咽頭真菌症

咽頭真菌症（扁桃真菌症、口腔真菌感染症、真菌性咽頭炎、真菌性扁桃炎、咽頭真菌感染症、鵞口瘡）は、真菌によって引き起こされる咽頭炎（扁桃炎）です。咽頭炎は、中咽頭粘膜の炎症です。扁桃炎は、咽頭結腸の1つまたは複数のリンパ組織の炎症であり、最も多くは口蓋扁桃です。ほとんどの場合、この疾患は酵母様真菌によって引き起こされますが、まれにカビ菌によって引き起こされることもあります。

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疫学

咽頭真菌症の発生率は過去10年間で急増しており、咽頭および扁桃腺の感染性病変の30～45%を占めています。この病変の患者数の増加は、発症の危険因子の大幅な増加によるもので、その中でも主要なものは、大量の抗菌療法、腫瘍性疾患、血液疾患、HIV感染症、内分泌疾患におけるグルココルチコイドおよび免疫抑制剤の長期使用に起因する医原性免疫不全状態です。このような状況では、咽頭粘膜および環境中で腐生する日和見真菌が病原体であるため、咽頭真菌症の発症に必要な条件がすべて整います。

咽頭真菌症の問題は、その罹患率がますます拡大していることだけでなく、口腔咽頭の真菌感染症がこの部位の他の炎症過程よりも重篤であることからも、重要な社会的意義を帯びてきています。口腔咽頭の真菌感染症は、播種性内臓真菌症の主病巣となる場合や、真菌性敗血症の原因となる場合があります。

小児期には咽頭真菌症の発生率が高い。口腔粘膜カンジダ症は特に新生児に多くみられる（鵞口瘡）。カンジダ症の発生は、新生児における真菌感染の影響に対する免疫防御の形成が不十分であることと関連している。年長児も咽頭真菌症に罹患することが多い。多くの場合、発症は幼少期の真菌感染と感染源からの病原体の除去が不十分であることと関連している。

成人人口では、咽頭真菌症は 16 歳から 70 歳まで同じ頻度で診断されますが、場合によってはそれよりも高齢で診断されることもあります。

原因 咽頭真菌症

咽頭真菌症の主な原因菌は、カンジダ属（Candida）の酵母様真菌の様々な種（症例の93%）と考えられており、C. albicans、C. tropicalis、C. krusei、C. glabrata、C. parapsillosis、C. stellatoidea、C. intermedia、C. brumpti、C. Sakaeなどが含まれます。主な原因菌はC. albicans（症例の50%）と考えられており、発生頻度で2番目に多いのはC. stellatoideaです。この種は形態学的および生化学的性質においてC. albicansに近く、多くの研究者によって同定されています。

症例の 5% では、口腔咽頭の真菌感染症は、Geotrichum 属、Aspergillus 属、Penicillium 属などのカビ菌によって引き起こされます。

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危険因子

この病気の発症は、抗生物質、コルチコステロイド、細胞増殖抑制剤の長期使用、喉の損傷および慢性炎症プロセス、糖尿病、結核、ビタミン欠乏症およびビタミン欠乏症によって促進されます。

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病因

咽頭真菌症の主な原因菌は、カンジダ属（Candida）の酵母様真菌の様々な種（症例の93%）と考えられており、C. albicans、C. tropicalis、C. krusei、C. glabrata、C. parapsillosis、C. stellatoidea、C. intermedia、C. brumpti、C. Sakaeなどが含まれます。主な原因菌はC. albicans（症例の50%）と考えられており、発生頻度で2番目に多いのはC. stellatoideaです。この種は形態学的および生化学的性質においてC. albicansに近く、多くの研究者によって同定されています。

症例の 5% では、口腔咽頭の真菌感染症は、Geotrichum 属、Aspergillus 属、Penicillium 属などのカビ菌によって引き起こされます。

症状 咽頭真菌症

咽頭真菌症の患者は、咽頭の不快感、灼熱感、乾燥感、痛み、刺激感を訴えます。これらの症状は、細菌性咽頭感染症よりも顕著です。痛みの強さは中等度で、刺激性の食物を飲み込んだり、摂取したりすると痛みが増します。患者は、顎下腺、頸部前面、耳に放散する痛みに気づきます。咽頭真菌症に特有の症状としては、プラークの検出、粘膜の腫脹、強い中毒症状などが挙げられます。また、咽頭真菌症は、頻繁な増悪（年間2～10回）と、あらゆる年齢での発症も特徴としています。

咽頭真菌症の臨床経過は急性と慢性に分けられます。病変は主に口蓋扁桃、口蓋弓、咽頭後壁に局在します。患者は喉の掻痒感、灼熱感、不快感、倦怠感、頭痛、微熱などの症状を経験します。酵母様真菌による咽頭真菌症では、喉に様々な大きさの白っぽいプラークが認められます。プラークは容易に除去でき、粘膜の充血部が露出し、出血性潰瘍が生じることは稀です。カビによる咽頭真菌症では、プラークが黄色っぽく除去が困難なことが特徴で、咽頭ジフテリアの疑いがあります。真菌は喉頭や食道に広がり、扁桃傍膿瘍を形成することがあります。

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フォーム

真菌性病変の局在に応じて、以下のように区別されます。

• 口唇炎;
• 舌炎;
• 口内炎;
• 歯肉炎;
• 扁桃炎;
• 咽頭炎。

臨床経過に応じて、咽頭真菌症は次の形態に分類されます。

• 急性：
• 慢性的な。

多くの場合、誤った診断や不合理な治療により、急性症状が慢性化します。

咽頭真菌症の臨床的および形態学的変異：

• 偽膜性。白色のチーズ状の沈着物が剥がれ落ちると鮮やかな赤色の基部が現れ、時には表面に出血が見られるのが特徴です。
• 紅斑性（カタル性）。滑らかな「ニス塗り」のような表面を持つ紅斑を特徴とし、患者は口腔内の疼痛、灼熱感、乾燥を訴える。
• 過形成。口腔内に白斑やプラークが見られ、下層の粘膜から分離することが困難である。
• びらん性潰瘍性。

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診断 咽頭真菌症

調査では、発症時期、経過の特徴といったデータを考慮する必要があります。患者が過去に扁桃炎および扁桃周囲膿瘍を患ったことがあるかどうか、扁桃炎の増悪の頻度、期間、および性質を把握する必要があります。以前に行われた治療（局所療法または全身療法）とその有効性も考慮されます。抗生物質、グルココルチコイド、細胞増殖抑制剤による治療を受けたかどうか（治療期間と強度）、職場および家庭環境の特徴、既往歴、アレルギー歴も確認する必要があります。咽頭真菌症の患者は頻繁に増悪し、標準的な治療法は効果がないか、効果がほとんどないことに留意する必要があります。

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身体検査

検査中に、粘膜の浸潤、血管の拡張と注入、上皮の落屑などの形態変化が検出されます。真菌性病因による慢性咽頭炎の特徴的な臨床徴候は、後咽頭壁の粘膜の不均一な充血と浸潤であると考えられています。亜萎縮を背景に、側方隆起の増加が認められます。多くの場合、記載された病理学的変化を背景に、白っぽいチーズ状の簡単に除去できるプラークが検出され、その下に粘膜の侵食領域が見られます。真菌性扁桃炎の潰瘍性壊死型では、プラークは口蓋扁桃を越えて口蓋弓、軟口蓋、時には硬口蓋にまで広がります。プラークの検出と片側の損傷は、咽頭真菌症の診断的兆候と見なされます。

慢性扁桃炎の場合は、増悪期以外でも検査を行います。口腔咽頭粘膜の色、扁桃腺、プラークの性質（色、付着率）、扁桃腺の大きさ、腫れの程度、硬さ（硬さ、軟らかさ）、扁桃弓への癒着、扁桃小窩内の膿性内容物の有無に注意する必要があります。舌扁桃（色、大きさ、プラークの有無に注意）、リンパ節の検査も必要です。

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実験室研究

内視鏡検査データに基づいて咽頭真菌感染症が疑われる場合もありますが、真菌学的な検査法は正しい診断を確定するために不可欠です。同時に、一度陰性の結果が出たからといって真菌感染症がないとは限らないため、このような状況では病理学的分泌物を繰り返し検査する必要があります。また、培養検査で一度真菌が増殖したからといって、必ずしも真菌感染症であるとは限りません。

真菌学的検査では、顕微鏡検査と、病理学的分泌物を培養液に播種します。正確な診断のためには、検査用の病理学的材料を正しく採取することが重要です。扁桃腺表面のプラークは通常、容易に除去できます。大きく密集したプラークは、耳抜きピンセットを用いてスライド上に採取し、塗抹せずに別のスライドで覆います。少量のプラークは、フォルクマムスプーンを用いて、組織を傷つけないように注意しながら除去します。

扁桃カンジダ症では、生検標本と染色標本の両方を用いた顕微鏡検査が重要です。ロマノフスキー・ギムザ染色では、カンジダ属の酵母様真菌の胞子が認められます。真菌細胞は円形または細長く、出芽過程と偽菌糸の糸が明瞭に観察できます。カンジダ属の酵母様真菌の菌糸は、真菌糸に似た鎖状に連結した細長い細胞の束で構成されています。真菌糸は、単一の膜を持つ横方向の隔壁によって区切られた長い管です。偽菌糸には共通の膜がありません。カンジダ属真菌の偽菌糸の形態学的特徴は、他の真菌と区別する確実な特徴の一つと考えられています。

病気の初期段階では、プラークの顕微鏡検査で真菌の芽胞子の塊が認められ、偽菌糸は1本のみ、または全く存在しない。病気の最盛期には、塗抹標本において出芽した真菌細胞の塊と多数の偽菌糸が観察される。したがって、顕微鏡検査データに基づいて正確な診断を下すことができる。

培養検査は、カンジダ症の診断における重要な方法の一つと考えられています。これらの方法を用いることで、真菌性疾患の診断が確定するだけでなく、病原体の種類を特定し、治療の有効性を判断することができます。

咽頭真菌症患者において、選択培地に播種すると、カンジダ属の酵母様真菌が最も多く分離されます。固形サブロー培地に播種すると、各播種点においてカンジダ属の酵母様真菌が均一に増殖することが観察されます（誤差を避けるため、2～4本の試験管に播種します）。

慢性扁桃炎では、プラークがない場合、播種は次のように行われます。播種用の材料は、滅菌綿棒で両扁桃腺と咽頭後壁から採取されます。綿棒を液体サブロー培地を入れた滅菌試験管に入れ、27～28℃の恒温槽で24時間培養します。その後、材料を3本の試験管で同時に固体サブロー培地に再播種します。再播種後、試験管を再び恒温槽に8～10日間置きます。4～5日目には、カンジダ菌は特徴的なコロニーを成長させます。コロニーは丸く、白または白っぽい灰色で、表面は凸状で滑らかで光沢があり、粘稠度はチーズ状です。

顕微鏡検査で扁桃腺の沈着物に真菌が見つかった場合は、純粋培養で分離することも可能です。通常、継続的な増殖が認められます（1mlあたり3万～4万5千個のコロニー）。

さらに、臨床血液検査（HIV感染、肝炎マーカー、梅毒を含む）、尿検査、血糖値の測定、免疫グラム指標が必要です。

したがって、咽頭真菌感染症の診断は、以下の基準に基づいて行われます。

• 臨床データ
• 粘膜からの塗抹標本の顕微鏡検査による真菌の検出。
• 選択的栄養培地で培養した場合、陽性結果が得られます。

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スクリーニング

咽頭真菌症を検出するためのスクリーニング方法は、咽頭粘膜と扁桃腺の表面から採取した生検および染色塗抹標本の顕微鏡検査です。

差動診断

急性細菌性咽頭炎および扁桃炎、猩紅熱、ジフテリア、結核、梅毒、伝染性単核球症の狭心症、シマノフスキー・プラウト・ビンセント狭心症、および悪性腫瘍との鑑別診断を実施する必要があります。

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他の専門医に相談する適応

免疫不全状態を特定し、治療するには免疫学者との相談が必要です。内分泌病理を特定し、内分泌障害を治療するには内分泌学者との相談が必要です。口腔および咽頭の腫瘍を除外するには腫瘍学者との相談が必要です。ジフテリアおよび単核球症を除外するには感染症専門医との相談が必要です。

処理 咽頭真菌症

治療は原因菌を除去し、免疫不全状態を改善することを目的としています。

入院の適応

咽頭真菌症の複雑な形態。

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咽頭真菌症の薬物治療

口腔咽頭真菌感染症の薬物療法の一般原則：

• 全身性抗真菌薬の使用は、感染源に対する局所的な作用と組み合わせて行う必要があります。
• 抗真菌薬による治療は、使用する薬剤に対する真菌の感受性を検査した実験結果に基づいて行う必要があります。

咽頭真菌症の治療は、以下の薬剤を処方することで行われます。ナイスタチン錠を噛んで服用し、得られた塊を舌や嚥下運動によって咽頭表面に塗布します。効果がない場合は、レボリン、デカミンを使用します。病変部には、1%ゲンチアナバイオレット溶液、10%四ホウ酸ナトリウムグリセリン溶液、ルゴール液などを塗布して潤滑します。

フルコナゾールの標準用量による治療が効果がない場合、イトラコナゾールを1日100mg、またはケトコナゾールを1日200mgで1ヶ月間処方します。イトラコナゾールは、カンジダ属の酵母様真菌だけでなく、カビにも作用します。

他の抗真菌薬に耐性のある咽頭真菌症の場合、アムホテリシンBを0.3 mg/kg/日で3～7日間静脈内投与します。これらの薬剤、特にアムホテリシンBは顕著な腎毒性および肝毒性を有するため、アムホテリシンBとケトコナゾールによる咽頭真菌症の治療は、肝機能および腎機能の生化学的パラメータを管理しながら行います。

咽頭真菌症の全身療法では、以下の抗真菌薬のグループの薬剤が使用されます。

• ポリエン：アムホテリシンB、ナイスタチン、レボリン、ナタマイシン：
• アゾール系薬剤：フルコナゾール、イトラコナゾール、ケトコナゾール
• アリルアミン：テルビナフィン。

咽頭真菌症に最も効果的なのはフルコナゾールで、1日1回50mgまたは100mgを服用します。重症の場合は200mgを服用します。治療期間は7～14日間です。

咽頭真菌症の代替治療法としては、やはり 7 ～ 14 日間続くものがあり、次のものと考えられています。

• レボリン懸濁液（20,000 U/ml）、10～20 ml、1日3～4回。ナタマイシン懸濁液（2.5％）、1 ml、1日4～6回。
• ナイスタチン懸濁液（100,000 U/ml）、5～10 mlを1日4回。

フルコナゾールの標準用量による治療が効果がない場合、イトラコナゾールを1日100mg、またはケトコナゾールを1日200mgで1ヶ月間処方します。イトラコナゾールは、カンジダ属の酵母様真菌だけでなく、カビにも作用します。

他の抗真菌薬に耐性のある咽頭真菌症の場合、アムホテリシンBを0.3 mg/kg/日で3～7日間静脈内投与します。アムホテリシンBとケトコナゾールによる治療は、これらの薬剤、特にアムホテリシンBは顕著な腎毒性および肝毒性を有するため、肝機能および腎機能の生化学的パラメータを管理しながら行います。

カビ症には、イトラコナゾールとテルビナフィンが最も効果的と考えられています。イトラコナゾールは1日1回100mgを14日間、テルビナフィンは1日1回250mgを8～16日間投与します。

局所治療では、防腐剤と抗真菌剤（ミラミスチン、オキシキノリン、クロトリマゾール、グリセリン中のホウ砂、ナタマイシン懸濁液）を使用して、扁桃腺窩の潤滑、すすぎ、洗浄、灌注を行います。

抗真菌薬は、好中球減少症などの危険因子の排除、義歯の慎重な治療などを背景に使用されます。

さらなる管理

咽頭真菌症が増悪した場合は、病原体の薬剤感受性を考慮し、アゾール系薬剤を経口または局所的に7～14日間投与します。リスク因子を排除する必要があります。寛解後は、全身性抗真菌薬または局所用抗真菌薬による再発防止治療を行います。

防止

咽頭真菌症の予防のための主な対策は、真菌叢の活性化に寄与する要因を排除すること、すなわち、抗生物質、グルココルチコイドの廃止、血糖プロファイルの修正、および一般的な強化療法を目的とすべきです。

予測

適切な治療と適切な抗真菌療法を適時に行えば、予後は良好です。咽頭真菌症の増悪期における就労不能期間は、おおよそ7～14日間です。