泌尿生殖器梅毒
最後に見直したもの： 05.07.2025
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泌尿生殖器梅毒は、淡蒼球菌トレポネーマによって引き起こされる慢性感染症で、主に性行為による感染に加え、母子間（母体から胎児）の垂直感染も起こります。治療を行わない場合、梅毒は長期間にわたり、周期的な軽快（寛解）と増悪を繰り返し、あらゆる臓器と組織に特異的な炎症巣を形成します。
梅毒の自然経過は大きく異なります。
ICD-10コード
- A51. 初期梅毒。
- A52. 晩期梅毒。
- A50.先天性梅毒。
- A53. その他および詳細不明の梅毒。
[ 泌尿生殖器梅毒の原因は何ですか?
泌尿生殖器梅毒の原因菌は、淡蒼球菌トレポネーマ（Treponema pallidum）です。スピロヘータ目、スピロヘータ科、トレポネーマ属、トレポネーマ・パリダム種に属します。光学顕微鏡下では、スピロヘータの直径は0.10～0.18nm、長さは6～20nmです。この微生物は、暗視野顕微鏡、位相差顕微鏡、銀浸漬法などを用いて観察可能です。
泌尿生殖器梅毒の主な感染経路は性行為です。キス、輸血、胎児への感染、そして家庭内感染は、今日でも依然として大きな問題となっています。先天性梅毒の子供のほとんどは胎内で感染しますが、新生児は出産時に感染した産道に触れることで感染することもあります。医療従事者が手袋を着用せずに患者と接触することで、無性感染（手の皮膚の切り傷を介した感染）が報告されています。
感染から原発性梅毒の発現までの期間は潜伏期と呼ばれ、平均3～4週間です。平均潜伏期（3週間）は、500～1000個の微生物の侵入によって生じます。しかし、様々な疾患に対する抗生物質の乱用やその他の要因の影響により、潜伏期は4～6ヶ月に及ぶこともあります。
泌尿生殖器の梅毒の症状
この病気の最初の臨床症状は硬性下疳で、感染後平均3～4週間で淡色トレポネーマが体内に侵入した部位に現れます。この時点から梅毒の第一次期が始まり、皮膚と粘膜に梅毒の発疹が多数出現するまで続き、7～8週間続きます。
初期症状として、無痛性の圧縮丘疹が出現します。その後、表面が壊死し、境界明瞭なびらんまたは潰瘍を形成し、トレポネーマを伴います。病理組織学的には、下疳は血管周囲への形質細胞、リンパ球、組織球による浸潤、毛細血管内皮細胞の増殖を特徴とし、最終的には閉塞性動脈内膜炎を呈します。淡色のトレポネーマは、上皮間腔、小毛細血管の内皮細胞、線維芽細胞、形質細胞、内皮細胞の食胞陥入部、リンパ管および所属リンパ節内に存在します。この段階の梅毒における2つ目の特徴的な症状は、所属リンパ節炎です。病変から採取した漿液にはトレポネーマが含まれています。診断は暗視野検出法またはPCR法によって確定診断できます。
泌尿生殖器梅毒の一次期は、一次血清陰性期（標準的な血清学的反応が依然として陰性）と一次血清陽性期（標準的な血清学的反応が陽性になり、一次梅毒の発症後 3 ～ 4 週間で発生する）に分けられます。
梅毒の第二期は、第一期梅毒腫の出現後7～8週間、または感染後10～12週間で始まります。泌尿生殖器の第二期梅毒は、病気の播種段階であり、体内でのスピロヘータの増殖と拡散によって引き起こされます。一方、トレポネーマは、高濃度の抗トレポネーマ抗体が存在するにもかかわらず、ほとんどの臓器と組織に存在します。臨床的には、梅毒の第二期は、皮膚と粘膜にバラ色、丘疹性の膿疱性発疹が現れる症状、内臓、神経系、骨格系の損傷が特徴です。第二期梅毒の非特異的な症状には、発熱、頭痛、咽頭痛、関節痛、食欲不振、全身性リンパ節腫脹などがあります。第二期の発疹は数週間で自然に消え、病気の潜伏期が始まります。しばらくすると病気が再発し、二次期に特徴的な発疹が皮膚や粘膜に再び現れ、その後、再び潜伏期に入ることがあります。尿路性器梅毒の二次期は、治療を受けない場合、3～4年続くことがあります。
二次性梅毒期には、まれな例外を除き、泌尿生殖器梅毒の血清学的検査はすべて陽性となります。梅毒患者の分泌物中には、梅毒トレポネーマ・パリダムが検出されます。
梅毒病変は、あらゆる内臓に発生する可能性があります。炎症性またはジストロフィー性の性質を持ち、無症状または様々な機能障害を伴い、臨床的に発現することは稀です。内臓の早期梅毒病変は、通常の臨床検査では検出されないことが多いため、必ずしも診断されるとは限りません。梅毒感染による内臓疾患の臨床像は、特異的な症状を示さないため、診断は皮膚や粘膜の病変の検出、および血液中の血清学的反応の陽性に基づいて確定されます。ほとんどの場合、内臓梅毒は抗梅毒薬による治療によく反応します。
腎障害は通常、第二期新鮮梅毒の発症時に検出されます。無症候性の腎機能障害として現れ、放射性核種レノグラフィー、良性タンパク尿、梅毒性リポイドネフローゼ、および糸球体腎炎の結果によって診断されます。良性タンパク尿の唯一の症状は、尿中にタンパク質が存在することです（0.1～0.3 g/l）。
梅毒性リポイドネフローゼには、急性型と潜在型の2つの病型があります。急性リポイドネフローゼでは、患者の皮膚は蒼白になり、浮腫状になります。尿は濁っており、少量しか排泄されず、比重は高く（最大1.040以上）、尿中タンパク質量は通常2～3g/lを超えます。尿沈渣には、円柱状尿、白血球、上皮細胞、脂肪滴が含まれます。赤血球はまれに少量ですが認められ、動脈圧は上昇せず、眼底は正常です。潜在型ネフローゼは、感染後かなりの時間が経過してから、ゆっくりと進行し、中等度のアルブミン尿と軽度の浮腫として現れます。
特異的腎炎は、膜性尿細管症および感染性糸球体腎炎として診断されます。腎障害の根本原因は、小血管への一次的な損傷、糸球体の漸進的な死滅、そして腎臓の進行性萎縮です。梅毒性糸球体腎炎は、免疫複合体の疾患です。これらの複合体には、トレポネーマ抗原、抗トレポネーマ抗体IgG、そして補体第三成分（C3）が含まれます。
免疫複合体は上皮下基底膜層に沈着します。晩期腎梅毒に対する特異的な治療は非常に効果的であり、慢性ネフローゼおよび腎不全の発症を予防します。適切な治療を受けない場合、患者の3分の1は10～20年後、あるいはそれより早期（3～6年）に泌尿生殖器梅毒の第三期を発症します。この第三期は第三期梅毒（結核およびゴム腫）の形成を特徴とします。
梅毒は単発性または多発性で、大きさは顕微鏡的欠損から腫瘍様の大きな形成まで様々です。腫瘍様形成には、通常、少数のトレポネーマが含まれます。泌尿生殖器における梅毒の後期型。
- 神経系（神経梅毒） - 脊髄癆、進行性麻痺
- 内臓（内臓梅毒）中大動脈炎、大動脈瘤、肝臓および胃の損傷。
この期間中、梅毒の経過も波状となり、活動性症状の段階が潜伏梅毒の段階に置き換わることがあります。
泌尿生殖器梅毒の第三期には、すべての内臓に限局性のゴム腫またはゴム腫様浸潤が認められる可能性があり、様々な栄養障害や代謝障害も観察されます。晩期梅毒では、最も多くみられるのは心血管系（90～94%）で、肝臓（4～6%）や肺、腎臓、胃、腸、精巣（1～2%）などの他の臓器が影響を受けることは稀です。
腎障害は、アミロイドネフローゼ、腎硬化症、ゴム腫性病変（限局性リンパ節またはびまん性ゴム腫浸潤）の形で現れることがあります。最初の2つの形態は、臨床的には他の病因による類似の病変と変わらず、診断は泌尿生殖器の梅毒の併発症状、病歴、および血清学的反応陽性に基づいてのみ確定されます。限局性ゴム腫性リンパ節は腫瘍を装って発生し、認識が困難です。この場合、浮腫が現れ、尿中に血液、タンパク質、および円柱が検出されます。この疾患は、腰に発作性の痛みを伴うことがあります。ゴム腫が崩壊し、その内容物が骨盤内に侵入すると、赤血球、白血球、および細胞残骸の豊富な沈殿物を含む、濃く濁った茶色の尿が排出されます。腎臓の硬化過程により、血圧の上昇と心臓の左心室の肥大が起こります。
精巣病変は、精巣実質に限局性のゴム腫瘤またはびまん性浸潤が現れることを特徴とする。罹患した精巣は大きくなり、密度が高く重くなる。限局性では精巣表面が凹凸を呈するのに対し、びまん性では表面は滑らかで均一である。触診は無痛である。精索の伸展による重苦しい感覚は不快感を伴う。限局性ゴム腫は陰嚢の皮膚を通して切開することができる。びまん性ゴム腫浸潤が消失すると、精巣萎縮に至る。
晩期内臓梅毒の診断は非常に困難です。患者は通常、複数の臓器と神経系に病変を有します。ある臓器の梅毒病変は、しばしば他の臓器の病因的に関連する機能不全を引き起こします。これらの二次疾患は、一次過程の梅毒の性質を覆い隠す可能性があります。患者の75～80％に泌尿生殖器梅毒の病歴がないため、診断は困難です。標準的な血清学的血液検査は患者の50～80％で陽性であり、淡色トレポネーマ不動化試験（PTT）および免疫蛍光検査は94～100％で陽性です。さらに、活動性内臓梅毒の患者では、PTTおよび免疫蛍光検査を含む血清学的検査が陰性となる場合があります。疑わしい症例では、診断手段として試験的治療を行う必要があります。
感染の三次期は非感染性と考えられています。診断の根拠は通常、トレポネーマ反応の陽性結果です。トレポネーマはゴム腫または臓器生検で直接顕微鏡検査によって検出できます。
泌尿生殖器梅毒は、多くの患者において段階的な経過を辿ると考えられてきました。しかし近年、血清学的検査のみで診断される無症候性の経過を辿る患者が増加しています。
多くの患者では、感染が全く起こらないか、または自然治癒するケースが観察されますが、これは患者の体の特性、特に殺トレポネーマ性およびトレポネーマ性の特性を持つ通常のイモビリジンの存在によって説明できます。
泌尿生殖器梅毒における免疫は感染性があり、病原体が体内に存在する限り持続します。梅毒に感染した人は、外因性再感染に対する一定の免疫（いわゆるシャンカー免疫）を有することが一般的に認識されています。抗梅毒ワクチンの開発が失敗に終わったのは、この微生物が栄養培地で培養できないことが原因です。
病原体が人体に入るのを防ぐ自然の障壁：
- 皮膚は健全であり、脂肪酸と乳酸（汗腺と皮脂腺の老廃物）が存在するため、酸性度（pH）が低くなり、微生物に有害となる。
- 生殖管の細胞から分泌される粘液は、その粘性により、微生物の侵入を阻害します。
- 体内の殺菌成分 - 男性精子のスペルミンと亜鉛、リゾチーム（唾液、涙）、殺菌性タンパク質分解酵素。
- 通常の殺菌性細菌叢（例えば、膣内のデーデルライン桿菌）は、微生物との競合原理に基づいて作用します。
- 貪食作用。
泌尿生殖器の梅毒の診断
診断を確定するには、患者の病歴データと客観的検査に加えて、細菌検査、血清学的血液検査、脳脊髄液検査などの臨床研究方法が必要です。
泌尿生殖器梅毒のさまざまな診断方法の感度と特異度
方法 |
感度 |
特異性 |
暗視野顕微鏡 |
70% |
100% |
PCR |
70～90% |
99% |
MP（RMP）とその変種 |
70% |
80% |
補体固定反応 |
80% |
98% |
免疫蛍光反応 |
84～99% |
97～99% |
RIT |
79～94% |
99% |
IFA |
98～100% |
96～100% |
受動赤血球凝集反応 |
93～98% |
98% |
泌尿生殖器梅毒の最初の臨床症状と硬性下疳の出現では、暗視野顕微鏡検査と、梅毒沈着物および所属リンパ節の点状斑からのPCR、ならびに最も早期かつ最も感度の高いトレポネーマ反応であるRIFABS、および総（IgM-IgG）抗体、場合によってはトレポネーマ抗原による直接赤血球凝集反応および補体結合反応を検出するELISA法の陽性結果によって診断を確認できます。硬性下疳の出現から2〜3週間後、または感染の瞬間から5〜6週間後、つまり一次（古い分類によると血清陽性）梅毒の段階では、患者の60〜87％が、通常はカルジオリピンレシチンコレステロール複合体である非トレポネーマ抗原（AG）に対する抗体を検出する、いわゆる非トレポネーマ検査で陽性を示します。
これは、カルジオリピン抗原との補体結合反応、あるいはワッサーマン反応そのもの、微小沈降反応、およびその国内類似試験（LUES試験）および海外類似試験（RPR、VDRL TRUST試験など）を指します。感染のこの段階では、通常、免疫蛍光反応、ELISA、直接血球凝集反応は80～88%の症例で陽性となり、RIT（Rational Injection Iraction：抗ウイルス反応）は少数例（30～50%）で陽性となります。硬性下疳および所属リンパ節から材料を採取し、暗視野顕微鏡検査およびPCR検査で陽性反応が得られれば、診断を確定できます。
感染のピーク期である二次感染期には、ほぼすべての患者が非トレポネーマ検査およびトレポネーマ検査で陽性反応を示します。これには、最も「後期」の反応の一つである、固定化抗体（RIT）の出現と直接赤血球凝集反応が含まれます。潜伏期および感染三次期におけるこれらの反応の高陽性率は、原則として維持され、梅毒感染の無症候性経過における遡及的診断の根拠となることがよくあります。一方、非トレポネーマ検査の陽性率は、潜伏期の進行と泌尿生殖器における晩期梅毒への移行に伴い減少します（最大50～70%）。
この場合、MP（RMP）およびカルジオリピン抗原との補体結合反応で検出された最も不安定な抗体は、まず自然に、または治療の影響下で除去され、次にトレポネーマ抗原との補体結合反応で、そしてIgM抗体が除去されます。感染プロセスの活性の指標として機能します。特にトレポネーマ特異的IgM抗体に関して、長期にわたる血清陽性は、高い確率で持続感染の病巣が維持されていることを示しています。RIT、免疫蛍光反応、ELISA（IgGまたは総抗体）、直接血球凝集反応などの検査で陽性の結果が出ると、長期間、時には生涯にわたって持続する可能性があり、泌尿生殖器の梅毒の病歴を示します。感染の第2段階での診断の確定は、暗視野顕微鏡検査と梅毒分泌物のPCR、および全血、リンパ節穿刺、脳脊髄液、食細胞系の細胞のPCRで陽性の結果が得られることによって容易になります。
泌尿生殖器梅毒の後期段階では、PCR によるトレポネーマとその崩壊産物の検出確率は低下しますが、内臓 (肝臓、胃) の生検、ゴム腫浸潤物の内容物、脳脊髄液が検出源となることがあります。
ELISA は、その高い感度、特異性、再現性により、事実上普遍的な検査方法であり、泌尿生殖器の梅毒に対する国民の予防検査、眼科、精神神経科、心臓病科の病院の患者および妊婦の梅毒予防検査、ドナーの検査、あらゆる形態の梅毒の診断、および偽陽性結果の認識に使用できます。
梅毒学の現場では、間接法のELISAが主に用いられています。これは、梅毒の血清学的診断法として最も近代的かつ有望な方法の一つです。その特徴は、梅毒に対する高い感度（95～99%）と特異度（98～100%）に加え、簡便性、信頼性、再現性、診断法（トレポネーマ検査）と選択法の両方が使用できること、そして疾患の治癒基準や患者登録簿からの除外基準として使用できることです。
PCRは、検査材料中のトレポネーマ数が少ない場合の泌尿生殖器梅毒診断に適した方法ですが、結果はまだ予備的なものと見なすことができます。特異性、感度、再現性、汎用性が非常に高く、正しく実施され、サンプルが調製されていれば信頼性の高い検査です。ただし、この方法は試薬の品質（特にプライマーの選択）に非常に左右されやすく、特別な検査室が必要となることに注意が必要です。なお、ロシアでは現時点では、公式に登録されたPCR検査システムも、提案されたキットの品質を評価できる基準も存在しません。梅毒に対する免疫反応の複雑さを考えると、少なくとも非トレポネーマ検査とトレポネーマ検査の2つの方法を用いた包括的な診断が依然として必要です。一般的に認められている血清学的反応の複合体を適切に代替する選択肢の一つは、ELISAとRMPの組み合わせです。 ELISA と RMP の組み合わせによる明白な利点は、診断をスクリーニングして確認できることと、抗体の定量分析が可能になることであり、これは治療の効果を監視する際に特に重要です。
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泌尿生殖器の梅毒の治療
泌尿生殖器梅毒の特異的治療は、梅毒の診断が確定した患者に処方されます。診断は、対応する臨床症状、病原体の検出、および患者の血清学的検査結果（血清学的反応の複合体、免疫蛍光反応）に基づいて確定されます。神経系損傷の臨床症状を有する患者では、診断目的で脳脊髄液検査が行われます。また、潜伏期および晩期の泌尿生殖器梅毒にも推奨されます。梅毒感染が確認されていない抗梅毒薬は、予防治療、妊婦および小児の治療、および試験治療にのみ処方されます。
梅毒の初期段階の患者と性的接触や家庭内での密接な接触があった人に対しては、泌尿生殖器の梅毒を予防するための予防治療が行われます。
感染源が不明な淋病患者に対しては、診療所による観察を確立することが不可能な場合にも、泌尿生殖器の梅毒の予防治療が行われます。
第三期梅毒、後期潜伏梅毒、内臓梅毒、または神経系梅毒の患者と性行為または家庭内での濃厚接触があった者には、予防治療は処方されません。また、予防治療を処方されている患者（すなわち二次接触者）と性行為をした者にも予防治療は処方されません。小児の集団で梅毒患者が確認された場合、患者との家庭内での濃厚接触の可能性が否定できない小児には予防治療が処方されます。
臨床検査データで診断を確定できず、臨床像から梅毒感染の可能性を否定できない場合に、内臓、神経系、感覚器、筋骨格系の特定の病変が疑われる場合は、泌尿生殖器梅毒の試験治療が処方されることがあります。
泌尿生殖器梅毒の治療は、診断後すぐに（活動期早期型の場合は発症後24時間以内に）開始する必要があります。治療開始が早ければ早いほど、治療効果は高まり、予後も良好です。
治療は完全かつ強力でなければなりません。薬剤は十分な量を使用し、一定期間の単回投与および継続投与を遵守する必要があります。
泌尿生殖器梅毒の治療は、患者の年齢と身体状態、梅毒感染の段階と形態、併存疾患の有無、薬剤耐性を考慮し、最大限に個別化されるべきです。梅毒感染から時間が経過するほど、特異的治療はより長期にわたり、抗梅毒薬の総投与量もより多く投与する必要があります。
泌尿生殖器梅毒の治療は併用療法が望ましい。治療結果は患者の全身状態、反応性、感受性に大きく左右されるため、特異的刺激療法と非特異的刺激療法を併用する必要がある。特に、血清抵抗性や神経系の病変を伴う泌尿生殖器梅毒の後期には、併用療法が適応となる。
泌尿生殖器梅毒は、患者の全身状態と使用する薬剤の耐容性を注意深く管理しながら治療する必要があります。10日ごとに血液・尿検査と血圧測定を行い、さらに10日ごとに、さらに一次性血清陰性梅毒および予防治療においては5日ごとに血清学的検査を実施します。治療中およびその後の経過観察中にワッサーマン反応が著しく陽性となった場合は、血清を様々な希釈度で希釈し、レアギンの力価を測定することで、必ず検査を繰り返す必要があります。
現在、ベンジルペニシリンとその持続性製剤およびビスマス塩は、主に抗梅毒薬（すなわち、抗トレポネモ薬または抗トレポネモ薬）として使用されています。