急性細菌性髄膜炎

急性細菌性髄膜炎は、脳の膜の劇症、しばしば致命的な化膿性感染症である。

この病気の主な症状は、頭痛、発熱および頸部の硬直である。緊急治療がなければ、気絶や昏睡状態になります。診断はCSF分析の結果に基づいています。第3世代および第4世代のセファロスポリン、バンコマイシンおよびアンピシリンによる疾患の発症時の抗生物質治療は、通常は経験的である。追加的に割り当てられたグルココルチコイド。死亡率は高いままです。

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急性細菌性髄膜炎の原因は何ですか？

その後の人生の最初の2ヶ月間髄膜炎を引き起こすことができる細菌が、主要な病原体の複数のグループB連鎖球菌であり、 - 髄膜炎菌（髄膜炎菌）および肺炎連鎖球菌（肺炎球菌）。髄膜炎菌は、人の約5％において鼻咽頭に認められる; 彼らは空中と接触によって広がった。不明確な理由から、少数のキャリアのみが髄膜炎を罹患している。

髄膜炎菌性髄膜炎は、生後1年の子供に最も頻繁に影響を受けます。この病気は、閉鎖集団（軍の兵舎、学生宿舎、寄宿学校など）で流行する傾向もあります。

成人では、肺炎球菌が最も頻繁に髄膜炎の原因となる。高リスク群において慢性中耳炎、副鼻腔炎、乳様突起炎、再発性髄膜炎、肺炎球菌性肺炎、鎌状赤血球症、無脾症を有する者【形成不全脾臓]とliquorrheaおよびアルコール乱用の患者を含みます。肺炎球菌髄膜炎の有病率は、ワクチン接種の導入により減少する。

髄膜炎のグラム陰性病因（好ましくは大腸菌、クレブシエラ属、そしてエンテロバクター属）、免疫不全個体ではほとんどの場合、CNSおよび頭蓋外傷を、菌血症の手術後（例えば、操作尿生殖路の後）や院内感染の感染後。易感染性免疫系を有する人において、およびいくつかの村で髄膜炎の原因物質は、属のメンバーであってもよいシュードモナス。インフルエンザ菌タイプB 細菌性髄膜炎の原因物質としては、原因広範囲のワクチン接種に今はまれであるが、時には外傷性脳損傷後の免疫抑制者にし、ワクチン接種していない個人に立ちます。

ブドウ球菌髄膜炎は、頭部に傷を浸透させた後、神経外科的介入（しばしば併用感染）または菌血症（心内膜炎患者）の後に発症する可能性がある。Listerioznyi髄膜炎はどの年齢でも発生する可能性があり、慢性腎感染症、臓器移植後のグルココルチコイドおよび細胞毒性薬と肝機能障害や治療と免疫抑制のある人でより一般的です。

細菌は、通常、鼻咽頭または感染の他の病巣（例えば、肺炎）におけるコロニー形成の場所から血液学的方法によって脳の膜に到達する。CSFへの細菌の栄養性は完全には理解されていないが、細菌のカプセル化能力および定着性繊毛の存在は、定着過程において一定の役割を果たす。繊毛の脈絡膜叢および細菌の他の表面構造における受容体の存在は、細菌を酒類含有空間に浸透させるのを容易にする。

細菌感染の近くのソース（例えば、副鼻腔炎、乳様突起炎）または外部環境とCSFの接触（例えば、頭蓋貫通外傷、脳神経外科的介入、髄膜、瘻孔の存在）の場合に延び、CSFと接触することによって入力することができます。

急性細菌性髄膜炎の病態生理

空間likvorosoderzhaschieラッシュ好中における細菌細胞表面成分、補体および炎症誘発性サイトカイン（TNF、IL-1）の作用の下で。好中球はmembranotoksichnyeは、代謝産物が局所虚血または梗塞および脳浮腫をもたらす、開発血栓および血管炎で、その結果、血管内皮の損傷を生じさせます。血管炎は、脳浮腫のさらなる向上に寄与する血液脳関門の整合性に違反しているため。液、脳脊髄液再吸収プロセスの循環を遮断し、それによって水頭を開発における化膿性滲出物。脳浮腫および水頭さらに増加頭蓋内圧を成長させる、抗利尿ホルモンの不適切な合成の低ナトリウム血症による症候群（SNADG）、播種性血管内凝固症候群（DIC）としばしば両側性出血性梗塞副腎（症候群を発症した敗血症性ショックなどの全身性合併症を発症ウォーターハウス-Friderichsen）。

急性細菌性髄膜炎の症状

髄膜炎の典型的な発熱、頭痛、首の筋肉や嘔吐の剛性の発症は、多くの場合、呼吸器疾患の症状が先行します。非常に重篤な状態は、成人では24時間以内に、そして子供ではさらに早く発症する可能性があります。症状はBrudzinskogo Kernigと約1/2の患者、患者の30％が発作を発症、10〜20％は、脳神経の症状を持っている[例えば、III（動眼神経）、VII（顔面神経）または脳神経のVIIIペア]現れますおよび局所神経症状の他の変種が含まれる。小児では、意識の2年間と大人よりも古い障害は、次の順序で開発：興奮-昏迷-眠気-昏迷-昏睡。Opisthotonusが発症するかもしれない。

脱水はしばしば観察され、血管崩壊はショックに置き換えられる。感染症、特に髄膜炎菌は、関節、肺、洞および他の器官への浸透により身体全体に播種されることを特徴とする。点状出血（出血性）または紫色の発疹の出現は、全身性敗血症および髄膜炎菌性髄膜炎を示す。頭部、耳、脊柱および皮膚を精査した結果、感染源または出入口を特定することが可能です。脊髄、瘻孔、母斑または毛束の肥厚は、髄膜瘤の存在を示し得る。

2歳未満の小児では、髄膜腫の兆候はない可能性があります。生後2ヶ月の小児では、髄膜炎の臨床症状は特に疾患の初期段階では非特異的である。発熱、低体温、ジストロフィー、眠気、嘔吐、過敏症がしばしばあります。その後、てんかん発作、大声で叫んだり、ふくらんだり、緊張したり、緊張したりすることができます。数日後、幼児は、てんかん発作、一定の発熱、および水頭症によって現れる硬膜下滲出液を発症することがある。

高齢者では、症状も非特異的であり得る（例えば、発熱の有無による阻害）、髄膜の徴候は存在しないか、または軽度であり得る。この場合、頸部の動き（全方向）の制限は、髄膜症の症状と間違えてはいけない関節炎によるものである可能性があります。

部分的に治療された髄膜炎。病気の初期段階で平均耳炎または副鼻腔炎に罹患している患者は、通常、髄膜炎の典型的な徴候が現れる前に抗生物質を処方する。いくつかの薬物は、部分的に（しかし一時的に）感染過程を抑制することができ、疾患の進行が遅くなり、髄膜の症状が弱まる。この状況は、髄膜炎の診断を著しく複雑にする。

急性細菌性髄膜炎の診断

2歳未満の子供の発熱、倦怠感や神経過敏、甲高い悲鳴、膨らんだモレラ、髄膜兆候、または低体温が疑われる急性細菌性髄膜炎の基礎となっています。彼らは髄膜症状、不明瞭な起源の意識障害を持っている場合は同様に、細菌性髄膜炎の年齢以上のお子様と大人は、発熱やリスク要因がある場合は特に、考えなければなりません。

急性細菌性髄膜炎、特に髄膜炎菌は数時間以内に死に至ることがあるため、緊急の診断と治療が必要です。臨床検査の結果を待たずに、救急腰椎穿刺と抗生物質とグルココルチコイドによる治療が示されています。

CSF圧力を増加させることができる。グラム染色された塗抹標本では、CSF中の微生物が患者の80％において決定される。CSF中の好中球の数は、通常2000 /μLを超える。グルコースの濃度は、中枢神経系におけるグルコース輸送の障害および好中球および細菌によるその吸収のために、40mg / dl未満に減少する。タンパク質レベルは通常100mg / dL以上である。播種の結果は、症例の90％において陽性であった。部分的に治療された場合、それらは偽陰性であり得る。髄膜炎菌の抗原インフルエンザ菌B型、肺炎球菌、連鎖球菌グループB株とのKIを識別するために、Eを。大腸菌は、ラテックス凝集反応を利用しました。馬蹄のアメーバ細胞の溶解液の助けを借りて、エンドトキシンの血液中のグラム陰性細菌の存在が明らかにされる（LAL試験）。LAL検査およびラテックス凝集反応は、免疫不全の背景に対して部分的に処置された髄膜炎および髄膜炎の場合、およびCSFから病原体が単離されない場合にも病原体を同定するのに役立つ。PCRは、同様の状況で病原体を確立するのに役立つ。

CT画像は正常であるか、または心室サイズの減少、溝の平滑化、および半球の対流表面にわたる密度の増加を示す。ガドリニウムを含むMRIは、くも膜下層炎症を診断するための最良の方法である。得られた画像は、脳膿瘍の徴候、副鼻腔および乳様突起の感染、頭蓋骨の骨折および先天性奇形を識別するために注意深く研究されるべきである。後で - 数日または数週間で、静脈梗塞または連絡する水頭症が検出され得る。

感染性および非感染性疾患の数は細菌性髄膜炎に似ている、それはCTおよびCSF分析の結果と併せて病気の彼らの臨床像を区別するのに役立ちます。発熱、頭痛や肩こりの筋肉にもかかわらず、ウイルス性髄膜炎は、しかし、それはかなり軽く、脳脊髄液中のその他の変更です。迅速かつ突然、激しい頭痛や肩こりの筋肉は、くも膜下出血のための典型的なものであるが、しかし、何の発熱、出血検出はありません、CSFは、赤血球の数が多いが含まれていますかRTにksantohromnuyu色をしています。発熱、頭痛、および意識障害を伴う脳膿瘍は、しかし、首の筋肉は、膿瘍噴火の内容でない限り、二次性髄膜炎の稲妻の開発とlikvorosoderzhaschee空間に、特徴的な硬いではありません。重度の一般的な感染症（例えば、敗血症、感染性心内膜炎は）意識障害で発生する可能性があり、発熱、組織灌流を減少したが、肩こりが起こり、およびCSFまたは病変なしまたはわずかに白血球としません。小脳扁桃の楔は、二次（による閉塞性水頭に）意識障害や首の筋肉の凝りを引き起こす可能性がありますが、そこには発熱はなく、本当の理由は、簡単にCTスキャンやMRIによって診断されます。髄膜の軽度の発熱、頭痛、精神状態の変化、および炎症は、脳血管炎（例えば、ループス）及び静脈血栓症で観察されたが、これらの疾患におけるCSFの変化はウイルス性脳炎の場合と同様です。

急性発症病、劇症もちろん、臨床徴候および真菌またはアメーバ性髄膜炎におけるCSFの研究の結果は、（ネグレリア）は、細菌性髄膜炎のパターンから事実上区別できない髄膜脳炎。グラム染色や標準作物の場合、細菌は検出されません。顕微鏡下での脳脊髄液の調査および選択的栄養培地への播種は、真菌を検出することを可能にする。アメーバの特徴的な動きは、非遠心分離したCSFの研究において、濃厚な滴下の方法によって見ることができる。さらに、彼らは選択的なメディアに蒔いています。結核性髄膜炎は、まれな例外を伴う亜急性または慢性の流れによって特徴付けられる。変化の性質によって結核のCSFは急性細菌性および無菌性髄膜炎の中間に位置する。診断を確認するには、特殊な染色方法（酸急速細菌または免疫蛍光染色の場合）を使用します。

血液検査は、播種（陽性血液培養は症例の50％で調製した）、血液白血球式の全体的な臨床分析、血液化学（電解質、血清グルコース、尿素及び残留窒素）、および凝固を含みます。血漿中のモニタリングのNa含有量をSNADGを識別するために行われ、凝固パラメータの監視は、エンジンの始動を逃さないことができます。皮膚の病変から鼻咽頭分泌物や気道放電から作物の尿排出を開催しました。

高熱の患者が適切な治療、またはときに患者が突然出血性発疹とDICの兆しを見えるにもかかわらず、ショックから出てこないときウォーターハウス・フリードリヒセン症候群が疑わすることができます。コルチゾールのレベルを決定し、副腎のCT、MRIまたは超音波検査を行います。

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急性細菌性髄膜炎の予後および治療

この病気の早期発見のための抗菌および対症療法は、急性細菌性髄膜炎の致死率を10％未満に低下させた。しかし、新生児、高齢者、免疫不全の人々では、致死率は高いままです。予後は、持続性の白血球減少症またはウォーターハウスフリデリクセン症候群の発症に好ましくない。生存者は、他の脳神経障害、脳梗塞、繰り返される痙攣発作および精神障害の聴力障害および徴候を経験することがある。

急性細菌性髄膜炎の疑いがある場合、抗生物質およびグルココルチコイドによる治療は、播種直後に血液サンプルおよびCSFを服用し始めます。重症度の低い症例では診断に疑念がある場合、CSF分析結果が得られるまで抗生物質の投与を延期することができる。腰椎穿刺を行う前の抗生物質治療の開始は、特に肺炎球菌感染症の場合に、細菌検査の偽陰性結果を得る可能性を増加させるが、残りの研究の結果には影響しない。

デキサメタゾンは、子供の場合0.15mg / kg、6時間ごとに10mgの静脈内投与の場合、抗生物質の最初の投与の15分前に開始し、4日間継続するべきである。デキサメタゾンは、抗生物質の作用下で細菌溶解によって放出される前炎症性サイトカインの放出を抑制することによって、難聴および他の神経学的合併症を予防することができる。デキサメタゾンは、無菌性髄膜炎で免疫防御を破壊しないように、免疫不全の患者に処方すべきではない。CSF由来の原因物質が単離されていない場合は、抗結核薬による治療を補完することが望ましい。24-48時間後に作物が成長しなかったか、または培養物が同定された場合、グルココルチコイドの投与を中止すべきである。適切な抗生物質のカバーなしで24時間にわたるグルココルチコイドの投与は、感染プロセスを悪化させる可能性がある。さらに、グルココルチコイドは、血液脳関門を通るバンコマイシンの浸透を防止するので、バンコマイシンの投与量を増加させるべきである。

CSF分析結果の正確性に疑問がある場合、腰椎穿刺は8-24時間後（または患者の状態が悪化した場合は早期）に繰り返すことができる。臨床像とCSF分析の最終結果が無菌性髄膜炎の診断を確認した場合、抗生物質を中止すべきである。患者の状態が抗生物質療法のバックグラウンドに対して重篤なままである場合（おそらく、接種の偽陰性の原因となった）、抗生物質の投与は止まらない。

抗生物質の選択は、病原体のタイプおよび患者の年齢に依存する。概して、第3世代のセファロスポリン（例えば、セフトリアキソン、セフォタキシム）は、全年齢の患者から単離された大部分の病原体に対して普遍的に有効である。第3世代のセファロスポリンの代わりに、第4世代のセフェピムのセファロスポリンを処方することができます。さらに、緑膿菌の髄膜炎についてセフェピムが示されている。現在、セロロポリンに対する肺炎球菌の広がり抵抗性に関連して、バンコマイシンをリファンピンと組み合わせて（または無しで）置き換えることを試みている。アンピシリンは、リステリアに対するその有効性を保持した。アミノグリコシドは血液脳関門にはほとんど浸透しないが、新生児におけるグラム陰性髄膜炎の経験的治療には依然として使用されている。細菌学的研究の結果によれば、病気の病因を明らかにした後、抗生物質療法が修正される。

。抗生物質治療の開始がCSF細胞数および無菌性の常時監視が行われた後 - 24を48時間ごとの抗生物質は、体温の正常化後、少なくとも1週間のために投与され続け、（完全な正常化には数週間かかる場合があります）ほぼ正常にCSFのパラメータを向上させます。抗生物質の投与量は、臨床的改善後に減少しない。なぜなら、膜における炎症プロセスが崩壊するにつれて、その透過性が低下するからである。

細菌性髄膜炎のための静脈内抗生物質の投与量

	投薬量
抗生物質	子供たち	大人
セフトリアクソン	50 mg / kg h / h 12時間	2時間12時間
Cefotaxim	50mg / kg	2時間4-6時間
セフタジジム	50 mg / kg b / w 8時間	2 g / h 8時間
セフェピム	2時間12時間	2g / s8〜12h
アンピシリン	75mg / kg	2-3 g / h 4時間
ペニシリンG	4百万ユニットh / h 4時間	4百万ユニットh / h 4h
ナフシリンとオキサシリン	50mg / kg	2 g / h 4時間
バンコマイシン	15mg / kg	500-750 mg h / h 6時間
ゲンタマイシンおよびトブラマイシン	2.5mg / kg	2 mg / kg b / w 8時間
アミカシン	10mg / kg	7.5 mg / kg h / h 12時間
リファンピン	6.7mg / kg	600 mg h / h 24時間
クロラムフェニコール	25mg / kg	1 g / h 6時間

腎機能をモニターする必要があります。

症状を伴う治療は、体温の正常化、浮腫のカッピング、電解質障害の矯正、発作およびショックを目的としている。Waterhouse-Friderixen症候群の疑いが高用量のヒドロコルチゾン（4時間毎に静脈内に100〜200mg、または最初のボーラス注射後の連続注入として）を処方されている場合。血液中のホルモンの濃度に関するデータの欠如は、治療を遅らせる理由ではない。

強く脳浮腫を発現させた場合注入される流体の量を制御し、中央及びtranstentorialnogoヘルニアを防ぐために制御換気（パコ指定₂ 25~30 mmHgで）を、マンニトール（0.25〜1.0グラム/ kg /時）およびデキサメタゾン（4mgごとに4mg IV）。頭蓋内圧を監視する。心室の大きさを増加させることによって、頭蓋内圧を監視接続し、過剰の液体を除去するために、心室ドレインが、予後は通常好ましくない。

硬膜下滲出液の存在下で幼児では、頭蓋骨の縫い目を通して毎日経皮穿刺を繰り返して液体を除去する必要がある。番号出力から各側液はないことを超える20 mlの/ 日バイアス髄質を回避するためです。穿刺にもかかわらず、滲出液が3〜4週間持続する場合、硬膜下膜の可能な切除を伴う手術が示される。

重度の髄膜炎菌性髄膜炎の場合、炎症反応を効果的に抑制するためにドロトレコジンアルファ（活性化プロテインC）を投与することが推奨される。髄膜炎の背景に対する敗血症の発症により、患者がDroscogeneを受けているか否かにかかわらず、頭蓋内出血のリスクは劇的に増加する。

急性細菌性髄膜炎の予防

すべての小児には、髄膜炎の病原菌である微生物の80％以上をカバーする結合型7価肺炎連鎖球菌ワクチンの導入が推奨されています。標準的な高性能抗血友病ワクチンは、2ヵ月齢で投与される。4価の髄膜炎菌ワクチンは、2歳の年齢で免疫不全または機能性肥満症の小児に投与される。さらに、風土病地域に旅行する旅行者は、毎日の練習で髄膜炎菌感染のサンプルと直接接触してワクチン接種され、研究室の医療関係者に接種されます。武装勢力は、ホステルや徴候にある生徒の髄膜炎菌ワクチンの接種を武装勢力にまでカバーすることをお勧めします。

溶滴移行を制限するには、患者の髄膜炎呼吸絶縁された専用ボックス、少なくとも最初の24時間内に配置した。使用した手袋、マスク、医療ガウンは。患者と密接に接触していた家族の患者、医療スタッフのメンバーや他の人の中では、暴露後予防を行う必要があります。子供のために2回/日、600mgの、 - - 10mg / kgの2×/日新生児 - 5の髄膜炎菌性髄膜炎の場合には、48時間（大人用経口免疫髄膜炎菌ワクチン（増殖を防ぐために）及びリファンピシンからなりますmg / kg 2回/日）。セフトリアキソンの代替として許容単回筋肉内投与（大人 - 250の子供のためのMG - 125 mg）を、または内部シプロフロキサシン500mgの単回用量（成人のみ）。4日間経口一日一回（最大600 mg /日）あたり20mg / kgの用量でリファンピシンを受信インフルエンザの予防のため。幼稚園や保育園でコンセンサスを（2歳未満）年少の子供たちのための曝露後予防的措置を保持しないように。肺炎球菌感染との接触後、化学予防は通常行われない。