大腸がん
最後に見直したもの： 04.07.2025
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疫学
米国では、大腸がんは悪性皮膚腫瘍に次いで2番目に多いがんでした。大腸のその他の悪性病変の中では、悪性腫瘍が圧倒的に多く、95～98%を占めていると、複数の研究者が報告しています。
大腸がんの罹患率は世界中で大きく異なり、アフリカでは罹患率が最も低く（10万人あたり1.6～5.9件）、南ヨーロッパと東ヨーロッパでは平均的な罹患率（10万人あたり23.6～33.8件）、西ヨーロッパと北アメリカでは最も高い（10万人あたり46.3～51.7件）となっています。
時系列で見ると、近年、米国およびポルトガル、ギリシャ、イタリア、スペインなどのヨーロッパ諸国では発生率が低下しています。一方で、ほとんどの発展途上国では、男女ともにこれらの腫瘍の発生率が上昇しています。
大腸がんは、男性に女性の2倍の頻度で発症します。腫瘍の発生部位として最も多いのはS状結腸（25～30%）で、特に直腸（約40%）で多く見られます。一部の研究者は、盲腸がんの発生頻度がかなり高いと指摘しています（観察結果に基づく）。結腸の他の部位では、がんの発生頻度ははるかに低いです。これらのデータは研究者によって若干の差異がありますが、有意差はなく、3%から6～8%（結腸上行部、肝弯曲部および脾弯曲部、横行結腸およびその下行部）です。
アフリカ、アジア、南米では、ヨーロッパや北米に比べて大腸がんの発生率が低いことが知られています。これはおそらく、経済的な問題と、これらの地域での平均寿命が依然として短いこと（そして大腸がんは主に高齢者に発症する）によるものと考えられます。また、経済的に発展した国では、大腸がんの発生率が高いのは、多くの研究者による研究で裏付けられている様々な栄養特性（動物性脂肪や肉の摂取量の増加、一部の食品保存料など）に加え、発がん性を持つ特定の有毒物質が企業によって大気中や水中に排出されていることも一因と考えられています。
地球上の地域における大腸がんの発生率の違いを説明する上で、異なる民族の結腸に生息する細菌叢の違いも重要です。これは栄養、つまり特定の食品の優先的な摂取によって説明されます。そして、ご存知の通り、これが腸内細菌叢の性質を大きく決定づけており、一部の細菌種は、その生活の中で発がん性物質を分泌する可能性があります。また、異なる民族における食品の調理法の伝統も重要であるようです。
同時に、一部の食品に微量に含まれる発がん性物質（アフラトキシン、N-ニトロ化合物、多環芳香族炭化水素など）や、これらの食品の調理中に発生する可能性のある発がん性物質は、これらの食品を日常的に摂取すると、通常、食道がん、胃がん、肝臓がんの発生率を高める一方で、大腸がんの増加にはほとんど影響を与えないことが立証されています。したがって、一部の細菌（菌株）は、完全に「良性」、つまりそれ自体には発がん性を持たない食物消化産物から、その生命活動の過程で発がん性物質を生成すると考えられます。これらの消化産物は大腸に到達し、長期間（次の排便まで）そこに留まります。実際、一部の細菌株は発がん性物質および変異原性物質（メチルアゾキシエタノール、揮発性フェノール、ピロリジンなど）を生成する能力があり、対応する酵素を含んでいます。これらの微生物による大腸内での発がん性物質の生成は食事の性質に依存します。したがって、食品中のふすまの含有量を増やすと、発がん性物質の生成が減り、大腸がんの発生率が低下すると考えられます。
主に量の多い植物性食品を食べる民族の中には、ヨーロッパや北米の住民よりも排便の頻度が高く、その結果、発がん性の可能性がある物質が結腸粘膜と接触する時間が短縮され、その吸収が減り、したがって結腸の癌性病変の頻度が減るという説があります。
一方、便秘は大腸がんの発生を誘発するという意見もあります。しかし、大腸がんは便秘と同様に高齢者に多く発生するため、これらの因子が発がん頻度にどのような影響を与えるかを明確に特定することは困難です。
大腸がんは、小児期や思春期を含むあらゆる年齢層で発症する可能性があります。しかし、最も多く発見されるのは高齢層で、60～69歳と70～79歳で、それぞれ28%と18%です。注目すべきは、最高齢層（80～89歳以上）では、大腸がんの発生率が再び急激に減少し、若年層の発症率に近づいていることです。高齢者におけるがん発生率のこのような変動の理由は明らかではありません。
したがって、大腸がんの疫学とその発症の加齢特性の研究では、この疾患の病因と病態について十分に明確で説得力のある意見を表明することはできません。
悪性腫瘍の発生を、影響を受けた臓器の何らかの局所的変化と関連付けようとする場合、まず第一に、慢性の炎症プロセスと、いわゆる前癌性疾患を念頭に置く必要があります。
米国、英国、スカンジナビア諸国における非特異的潰瘍性大腸炎を背景に、大腸がんを発症する確率は8～30倍に増加し、一般人口よりも若い年齢（平均20歳早い）で発症します。これらの患者の手術後の5年生存率はほぼ3分の1に低下します。
遺伝的要因の重要性は疑いようがなく、特に、過去に悪性腫瘍の局在が観察された家系に属する子孫において、大腸がんの症例が数多く報告されています。遺伝性家族性ポリポーシス（ガードナー症候群、家族性若年性大腸ポリポーシス）の一部では、文献によると、ポリープの癌化は極めて高い頻度で観察されており、その発生率は95%以上となっています。
産業上の危険因子の中で、大腸がんの発生頻度とアスベスト肺の関連性は最も明確に示されています。慢性的な放射線被曝も、大腸がんを含む悪性腫瘍の発生に重要であることは疑いの余地がありません。
大腸がんの特殊な形態、いわゆる原発性多発がん（複数の部位、この場合は大腸に癌性腫瘍が同時に発生する）は注目に値します。複数の研究者によると、これは症例の約5%に発生します。複数の部位に腫瘍巣が同時に発生することは、間接的にそれらの発生原因が単一であることを示唆します。
このように、仮説は豊富であるにもかかわらず、大腸がん、そしてがん全般の原因と病因は依然として不明である。ただし、上記の事実と仮定はすべて、ある地域で他の地域と比較してがんの発生率が高いことをある程度説明できる。
危険因子
大腸がんの発生には、食事要因、特に動物性脂肪の摂取、食物繊維の不足、そして運動不足が重要な役割を果たします。その結果、胆汁、脂肪酸、中性脂肪を多く含んだ糜粥が少量、結腸に流入します（これにより腸の運動機能が反射的に低下します）。腸内をゆっくりと移動し、粘膜と長時間接触する腸内容物の化学組成の変化は、直接的な刺激作用に加えて、微生物叢の乱れを引き起こし、ひいては微生物由来の酵素（β-グルクロニダーゼ、α-デヒドロオキシダーゼなど）の組成を変化させます。これらの変化は、一般的に、結腸における機能的プロセス、炎症性プロセス、そして最も重要な腫瘍形成プロセスの頻度の増加と関連しています。
最近、いくつかの物質には大腸癌の発生を防ぐ作用があると考えられるようになってきました。
これらには、アスコルビン酸、セレン、ビタミン A、ベータカロチン、ビタミン E が含まれます。
大腸がんの発症の約20％では遺伝的要因も重要な役割を果たしており、血縁者における発症リスクは2～3倍に増加します。
潰瘍性大腸炎は、大腸がんの確立された危険因子です。病状が20年以上続き、大腸全体が侵されると、腫瘍を発症する確率は24%に上昇します。
前癌状態には、ポリープ、大腸のびまん性家族性ポリポーシス、ガードナー症候群、ポイツ・ジェガース症候群、ターク症候群、クロンカイト・カナダ症候群、家族性若年性ポリポーシス、絨毛腺腫、憩室症、クローン病、傍直腸瘻（症例の 1%）、および慢性の未治療の肛門裂傷も含まれます。
大腸腺腫性ポリープの検出率は1.6～12%です。大腸内視鏡検査では、50歳以上の人の20～50%にポリープと絨毛性腫瘍が検出され、年齢が高くなるほど検出率は高くなります。孤立性腺腫性ポリープはオプションの前癌病変と考えられており、びまん性腺腫症は必ず前癌病変となります。
ポリープは、最も単純な構造から、様々な程度の異型性および粘膜異形成を経て、最終的には癌（症例の70%）へとゆっくりと進行します。この過程には少なくとも5年かかり、平均では10～15年かかります。単発性ポリープの悪性度指数は1:35、多発性ポリープの悪性度指数は1:3です。
絨毛腫瘍は、円形または細長い形状の外隆性腫瘍で、特徴的なベルベットのような表面をしています。これは絨毛が豊富であるためです。絨毛腫瘍は通常、単独で発生します。絨毛腫瘍には結節型と匍匐型があります。結節型腫瘍は広い基部を持ち、時には茎状になります。匍匐型腫瘍には腫瘍節が一つもありません。
びまん性ポリポーシスは思春期前に発症しますが、発育サイクルは20～25歳で完全に終了し、40歳までに100%の症例で悪性化します。遺伝性大腸腺腫症は、悪性化する可能性が非常に高いのが特徴です。治療を行わない場合、平均死亡年齢は40～42歳で、通常の大腸がんよりも約25年も若くなります。
ポイツ・ジェガース症候群は、大腸全体のポリポーシスであり、顔面（頬、口の周囲）、唇および口腔粘膜、指の甲および小関節の皮膚、自然開口部の周囲にメラニン色素沈着がみられます。この症候群の症例の約38%に大腸がんが発生します。
家族性ポリポーシスの患者では、ターク症候群は髄芽腫と神経膠芽腫（中枢神経系の腫瘍）を伴います。臨床像は主に神経症状が見られ、その後にポリポーシスの症状が現れます。
1953 年に記述されたガードナー症候群は、結腸の腺腫性ポリープ、歯の異常、顎および頭蓋骨の多発性骨腫、多発性軟部組織腫瘍 (主に線維腫型) の組み合わせを特徴とします。多くの患者は、小腸の腸間膜の多発性線維腫、皮下組織およびその他の領域の脂肪腫を呈します。
ガードナー症候群の外部症状は、ポリープの出現より10～20年ほど前に現れることがよくあります。大腸ポリープの出現から約10～15年後に、癌性変性が進行します。
クロンカイト・カナダ症候群は、皮膚の色素沈着過剰、斑状白斑、脱毛症、爪異栄養症、浮腫、テタニー、舌炎、白内障を伴う成人の消化管の非遺伝性ポリポーシスです。
この症候群の病因は不明です。感染症または免疫不全が疑われます。臨床像は、タンパク尿、脱毛、皮膚の色素沈着、手足の爪の変化を特徴とします。アルブミンの減少は、粘液産生の増加およびポリープ先端の多発性壊死と関連しています。臨床的には、下痢、体重減少、腹痛、食欲不振、脱力感、排便時の周期的な出血、嘔吐が症状として現れます。死亡率は60%です。患者の15%に大腸癌が発生します。
病因
がんが発生する頻度は、S状結腸（症例の50％）と盲腸（症例の15％）に最も多く、他の部位（上行結腸 - 12％、右屈曲部 - 8％、横行結腸 - 5％、左屈曲部 - 5％、下行結腸 - 5％）ではそれほど多くありません。
直腸では、乳頭部が癌に侵される頻度が最も高く（症例の 73.8%）、乳頭部上部（症例の 23.3%）および肛門部（症例の 2.9%）が癌に侵される頻度は低くなります。
大腸がんは粘膜に発生します。腫瘍は腸壁に沿ってわずかに広がります。目に見える境界を越えて、たとえ内生性がんであっても、4～5cm以内、多くの場合1～2cm以内の距離で検出されます。
腸壁のすべての層が成長した後、腫瘍は周囲の組織や臓器に広がります。大網、小腸、またはその腸間膜の一部が、腫瘍に侵された大腸の領域に付着することがあります。
炎症性癒着の形成に続いて、腫瘍は結腸に癒着した臓器に浸潤します。腫瘍は結腸間膜に向かって広がることがよくあります。男性では、直腸がんは精巣結節と前立腺に転移することが多く、女性では子宮と膣に転移することが多いです。
大腸がんの特有の特徴は、局所リンパ節への転移がなく、腫瘍がかなり長い期間にわたって局所的に広がること（周囲の臓器や組織への増殖を含む）であり、転移はかなり遅く現れることがあります。
大腸がんはその肉眼的構造に応じて、1) 外生性および 2) 内生性の 2 つの大きなグループに分けられます (AM Ganichkin)。
以下の種類の大腸がんは外隆性であると考えられます。
- 茎の上のポリープのような腫瘍。
- 結節性、基部が広く、キノコ型で、腸管腔内に突出し、潰瘍を形成することがある。
- 絨毛乳頭状、カリフラワー形、様々な大きさのいくつかの節からなる。
直腸では、プラーク様腫瘍も区別されます。これは、上部中央部に扁平なリンパ節があり、その大きさが辺縁部と同じである場合です。表面は平坦、あるいは凹面を呈します。
大腸がんには、以下のような内生的形態が区別されます。
- 潰瘍性で、縁が明瞭に盛り上がった平らな潰瘍の形をとります。腸を環状に覆い、内腔を狭窄することがあります。
- びまん性浸潤性で、明確な境界なく結腸壁の全層に浸潤し、内腔を狭めます。
外向性癌は結腸の右半分に多く見られ、結節性、ポリープ状、絨毛乳頭状を呈し、腫瘍は腸管腔内に増殖します。内向性癌は結腸の左半分に多く見られ、皿状でびまん性浸潤性を示します。後者の場合、腸管を環状に覆い、腸管腔を狭窄させることがよくあります。
症状 結腸癌
大腸がんの症状は様々で、腫瘍の構造や部位によって異なります。初期段階（「早期癌腫瘍」）は通常無症状で、発見された場合は、主に定期検診、あるいは大腸の他の疾患の疑いまたは既往歴を調べるための直腸鏡検査、大腸内視鏡検査、注腸鏡検査、あるいは腸の指診の際に発見されることが多いです。
しばらく経って、大腸がんがかなり大きくなり、がん中毒の最初の兆候と、大腸の内容物の通過が困難であることを示す症状が現れると、やる気の出ない脱力感、食欲不振、体重減少、「腸の不快感」（食後のもたれ、腹部の膨満感と漠然とした痛み、ゴロゴロ音、鼓腸、不安定な便など）といった、いくつかの一般的な非特異的症状が認められます。その後、腫瘍による腸の損傷の症状がより顕著になります。
右側結腸がんは、腸出血、低色素性貧血、そしてしばしば疼痛を伴って発症します。触診により結節性腫瘍が発見される場合もありますが、この時点では腫瘍は既にかなり大きくなっていますが、通常は腸を閉塞することはないため、この腫瘍部位では腸閉塞の症状が現れることは稀です。また、結腸の右半分の液体内容物が狭窄部を自由に通過するため、腸閉塞の症状が現れやすくなります。
左側結腸がんは、しばしば内腔がリング状に狭窄します。腫瘍は触知されることは少なく、腹部の痙攣痛、下痢と便秘の交互症状、時には部分的な閉塞像を示すことがあります。この場合、腹部の左半分の限定的な膨満感と、腸の蠕動運動が観察されます。便がリボン状になったり、「羊の糞」のような外観になったりする場合もあります。腫瘍が肛門輪に限局している場合は痛みが早期に現れますが、直腸膨大部に限局している場合は痛みが遅く現れます。肛門の腫瘍は排便障害を伴います。遠位直腸の腫瘍は指診で容易に検出されます。
大腸がんの症状は、主に次の 5 つの症候群によって特徴付けられます。
- 腸障害を伴わない機能症状症候群。
- 腸疾患のある方
- 腸閉塞症候群;
- 病的排出症候群;
- 患者の一般的な状態に対する違反。
最初の症候群には、腹痛と腸の不快感（食欲不振、食べ物を選り分ける、吐き気、げっぷ、口の中の不快感、一回だけの嘔吐、膨満感、上腹部の重苦しさ）が含まれます。
腹痛は大多数の患者（最大90%）にみられます。これは結腸がんおよび大腸がんの初期症状です。痛みは持続性で、圧迫感、疼き、時には痙攣を伴うことがあります。回盲部閉鎖装置の運動機能障害により腸内容物が逆方向に放出され、回腸の痙攣性収縮を引き起こします。臨床的には、右腸骨部に疼痛が出現します。
腫瘍自体およびその周囲の炎症過程も痛みを引き起こす可能性があります。痛みが肝弯曲部や横行結腸に限局している場合は、胆嚢炎や消化性潰瘍の増悪を鑑別診断する必要があります。痛みが右腸骨部に限局している場合は、急性虫垂炎を除外する必要があります。
大腸がんの初期症状 大腸がん - 腸の不快感：吐き気、げっぷ、口の中の不快な垂れ下がり、嘔吐、周期的な膨満感、上腹部の重苦しさと膨満感。大腸がんのこれらの症状は、患者、そして多くの場合医師の注意を胃や胆嚢の病気に向けさせます。
腸の不快感は、回盲部と腹腔内の他の臓器との神経反射的なつながりによって説明されます。癌性腫瘍に伴う炎症過程、および腸内容物の腐敗産物が大腸粘膜の変化を介した吸収は、胃、十二指腸、膵臓の機能障害を引き起こし、同様の症状として現れます。
腸障害症候群には、大腸の重度の機能不全を示す大腸がんの症状が含まれます。具体的には、便秘、下痢、便秘と下痢の交互、腹部膨満感、腹部のゴロゴロ音などが挙げられます。腸障害の原因は、運動機能の低下、麻痺、あるいは逆に腸の蠕動運動の亢進です。
腸疾患の臨床症状は、大腸左半分のがんにおいて最も多く見られます。これは、大腸左半分の内生性腫瘍が、腸の病変部を急速に狭窄させるためです。
腫瘍の進行に伴い、腸管腔は狭窄し、腸の開通性が損なわれます。結腸の右側部分の内腔径は左側部分の約2倍であるため、右半分の癌では腸管腔の狭窄と腸の開通性の損なわれは、回盲弁の腫瘍を除いて、はるかにゆっくりと進行します。回盲弁の腫瘍では、閉塞がかなり早期に発生することがあります。
したがって、腸閉塞は大腸の左半分のがんを合併することが最も多く（約 73% の症例）、大腸の右半分のがんを合併することはあまり多くありません。
腫瘍部が完全に閉塞することは稀ですが、腸管腔が1.0～0.6cmに狭くなると閉塞の兆候が現れます。腸閉塞はがんの進行期に発症することが多いのですが、腸閉塞が原因で医療機関を受診するケースもあります。
大腸がんの症状の中でも、病的な排泄物は特に重要です。排便時に便とともに血液、粘液、膿が排出されることは、直腸がんの最も特徴的な症状ですが、大腸がん、特に左半結腸がんでも観察されることがあります。
臨床観察の分析によると、便中に血便が認められるのは癌の末期段階だけではないことが示されています。外生性癌では早期段階でも血便が認められることがあります。一方、内生性癌では病的な排泄物は比較的少ない頻度で認められます。大腸癌では多量の排泄物はまれで、1日の平均出血量は約2mlです。
患者の全身状態は悪化します。初期症状としては、貧血、発熱、全身倦怠感、脱力感、衰弱といった大腸がんの症状が顕著に現れます。この症状は、結腸の右半分、特に盲腸および上行結腸がんに最も典型的に見られます。
一見健康そうに見える患者も、全身倦怠感、脱力感、疲労感の増加、急激な疲労感を経験します。その後、皮膚の蒼白が認められ、血液検査で低色素性貧血が判明し、時には発熱（体温37.5℃）が大腸がんの唯一の初期症状となることもあります。
結腸がんの臨床徴候の中で、初期症状として体温の上昇（最高 39 °C）がみられることは比較的まれであり、腫瘍の周囲の炎症反応巣、後腹膜組織、局所リンパ節、および腫瘍崩壊産物の吸収によって引き起こされると考えられます。
ほとんどの臨床医によると、貧血（ヘモグロビン90 g/l未満）の発症は、腫瘍崩壊産物と感染した腸の内容物の吸収の結果としての中毒に関連していますが、腸の回盲部からの神経反射の影響を排除できず、造血機能の障害につながります。
癌患者の3分の1において、貧血は悪性腫瘍の存在を示す唯一の臨床的徴候です。臨床的、放射線学的、さらには外科的検査によって結腸右半分の癌が除外された場合、低色素性貧血は独立した疾患として診断できます。
進行癌においては、体重減少は他の症状と併発し、それ自体にはほとんど意味を持ちません。癌患者の全身症状には、腹壁ヘルニアの原因不明の出現として現れる結合組織の可塑性喪失などの症状も含まれるべきです。
上記の5つの症状群に加えて、大腸がんの重要な客観的症状である触知可能な腫瘍にも注意を払う必要があります。触知可能な腫瘍の存在は、大腸がんの顕著な臨床像を直接示しますが、根治的外科治療が不可能であることを意味するものではありません。腫瘍は、ほぼ3人に1人の患者で客観的検査によって確認されており、盲腸がん、上行結腸がん、肝弯曲結腸がんではより多く、S状結腸がんではより少なくなります。
初期の臨床症状を注意深く、的確に検出することで、大腸がんを疑うだけでなく、適切な詳細な検査を行うことで、大腸がんを適時に認識できるようになります。
経過と合併症
病気の経過は徐々に進行します。貧血が悪化し、赤沈が上昇し、発熱が出現し、癌性悪液質が進行します。便中に粘液や膿が混じることがよくあります。腫瘍が成長するにつれて、隣接する腸管ループ、大網、および周辺臓器にまで増殖し、場合によっては腹膜の反応や癒着の発生により、かなり大きな集塊を形成することがあります。
治療を受けない場合の患者の平均余命は2～4年です。死因は、衰弱や合併症（腸管出血、腸穿孔、それに続く腹膜炎、腸閉塞、転移など）です。
ステージ
大腸がんには4つのステージがあります。
- 粘膜または粘膜下層に限定された小さな腫瘍。
- 筋層、さらには漿膜まで成長するが、近傍または遠隔転移を伴わない腫瘍。
- 局所リンパ節に転移した腫瘍。
- 近くの臓器に広がったり、複数の転移がある腫瘍。
TNM システムによる国際分類は、原発腫瘍のプロセスと転移の全体的な多様性をより正確に反映します。
原発腫瘍の大きさに応じて、Tis（上皮内癌）とT1～T4に分類されます。所属リンパ節および遠隔リンパ節への転移の有無はN0～N1およびN4（N2およびN3は使用されません）と分類され、遠隔転移の有無はM0およびMiと分類されます。癌の組織病理学的分類も用いられます（生検の組織学的検査に基づきます）。Gi、G2、G3は、癌細胞の分化度が高、中、低であることを示します。
腫瘍学者はこの分類をさらに詳細に使用します。
肉眼的所見によると、がんには外増殖性（通常は結腸の右側部分）と内増殖性（通常は結腸の左側部分）があります。外増殖性がんは結節性の腫瘍で、通常は広い基部にあり、腸管腔内に増殖します。通常はポリープ状または乳頭状のがんです。増殖中に、腫瘍が腸の部分的または完全な閉塞を引き起こすことがあり、表面が壊死して腸出血につながることがあります。内増殖性がんは腸壁に沿って広がり、しばしば腸壁をリング状に包み込み、腹膜に向かって広がります。腫瘍はスキルス性または潰瘍性のがんの形態です。組織学的検査では腺がんが明らかになることが最も多く、固形がんや粘液がんが明らかになることは非常にまれです。
所属リンパ節への転移は、病気の進行期にのみ観察されることが多く、遠隔転移は肝臓に最も多く見られます。
直腸がんは、ほとんどの場合、膨大部に限局し、潰瘍性、乳頭腫性、菌状、浸潤性の形態が見られます。直腸がんの組織学的形態も多様で、腺がん、ゼラチン状、固形がん、そしてまれに扁平上皮がんなどがあります。腫瘍が成長すると、膀胱、子宮、仙骨などの周辺臓器に転移します。直腸がんは、所属リンパ節、脊椎、肝臓に転移することがあります。
結腸がんは大腸のどの部位にも発生する可能性がありますが、最も多く発生するのは直腸です。直腸は通常、約5cmの下部膨大部、5～10cmの中部膨大部、10～15cmの上部膨大部に分類されます。S状結腸は2番目に多く発生する部位で、結腸は3番目に多く発生します。結腸では、3つの部位のいずれにも発生する可能性がありますが、腫瘍は肝角と脾角に発生することが最も多く見られます。腫瘍は通常、単一のリンパ節として増殖しますが、多中心性癌が発生することもあり、通常は遺伝的にポリポーシスと関連しています。
TNMによる大腸癌の臨床分類（IPRS、2003）
T - 原発腫瘍：
Tx - 原発腫瘍を評価するにはデータが不十分です。
T0 - 原発腫瘍は判定されない。
Tis - 上皮内または粘膜侵襲を伴う;
T1 - 腫瘍が腸壁の粘膜下層に浸潤している。
T2 - 腫瘍が腸壁の筋層に浸潤している。
T3 - 腫瘍が結腸および直腸の漿膜下層または腹膜以外の領域の組織に浸潤している。
T4 - 腫瘍が臓側腹膜に浸潤しているか、隣接する臓器や組織に直接広がっています。
局所リンパ節には、傍結腸リンパ節と傍直腸リンパ節のほか、腸骨動脈、右結腸動脈、中部結腸動脈、左結腸動脈、下腸間膜動脈、上直腸動脈（痔核動脈）、内腸骨動脈に沿ったリンパ節があります。
Nx - 局所リンパ節を評価するためのデータが不十分。
N0 - 局所リンパ節への転移病変の兆候なし。
N1 - 1～3個の所属リンパ節転移；N2 - 4個以上の所属リンパ節転移。M - 遠隔転移：
Mx - 遠隔転移を判定するにはデータが不十分です。
M0 - 遠隔転移の兆候なし、M1 - 遠隔転移あり。
ステージ別グループ分け
ステージ0 - Tis N0 M0
ステージI
- T1 N0 M0
- T2 N0 M0
ステージII
- TZ N0 M0
- T4 N0 M0
ステージIII
- 任意のT N1 M0
- 任意のT N2 M0
ステージIV - すべてのT細胞、すべてのNM
デュークス病期分類（デュークス病期） G. デュークス（1932）は、大腸がんの病期を4つに分類しました。
- A. 腫瘍は腸壁の粘膜に限局しており、他の層には増殖しません。このグループには、表面に潰瘍があり、容易に切除できるポリープ状の腫瘍が含まれます。
- B. 腫瘍は潰瘍化し、腸壁のすべての層を貫通して増殖し、固定されていますが、通常、局所リンパ節への転移は観察されません。
- C. 腫瘍はグループ「B」と同じ性質ですが、所属リンパ節に転移が存在します。
- D. このグループは、遠隔臓器への転移を伴う原発性腫瘍によって代表されます。
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
TNMによる肛門癌の臨床分類（IPRS、2003）
T - 原発腫瘍：
Tx - 原発腫瘍を評価するにはデータが不十分です。
T0 - 原発腫瘍は判定されない。
Tis - 前浸潤癌;
T1 - 腫瘍の最大径が2cm以下。
T2 - 腫瘍の最大径が5cm以下。
TZ - 最大径が5cmを超える腫瘍。
T4 - 腫瘍の大きさは問わず、隣接臓器（膣、尿道、膀胱）に転移している（ただし、括約筋の1つが浸潤している場合はT4には分類されない）。N - 所属リンパ節：
Nx - 局所リンパ節を評価するためのデータが不十分。
N0 - 局所リンパ節への転移病変の兆候なし。
N1 - 直腸周囲リンパ節への転移;
N2 - 片側の腸骨リンパ節または鼠径リンパ節への転移。
N3 - 直腸周囲および鼠径リンパ節、および/または両側の腸骨および/または鼠径リンパ節への転移。
ステージ別グループ分け
ステージ0
- ティス N0 M0
ステージI
- T1 N0 M0
ステージII
- T2 N0 M0
- TZ N0 M0
ステージIIIA
- T1 N1 M0
- T2 N1 M0
- TZ N1 M0
- T4 N0 M0
ステージIIIB
- T4 N1 M0
- 任意のT N2、N3 M0
ステージIV
- 任意のT 任意のNM
フォーム
古典的には、AM Ganichikin (1970) の提唱によれば、大腸がんは 6 つの臨床形態に分類されます。
- 中毒性貧血は、全身障害および進行性低色素性貧血が優勢であることを特徴とする。
- 腸結腸炎は、優勢な腸障害の症状複合体によって特徴付けられます。
- 消化不良は、胃腸管の機能障害が主な原因です。このような患者は、「胃炎」、「消化性潰瘍」、「胃がん」、「慢性膵炎」などの診断で診察されることが多いです。
- 閉塞性腸疾患は、腸閉塞の症状が早期に現れるのが特徴です。
- 偽炎症性であり、その初期の臨床症状には腹腔内の炎症過程の症状が顕著に表れます：腹痛、腹膜の炎症および腹壁筋の緊張、体温の上昇、白血球増加および赤沈値の上昇。この症状複合体は炎症過程の臨床症状であり、大腸がんを伴うことが多いです。
- 非定型腫瘍であり、腹腔内に触知可能な腫瘍が存在するが、病気の臨床症状はほとんどないことが特徴です。
マクロ的な形態と成長パターン
増殖の性質に応じて、大腸がんは以下のように分類されます。
- 外隆性 - プラーク状、ポリープ状、大きな塊状。
- 移行性（外生性および内生性） - 皿状の癌。
- 内生性 - 内生性潰瘍性およびびまん性浸潤性
外向性癌は、結腸の右半分と直腸の膨大部でよく見られます。内向性増殖は、結腸の左半分と直腸S状部の癌でより典型的です。
微細構造
国際腸腫瘍組織学的分類（第 15 WHO、ジュネーブ、1981 年）によれば、大腸がんは以下のように分類されます。
- 腺癌;
- 粘液性（粘液性）腺癌;
- 印環細胞癌;
- 扁平上皮癌;
- 腺性扁平上皮癌;
- 未分化癌;
- 分類不能な癌。
腺癌は、結腸直腸癌全体の90%以上を占めます。腫瘍は非典型腺上皮から構成され、管状、腺房状、乳頭状といった様々な構造を形成します。この場合、癌の分化度は様々です。
高分化腺癌は、正常な初期上皮の組織学的および細胞学的所見を特徴としますが、腫瘍の腺構造は均一で、吸収性結腸細胞から構成されており、その中にはパネート細胞とクルチツキー細胞が含まれます。腺腔には十分な量の分泌物があります。低分化腺癌は、正常上皮に漠然と似ているだけの組織学的および細胞学的所見を特徴とします。細胞は極めて多形性で、多数の非定型有糸分裂が認められます。杯細胞は検出されません。これらの細胞を形成する腺もまた、非常に多様性に富んでいます。中分化腺癌は、一連の組織学的所見によれば、高分化腫瘍と低分化腫瘍の中間に位置する癌です。
粘液がんは、顕著な粘液産生を特徴とする腺がんの一種です。この腫瘍には2つのタイプがあります。1つは腺構造を有し、腺腔内にムチンが含まれています。もう1つは粘液で満たされた「湖」のような外観で、腫瘍間質にもムチンが存在します。2つ目とは、粘液に囲まれた細胞束または細胞群から腫瘍が構成されているタイプのことです。どちらのタイプの粘液がんにおいても、腺がんと同じ基準で分化度を評価する必要があります。
印環細胞癌は印環細胞のみから構成される腫瘍であり、その細胞質には粘液内容物が含まれています。
結腸およびS状結腸に発生する扁平上皮癌は極めてまれです。主に直腸と肛門管の移行部に発生します。腫瘍は非典型扁平上皮細胞から構成され、細胞間橋とケラチンを特徴とします。細胞内（非角化癌）および細胞外（角化癌）のケラチンが存在します。扁平上皮角化癌は非常にまれな腫瘍です。
扁平上皮癌は、腺癌と扁平上皮癌という2つの要素からなる極めてまれな腫瘍の亜型です。腺癌では、扁平上皮細胞への形質転換による小さな病巣が観察されることがあります。
未分化癌は、粘液を含まず、腺も形成しない非定型上皮細胞から構成される腫瘍です。腫瘍細胞はしばしば多形性を示し、時には単形性を示し、わずかな結合組織間質によって隔てられた層状および線維状構造を形成します。
組織学的に検出された腫瘍が上記のいずれのカテゴリーにも属さない場合、それは分類不能癌と呼ばれます。
WHO分類（1981年）では、肛門管および肛門の腫瘍群も特定されています。肛門管には、以下の組織学的癌が特定されています。
- 扁平状の;
- 基底細胞様癌（基底細胞様癌）
- 粘表皮様細胞;
- 腺癌;
- 区別のない;
- 非公開。
扁平上皮癌は多くの場合、非角化構造を呈し、角化構造を呈することは極めて稀です。基底細胞癌（basaloid）に類似した癌は「総排泄腔癌」と呼ばれることが多く、形態学的には分化の程度によっても異なります。粘液性類表皮癌は、粘液形成細胞、類表皮細胞、および中間細胞が混在する癌です。肛門管腺癌は、直腸型、直腸腺癌、および直腸瘻腺癌の3種類に分けられます。
大腸がんの悪性度を評価するには、がんの組織学的型と分化度に加えて、壁浸潤の深さ、細胞多型、有糸分裂活性、間質のリンパ球および線維芽細胞反応、および腫瘍の広がりの形態を考慮する必要があります。
大腸がんは、所属リンパ節にリンパ行性に転移し、肝臓には血行性に転移します。進行癌の場合、骨、肺、副腎、脳に血行性転移が認められることがあります。しかし、原則として、二次腫瘍リンパ節への転移はまれであり、致死的転帰となった場合でも、肝障害に留まる場合が多いです。場合によっては、腹膜癌腫症の形で移植転移が起こる可能性があります。
腸腫瘍の国際組織学的分類
上皮性腫瘍。
- 腺癌（症例の75～80%）。WHOの国際組織分類に基づき、分化度（高度分化、中等度分化、低分化）が示されます。
- 粘液性腺癌（症例の最大10～12％）。
- 印環細胞がん（最大3～4％）。
- 扁平上皮癌（最大2％）。
- 未分化癌。
- カルチノイド。
- カルチノイド腺癌の混合。
非上皮性（間葉系腫瘍）。
- 消化管間質腫瘍（GIST）。
- 平滑筋肉腫。
- 血管肉腫。
- カポジ肉腫。
- 黒色腫。
- 悪性リンパ腫。
- 悪性神経鞘腫（神経鞘腫）。
大腸の悪性腫瘍のほとんどは腺癌の構造をしており（患者の約 90 %）、頻度は低いものの粘液腺癌（粘液癌）、印環細胞癌（粘液細胞癌）、扁平上皮癌（角質化癌および非角質化癌）、未分化癌もあります。
合併症とその結果
最も一般的な合併症は腸閉塞で、これは腫瘍による腸管腔の閉塞が原因で発生します。患者の10～15%に発生します。左結腸がんにおける閉塞性腸閉塞の発生率は、右結腸がんよりも4～6倍高くなっています。まれに、腫瘍が外方発育し腸重積を起こした状態、つまり腫瘍の影響を受けた腸管の捻転によって腸閉塞が発生することがあります。
腫瘍周囲の組織に炎症が12～35%の患者で発生します。この場合、膿瘍または蜂窩織炎の臨床像が現れます。病理学的過程が盲腸に限局している場合、虫垂浸潤の段階で急性虫垂炎の様相を呈することがあります。
重篤な臨床経過には、腸壁穿孔を伴う癌性腫瘍（症例の2～5％）が含まれます。腫瘍の穿孔は、腹壁または後腹膜腔方向、あるいは腹腔内に発生する可能性があります。また、まれに、腫瘍周囲の膿瘍が破綻することで、腫瘍が腹腔内に間接的に穿孔することもあります。
濃厚な便が長期間滞留すると、腫瘍直上の腸壁に床ずれが生じ、腸壁が破裂することがあります（腸管穿孔、つまり溢流性穿孔）。腸管穿孔の臨床像は、特に重篤な経過をたどることが特徴です。腸閉塞の臨床像が悪化し、激しい腹膜炎が突然発症した場合は、腸管の過伸展による穿孔の兆候です。
大腸がんは進行するにつれて、隣接臓器に転移します（症例の15～20％）。腫瘍が腎周囲組織、尿管、腎臓にまで及ぶと、排尿困難、中等度の血尿、アルブミン尿が加わります。結腸膀胱瘻が形成されると、気尿や糞尿が生じることもあります。
十二指腸および膵臓の後腹膜部分への浸潤は、臨床的には疼痛の増強、下痢、吐き気、嘔吐、そして患者の全身状態の悪化を特徴とします。大腸癌の浸潤に伴う内瘻は、小腸、膀胱、胃に開口することがよくありますが、十二指腸、胆嚢、あるいは大腸の異なる部位間で病的な吻合が形成されることもあります。
大腸がんが胃に転移すると、上腹部の重苦しさ、吐き気、げっぷ、周期的な嘔吐などの症状が現れます。子宮とその付属器が大きくなると、下腹部に痛みが生じ、月経周期が乱れ、血性または粘液膿性の膣分泌物が現れます。
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大腸がんの転移
転移はリンパ行性（症例の 30%）、血行性（症例の 50%）、および着床（症例の 20%）の経路を通じて発生します。
大腸癌の転移の主な経路はリンパ行性であり、腸間膜が腸壁に付着する部位にある一次リンパ節が最初に侵されます。次に、腸間膜血管の分岐部にあるリンパ節が侵され、さらに遅れて腸間膜根部のリンパ節が侵されます。
直腸がんの局所転移の主な領域は、1908 年にマイルズによって特定されました。彼は、腫瘍の進行の広がりが上行、側方、下行の 3 つの方向に起こることを示しました。
直腸癌のリンパ行性転移は、上部直腸リンパ管に沿って肛門直腸リンパ節へ転移し、その後、下腸間膜動脈基部リンパ節、さらに後腹膜傍大動脈リンパ節および大動脈前リンパ節へと進展します。直腸癌は、中部痔核動脈に沿って腸骨リンパ節へ転移する可能性があり、また、逆行性に下部痔核動脈に沿って鼠径リンパ節へ転移する可能性もあります。多くの研究者によると、結腸癌および直腸癌の40～60%の症例で所属リンパ節への転移が報告されています。
上行性転移は傍直腸リンパ節、上直腸リンパ節、下腸間膜リンパ節に影響し、側方転移は中直腸リンパ節、閉鎖リンパ節、内腸骨リンパ節、総腸骨リンパ節に影響し、下行性転移は鼠径リンパ節に影響します。
直腸がんの転移には、腫瘍の局在部位に応じて様々なパターンが特定されています。上部膨大部がんの場合、上直腸動脈、下腸間膜動脈、大動脈に沿ったリンパ節が最も転移しやすいと考えられています。下部膨大部および中部膨大部がんの場合、腸骨リンパ節と骨盤リンパ節が転移の影響を受けやすいと考えられています。肛門がんの場合、腸の鼠径リンパ節が転移の影響を受けやすいと考えられています。
リンパ節転移は、直腸がん手術後の再発率が非常に高い理由の一つです。そのため、直腸がん手術においては、リンパドレナージ系は常に主要な標的の一つと考えられており、その改善は長期的な治療成績の向上につながる可能性があります。
血行性転移
がんの血行性転移は、悪性腫瘍に侵された臓器からの静脈流出路ががん細胞によって塞栓される過程に基づいています。静脈血管へのがん細胞の浸潤は、主に腫瘍による血管壁の侵入および破壊の結果として発生します。ご存知のように、静脈血の大部分は上腸間膜静脈と下腸間膜静脈を通って門脈に入り、遠位直腸からのみ下大静脈に流れ込みます。結腸循環系の示された解剖学的特徴は、なぜこの局在のがんが主に肝臓に転移するかを説明しています。肝臓への同時転移は、結腸がん患者の10～15％に発生します。遠隔転移の頻度で2番目に多いのは肺で、転移はほとんどの場合多発性です。結腸がんの肺転移は、死亡した患者の剖検で症例の22.3％で発見されます。
肝臓や肺に比べると頻度は低いものの、それでも比較的よく見られるのが、大腸がんが骨格の骨、すなわち腰仙椎、骨盤骨、肋骨、胸骨、大腿骨、鎖骨、脳に転移することです。
移植転移
腸壁全体が肥厚し、腫瘍が漿膜に達すると、腹膜表面、腫瘍から離れた腸の近位部または遠位部の健康な粘膜表面、および周囲の臓器や組織に癌細胞が移植される可能性があります。
腫瘍細胞はほとんどの場合、壁側腹膜または臓側腹膜に付着し、すぐに特徴的なキビ状の多発性発疹として現れます。結節は触ると密集しており、通常は灰白色をしています。腹腔内には腹水が貯留しますが、これは通常、出血性です。
診断 結腸癌
大腸がんの診断には主に以下の目的があります。
- 大腸癌の局在、範囲、解剖学的成長パターンおよび形態学的構造を確立する。
- 腫瘍プロセスの局所的および遠隔的有病率の決定。
- 患者の全般的な状態と重要な臓器および器官系の機能の評価。
患者の診察は、症状と病歴の徹底的な調査から始まります。身体診察では、皮膚の色、末梢リンパ節、特に鼠径リンパ節の状態に注意を払う必要があります。腹部を触診すると、腫瘍様の形成が認められ、通常は腫瘍が大きく、炎症の進行を示唆する疼痛を伴う浸潤が認められます。衰弱した患者では、転移によって影響を受けた肝臓を触診できる場合があります。
客観的検査は直腸の触診で終了し、女性の場合は膣の触診で終了します。指診は患者の70%で有効です。指で腫瘍に到達できれば、腫瘍の端からの位置と周囲の構造に対する可動性を特定できます。
直腸鏡検査により、直腸および下部S状結腸の癌を診断し、癌の範囲や成長の解剖学的形態を判定できるほか、生検を行って腫瘍の形態的構造を判定することもできます。
大腸X線検査では、最大90%の腫瘍を特定できます。造影剤としては、硫酸バリウムが最もよく用いられます。造影剤は経口投与され、消化管内での動きはX線検査を繰り返し行うことで追跡されます。造影剤は、ほとんどの場合、注腸によって投与されます。このようなX線検査（注腸鏡検査）は、以下の段階から構成されます。
- 腸内に造影剤を密に充填した状態での腸の輪郭の研究。
- 腸の部分的な排出後の粘膜の緩和の研究。
- 腸内に空気を入れた後の検査（二重造影）。
大腸がんの放射線学的所見：
- 腸管腔の閉塞と顕著な輪郭の変形;
- 腸管腔の狭窄;
- 充填欠陥;
- 腸の輪郭にある平らな「ニッチ」。
- 腸粘膜の隆起の変化;
- 腸の変容した部分における蠕動運動の欠如;
- 腸壁の硬直;
- 造影剤排出の違反。
大腸内視鏡検査は、大腸を検査する内視鏡検査です。この診断法は、直径1cmまでの腫瘍に有効で、多くの場合、注腸検査中に発見されます。残念ながら、必ずしも完全な大腸内視鏡検査を実施できるとは限りません。そのため、大腸内視鏡検査と注腸検査の両方を用いて、大腸全体を検査する必要があります。これは、大腸に複数の病変がある場合、遠位に位置する腫瘍が腸管腔を狭窄させ、大腸内視鏡検査を狭窄部より先に進めない場合に特に重要です。そのため、上部に位置する腫瘍は手術中に、あるいはさらに悪いことに手術後に診断されることがあります。大腸内視鏡検査中の視覚的診断は、形態学的に検証する必要があります。
理論的には、T基準を評価する理想的な方法は超音波内視鏡検査です。超音波大腸内視鏡検査は、大腸上皮性腫瘍の診断を明確にする方法として提案されており、内視鏡検査の基準に基づいて良性腫瘍と悪性腫瘍を鑑別し、腸壁への浸潤深度を判定し、所属リンパ節への転移の有無を確認することができます。
超音波大腸内視鏡検査の助けを借りれば、性質、量、品質に関してこれまで入手できなかった診断情報を得ることができます。
- 既知の内視鏡的記号論に基づく結腸のさまざまな腫瘍の検出と評価、腫瘍の性質、大きさ、成長の種類の決定、形態学的研究のための組織断片の取得。
- 検出された腫瘍の大腸壁の厚さへの腫瘍浸潤の有無（その深さの評価を含む）の判定。
- 検出された悪性腫瘍の局所的有病率、腸壁の罹患領域に隣接する臓器および組織の病変、および局所的な腸周囲リンパ節の判定。
大腸上皮性腫瘍の鑑別診断における超音波大腸内視鏡検査の感度は 96.7%、特異度は 82.4% であることが確認されています。
結腸壁への腫瘍の浸潤の深さの正確な判定は症例の 75.4% で可能であり、T3 および T4 浸潤を確定した場合に最も良い結果が得られ、診断精度はそれぞれ 88.2% と 100% でした。
超音波大腸内視鏡検査による所属リンパ節の描出精度は80.3%、感度は90.9%、特異度は74.4%です。描出された大腸周囲リンパ節の性質を超音波所見で評価した場合の診断精度は63.6%です。
超音波大腸内視鏡検査と他の機器による診断方法の解像度を比較的に研究しました。
効率評価のすべての基準において、超音波大腸内視鏡検査は通常の検査法よりも優れていました（精度は9.5%、感度は8.2%、特異度は11.8%）。診断効率の面でも、超音波大腸内視鏡検査は大腸腫瘍の検査においてX線検査法を上回っています。超音波大腸内視鏡検査の精度は6.7%、感度は20%、特異度は10%高くなっています。
したがって、超音波大腸内視鏡検査は、大腸上皮性腫瘍の客観的な診断を明確化するための最も有益で、非侵襲性で、繰り返し可能で、安全な方法であり、その診断効率は、臨床腫瘍学でこれまで使用されてきたハードウェアおよび機器による診断のすべての日常的な方法を大幅に上回っています。
コンピュータ断層撮影（CT）による腸壁を介した腫瘍浸潤の検出能力は、EUSに比べて非常に限られています。実際、CTは感度（82～89%）は高いものの、特異度（51%）は低く、その主な原因は、腫瘍の外縁が不規則な形状をしており、その周囲に浮腫性の直腸周囲脂肪組織が存在することです。このことが、腫瘍の浸潤段階を過大評価する要因となっています。
核磁気共鳴画像法（NMR）では、直腸壁の腫瘍浸潤を高精度で評価することはできませんが、CTと同様に、周囲の組織や構造の浸潤について良好な知見が得られ、症例の81～82％で局所リンパ節転移を予測できます。
N基準の評価に関しては、EUS、骨盤CT、MRIによって具体的な情報が得られます。リンパ管造影、間質リンパシンチグラフィー（Tc-99t三硫化アンチモンコロイド溶液を坐骨直腸窩に4cmの深さまで注入）、直腸リンパシンチグラフィー（Tc-99tコロイド硫化スズ溶液を直腸鏡を通して特殊な針で直腸粘膜下層に注入）、モノクローナル抗体を用いた直腸免疫リンパシンチグラフィーなどのより具体的な検査は、リンパ節転移の診断精度を向上させるために用いられます。
最後に、M基準の評価に関して、直腸癌患者の10～15%に同時性肝転移が発生し、腹部の右上腹部（右季肋部、右後胸部、または右肩）の痛みとして現れることが知られています。痛みは慢性または急性で、転移巣の出血または壊死によって引き起こされます。肝腫大は、訴えのない患者であれば、通常の臨床検査で診断できます。肝エコー断層撮影（超音波）は転移診断の第一選択法ですが、CTやMRIよりも精度が低く、特に肝実質のびまん性病変を有する患者では、組織の線維化や瘢痕化によって小さな腫瘍の存在が隠れてしまう可能性があるため、精度が低くなります。しかし、明らかな兆候がない場合は、CTやMRIを使用すべきではありません。超音波検査で肝転移が検出された患者は、より適切な外科的治療計画を立てるために、術前に経皮針生検を行う必要があります。
治療を計画し、病気の予後を判断するには、異なる成長速度を持つ腫瘍の生物学的攻撃性の特性、そしてその結果として異なる運動学的および臨床的特性を判断する必要があります。
ここで最も重要なのは、CEA、分化度、細胞増殖指標、DNA倍数性といった手術マーカーです。癌胎児性抗原（CEA）検査は有用であり、患者のモニタリングの基礎となり、予後予測に役立ちます。実際、術前のCEA値、分化度、および病期の間には明確な相関関係が認められます。高分化腫瘍ではCEA値の上昇が61%の症例で認められますが、低分化腫瘍ではわずか3.5%の症例で認められます。さらに、CEA指標は腫瘍の進行段階と相関しており、病期が進むほどCEA値は高くなります。
腫瘍細胞の分化度（G）は、大腸腫瘍の生物学的評価に役立つもう一つの有用な術前パラメータです。現在、分化度は4つに分類されています。G1は高分化腫瘍、G2は中分化腫瘍、G3は低分化腫瘍、G4は未分化腫瘍です。この分類は、有糸分裂指数、核極性の喪失、核の大きさ、過染色性、腺異型および細胞異型、多形性、浸潤性など、腫瘍細胞の様々な胃腸病理学的基準の分析に基づいています。直腸腫瘍の約20%は高分化腫瘍、50%は中分化腫瘍、残りの30%は低分化および未分化腫瘍です。分化の程度はリンパ節転移の存在と明らかに相関していることが強調されています。実際、リンパ節転移は G1、G2、G3-4 でそれぞれ 25%、50%、80% の症例で観察されています。
大腸癌DNAのフローサイトメトリーヒストグラムを、腫瘍サイズ、デューク分類、分化度、術前CEA値、および患者生存率と比較した。腫瘍のDNA二倍性について検討したところ、非二倍体DNAは二倍体DNAと比較して統計的に予後が不良であった（p = 0.017）が、腫瘍細胞中の四倍体DNAが最も予後が悪かった。
大腸がん検診
大腸がんや前がん性疾患の早期発見のための方法と手段は、依然として模索されています。大腸疾患を発見するために予防検査を実施することの有効性は疑いの余地がありません。しかし、検査を行う際には、医師は多くの困難に直面します。特に、実質的に健康な人が直腸鏡検査や大腸内視鏡検査などの検査を受けることに抵抗を感じることが挙げられます。そのため、組織的に実施しやすい検査方法の開発が求められています。現在、そのような検査として便潜血検査があります。これは1960年代初頭に開発され、1977年以降、広く臨床診療に導入されています。この方法は、グレゴールによって近代化され「ヘモカルト検査」と呼ばれる、よく知られたグアイアコール反応に基づいています。
現在、大腸がんのスクリーニング検査はヘモカルト検査のみです。検査は簡便で、多額の費用もかかりません。この検査は欧米だけでなく、東南アジアや日本でも広く利用されています。ヘモカルト検査は、大腸がんによる死亡率を14～18%低下させるのに役立ちます。
大腸がん検診は少なくとも2年に1回実施する必要があります。結果が陽性の場合は、すべての患者に大腸内視鏡検査を実施する必要があります。
大腸がんは主にポリープから発生し、ヘモカルト検査でも検出できるため、この検査はがんの早期発見だけでなく、予防としても有効です。大腸ポリープの検出と治療は、直腸がんおよび大腸がんの発生率低下に向けた重要な予防策です。
米国では、大腸がんの早期発見のための新たなスクリーニング検査が提案されています。この方法は、直腸から採取した粘液の分析に基づいています。シッフ試薬で染色された粘液は、大腸に腫瘍が存在すると色が変化します。この方法は簡便で、安価で、迅速であり、偽陽性および偽陰性の結果の割合も高くありません。検査にはキットが付属しています。
最近、国内外の研究者による大腸がんの遺伝子検査技術の開発が大きな注目を集めています。大腸がん細胞は便とともに排出されるため、非侵襲的な方法で早期発見できる可能性を秘めています。
この方法は、便から分離し、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を用いて増幅した大腸腫瘍細胞のDNA中の変異遺伝子TP53、BAT26、K-KA5を検出することに基づいています。この方法はまだ開発段階ですが、許容できる感度と特異性、そしてコストが達成されれば、その将来性は非常に有望です。
最近、大腸がんスクリーニングのために、腫瘍M2-ピルビン酸キナーゼの糞便学的研究が提案されました。この方法は、大腸における非出血性腫瘍の検出を可能にし、非常に高い感度と特異度を誇ります。この技術を用いた結果は、ロシアの文献にはまだ記載されていません。
診断の質を向上させるには、スクリーニング検査を臨床診療に導入し、それに続いて放射線学的および内視鏡的方法を使用するとともに、高リスクグループを形成できる基準の科学的開発をさらに進めることが必要である。
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差動診断
大腸がんの鑑別診断は、腸の結核性病変、良性腫瘍、ポリープ、大腸肉腫との鑑別診断によって行われます。大腸を触診した際に、丸い形質が見つかることがあります。経験の浅い医師は、これをすぐに癌性腫瘍と診断することがよくあります。しかし、実際には腸内に便が溜まっているだけの場合が多く、翌日には先ほど触診した「腫瘍」が特定できないこともあります。腫瘍が右腸骨部に触診された場合は、虫垂浸潤の可能性があります。
処理 結腸癌
大腸がんは外科的に治療されます。化学療法では、手術が不可能な症例に5-フルオロウラシルとフルオロフルオラートが処方されます。多くの場合、最初の薬剤が最も良好な結果をもたらします。しかし、化学療法の効果は短期間で、大腸がん患者の半数にしか認められません。
場合によっては、手術の前または後に放射線療法が行われます。しかし、この治療の効果は低いです。進行した症例で根治手術（患部の切除）が不可能で、腸の開存性が損なわれている場合は、バイパス吻合術、または直腸がんの場合は肛門自然閉鎖術を適用して腸の患部を閉鎖する姑息手術が行われます。進行した症例に対する対症療法的な薬物療法は、鎮痙薬の処方、および非常に強い痛みがある場合は麻薬性鎮痛薬の処方に限定されます。出血や低色素性貧血の場合は、止血剤、鉄剤、輸血が有効です。
大腸がんの治療には手術が必要です。
結腸手術の前には、腸管洗浄を目的とした術前準備が必要です。近年では、3リットルの水に溶解したフォルトランを経口投与し、腸管洗浄を行っています。また、十二指腸に挿入したチューブを通して6～8リットルの等張液を注入する直腸洗浄も用いられます。まれに、スラグフリー食や洗浄浣腸も用いられます。
大腸がんの外科的治療は、腫瘍の位置、合併症や転移の有無、そして患者の全身状態によって異なります。合併症（穿孔、閉塞）や転移がない場合、腸の病変部、腸間膜、および所属リンパ節を切除する根治手術が行われます。
結腸の右半分に癌がある場合、右側半結腸切除術（長さ15～20cmの回腸末端、盲腸、上行結腸および横行結腸の右半分を切除）を実施し、端側または側側回腸横行吻合を施行して手術を完了します。横行結腸の中央3分の1に癌がある場合、横行結腸を切除し、端側結腸吻合を施行して手術を完了します。結腸の左半分に癌がある場合、左側半結腸切除術（横行結腸の一部、下行結腸およびS状結腸の一部を切除）を実施し、横行S状結腸吻合を施行します。S状結腸癌の場合、所属リンパ節を切除する腸切除を実施します。
腸閉塞、穿孔、腹膜炎を伴う炎症などの合併症がある場合、腸内容物の体外への排出を伴う二期的結腸切除術が行われます。最も一般的な手術はハルトマン手術です。この手術はS状結腸がんおよび直腸S状結腸切除術の治療に用いられます。腸管切除は、遠位部をしっかりと縫合し、近位部を人工肛門として摘出することで行われます。再発や転移がない場合、一定期間後に腸管の連続性を回復させます。
手術不能な腫瘍や遠隔転移がある場合は、腸閉塞を防ぐために姑息的切除、バイパス回腸横行吻合術、横行S状結腸吻合術、または人工肛門造設術などの姑息的手術が行われます。
大腸がんの術後化学療法は、腫瘍が腸壁全体に浸潤し、所属リンパ節に転移がある場合に処方されます。病気が進行した段階では、化学療法のアプローチは患者の全身状態に応じて個別に決定されます。この状況では、化学療法は生活の質の向上を目的としています。
大腸がんの主な治療法は依然として外科手術です。直腸がんの根治手術は、腫瘍と所属リンパ節の切除を目的としています。
大腸がんの外科的治療の現代的な原則は次のとおりです。
- 腸の患部を組織および血管神経束とともに一回のブロックで切除し、血管を高位結紮し、結腸の場合は腫瘍の上10cmおよび腫瘍の下5cm、直腸の場合は少なくとも2cm後退させる。
- 全中膜直腸切除術（内臓筋膜によって制限された直腸と周囲の組織、血管神経構造、リンパ節の切除）は緊急に行うべきである。
- 直腸癌の側方切除マージンを確保するためには、骨盤内自律神経（下腹神経、仙骨神経、骨盤神経叢）を損傷することなく中直腸を切除する必要がある。直腸中部および下部乳頭部の腫瘍を切除する場合は、中直腸全摘出術を施行する必要があるが、上部乳頭部の癌の場合は、腫瘍から5cm遠位までの中直腸切除で十分である。
- 歯状線から 2 cm 以上離れた遠位直腸の局所癌 (T1-2 N0M0) の場合、切除端の形態制御を必須として括約筋温存介入を行うことが許容されます。
直腸がんに最もよく用いられる手術は、腹会陰式直腸切除術、直腸前方切除術、S状結腸（または横行結腸）を下げる腹肛門直腸切除術、およびハルトマン手術（閉塞性切除）です。
直腸がんの根治手術の選択は、主に腫瘍と肛門の距離によって決定されます。腫瘍が肛門から6～7cm以内にある場合は、腹会陰式直腸切除術が行われます。腫瘍が肛門から6～7cm以上離れている場合は、括約筋温存手術（S状結腸を下降させる腹会陰式直腸切除術）が行われます。
腫瘍が肛門から10～12cm以上離れている場合は、直腸前方切除術が推奨されます。腫瘍が肛門から10～12cm以上離れており、何らかの理由（例えば、腸閉塞による緊急手術で、処置されていない腸に介入する場合など）で直腸前方切除術が不可能な場合は、単筒式人工肛門造設術（ハルトマン手術、閉塞性切除）を伴う経腹的直腸およびS状結腸切除術が行われます。
姑息手術は、腸閉塞の重篤な症状が発現し、根治手術が不可能な場合に行われます。姑息手術では、左腸骨部の腹壁前部に二連式人工肛門またはS状結腸人工肛門を設置します。
悪性疾患の治療における腹腔鏡技術の使用の正当性については多くの疑問が残るものの、大腸がんの介入において低侵襲的治療法が徐々に導入されつつあります。現在、専門文献には、がんに対する腹腔鏡下前方切除術の実施に関するかなり重要な経験に関するデータが含まれていることに留意すべきです。
予備的な経験から、悪性腫瘍に対する腹腔鏡補助下直腸介入は正当かつ適切であることが示されています。腹腔鏡技術の使用は、術後合併症の減少、疼痛症候群の重症度の軽減、および麻薬性鎮痛剤の必要性の減少につながります。腹腔鏡技術は、すべての腫瘍学的原則に準拠した直腸への介入を可能にし、必要な切除範囲と切除量を確保します。切除した結腸を摘出するために小開腹切開が必要な場合、腹腔鏡手術の期待される効果に若干の悪影響が見られます。
直腸癌手術における腹腔鏡介入の位置づけと役割について最終的な判断を下すには、現在実施されている多施設前向きランダム化比較研究の結果を待つ必要がある。
遠位直腸がんのステージIII、すなわち腫瘍が腸壁の全層に浸潤し脂肪組織にまで増殖している場合、および所属リンパ節転移病変の場合、長期成績を改善するために併用療法が用いられます。これは、直腸がんの外科的治療後の局所再発率が20～40%であるという事実によるものです。
腫瘍が直腸の臓側筋膜を越えて進展している場合は、術前放射線療法の適応となります。所属リンパ節転移がある場合は、術前放射線療法に加え、術後に化学療法または放射線療法を併用する必要があります。
現在、科学者たちは、腫瘍とその局所転移領域への放射線量を増加させながら、同時に健常組織を保護する方法を模索しています。低酸素放射線療法はまさにそのような方法です。低酸素条件下では、体の放射線に対する抵抗力が高まることが確立されています。そのため、窒素91%、酸素9%を含む低酸素性混合ガス（HGS-9）が放射線防護剤として使用されるようになりました。
一般的に、低酸素ガス混合物（HGM-9）を使用した術前の集中放射線療法では、全身放射線反応の数や重症度を増加させることなく、腫瘍および局所転移の可能性のある領域に照射される総焦点線量を 25% 増加させることができます。
放射線量を合計 25 Gy に増やすと、根治的外科治療に比べて患者の 5 年生存率が 16.4% 向上します (NN Blokhin ロシア癌研究センター)。
放射線照射は腫瘍とその直接的な拡散経路、すなわち局所リンパ行性転移の領域に影響を及ぼすために使用され、化学療法は無臨床転移を破壊するのに役立ちます。
メイヨー・クリニックのレジメンは、5-フルオロウラシルとロイコバリンを併用し、大腸がんの化学療法として世界中で広く使用されています。この併用療法は患者の生存率を大幅に向上させ、標準治療として最も多く用いられています。
新しい細胞増殖抑制剤（タキサン、ゲムシタビン、トポメラーゼ I 阻害剤、チラパザミン、UFT など）の出現により、化学放射線療法の最適化に関する研究の展望が開かれています。