣的に排液します。

付属器腹部瘻

理由

瘻孔の形成は、主に2つの原因によって起こります。1つは、化膿性付属器形成の不完全な除去、もう1つは縫合材の不適切な使用または不適切な使用です。その結果、化膿性付属器形成の未除去被膜の代わりに新たに形成された膿性腔から前腹壁へと瘻管が形成され始めます。瘻管は通常、曲がりくねっており、その過程で様々な臓器を巻き込み、周囲に密な浸潤を形成します。

症状

前腹壁の膿瘍穿孔の危険がある場合（必ず過去の手術後に）、術後瘢痕部に「ピクピク」とした激しい痛みが生じ、瘢痕の浸潤と充血が起こります。形成された瘻孔から少量の膿性内容物が定期的に排出されます。しかし、この期間中も、患者は発熱、時には悪寒を呈し、全身状態が悪化し、この過程に関与する臓器の機能が低下します。

機能性瘻孔の患者では、婦人科検査中に骨盤形成物を触診すると、前腹壁の瘻孔管の疑いのある部分から膿性分泌物が増加します。

診断

前腹壁の組織の破壊は、エコー検査と放射線検査 (CT) の両方でよく視覚化されます。

腹壁付属器瘻の発生または形成の診断における CT 法の情報量は 100% です。

腹壁瘻の発達段階は、エコー写真や断層写真で以下のように区別されます。

1. 腱膜までの組織破壊、
2. 皮膚に至るまでの組織の破壊、
3. 形成された瘻管の可視化。

瘻孔造影検査は診断効率の向上に役立ちます。前腹壁の瘻孔の外側開口部に造影剤を注入することで、瘻孔の経路と長さを測定することができます。

操作マニュアルの特徴

このような場合、手術は皮膚から腱膜に至るまで、瘻管周囲の組織を楕円形に切開することから始めるべきです。その後、得られた「チューブ」を滅菌ガーゼで覆い、瘻管の上部で臍を迂回して正中開腹術を行います。その後、瘻管の隔離は、前腹壁から小骨盤深部へと徐々に鋭敏に行うべきです。場合によっては、より正確な方向付けのために、ボタンプローブを用いて定期的に瘻管を再調整することが可能です。骨盤内臓器への外科的介入の体積と手技の選択については既に述べました。このような手術においては、腹腔内の完全な衛生管理と創傷分泌物の排出に最適な条件の整備が必須条件であると考えています。これらの手術では、縫合糸としてカットガット糸のみを使用してください。

化膿性瘻を切除した後、術後ヘルニアを予防するため、前腹壁を全長にわたって腱膜の縁を必ず分離し、縫合します。ナイロンまたはカプロアグ製の2列縫合糸（1列目：腹膜-腱膜、2列目：皮下組織-皮膚）を使用することをお勧めします。縫合前に皮下組織を10%ジオキシジン溶液で消毒します。術後は包帯を巻くことをお勧めします。