化膿性髄膜炎

新生児および小児の化膿性髄膜炎の主な原因菌は、B群またはD群連鎖球菌、大腸菌、リステリア・モノシトゲネス、インフルエンザ菌、肺炎球菌、ブドウ球菌などです。リスク要因には、免疫不全状態、外傷性脳損傷、頭部および頸部への外科的介入などがあります。

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化膿性髄膜炎の症状

化膿性髄膜炎の潜伏期は2～12日です。その後、1～3日以内に急性鼻咽頭炎が発症し、高体温（39～40.5℃）、悪寒、激しい頭痛が徐々に増強し、吐き気と嘔吐を伴います。髄膜炎の病態特徴は12～24時間後に現れます。頸筋の痛みと硬直が現れます。ケルニッヒとブルジンスキーの症状、羞明、全身の知覚過敏がみられます。斜視、眼瞼下垂、瞳孔の不均衡、精神状態の変化が認められる場合もあります。場合によっては、患者は興奮しやすく落ち着きがなく、飲食を拒み、睡眠障害を呈します。精神障害がより重度（錯乱、幻覚、重度の多動）になったり、昏睡状態になったりすることもあります。

敗血症が脳膜だけでなく中枢神経系本体やその根まで侵された場合、脳神経機能障害、水頭症、四肢麻痺、失語症、視覚失認などが発現します。これらの症状は、目に見える回復後であっても、病気のどの段階でも現れる可能性があります。

化膿性髄膜炎の治療

化膿性髄膜炎の治療は、迅速かつ的確に行う必要があります。患者は入院し、特異的な対症療法が処方されます。患者ケアは他の急性感染症と同様です。腰椎穿刺後、細菌学的検査および細菌叢感受性試験のための検体採取後、直ちに抗生物質の投与を開始します。経験的治療に使用する抗生物質は、患者の年齢と病原体によって異なります。病原体が特定された後、第一選択薬または第二選択薬が使用されます。

年齢と病原体に応じて髄膜炎患者の経験的治療に使用される抗生物質（Saez-Liorens X.、McCracken G.、1999）

患者グループ	微生物	経験的抗生物質
新生児:
垂直感染経路	S. agalactiae、E. coli、K. pneumoniae、K. enterococcus、I. monocytocgenes	アンピシリン + セフォタキシム
院内感染	ブドウ球菌、グラム陰性細菌、緑膿菌	バンコマイシン + セフタジジム
免疫抑制状態	L. monocytogenes、グラム陰性細菌、P. aeruginosa	アンピシリン + セフタジジム
脳神経外科手術、シャント	ブドウ球菌、グラム陰性細菌	バンコマイシン + セフタジジム
ペニシリン耐性肺炎球菌の蔓延により	多剤耐性肺炎球菌	セフォタキシムまたはセフトリアキソン+バンコマイシン

原因不明の化膿性髄膜炎の初期治療は、アミノグリコシド系抗生物質（カナマイシン、ゲンタマイシン）を1日2～4mg/kgの用量で筋肉内投与するか、またはアンピシリンとカナマイシンを併用する。ベンジルペニシリンと相乗作用のある殺菌作用のある抗生物質（ゲンタマイシンおよびカナマイシン）の併用が適応となる。

脱水療法は頭蓋内圧を下げるために用いられます。ベッドの頭側を30°の角度で持ち上げ、患者の頭部を中間位に置きます。これにより、頭蓋内圧が5～10mmHg低下します。発症後数日間は、抗利尿ホルモン不適切分泌症候群（発症後48～72時間以内に発生する可能性があります）が除外されるまで、投与する水分量を生理的必要量の75%に制限することで、頭蓋内圧を下げることができます。病状が改善し、頭蓋内圧が低下するにつれて、制限は徐々に解除されます。等張塩化ナトリウム液が推奨され、これはすべての薬剤の投与にも使用されます。脱水型の強制利尿療法も使用できます。開始液はマンニトール（20%溶液）0.25～1.0 g/kgで、10～30分間静脈内投与します。その後、60～90分後にフロセミドを体重1kgあたり1～2 mgの用量で投与することが推奨されます。頭蓋内圧亢進症には、様々な脱水療法があります。

細菌性化膿性髄膜炎の初期病態治療には、デキサメタゾンの投与が含まれます。頭蓋内圧亢進症のステージIIおよびIIIでは、グルココルチコイドを初期用量として体重1kgあたり最大1～2mgを投与し、2日目からは脳浮腫の退縮速度に応じて、1日あたり0.5～0.6mg/kgを2～3日間、4回に分けて投与します。

化膿性髄膜炎の治療に使用する抗生物質を選択する際には、血液脳関門を通過する薬剤の透過性を考慮する必要があります。抗生物質の非経口投与は、必要に応じて内リンパ投与および髄腔内投与と組み合わせられます。

患者が落ち着きがなく不眠症に悩まされている場合は、精神安定剤を処方する必要があります。頭痛には鎮痛剤が使用されます。発作を予防するためにジアゼパムが使用されます。

デキサメタゾンは、重症髄膜炎に0.5～1mg/kgの用量で適応があります。適切な水分バランス、腸管・膀胱機能のモニタリング、および褥瘡の形成予防が重要です。低ナトリウム血症は、発作や治療への反応低下を引き起こす可能性があります。

循環血液量減少症の場合は、等張液（塩化ナトリウム、塩化ナトリウム複合液（塩化カリウム＋塩化カルシウム＋塩化ナトリウム））の点滴静注が必要です。アシドーシスに対抗するために酸塩基平衡を補正するため、4～5%の重炭酸ナトリウム溶液（最大800ml）を点滴静注します。解毒を目的として、血中を循環する毒素を結合する血漿補充液を点滴静注します。

発作および精神運動興奮を止めるために、ジアゼパム（0.5％溶液4～6 ml）の静脈内投与、溶解混合物（2.5％クロルプロマジン溶液2 ml、1％トリメペリジン溶液1 ml、1％ジフェンヒドラミン溶液1 ml）の筋肉内投与を1日3～4回まで、およびバルプロ酸の静脈内投与を1日20～60 mg/kgで使用します。

急性副腎不全を伴う感染性毒性ショックの場合、静脈内輸液も行われます。最初の輸液（500～1000 ml）に、125～500 mgのヒドロコルチゾンまたは30～50 mgのプレドニゾロンと、500～1000 mgのアスコルビン酸が追加されます。

髄膜炎の急性期が過ぎた後は、マルチビタミン剤、向知性薬、ピラセタム、牛大脳皮質ポリペプチド、コリンアルフォセレートなどの神経保護薬が処方されます。このような治療は無力症候群にも処方されます。

予報

髄膜炎による死亡率はここ数十年で大幅に減少し、約14%となっています。診断と治療が遅れるため、多くの患者が後遺症に悩まされています。肺炎球菌感染症では致死的な転帰となることが多く、緊急腰椎穿刺と集中治療による迅速な診断が不可欠です。予後を左右する重要な要素として、病因、年齢、入院期間、重症度、季節、罹患しやすい疾患および併存疾患の有無が挙げられます。

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